危重病人营养支持

——主要营养素及其应用原则1
• 重症病人营养支持的重要策略： • 葡萄糖：脂肪保持在 60:40~50:50， • 强化胰岛素治疗控制血糖水平。
肠外营养支持
——主要营养素及其应用原则2
脂肪
组成:大豆油/红花油、卵磷脂、甘油。 功能: 1. 浓缩的能源;
2. 3. 4. 5. 6. 需求: 1. 2. 3. 构成机体组织； 必需脂肪酸的来源; 促进脂溶性维生素的吸收; 维持体温，保护脏器； 饱腹作用 (延长胃的排空). 占总能量的 30%～50% ; 平衡摄入各种脂肪酸; 必需脂肪酸不低于总能量的 3%
能量
机体的能量需要优先于其他所有需要. 测定单位:千卡 (Kcal) 千焦 (KJ) (1Kcal=4.2KJ) 作用：肌肉运动、代谢反应 维持体温、传递神经冲动 来源：1克蛋白质 4 Kcal ( 10～15%) 1克脂肪 9 Kcal ( 35～45%) 1克碳水化合物 4 Kcal ( 45～55%)
肠外营养支持 ——主要营养素及其应用原则4
矿物质, 微量元素
包括: 钠、氯、钾 (电解质) 钙、铁、镁、磷、硫 碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌、硒 功能: 1. 参与酸碱平衡, 及渗透压作用. 2. 参与化合物经细胞壁的转运. 3. 参与神经冲动的传导和肌纤维的兴奋. 4. 构成机体的组分, 如骨骼和牙齿. 需要量:根据临床变化调整
细胞膜
肠外营养支持
——主要营养素及其应用原则2
• • • • 常用类型： 长链脂肪乳剂（LCT） 中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）。 10％，20％，30％。每500ml将分别提供2.3MJ （500kcal）.4.18MJ（1000kcal）和6.27MJ （1500kcal）。 • 危重成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质 热量（NPC）的40％～50％，1～1.5g／kg· d
电解质
– 钾和磷是细胞内的主要离子，每4180kj （1000kcal）营养液中应加入钾50mmol、磷 8.33～13.9mmol。 – 钠是细胞外液主要的阳离子，每日需125～ 150mmol（9~11g/d）。 – 氯离子的输入量与钠相当。 – 镁在体内其半量在细胞外液中，另半量在骨中，每 日需镁7.5～10mmol。 – 钙是骨骼的构成物。每日应输入钙2～5mmol。
肠外营养支持
——主要营养素及其应用原则2
脂肪乳剂单位时间输注量对其生理作用产生影响
含脂肪的全营养混合液应24小时内匀速输注 如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应>12小时。
肠外营养支持
——主要营养素及其应用原则3
•
氨基酸/蛋白质
– – – –
肠外营养的核心。
目的：提供氮源，合成蛋白质。 输入要求：氮量足够，同时有足够的非蛋白热量供给。 组成：结晶L-氨基酸。 含有各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸 （NEAA）。EAA与NEAA的比例为1：1～1：3 。
三头肌皮皱厚度(TSF:mm)
上臂肌围(MAC:cm) 代表全身肌肉的状况。
MAC(cm)=上臂周长(cm)-0.314×TSF
营养不良的筛查和评价
肌酐/身高指数(CHI)
从肾脏排泄的肌酐量和体内肌肉量直接相关。 肌酐身高指数（%）= 24小时实际排泄肌酐量(mmol)
（由标准量表查得）
标准24小时尿肌酐排泄量（mmol)
肠外营养支持 ——主要营养素及其应用原则3
谷氨酰胺
利于蛋白质合成 改善免疫功能 是肠粘膜细胞，淋巴细胞所需的能量底物 组织特殊营养
非蛋白能量/氮的比值 • NPC : N 比值提示了配方中能量和蛋白质的比例 关系, 反映出碳水化合物和脂肪提供的能量是否 足以达到节氮效应. • 建议标准: NPC : N = 150 : 1
•补充代谢需要的底物， •避免加重应激状态下的代谢紊乱 •避免营养支持相关的并发症，如高血糖、 •高碳酸血症、淤胆、脂代谢障碍与脂肪沉积等
营养支持的时机
