危重病人营养支持

合理选择时机 合理选择途径
合理的营养与热量供给
调理代谢紊乱与免疫功能等
营养支持的时机

考虑：内环境稳定，各种失衡初步纠正后 （包括在药物、呼吸机、血液净化等治疗 措施控制下保证的血流动力学、呼吸、肝 肾功能初步稳定）
营养支持时机

基于10项II级研究，推荐（recommend）重症患 者给予早期肠内营养（入ICU 24-48小时）
De Jonghe B et al. CCM. 2001 29:204 Mentec H et al. CCM. 2001;29:1955 Montejo JC et al. CCM. 1999;27:1447


胃潴留、误吸、肺炎及其预防措施

空肠喂养可减少胃食道返流及误吸的危险 （尤其在合用胃肠减压时），进而降低肺 炎发生率
经胃或经小肠喂养 （小肠, 幽门后, 空肠)
首先考虑经胃喂养，更符合生理 当胃残余量过多时考虑经空肠喂养

只要病人的胃肠道有功能， 就应尽早开展肠内全营养治疗！
如何开展临床营养？
临床营养状态评价 临床营养支持的方法
二、营养评价的方法
1. 体重 : 如果在 1-2 周内体重下降 10%, 一般是 由于体液的丢失引起 . 但如果在 1-3 个月内体 重下降了10%,则大多是由于营养不良而造成的 脂肪和肌肉的丢失 , 下降的越多 , 丢失的越多 , 营养不良就越严重.通常的估价如下: 实际体重/既往体重: >90% 无营养不良 80-90% 轻度营养不良 60-80% 中度营养不良 <60% 重度营养不良
术后至少有4-5天不能经鼻胃管进食的患者 短肠综合症 消化道瘘 麻痹性肠梗阻 急性胰腺炎 多发性内脏损伤 败血症 大面积烧伤 炎性肠道疾病
常见肠外营养的几个途径

颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 头静脉或贵要静脉
肠外营养的弊端
导管性败血症
静脉血栓形成
气胸、血胸、 液胸
肠外营养治疗 胆汁淤积肝功能 受损
的磷脂能使细胞内的胆固醇流出，胆固醇转化为胆酸， 胆小管的胆汁分泌机制可能受异常胆酸或其比例失调损 害所致，如不及时纠正，可引起肝细胞坏死及门脉周围 纤维化， b. 胆石症 是由于长期缺乏食物对胆囊收缩的刺激，造 成胆囊内胆汁淤积的结果。TPN6周后100%的病人出现胆 泥. c.肝功能衰竭 其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨 基酸，维生素等，以及热氮比例失调，过多的葡萄糖超 过肝细胞的氧化量，而招致肝的脂肪变性 . 处理的方法 是减少葡萄糖的用量，降低热氮比，增加脂肪供热.
营养不良的后果

感染并发症增加

住院时间延长 医疗费用增高


胃肠道吸收功能受损
肝功能受损
死亡率增加

伤口愈合延迟
蒋朱明,吴蔚然,肠内营养,人民卫生出版社.2002，143－147.
危重症患者营养支持掌握的原则

营养支持应从整体出发，以维持细胞代谢、支持
脏器功能为基本目的 危重症营养支持的策略应包含：
胃潴留、误吸、肺炎及其预防措施

半卧位 (抬高45度) 较平卧位误吸及呼吸机 相关性肺炎的发生率明显下降, 成为预防 VAP的一项重要手段列入相关指南 监测胃残留量，也是减少误吸的重要措施。 建议每2～4小时抽吸一次胃残留量 胃残留量>200－250ml时应减低喂养速度或 暂停，观察2～4小时再予评价
means & 95% CI
Patients
Palmer TEA, Griffiths RD, Jones C.. Nutrition 1996; 12 (5): 316-320
危重病人营养支持
广东医学院附属医院 黎清标
重症患者营养支持的必要性

代谢紊乱与营养状况迅速下降及发生营 养不良是危重病人普遍存在的现象
营养不良是影响危重症预后的独立因素

营养不良的发病率高
1.国际生命科学学会临床营养专题研究课题协作组,住院病人肠内与肠外营养支持的效果与费用比较,2004。 2.王梅,临床营养与卫生经济学评价,卫生部卫生经济研究所,2005年（Data on file)
营养支持的时机－对感染性并发症的影响

