2根本原因分析2011920
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根本原因分析
根本原因分析： 1. 分析根本原因， 得到确认后， 可以在基础上（basic level) 解决问题. 2. 解决根本原因后， 可以使得问题全面解决， 而不在重 复发生。虽然花费较多时间分析， 但是在长期来看， 还是增加效率的。 3. 原因分析分析包括： • 发生原因 • 逸出原因（为什么没有被发现？） • 分析结果验证
Why?
Sub Event or Condition
Why?
Sub Event or Condition
Sub Event or Condition
Why?
Sub Event or Condition
Why?
Sub Event or Condition
Why?
5 Why 缺陷树分析
Sub Event or Condition
举例
Level C
Our project then becomes: Improving the percentage of RFQ’s that the form is filled out correctly on.
根本原因分析工具 – 5 Why
Event or Condition
Why? Why?
根本原因分析 和 纠正预防措施
8个步骤 / 8D
D1: Establish the Team 建立问题解决小组 D2: Describe the Problem 问题描述 D3: Containment action 临时抑制措施
D4: Define / Verify Root Cause 根本原因分析和验证
Frequ ency 频率
Responsi bility 责任人
Reaction Plan 反应计划
Why?
Sub Event or Condition
Why?
Sub Event or Condition
Sub Event or Condition
Why?
Sub Event or Condition
Why?
Sub Event or Condition
Why?
5 Why 缺陷树分析
Sub Event or Condition
举例
Level C
Our project then becomes: Improving the percentage of RFQ’s that the form is filled out correctly on.
根本原因分析工具 – 5 Why
Event or Condition
Why? Why?
根本原因分析 和 纠正预防措施
8个步骤 / 8D
D1: Establish the Team 建立问题解决小组 D2: Describe the Problem 问题描述 D3: Containment action 临时抑制措施
D4: Define / Verify Root Cause 根本原因分析和验证
Frequ ency 频率
Responsi bility 责任人
Reaction Plan 反应计划
根本原因分析法(RCA)
➢ 当异常事件发生时，以系统性的分析技巧，了解潜在的 原因及环境的因素
➢ 逐步找出问题的根本原因并加以解决， 而不是仅仅关注 问题的表征。
➢ RCA要探讨的是系统面、流程面的问题，重点放在整个系 统及过程的改善，而非对个人的谴责。
RCA的起源
起源于美国海军核部门
通过对已发生的事故进行分析 调查 找出事故发生的根本原因
至此，
根本原因的 分析与找寻 告一段落。
接下来要进行的就是如何找出 改善的空间与做法，并监测改 善的成效了。
RCA步骤七：设计并执行改善行动
1.团队人员在确立了事件的 各种近端原因与根本原因之 后
2.针对预防事件发 生的各种可能的 “屏障”进行了思 考
3.初步想到了有一 些屏障应该建立或 是应该要加强
RCA步骤三：还原现场
了解发生什么事？
原则：在进行RCA前，我们需要先 了解发生什么事，以帮助RCA团队 在分析问题及制定改善措施时，能 清楚的聚焦。 目的：本阶段主要是将事件还原 （包括人、事、时、地、如何发生） 并找出问题所在。
RCA步骤三：还原现场
• 护士说明：
（1）医院在病人来院以后，都会依照“跌倒风险评估”的要求，为病人进行跌倒评估， 这点确实有执行，并有记录于护理记录中。
人员受伤
摔倒
地面湿
阀门漏水
没有维修
密封失效
根本原因分析（RCA）
就是一个方法帮助我们分析和找到那些造成超出我们期
望结果或事件的原因。
通过采取措施处理这个/这些原因能够避免事件再度发
