重症病人营养支持 ppt

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脂溶性4种
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肠外营养途径
• PPN并发症：血栓、化脓性血栓静脉炎、液体外渗
• 营养液渗透压：
葡萄糖—5mOsm/g
氨基酸—10mOsm/g
电解质—1mOsm/mEq
葡萄糖150g/L
氨基酸50g/L
=1400mOsm/L
电解质150mEq/L
• PPN可以耐受900mOsm/L渗透压
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中央和外周静脉营养
♪ 非蛋白热氮比 （NPC / N ） 125～150（kcal）：1（g）
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4、营养支持原则
• 每日能量需要量25～45kcal/(kg·d)。 • 营养物质产热比：
• 碳水化合物45%～55% • 脂肪55%～45%
• 蛋白质：1.2-1.8g/kg.d • 非蛋白热量/氮为120～150kcal∶1gN
• 常规营养物质
• 葡萄糖 nonprotein calories, NPC 非蛋白热卡
• 脂肪
• 蛋白质 含氮16%，无水蛋白质6.25g，含氮1g，
• 其它营养成份
• 1.电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷
Fra Baidu bibliotek
• 2.微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、
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锰、磷 8种……14种
• 3.维生素：水溶性9种
氨基酸制剂
- 1克氮=6.25克蛋白质 蛋白质中氮的含量占16%
- 氧化产生4kcal/g热量 - 3-20% - 分类:必需AA
非必需 条件必需
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♪ 平衡氨基酸：8.5%乐凡命（渗透压810mOsm） ♪ 谷胺酰胺（Gln）：力太（渗透压921mOsm） ♪ 复方氨基酸3AA：肝病 ♪ 复方氨基酸9AA：肾用氨基酸
• 每克营养物质氧化代谢产生的能量
• 碳水化合物： 4.17kcal
• 蛋白质： 4.4kcal
• 脂肪：
9.3kcal
• 不同营养物质的呼吸商 RQ=VCO2 / VO2
• 蛋白质 RQ = 0.8
• 脂肪 RQ = 0.7
• 碳水化合物 RQ = 1.0
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3、热氮比
♪ 1959年，Francis Morre提出，为保证输入的氮 能被用以合成蛋白质，每输入1g氮（即6.25g蛋 白质） ，需要同时提供628kJ（150kcal）的热量。
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4、营养支持原则
• 优先肠内营养：
• 肠道是否可用？（消化道出血、胰腺炎） • 胃肠道功能是否紊乱（腹腔内疾患） • 胃肠道供给量是否可以满足病人的需要 • 有无肠外营养的禁忌症
• 周围静脉营养与中心静脉营养 • 非蛋白热量/氮为120～150kcal∶1gN
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全胃肠外营养
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全胃肠外营养要素
♪ Gln是胃肠道细胞代谢的重要原料。 Gln缺乏将导致肠 道屏障功能受损，引起胃肠道毒素和细菌移位
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• 三合一(全合一) 组成：葡萄糖 氨基酸 脂肪乳 电解质 微量元素 维生素 优点：渗透压降低 减少线路操作
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全合一优点
• 所有成分无菌混合 • 自动混合仪 • 输液时的操作减少 • 管道和泵的费用减少 • 储存简便,适合家庭PN • 葡萄糖和静脉的耐受性增强 • 适合应用于液体受限的患者 • 性价比可能更好
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谷胺酰胺（Glutamine，Gln）
♪ 谷胺酰胺是体内最丰富的游离氨基酸，约占总游离氨基 酸的50%。机体内Gln的 75%储存于骨骼肌中，其余 在肝脏中。 Gln转运1/3的氨基酸和氮，是将氮源从骨 骼肌转运到内脏器官的主要载体。 Gln是嘌呤、嘧啶 合成的前体、神经递质γ-氨基丁酸的合成前体
用途 葡萄糖含量 渗透压 输入地点 营养时间 同质量成份体积
CPN
PPN
全静脉营养
静脉补充营养
15-25%
5-10%
1300-1800mOsm/L <900mOsm/L
中央静脉
外周静脉
周-年
<2周
比较小
比较大
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肠外营养适应症
• 肠道功能 症状：恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腹痛
• 肠内营养失败表现： 胃潴留 吸入肺炎
重症病人营养支持
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主要内容
• 营养支持的重要意义 • 营养的基础知识 • 怎么给 • 给什么 • 具体实例
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营养支持的重要意义
• 负平衡会导致
重症患者死亡率增加 多脏器衰竭发生率增高 上机病人脱机困难 干扰组织修复，降低伤口愈合能力 降低免疫功能，抗感染能力下降
• 营养过剩
• 加重循环及呼吸系统负担 • 脂肪沉积、脂肪肝 • 增加蛋白质的氧化率和尿氮排泄量，加重肝、肾负担
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肠外营养制剂
• 能源制剂 碳水化合物制剂：葡萄糖 - 提供4.1kcal/g - 浓度范围2.5-70% - Ph 3.5-6.5 - >10%用于CPN
高渗糖的危害：细胞内失水，渗透性利尿，高渗昏迷
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• 脂肪制剂
- 提供能量:9kcal/g - 必需脂肪酸 - 携带脂溶性维生素
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营养代谢的基础知识——机体能量消耗的估算
• Harris-Benedict公式 男性BEE（kal/d） =66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A 女性BEE （kal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A W：体重；H：身高；A：年龄
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营养代谢的基础知识——能量需求
能量需求（/kg.d）
• 休息状态 25-30Kcal • 轻体力活动 30-35Kcal • 中体力活动 35-40Kcal • 重体力活动 >40Kcal
• 重症病人能量需求 25-45Kcal
• 体重 按照理想体重和实际体重的均值计算
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营养代谢的基础知识——不同营养物质功 能特点
♪ 维护胃肠道结构和功能的完整性；维持消化 液和消化道激素的分泌
♪ 保护肠粘膜屏障、防止细菌易位造成的肠源 性感染
♪ 更符合人体生理，直接营养胃肠道
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早期肠内营养
♪ 投给途径：鼻胃管、鼻空肠导管、 胃/肠造瘘等
♪ 病人处于头高脚低位，置入胃管或 空肠造瘘管，用泵或重力滴注，开 始40～60ml/h，以后每24小时增加 10ml/h
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肠外营养治疗的监测
• 体温、脉搏、呼吸、血压 、体重 • 每日的出入量、血糖、氮平衡 • 血气分析 • 血常规 • 血糖 • 血清电解质 • 血脂 • 血脂廓清试验 • 肝、肾功
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肠内营养
If the gut works, use it !
当肠道有功能时，应采用肠内营养
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肠内营养的优势