危重病人营养支持
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– 在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均 不是开始营养支持的安全时机
– 严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控 制等情况下，营养支持很难有效实施
– 临床研究表明：合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE）第一周为25 kcal/kg•day，第二周可增加至40 kcal/kg•day。创伤患者第一周为30 kcal/kg•day，某些病人第二周可高达55 kcal/kg•day。大手术后能量消 耗为基础能量需要（BMR）的1.25～1.46倍。
2021/3/11
1.4 营养支持途径与选择原则
• 肠外营养（Parenteral nutrition ，PN） • 肠内营养营养（Enteral nutrition，EN）
3. 肌力和握力：可提示肌肉强度和功能变化 4. 三头肌皮褶厚度(TSF)：判断体内脂肪储备
量。 5. 上臂肌围(AMC)：判断全身骨骼肌群量
2021/3/11
营养状况的评价
参数
轻度不良 中度不良 重度不良
下降
下降
下降
体重(%)
10～20 20～40
>40
中上臂肌围(%)
>80
60～80
<60
白蛋白(g/L)
35
30
29.3%
25
20 18.8%
15
10
10.4%
14.9%
19.2%
5
0
16.7%
Yu Kang，et al. ILSI(CHINA) Report, 2004
国际生命科学学会(International Life Science Institute, ILSI) 于康20，21北/3/京11 协和医院临床营养科教授，主任医师营养科副主任
危重病人营养支持
1.危重症与营养支持 2.肠外营养支持（PN ） 3.肠内营养支持（EN） 4.不同危重病人的代谢特点与营养支持原则 5.营养支持的相关问题 6.主要营养制剂成分与含量
2021/3/11
1.危重症与营养支持
1.1 营养支持概念的发展 1.2 危重病人营养支持目的 1.3 危重病人营养支持原则 1.4 营养支持途径与选择原则 1.5 危重病人能量补充原则
2021/3/11
1.1 营养支持概念的发展
• 早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多 种基本营养素的补充
• 随着对机体代谢过程认识的加深以及对各 种营养底物代谢途径的了解，人们发现各 种营养底物在不同疾病的不同阶段通过不 同的代谢途径与给予方式，对疾病的预后 有着显著不同的影响。
• 不同蛋白质（氨基酸）对于细胞生长与修 复、多种酶系统活性、核酸代谢、细胞因 子产生、免疫系统功能影响各异；
2021/3/11
1.3 危重病人营养支持原则
推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需 要给予营养支持（C级）
推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始（B级） – 延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为后期的营 养治疗所纠正
推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器 官的耐受能力（E级）
2021/3/11
1.1 营养支持概念的发展
• 住院病人中存在着普遍的营养不良；而这 种营养不良（特别是低蛋白性营养不良） 不仅增加了住院病人死亡率，并且显著增 加了平均住院时间和医疗费用的支出
营养不良犹如“冰山”现象
2021/3/11
营养不良的发生率
英国医院住院患者中有40%存在营养不良，其中75%预后不良
50
Incidence of malnutrition (%)
40
30
20
27%
46%
45%
39%
43%
10
0
Severe Moderate Mild
2021/3/11 Mc Whriter et al BMJ 1994
住院病人入院时低白蛋白血症百分比(％) [回顾性研究，n＝1485， Alb<35g/L]
2021/3/11
1.2ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ危重病人营养支持目的
• 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结 构与功能。
• 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增 强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现 重症病人营养支持的总目标。
• 合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善 潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。
需要得到包括国家管理层面在内的、以及所有与营养支持/治疗有关 （包括医院管理层）人员的集体合作机制
2021/3/11
营养评价指标
1.真实的体重的减少(水肿)可作为唯一的营养 状态指标。
2. 体质指数：BMI=kg / H(M) ² 亚洲人N:18.5-23
＜18.5为偏瘦，23.1-25为超重， ＞25为肥胖。
2021/3/11
二十世纪医学的重要成就
• 营养支持 • 抗生素 • 输血技术 • 重症监护与支持 • 麻醉技术 • 免疫调控 • 体外循环
2021/3/11
20世纪外科领域的五大里程碑
Organ Transplantation Medical Imagination TPN ICU Key hole Surgery
欧洲理事会建议
Council of Europe, Clin Nutr 2001 合适的医院营养治疗也是人权的一部分
➢ 鼓励社会实施欧洲部长会议于2003年11月所采纳的结论 ➢ 18个成员组织采纳该项结论
营养专家委员会：通过“食物安全与消费者保护条例” 于1999年在医院建立营养保障体系
解决与营养不良相关的问题
30～35 21～30 <21
转铁蛋白(g/L)
1.5～2.0 1.0～1.5 <1.0
前白蛋白
1.6～2.0
1.5-1.2
<1.2
体质指数
17~18.5 16.9~16
<16
淋巴细胞计数(<109/L) >1200
2021/3/11
800～1200 <800
NRS2002: 临床营养支持标准化操作的有用工具
2021/3/11
1.1 营养支持概念的发展
• 碳水化合物在不同疾病状态和疾病不同时 期的代谢也不一致。而一些维生素与微量 元素除了作为多种辅酶起作用之外，还具 有清除氧自由基的功能。
• 因此，现代临床营养支持已经超越了以往 提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而 通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支 持向功能支持发展，发挥着“药理学营养 ”的重要作用，成为现代危重病治疗的重 要组成部分。