生或大大降低该事件发生的几率。
什么是RCA？ —（—二—）根本原因分析（Root Cause
Analysis）
➢ 是一种医疗不良事件分析工具，一种回顾性的失误原因 分析法
➢ 逐步找出问题的根本原因并加以解决， 而不是仅仅关注 问题的表征。
➢ RCA要探讨的是系统面、流程面的问题，重点放在整个系 统及过程的改善，而非对个人的谴责。
RCA的起源
起源于美国海军核部门
通过对已发生的事故进行分析 调查 找出事故发生的根本原因
至此，
根本原因的 分析与找寻 告一段落。
接下来要进行的就是如何找出 改善的空间与做法，并监测改 善的成效了。
RCA步骤七：设计并执行改善行动
1.团队人员在确立了事件的 各种近端原因与根本原因之 后
2.针对预防事件发 生的各种可能的 “屏障”进行了思 考
3.初步想到了有一 些屏障应该建立或 是应该要加强
RCA步骤三：还原现场
了解发生什么事？
原则：在进行RCA前，我们需要先 了解发生什么事，以帮助RCA团队 在分析问题及制定改善措施时，能 清楚的聚焦。 目的：本阶段主要是将事件还原 （包括人、事、时、地、如何发生） 并找出问题所在。
RCA步骤三：还原现场
• 护士说明：
（1）医院在病人来院以后，都会依照“跌倒风险评估”的要求，为病人进行跌倒评估， 这点确实有执行，并有记录于护理记录中。
人员受伤
摔倒
地面湿
阀门漏水
没有维修
密封失效
根本原因分析（RCA）
就是一个方法帮助我们分析和找到那些造成超出我们期
望结果或事件的原因。
通过采取措施处理这个/这些原因能够避免事件再度发
生或大大降低该事件发生的几率。
什么是RCA？ —（—二—）根本原因分析（Root Cause
Analysis）
➢ 是一种医疗不良事件分析工具，一种回顾性的失误原因 分析法
根本原因分析
工程程序
指规定、指导员工如何具体操作，以实现安全质量目 标的手册、程序、作业指导书及作业表格等。
2021/1/3
人员培训
保证工作者掌握工作要求，提升工作技能，实现工作 目的的相关专业培训与安全教育情况。
一 表面现象和事件本质—事件分析—根本原因
监督管理
指主管单位对程序执行情况进行的监督、检查和考核 等过程。根本原因分析来自CONTENTS 目录
第一部分：表面现象和事件本质 第二部分：REASON调查与分析模型 第三部分：根本原因分析法（RCA） 第四部分：故障树分析法（FTA） 第五部分：案例分析
2
表面现象和事件本质
2021/1/3
一 表面现象和事件本质
客户购买了一辆新汽车
每天晚饭后开车外出买冰激凌作为饭后甜点
通过不断提问为什么前一个事件会发生，直到回答“没有好的 理由”或直到一个新的故障模式被发现时才停止提问。解决根本 原因以防止问题重演。所有带有“为什么”的语句都会定义真正 的根源。
2021/1/3
四 5WHY分析法的操作要点
五个为什么
问五次为什么
5
2021/1/3
一 5WHY分析法简介
5Why的起源：
2021/1/3
一 表面现象和事件本质—事件分析—根本原因
针对偏差情况，从组织管理、工作程序、人员培训、资源配置、监督管理、安全政策等方面分析组织 层面工作实施情况，分析导致偏差的根本原因。
组织管理
指通过建立组织结构，规定职务或职位，明确责权关 系，以使组织中的成员互相协作配合、共同劳动，有 效实现组织目标的过程。
Why？ 4 原因4
Why？ 5
根本原因 纠正措施
吸取教训
为什么体系允许
问题的根本原因分析方法和纠正预防措施
由于没有装过滤器 所以有切屑掉落 进去造成的
更换 保险丝
进行润滑
交换润滑泵
更换 轴
＜防止再次发生的对策＞
安装过滤器 对定期清扫实施标准化管理
还是出现机器停机
通过反复进行「为什么」的分析， 可以查找到潜伏在问题深处的真正的原因。
5Why 经典案例 2-漏油 ISORC 国际国家审核员学习中心推荐学习课件
ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 常用方法二： 5个为什么（5Why ）
什么是5Why分析？ 简单说就是深度分析法，也被称作“为什么—为 什么”分析法。它是一种诊断性技术，被用来识别和 说明因果关系链。 5个为什么分析有助于解决零星的缺陷引发的问 题。常被用作一个解决实际问题过程的一部分，即根 源调查。
5M1E常用方法 ------ 鱼骨图
人员因素 机器设备因素 材料因素
问题
方法因素
环境因素
测量因素
ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件
运用5M1E分析例一：
ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件
运用5M1E分析例二：
最初的问题 （表象的） 课题： 制定订购设备的评审 规定或流程 防患于未然 -预防措施 ～提升管理水平～ 为什么－２
因为底线脏污 没有订购设备的 评审规定或流程
为什么 胚带脏污
为什么－１
因为纱线脏污
在订购设备时 没有进行 充分的确认
为什么－３
因为 底线没有防护
为什么－４
因为 没有防护装置 订购了没有 防护装置的设备
流出原因：
1.没有检测或检验工序增加工序是否能阻止 不良流出？
2.检测设备坏了修复使用。要考虑临时的替 代方法 3.检验方法不对/标准错误修改检验方法/标 准。
更换 保险丝
进行润滑
交换润滑泵
更换 轴
＜防止再次发生的对策＞
安装过滤器 对定期清扫实施标准化管理
还是出现机器停机
通过反复进行「为什么」的分析， 可以查找到潜伏在问题深处的真正的原因。
5Why 经典案例 2-漏油 ISORC 国际国家审核员学习中心推荐学习课件
ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 常用方法二： 5个为什么（5Why ）
什么是5Why分析？ 简单说就是深度分析法，也被称作“为什么—为 什么”分析法。它是一种诊断性技术，被用来识别和 说明因果关系链。 5个为什么分析有助于解决零星的缺陷引发的问 题。常被用作一个解决实际问题过程的一部分，即根 源调查。
5M1E常用方法 ------ 鱼骨图
人员因素 机器设备因素 材料因素
问题
方法因素
环境因素
测量因素
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运用5M1E分析例一：
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运用5M1E分析例二：
最初的问题 （表象的） 课题： 制定订购设备的评审 规定或流程 防患于未然 -预防措施 ～提升管理水平～ 为什么－２
因为底线脏污 没有订购设备的 评审规定或流程
为什么 胚带脏污
为什么－１
因为纱线脏污
在订购设备时 没有进行 充分的确认
为什么－３
因为 底线没有防护
为什么－４
因为 没有防护装置 订购了没有 防护装置的设备
流出原因：
1.没有检测或检验工序增加工序是否能阻止 不良流出？
2.检测设备坏了修复使用。要考虑临时的替 代方法 3.检验方法不对/标准错误修改检验方法/标 准。
根本原因分析法案例分析2讲课文档
医学康复科及内科会诊意见：1）卧硬板床，忌弯腰；2）康复 锻炼；3）按原提出的方案营养神经；4）随诊。继续予营养神 经药物治疗。
诉右踝关节行走乏力，跖屈障碍，感觉正常。罗喜平主任医师 16/11 查房指示：考虑患者有神经损伤的可能，请神经专科医师会诊。
19/11
诉右踝关节行走仍乏力，跖屈障碍，感觉正常。中山大学附一
25/11
14:35手术开始。静脉全麻下宫颈锥切术，15：30返回。手术 时间55分。手术室交班护理记录术前右小腿外侧有少许麻木。 诉既往月经期会出现此情况。嘱多活动。
术后第三天麻木消失。
现在三页，总共三十页。
事件流程时间表
时间 10/12
事件三（58床 李运梅 年龄：52岁 体重：82kg 住院号： 151158）
7：25病房护士核对送手术医嘱，予术前右臀肌肉注射阿托品 （注射点在正常定点范围内） 。注射后评估，患者无诉不适， 针口轻痛，无麻痹感。
7：30病房护士带病人行走至手术室，病人无诉不适。交班给 手术室手术护士。
9：15手术开始。硬膜外腔麻醉＋静脉全麻下行阴式全子宫切 除术＋左附件切除术＋右输卵管切除术。11：00返回病房，并 心电监护6小时。（手术时间1小时55分） 17：00诉右大腿及右小腿外侧麻木。报告陈文芬医生及麻醉师， 予观察。
诉右踝关节行走乏力，无麻木，无疼痛，较前好转。外科会诊 回复：右下肢小腿部麻木，踝关节肌力较差，建议B超检查排 除深静脉血栓，及请内科会诊排除神经损伤。
现在七页，总共三十页。
事件流程时间表
时间
事件四（61床 何腊春 年龄：31岁 体重：50.5kg 住院号： 149777）
12/11
诉右踝关节行走仍乏力，较前好转。右踝关节背伸、跖屈障碍， 感觉存在，关节无固定无压痛。神经内科会诊意见：右小腿右 脚外侧触觉降低，本体感觉正常，皮温正常，足背动脉搏动良 好，巴彬斯基征（－），考虑腓外神经损伤，建议腰骶椎CT及 右下肢肌电图检查，可加用维生素B1和甲钴胺肌注每天，必要 时加用恩再适。按医嘱执行。
诉右踝关节行走乏力，跖屈障碍，感觉正常。罗喜平主任医师 16/11 查房指示：考虑患者有神经损伤的可能，请神经专科医师会诊。