早期 vs. 延迟喂养,感染性并发症在两组显著差异， 19% vs.41%, p=0.00006.
Heyland DK，et al. JPEN 2003； 27： 355-373.
营养支持方式
原则： EN－对胃肠道解剖、功能完整，具备为肠道
喂养通路的危重症患者，营养支持时，应尽 可能首先选择肠内营养方式 “如肠道具有功能，应首选经胃肠喂养”
5.腹腔镜下胃肠造口
肠内营养耐受性与安全性

EN不耐受的特点
胃残余量过多 恶心，呕吐 腹胀， 绞痛 腹泻



大约30% ~ 60%ICU病人由于EN不耐受中 断肠内营养 危重病人EN实施中喂养不足是较常见的临 床现象，与病死率增加相关
监测能否耐受及是否足量

在ICU无需待明显肠运动(肠梗阻消除)再启动EN(E). 应监测患者对EN的耐受性(通过患者主诉疼痛/饱胀、 体格检查、肛门排气排便、腹部放射影像学检查) (E) 应避免不恰当中止EN(E) 胃残留量<500 mL且无其他不耐受征象时，应避免停 止EN (B)
原则：


24～48 hrs开始喂养
前提－循环基本稳定，液体复苏并组织灌注充分，具 有功能性肠道

对仍需要液体复苏、内脏低灌注仍然存在的危重 症患者暂不宜使用
推荐意见

早期营养支持有助于危重症患者的临床 结局（A）。
在生命体征稳定的条件下，营养支持可 在入ICU后24－72小时开始。（C）

－肠外与肠内营养分会指南与规范编委会2007
5、机体免疫状态的测定:
(1)淋巴细胞计数: 正常2000/mm3，营养不良时减少。 (2)细胞免疫皮肤试验: 常用抗原有结核菌素，白色念珠菌， 腮腺炎病毒，植物凝集素等，0.1ml 皮内注射，观察24小时，红肿区 >5mm为阳性反应，中度以上营养 不良表现为无反应
营养支持方法
肠内营养
肠外营养
肠内营养的优点
肠道细菌易位 肠源性感染
费用高
吴肇汉,实用临床营养治疗学,上海科学技术出版社.2002,114-119.
TPN实施的难点

感染并发症：导管感染和肠源性 感染 淤胆与肝功能损害


代谢并发症：高血糖、低血糖、酮症酸 中毒、高渗性非酮性昏迷
TPN治疗中的并发症
肝、胆系统并发症
a. 胆汁淤积性肝炎 主要是长期应用脂肪乳剂，其内

误吸相关的危险因素





气管插管 神志不清 神经肌肉疾病或咽喉食管结构异常：胃食 管返流 近期脑血管病 较大腹部手术后 持续性胃残余量过多 长期仰卧位，如脊柱手术后体位限制 糖尿病或持续血糖增高（>150mg）：糖尿 病胃瘫
Marr AB, et al. NCP. 2004:19:504
TPN治疗中的并发症
肠道粘膜屏障受损 腔内屏障： 化学物质：胃酸、胃蛋白酶、胆盐、乳铁蛋白、 溶酶体 机械因素：如运动和粘液 细菌因素：如正常菌群的产物 免疫屏障：IgA, GALT,枯否氏细胞 生物屏障：正常菌群

肠道粘膜上皮屏障 肠粘膜本身的包括粘膜上皮细胞、
基底膜、淋巴管壁和静脉管壁在病理因素下造成粘膜通透性增 加，结构破坏是细菌移位的基本原因
PN－对胃肠道解剖、功能异常，不能被安全
使用，如胃肠道对肠内营养不耐受，或未建 立肠道喂养通路的危重症患者，应选择PN ， 并应立即给予
营养支持方式
根据临床研究结果以及荟萃分析结果，胃肠道
解剖与功能完整重症患者，强烈推荐首选肠内
营养支持方式
营养支持方式－肠内营养
EN “获益大、风险少，更好的预后效应” 支持肠道介导的免疫机能
TPN过程中的临床注意事项
生化监测:
根据病情是否稳定，监测可1-2次/日或1-2次/周 每日查血: 钠 钾 氯 肌酐 血糖
每周查血 : 肝功能全项 血脂 Ca Mg P
血小板 血常规 凝血试验 血气分析 必需脂肪酸及
全身营养状态评价
不定期查 : 血清氨基酸谱 血氨
免疫营养
要改善病人的免疫功能无疑首先需要控制、 消除原发病，在此基础上以求改善免疫功能。 当前，可将免疫功能概括为三个方面： 一是细胞的防御功能(cellular defence function) 二是局部或全身的炎症反应(local or systemic response)； 三是肠粘膜屏障功能(mucosal barrier function)。 免疫营养是在原标准配方的基础上增加某些营 养物，以促进机体的免疫功能，主要的添加物 为精氨酸、谷氨酰胺、ω 3-脂肪酸、核酸、膳 食纤维等。
对于胃排空不良、残余量多、腹胀等肠内 营养耐受性差的重症患者及返流误吸风险 较高的患者，建议应用胃肠动力药物，如： 甲氧氯普胺、莫沙比利、红霉素