1、水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正。 2、休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定。 3、临床无大出血情况。 4、血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳。 5、肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗 趋于稳定； 6、胆道梗阻解除。
115 110
创 伤 或 感 染 后 外 科 病 人 的 能 量 需 要 变 化
100
90 80 70 60
70% 60% 50% 40% 30%
烧伤面积
多发创伤
20%
代 谢 率 变 化 百 分 率
50 40 30
严重感染
10%
20
长骨骨折 腹膜炎
10
正常
0
中小手术后
-5
-10 -15
中度禁食
二十世纪医学的重要成就
营养支持途径与选择原则
• 通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口 途径为主的肠内营养支持（EN）为 主要的营养供给方式 • TPN PN+EN TEN
肠外营养支持 （ parenteral nutrition, PN）
• Total parenteral nutrition, TPN • Partial parenteral nutrition, PPN • 应用指征
神经内分泌改变
体重下降
胰岛素抵抗
各种手术后的氮丢失
平均氮丢失(g) 乳腺癌手术 腹股沟疝修补术 阑尾炎腹腔感染 胃次全切除术 粗隆下截骨术 迷走神经切断及 幽门成形术 胆囊切除术（复杂） 溃疡病穿孔修补术 （感染） 全胃切除术 15 18 49 54 65 75 114 136 175 时限（天） 10 10 10 5 12 5 10 10 10
间接测热法：通过测定氧耗及二氧化
碳产量来间接计算代谢率。是现代临床 的金标准。
危重病人能量补充原则
——“允许性”低热卡
• 应激早期合并有全身炎症反应的急性重症病 人能量供给在20～25 kcal/kg/day，被认 为是大多数重症病人能够接受并可实现的能 量供给目标,即所谓“允许性”低热卡喂养。
• 营养支持
• • • • • • 抗生素 输血技术 重症监护与支持 麻醉技术 免疫调控 体外循环
from Sabiston Textbook of Surgery
创伤应激感染后的神经内分泌与代谢 改变的关系
创伤/感染 儿茶酚胺↑ 皮质激素↑ 肾上腺素↑ 胰高糖素↑ 胰岛素
能量代谢增高 蛋白质分解代谢加速 糖代谢紊乱
体重下降和营养不良状况
％标准值 >90 营养状况 无营养不良
80~90
60~80 <60
轻度营养不良
中度营养不良 重度营养不良
营养不良的筛查和评价

体质指数（BMI）
BMI=体重（kg）/身高（㎡）
20-25：正常 >30： 肥胖 18-20：可能营养不良 <18： 营养不良 男性BMI<10，女性BMI<12，死亡风险极大 BMI<20，临床转归不佳 老年人BMI<22即可提示营养不良
危重病人营养支持目的
• 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物， 维持组织器官结构与功能
• 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱与 炎症反应 • 调节免疫功能，增强机体抗病能力 • 影响疾病的发展与转归
营养支持与ICU预后
• MICU调查：N＝138，营养摄入过低和蛋白质能量 负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接 影响ICU病人预后。
营养不良的筛查和评价
血浆蛋白测定
①白蛋白(ALB)：半衰期长，约为18天。 ②转铁蛋白(TRF)：肝脏合成的β 球蛋白，具有运 输铁的作用，半衰期8天。 ③视黄醇结合蛋白(RBP)、甲状腺素结合前白蛋白 (TTR)：半衰期短，约2-3天。
营养不良的筛查和评价
免疫功能测定 营养不良能影响机体的细胞免疫功能。 淋巴细胞总数（TLC）=白细胞总数×淋巴细胞百分 率 动态评定－－氮平衡测定 氮平衡 =24小时摄入氮量 –24小时总氮丧失量 24小时总氮丧失量＝24小时尿内尿素氮＋3g非尿素氮
危重病人能量需求的评估