19/11
诉右踝关节行走仍乏力，跖屈障碍，感觉正常。中山大学附一
25/11
14:35手术开始。静脉全麻下宫颈锥切术，15：30返回。手术 时间55分。手术室交班护理记录术前右小腿外侧有少许麻木。 诉既往月经期会出现此情况。嘱多活动。
术后第三天麻木消失。
现在三页，总共三十页。
事件流程时间表
时间 10/12
事件三（58床 李运梅 年龄：52岁 体重：82kg 住院号： 151158）
7：25病房护士核对送手术医嘱，予术前右臀肌肉注射阿托品 （注射点在正常定点范围内） 。注射后评估，患者无诉不适， 针口轻痛，无麻痹感。
7：30病房护士带病人行走至手术室，病人无诉不适。交班给 手术室手术护士。
9：15手术开始。硬膜外腔麻醉＋静脉全麻下行阴式全子宫切 除术＋左附件切除术＋右输卵管切除术。11：00返回病房，并 心电监护6小时。（手术时间1小时55分） 17：00诉右大腿及右小腿外侧麻木。报告陈文芬医生及麻醉师， 予观察。
诉右踝关节行走乏力，无麻木，无疼痛，较前好转。外科会诊 回复：右下肢小腿部麻木，踝关节肌力较差，建议B超检查排 除深静脉血栓，及请内科会诊排除神经损伤。
现在七页，总共三十页。
事件流程时间表
时间
事件四（61床 何腊春 年龄：31岁 体重：50.5kg 住院号： 149777）
12/11
诉右踝关节行走仍乏力，较前好转。右踝关节背伸、跖屈障碍， 感觉存在，关节无固定无压痛。神经内科会诊意见：右小腿右 脚外侧触觉降低，本体感觉正常，皮温正常，足背动脉搏动良 好，巴彬斯基征（－），考虑腓外神经损伤，建议腰骶椎CT及 右下肢肌电图检查，可加用维生素B1和甲钴胺肌注每天，必要 时加用恩再适。按医嘱执行。
根本原因分析
9
5 Whys – 根本原因分析工作表
明确问题:
为什么? 1.
因此
2.
3.
因此
4.
因此
根本原因
因此
为什么? 为什么?
为什么? 为什么?
5.
5 Whys – 根本原因分析工作表
明确问题 汽车无法启动
实际发生了什么
为什么会发生？
1.蓄电池没电
你思考一下你知道的最直接原因
为什么？
Related incident:
17
步骤 4) 评估措施有效性
步骤 1: - 收集信息 - 明确问题
是
简单问题? 否
步骤 2: - 选择调查方法 - 识别根本原因
• 评估实施措施的有效性 • 一般在30天到90天之间
步骤 3: 决定和实施纠正措施
步骤 4: 评估措施有效性
18
总结根本原因分析
• 根本原因分析包含3块内容
• 简单问题 • 5 Whys • 因果分析
外部温度低于电池操 作温度 （季节原因）
设备
材料
排气管被堵（社会和 安全因素）
环境
15
步骤 2a) 选择调查方法
“5 Whys”
问题因素清晰明了
由于电池没电，汽车无法启动
“因果图”
适用于复杂的问题
原因不明时
用于识别并优先原因的顺序
因为蓄电池没电导致汽车无法启动 ( 蓄电池的状况如何, 汽车的状况如何, 驾驶员的经验如何,…).
“5 Whys”
优先因素
根本原因
8
Why, oh why, oh why…..? 为什么，为什么，为什么………
• 根本原因分析—你需要知道发生了什么 • 问问你自己—为什么这些会发生 • 当你得到了以上问题的答案 • 问问你自己，为什么那些会发生 • 并且当你得到答案—再问一遍
5 Whys – 根本原因分析工作表
明确问题:
为什么? 1.
因此
2.
3.
因此
4.
因此
根本原因
因此
为什么? 为什么?
为什么? 为什么?
5.
5 Whys – 根本原因分析工作表
明确问题 汽车无法启动
实际发生了什么
为什么会发生？
1.蓄电池没电
你思考一下你知道的最直接原因
为什么？
Related incident:
17
步骤 4) 评估措施有效性
步骤 1: - 收集信息 - 明确问题
是
简单问题? 否
步骤 2: - 选择调查方法 - 识别根本原因
• 评估实施措施的有效性 • 一般在30天到90天之间
步骤 3: 决定和实施纠正措施
步骤 4: 评估措施有效性
18
总结根本原因分析
• 根本原因分析包含3块内容
• 简单问题 • 5 Whys • 因果分析
外部温度低于电池操 作温度 （季节原因）
设备
材料
排气管被堵（社会和 安全因素）
环境
15
步骤 2a) 选择调查方法
“5 Whys”
问题因素清晰明了
由于电池没电，汽车无法启动
“因果图”
适用于复杂的问题
原因不明时
用于识别并优先原因的顺序
因为蓄电池没电导致汽车无法启动 ( 蓄电池的状况如何, 汽车的状况如何, 驾驶员的经验如何,…).