肠内营养的投给方式


一次性投给 间歇重力滴注 连续输注
营养支持的方式

肠外营养
选择原则：

任何不能有效的实施肠内营养的重症患者， 应考虑肠外营养支持。如：严重的胃肠道功 能障碍；因手术或解剖问题胃肠道禁止使用 等情况
肠外营养
1968年代以前，肠外营养不能满足临床病人
的营养需要

1968年 Dudrick, Wilmore
倡导了 “Intravenous Hyperalimentation”

1970s 肠外营养狂热期
1980s 肠外营养疑惑期 — 并发症 1990s 肠外营养进入合理使用
临床上常见的肠外营养指征有
2、机体脂肪储存的测定
测定上肢皮下脂肪厚度(Triceps Skin-fold thickness，TSF) 机体储存脂肪的一个间接指标， 反映机体的营养状态。 方法:用一特定的夹子(夹力为 10g/mm3)夹住上臂肩峰至尺骨鹰嘴 连线中点伸侧的皮肤， 连测3次,取 其平均值。正常值男性10mm，女 性13mm。



有利于内脏蛋白的合成和代谢调节 防止肠道细菌移位 符合生理特点利于吸收 设备简单利于管理 促进肠蠕动，增加肠血流
肠内营养的途径

口服 咽造口 胃造口 鼻胃插管 空肠造口
建立肠内营养途径的五种方法
1.鼻胃肠管
2.手术胃肠造口
3.经皮内镜下胃肠造口
4.经皮透视下胃肠造口
谷氨酰胺与危重症
14 12 10 8 6 4 2 0
Noห้องสมุดไป่ตู้mal Patients
血清Gln 下降至正常的54% 0.8
0.7 0.6
plasma Gln mmol/l
muscle Gln mmol/kg we
肌肉Gln下降至正常的25-40%
0.5 0.4 0.3 0.2
0.1
0 Normal
Muscle Glutamine reduced to 27% normal
3、机体蛋白质状态的测定
机体没有作为能源存在的蛋白质， 蛋白质的消耗即细胞功能的破坏。
上臂中部周径(MAC)与上臂中部肌肉周 径(AMC)测定
MAC测量部位与TSF同. AMC=MAC-TSF×0.314正常值 20.2cm，女性18.6cm。
血清白蛋白
正常为3.5-5.0/dl。
转铁蛋白(Transferrin)
肠道屏障受损
长期禁食病人会导致肠上皮绒毛萎 缩,变稀,皱折变平,肠壁变薄使, 肠道 的屏障结构受损。 对于TPN期间肠道黏膜屏障损害的 防治,目前认为有两个办法,一是尽 可能早地恢复肠道饮食,或由肠内营 养提供部分热量;二是在TPN期间应 用谷氨酰胺.
TPN过程中的临床注意事项
全身情况 呼吸 循环 体温 脉搏 体重及营养状况的测定 液体出入量 血栓性静脉炎 导管位置及插管部位的观察 输液速度及输液泵 胆囊B超

转铁蛋白能精确，可靠和更早(其半衰期平均 8.8天，而 白蛋白为20天)地反映营养状态。它可通过放免法直接测 定， 也可通过总铁结合力(Total iron binding capacity，TIBC)推算，转铁蛋白=(0.8×TIBC)-43。
4、氮平衡试验
常用于营养治疗过程中观察病人的营养 摄入是否足够。氮平衡和热量的摄入密 切相关，氮负平衡可由于氮摄入不足引 起，也可因热量摄入不足造成。 氮平衡= 24小时摄入氮-24小时总氮丢失 量(24小时摄入氮=蛋白质摄入量g÷6.25; 24小时总氮丢失量=24小时尿内尿素氮 g+3g，即尿，肺，皮肤等损失的非尿素 氮， 每排便一次加1g。