经验性估计： 轻度应激：20～30kcal/天； 中度应激：30～40kcal/天； 重度应激：40～50kcal/天； 特殊病例（严重复合伤、大面积烧伤、严重感染等 ）：60～80kcal/天。 Harris-Benedict预计公式： 静息能量代谢 REE(男)=66.47+13.75×体重+5×身高-6.76×年龄 REE(女)=65.09+9.56×体重+1.85×身高-4.68×年龄
TPN: 1）胃肠道功能障碍的重症病人； 2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使 用的重症病人； 3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹 腔感染、肠梗阻、肠瘘等。
肠外营养支持 （ parenteral nutrition, PN）
• 不宜给予肠外营养支持的情况：
• ①早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存 在严重水电介质与酸碱失衡； • ②严重肝功能衰竭，肝性脑病； • ③急性肾功能衰竭存在严重氮质血症； • ④严重高血糖尚未控制。
. MICU调查：N＝200,有计划的营养支持管理，明
显缩短了机械通气时间。
Barr L,et al.Chest.2004；125：1445－57
Robinson L,et al.CCM.2004;32:350
营养不良的筛查和评价
1.病史 营养不良的原因 2.静态指标－－人体测量指标 体重
实测体重 体重(kg) = ×100％ 标准或平时体重
危重病人的营养支持
nutritive support of critical patient
宁 夏 医科大总医 院 ICU 丁欢
主要涉及内容
• • • • • • • • 创伤应激感染后的神经内分泌与代谢改变 危重病人临床营养支持的目的 病人营养状态的评定 营养支持的时机、途径、方法 危重病人营养支持应掌握的原则 肠外营养支持（parenteral nutrition, PN） 肠内营养支持（enteral nutrition, EN） 危重病人营养支持的监测
肠外营养支持途径与选择原则
1.外周静脉 ①贵要静脉 ②简便,安全,静脉炎,反复穿刺,流 量小
2.经外周中心静脉插管（PICC） ① 浅静脉，管径细，长，阻力 大，易堵塞，静脉炎发病率高 ② PICC并不能减少中心静脉 导管相关性感染的发生。
3.中心静脉
－锁骨下静脉、颈内静脉、
股静脉 －输注高浓度和大剂量液体 －减少反复静脉穿刺的痛苦 －需要熟练的置管技术，严 格的无菌条件
营养不良的结果
疾病 并发症
营养消耗 营养需求 营养摄入 营养不良

并发症增加 伤口愈合延迟 吸收不良 死亡率增加 住院期延长
医疗费用增高
临床营养支持的目的
临 床 营 养 支 持
维持氮平衡 保持瘦肉体
维持细胞正常代谢 支持组织器官功能 参与机体生理功能 修复组织器官机能
促 进 病 人 康 复
营养Baidu Nhomakorabea良的筛查和评价
表 营养指标的正常值和营养不良时的数值 检查项目 正常值 营养不良 轻度 中度 重度 三头肌皮皱厚度 男>10mm 40%—50%* 30%—39%* <30%* 女>13mm 上臂中部肌周长 男>20.2cm 40%—50%* 30%—39%* <30%* 女>18.6cm 肌酐/身高指数 >1 60%—80%* 40%—59%* <40%* 白蛋白 35g/L 28—34g/L 21—27g/L <21g/L 转铁蛋白 2.5—2.0g/L 1.8—2.0g/L 1.6—1.8g/L <1.6g/L 淋巴细胞总数 >2000 1200—2000 900—1200 <900 免疫皮肤实验 + + + 氮平衡测试 ±1g 5—10g 10—15g >15g*
——主要营养素及其应用原则 1
碳水化合物
种类: 单糖: 葡萄糖、果糖、半乳糖； 双糖: 蔗糖、麦芽糖、乳糖； 多糖: 淀粉、糊精、糖元、 功能: 提供能量; 构成细胞，构成神经组织； 保肝解毒作用； 需求: 最低需要量 100克/天. (防止蛋白组织过度分解和酮症酸中毒 )
肠外营养支持
肠外营养支持
肠外营养支持 肠外营养支持
——主要营养素及其应用原则3 ——主要营养素及其应用原则3
• 细胞内氨基酸的平衡 • 支链氨基酸（BCAA） • BCAA强化的复方氨基酸液有助于肝功能 障碍病人调整血浆氨基酸谱和防治肝性脑 病。 • 精氨酸 • 能调理机体的免疫功能，在复方氨基酸液 增加精氨酸的含量达2%， 将有利于增加 病人的免疫功能。