“5 Whys”
优先因素
根本原因
8
Why, oh why, oh why…..? 为什么，为什么，为什么………
• 根本原因分析—你需要知道发生了什么 • 问问你自己—为什么这些会发生 • 当你得到了以上问题的答案 • 问问你自己，为什么那些会发生 • 并且当你得到答案—再问一遍
根本原因分析
如何预防类似事件? (What do you do to prevent it from happening Again?
案例分析
人为因素思考 尽可能减少依赖记忆与注意力 避免疲劳(工作负担与工作时数) 简单化,标准化
预防错误发生的原则
开始时要假设所有的事都可能出错 设计一个用最安全的方法作最简单的系统 设计一个使人们难以去犯错的系统 建立多重,重复检查的机制 使用失效安全设计 建力标准化流程 自动化流程 确保人员严格的培训及能力评估的过程 确保不良事件的通报为非惩罚性质
整合型RCA
整合同类型事件再进行系统性分析 因个案量多而提供较足够的信息 整合性分析较省时间 适用于频率较高的事件
如跌倒事件、给药错误等
RCA操作步骤
共分四个阶段12个环节
RCA的思维方法
发生什么事? (What happened?)
事情为什么会进行到此地步? (Why did it hap Nhomakorabeaen?)
及时采取危机补救措施
如果是严重事件，必须在进行RCA 同时采取补救措施
RCA 成功要素
安全行为科学
RCA的优缺点
RCA过程中应注意的问题
证据收集要及时全面 列出所有的故障模式 区分根本原因和促成因素 分析中发现的所有偏差一并纠正
RCA是随时面对的挑战的工作 有许多未知的邻域需要研究和揭示 RCA人员需要终身学习 不断提高和拓展自身知识
RCA是一种管理方法 也是一种新型的管理理念
目的： 形成根本原因分析的氛围和文化
人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。
案例分析
人为因素思考 尽可能减少依赖记忆与注意力 避免疲劳(工作负担与工作时数) 简单化,标准化
预防错误发生的原则
开始时要假设所有的事都可能出错 设计一个用最安全的方法作最简单的系统 设计一个使人们难以去犯错的系统 建立多重,重复检查的机制 使用失效安全设计 建力标准化流程 自动化流程 确保人员严格的培训及能力评估的过程 确保不良事件的通报为非惩罚性质
整合型RCA
整合同类型事件再进行系统性分析 因个案量多而提供较足够的信息 整合性分析较省时间 适用于频率较高的事件
如跌倒事件、给药错误等
RCA操作步骤
共分四个阶段12个环节
RCA的思维方法
发生什么事? (What happened?)
事情为什么会进行到此地步? (Why did it hap Nhomakorabeaen?)
及时采取危机补救措施
如果是严重事件，必须在进行RCA 同时采取补救措施
RCA 成功要素
安全行为科学
RCA的优缺点
RCA过程中应注意的问题
证据收集要及时全面 列出所有的故障模式 区分根本原因和促成因素 分析中发现的所有偏差一并纠正
RCA是随时面对的挑战的工作 有许多未知的邻域需要研究和揭示 RCA人员需要终身学习 不断提高和拓展自身知识
RCA是一种管理方法 也是一种新型的管理理念
目的： 形成根本原因分析的氛围和文化
人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。
根本原因分析概念与应用共71页文档
61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·巴顿
根本原因分析概念与应用
6、法律的基础有两个，而且只有两个……公平和实用。——伯克 7、有两种和平的暴力，那就是法律和礼节。——歌德
8、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序。——亚里士多德 9、上帝把法律和公平凑合在一起，可是人类却把它拆开。——查·科尔顿 10、一切法律都是无用的，因为好人用不着它们，而坏人又不会因为它们而变得规矩起来。
根本原因分析法与应用
什么是RCA?