– 严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控 制等情况下，营养支持很难有效实施
– 临床研究表明：合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE）第一周为25 kcal/kg•day，第二周可增加至40 kcal/kg•day。创伤患者第一周为30 kcal/kg•day，某些病人第二周可高达55 kcal/kg•day。大手术后能量消 耗为基础能量需要（BMR）的1.25～1.46倍。
2021/3/11
1.4 营养支持途径与选择原则
• 肠外营养（Parenteral nutrition ，PN） • 肠内营养营养（Enteral nutrition，EN）
3. 肌力和握力：可提示肌肉强度和功能变化 4. 三头肌皮褶厚度(TSF)：判断体内脂肪储备
量。 5. 上臂肌围(AMC)：判断全身骨骼肌群量
2021/3/11
营养状况的评价
参数
轻度不良 中度不良 重度不良
下降
下降
下降
体重(%)
10～20 20～40
>40
中上臂肌围(%)
>80
60～80
<60
白蛋白(g/L)
35
30
29.3%
25
20 18.8%
15
10
10.4%
14.9%
19.2%
5
0
16.7%
Yu Kang，et al. ILSI(CHINA) Report, 2004
国际生命科学学会(International Life Science Institute, ILSI) 于康20，21北/3/京11 协和医院临床营养科教授，主任医师营养科副主任
危重病人营养支持
1.危重症与营养支持 2.肠外营养支持（PN ） 3.肠内营养支持（EN） 4.不同危重病人的代谢特点与营养支持原则 5.营养支持的相关问题 6.主要营养制剂成分与含量
2021/3/11
1.危重症与营养支持
1.1 营养支持概念的发展 1.2 危重病人营养支持目的 1.3 危重病人营养支持原则 1.4 营养支持途径与选择原则 1.5 危重病人能量补充原则
2021/3/11
1.1 营养支持概念的发展
• 早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多 种基本营养素的补充
• 随着对机体代谢过程认识的加深以及对各 种营养底物代谢途径的了解，人们发现各 种营养底物在不同疾病的不同阶段通过不 同的代谢途径与给予方式，对疾病的预后 有着显著不同的影响。
• 不同蛋白质（氨基酸）对于细胞生长与修 复、多种酶系统活性、核酸代谢、细胞因 子产生、免疫系统功能影响各异；
2021/3/11
1.3 危重病人营养支持原则
推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需 要给予营养支持（C级）
推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始（B级） – 延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为后期的营 养治疗所纠正
推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器 官的耐受能力（E级）
2021/3/11
1.1 营养支持概念的发展
• 住院病人中存在着普遍的营养不良；而这 种营养不良（特别是低蛋白性营养不良） 不仅增加了住院病人死亡率，并且显著增 加了平均住院时间和医疗费用的支出
营养不良犹如“冰山”现象
2021/3/11
营养不良的发生率
英国医院住院患者中有40%存在营养不良，其中75%预后不良
50
Incidence of malnutrition (%)
40
30
20
27%
46%
45%
39%
43%
10
0
Severe Moderate Mild
2021/3/11 Mc Whriter et al BMJ 1994
住院病人入院时低白蛋白血症百分比(％) [回顾性研究，n＝1485， Alb<35g/L]
2021/3/11
1.2ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ危重病人营养支持目的
• 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结 构与功能。
• 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增 强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现 重症病人营养支持的总目标。
• 合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善 潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。
需要得到包括国家管理层面在内的、以及所有与营养支持/治疗有关 （包括医院管理层）人员的集体合作机制
2021/3/11
营养评价指标
1.真实的体重的减少(水肿)可作为唯一的营养 状态指标。
2. 体质指数：BMI=kg / H(M) ² 亚洲人N:18.5-23
＜18.5为偏瘦，23.1-25为超重， ＞25为肥胖。
2021/3/11
二十世纪医学的重要成就
• 营养支持 • 抗生素 • 输血技术 • 重症监护与支持 • 麻醉技术 • 免疫调控 • 体外循环
2021/3/11
20世纪外科领域的五大里程碑
Organ Transplantation Medical Imagination TPN ICU Key hole Surgery
欧洲理事会建议
Council of Europe, Clin Nutr 2001 合适的医院营养治疗也是人权的一部分
➢ 鼓励社会实施欧洲部长会议于2003年11月所采纳的结论 ➢ 18个成员组织采纳该项结论
营养专家委员会：通过“食物安全与消费者保护条例” 于1999年在医院建立营养保障体系
解决与营养不良相关的问题
30～35 21～30 <21
转铁蛋白(g/L)
1.5～2.0 1.0～1.5 <1.0
前白蛋白
1.6～2.0
1.5-1.2
<1.2
体质指数
17~18.5 16.9~16
<16
淋巴细胞计数(<109/L) >1200
2021/3/11
800～1200 <800
NRS2002: 临床营养支持标准化操作的有用工具
2021/3/11
1.1 营养支持概念的发展
• 碳水化合物在不同疾病状态和疾病不同时 期的代谢也不一致。而一些维生素与微量 元素除了作为多种辅酶起作用之外，还具 有清除氧自由基的功能。
• 因此，现代临床营养支持已经超越了以往 提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而 通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支 持向功能支持发展，发挥着“药理学营养 ”的重要作用，成为现代危重病治疗的重 要组成部分。