RCA是一种回溯性失误分析方法，用以逐步找出问题 的根本原因并加以解决， 而不是仅仅关注问题的表征。 根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确 定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题 预防措施。在组织管理领域内，根本原因分析能够帮 助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的 解决方案。RCA就是找出潜在失误及其根本原因，从 而改进系统，避免类似事件再次发生。
使事件更易发生；它被纠正并不能阻止事件重发，纠正它可以降 低事件发生的可能性，并提高工作过程的质量 原因因素或原因因子：包括了根本原因和促成因素 故障：设备的非预期状态，丧失规定功能或危害安全的现象 纠正行动：为消除事件根本原因、促成因素、可能原因，为消除 和减轻事件后果，为减少事件重发可能性以及提高事件相关工程 的质量所采取的行动
根本原因分析法的目标是找出：
问题（发生了什么）； 原因（为什么会发生） 措施（什么办法能够阻止问题发生）
RCA来源
起源：美国海军核部门 应用行业：石油、化工、电力、制造 对象：突发的重大事故
长期出现的异常状态 目标：降低解决问题的成本；
找出问题的根本原因； 找到问题解决办法； 制定预防措施
根本原因分析法的执行步骤
事件调查与资料收集 事件还原并确认问题 找出近端原因 确认根本原因 拟定并执行改善行动计划
事件分析流程
事件描述、确定调查范围 ↓
事件调查：收集证据、人员访谈 ↓
构建事件时序图（主要用于人因事件） ↓
分析确定人的故障或设备故障 ↓
分析故障发生的原因，构建原因因素图 ↓
根本原因分析应用案例
找出近端原因： ①住院护理未完成 ②护理评估未完成 ③未进行风险评估 ④未进行每十分钟观察 ⑤未按照给药时间给药。
根本原因分析表
1No SWR 未进行安全工作审核2Handling or loading is not adequately specified 搬运和装卸没有明确的规定3Tools in bad condition 工具状况不良4Tools not available 没有工具5Inadequate or wrong tools for the job 作业中使用了不恰当的或错误的工具6Improper gauges 计量仪表不合适7PPE in bad condition PPE 状况不良8PPE not available 没有PPE9Inadequate PPE for the job使用的PPE 不恰当10No warning signs没有警示标识11Risk assessment of the equipment or of the process not done未对设备或工艺进行风险评估12Hazard not identified未辨识出危害13Inadequate risks controls风险控制不当14Equipment badly designed or badly constructed设备的设计或构造有缺陷15Standards not applied or inadequate未执行相关标准或采用了不适合的标准16Equipment or software cannot support the usage设备或软件不能满足使用的需求17Inadequate man/machine interface人机界面不当18Improperly programmed machine设备运行程序编制不当19Inadequate reviews (SHE audits, PSSR, …)检查不到位（SHE 审核，开车前检查等）20Unavaibility of documentation files没有运行程序的说明文件21Machine without adequate guard设备上无合适的防护装置22Equipment used outside of its capabilities and limitations超能力和超极限使用设备Risk assessment 风险评估Tools 工具PPE Risk assessment 风险评估Design or construction 设计或构造Third Level Root Causes 三级根本原因Root cause analysis of accidents, incidents and near-misse事故、事件和未遂事故根本原因分析表Task 工作安排和执行rialI: contributing causes X: mainroot causeI: 促成因素 X: 主要的根本原因First Level Root Causes 一级根本原因Second Level RootCauses二级根本原因表131417234322611 197151 115 1610 215。
归纳根本原因
归纳根本原因
在我们的思想政治教学与考试中，常常会遇到回答“根本原因”的问题。
一般地，在经济上的根本原因是：生产力。
比如，我国生产力水平是我国按劳分配为主体、多种分配方式并存的根本原因。
一般地，在政治上的根本原因是：国体。
比如，我国实行人民代表大会制度的根本原因是我国人民民主专政的国体。
一般地，在文化上的根本原因是：实践。
比如，文化创新的根本动力是实践。
一般地，在哲学上的根本原因是：矛盾。
比如，社会基本矛盾是社会发展的根本动力。
一般地，在社会上的根本原因是：经济。
比如，社会进步的根本原因在于经济的发展。
而以上所有的根本原因，从哲学概括上说，皆为：“矛盾”。
生产力是个矛盾，组成此矛盾的两个方面分别是人和物；国体是个矛盾，组成此矛盾的两个方面分别是民主和专政；实践是个矛盾，组成此矛盾的两个方面分别是人和物；经济是个矛盾，组成此矛盾的两个方面分别是生产与非生产（分配、交换和消费）。
总而言之，矛盾是事物发展的源泉和动力。
我们在教学与考试中，遇到“根本原因”的问题，若从以上五个方面去思考，若用矛盾观分析，便可拨云见日，豁然开朗。
根本原因分析材料[自动保存]
![根本原因分析材料[自动保存]](https://img.taocdn.com/s3/m/f2825d39866fb84ae55c8d23.png)
5Why的关键：
鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链 条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因。
2020/9/28
一 5WHY分析法简介 为什么要学习和使用5why：问题冰山
2020/9/28
表面问题 潜在原因
现象(可感觉，可衡量) 问题表象
物的不安全状态：包括设备设施防护、保险、信号等装置缺 乏或有缺陷；设备设施、工具、附件有缺陷，如设备在非正 常状态下运行，维修、调整不良；个人的防护用品或保护操 作者的基本防护措施；生产场所环境不良；特种设备长期超 负荷运行等。
环境的不安全条件：包括如风、霜、雨、雷电、气温、湿
度等自然形态和因生产需要而营造的工作环境。
资源配置
指为保证安全生产所必需的资金投入、设施设备的配 置、及有足够合格的专业人员履行生产运行和安全管 理的职责等。
安全政策
指是公司的安全管理承诺，概括组织为达到预期的安 全成果将要采用的方法和程序。
5WHY分析法
2020/9/28
一 5WHY分析法简介
哲理小故事：
小蜗牛：为什么我们从生下来，就要背负这个又重又硬的壳呢？ 妈妈：因为我们的身体没有骨骼的支撑，只能爬，又爬不 快，所以要这个壳的保护！
一 表面现象和事件本质—事件分析—根本原因
针对偏差情况，从组织管理、工作程序、人员培训、资源配置、监督管理、安全政策等方面分析组织 层面工作实施情况，分析导致偏差的根本原因。
组织管理
指通过建立组织结构，规定职务或职位，明确责权关 系，以使组织中的成员互相协作配合、共同劳动，有 效实现组织目标的过程。
根本原因分析培训教材
安全监察部 2015年12月
鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链 条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因。
2020/9/28
一 5WHY分析法简介 为什么要学习和使用5why：问题冰山
2020/9/28
表面问题 潜在原因
现象(可感觉，可衡量) 问题表象
物的不安全状态：包括设备设施防护、保险、信号等装置缺 乏或有缺陷；设备设施、工具、附件有缺陷，如设备在非正 常状态下运行，维修、调整不良；个人的防护用品或保护操 作者的基本防护措施；生产场所环境不良；特种设备长期超 负荷运行等。
环境的不安全条件：包括如风、霜、雨、雷电、气温、湿
度等自然形态和因生产需要而营造的工作环境。
资源配置
指为保证安全生产所必需的资金投入、设施设备的配 置、及有足够合格的专业人员履行生产运行和安全管 理的职责等。
安全政策
指是公司的安全管理承诺，概括组织为达到预期的安 全成果将要采用的方法和程序。
5WHY分析法
2020/9/28
一 5WHY分析法简介
哲理小故事：
小蜗牛：为什么我们从生下来，就要背负这个又重又硬的壳呢？ 妈妈：因为我们的身体没有骨骼的支撑，只能爬，又爬不 快，所以要这个壳的保护！
一 表面现象和事件本质—事件分析—根本原因
针对偏差情况，从组织管理、工作程序、人员培训、资源配置、监督管理、安全政策等方面分析组织 层面工作实施情况，分析导致偏差的根本原因。
组织管理
指通过建立组织结构，规定职务或职位，明确责权关 系，以使组织中的成员互相协作配合、共同劳动，有 效实现组织目标的过程。
根本原因分析培训教材
安全监察部 2015年12月
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第一阶段
组织小组 定义问题 事件相关定义收集
第二阶段
寻找所有可能的原因 确认时间及流程
列出与事件相关的组织
及因子考虑其根本原因
第四阶段
找出风险点 运用屏障分析 发展改善行动
第三阶段
根本原因的确认 问为什么/如何引起
步骤一：组织小组
相关流程之一线工作人员 严谨考虑是否纳入与时间最直接的关系人 最好不超过十人，必要时可多加开放（通常3-4人） 成员的特质—具批判性观点，并有优秀的分析技
医疗品质预警预报系统 健康记录电子化，数字化管理
现代医院管理（品管）工具——工具细分之二
排列图 直方图 散布图 要因图 圆饼图 控制图
因果图 矩阵图 柏拉图 雷达图 曲线图
现代医院管理（品管）工具——工具细分之二
排列图(柏拉图)
直方图
雷达图 矩阵图
圆饼图 散布图
控制图
因果图（要因图）
曲线图
护理 后勤 医技 医疗
传统管理:规制管理+抽象管理=粗放管理-定性管理 -低效管理=难以构建医院管理长效机制
管理工具：规制管理+具象管理=细节管理-定量管理 -高效管理=可构建医院管理长效机制 管理工具功效： 保障安全 提升质量 控制成本 改善服务 培养人才 造就团队
工欲善其事，必先利其器 差一点，差许多 差之毫厘，谬之千里
追踪方法学（TM):剖析系统和流程内的安全与质量风险
和隐患（卫生部医管司委托清华大学 研究课题）
根本原因分析（RCA):分析系统和流程内的安全与质量
问题的原因之原因（真因）（卫 生部医管司委托清华大学研究课题）
品管圈(QCC): 安全与质量持续改进工具
（卫生部医管司委托清华大学研究课题）
传统管理与管理工具比较
步骤二：定义问题
简单定义问题
A. 清楚的聚焦（治标&治本） B. 做错了什么？ C. 造成的结果？
步骤二：定义问题
情境简述
帮助小组在分析问题及制定改善措施时能 清楚的聚焦
好的定义问题是要呈现「做错了什么事」 及「造成的结果」，而不是直接放在 「为什么会发生」
步骤二：定义问题
A What（什么）
多重质量管理工具理念
第一优先
QCC(品管圈)、 QA(品质保证) QCC、BMK、 5S ISO-9002、 BMK QA、SS、 O-9002、
TMQ系统整合
BMK(基准化分析法)
ISO-9002
QA、QC、QCC ISO9004
QIP、CP
安全与质量管理工具的关联性
应该进行根本原因分析——事件
严重后果的异常事件 • 风险评估为一级或二级的事件 @ 警讯事件 @ 导引于系统因素（利用决策树判断） 具特殊学习价值 风险评估为三级或四级但发生频率高的
事件（整合型RCA）
@
@
医疗机构常见之警讯事件
院内感染 呼吸器相关导致死亡与伤害 手术部位错误 治疗延迟 药物错误（配错药或给错药） 高警示性药物事件 院内跌倒或坠落导致严重后果 输血错误 院内自杀事件 病人约束导致严重后果
试图解释偏差本身 • 哪个物品或特定流程发生偏差？ •是什么样的偏差？
B Where（何处）
观察到偏差点 • 哪里观察到偏差现象？ •偏差现象发生在物品的哪个部位？ •偏差现象发生在流程哪个步骤？
C When（何时）
偏差发生时间 • 何时发生首次偏差现象？ • 何时再次发生偏差现象？
有无任何模式？ • 最近一次发生偏差是什么时候？
资料收集包括目击者说明与观察资料、 物证及书面文件证明三部分
步骤三：事件相关资料收集
与事件有直接 关系或现场目 击者，如临床 人员、病人、 家属等
必须收集的资料 异常时间报告、
临床路径、病历、
医疗设备维修记
人员
录等
记录
D Extent（程度）
偏差的广度 •有多少个物品或步骤流程发生偏 差？ •单一偏差的影响有多严重？趋势 如何？
如何找到问题所在—RCA问题确认工具
头脑风 暴法
差异 分析
书面脑力 激盪法
无记名团 体法
步骤三：事件相关资料收集
作为之后分析的佐证。事件相关资料 最好是能尽快收集，以免重要的细节 随着时间就淡忘了
目录
现代医院质量评价的管理工具
根本原因分析
概念 目标 步骤 案例分 析 好处 核心价 值
现代医院质量评价的—— 管理工具
硬件工具：物质工具—
HIS(医院信息系统)PACS(医院数字影象信息系统) HRP(医院资源计划)RFID(射频识别技术)
软件工具：非物质工具，目视工具—
MT(追踪方法学)RCA(根本原因分析)QCC（品管圈） CP(临床路径) BSC(质量评分卡) BMK(基准化分析法)
异常事件严重度评估（SAC）
严重程度
发 生 频 率
@
根本原因分析——步骤
RCA进行阶段
第一阶段
进行RCA前准备 @
第二阶段
近端原因是什么
含步骤4、5、6、7、8
含步骤1、2、3
@
@
第四阶段 发展改善行动
第三阶段
与近端原因相关的
@
系统或流程是什么
即根本原因的确认
含步骤9、10、11
RCA进行阶段（续）
现代医院管理（品管）工具——工具细分之一
品管圈 根本原因分析
基准化 分析法
戴明环
质量评分卡
PDCA QCC RCA BSC SCM BmK TQM CQI DPM ISO9000
MT QA QC KPL RFID PSI PBL QIT BPR CHSAS18
追踪方法 学
001
QIP EBM 5S 5C SS 6 SWOT JCI THIS DRG-PPS sigm a
根本原因分析——概念
根本原因
导致医疗照护执行失效，或其结果不如预期最源头的原因
根本原因分析
用于找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系的程序
通常为系统性的探索超出个人的考量
根本原因分析——目标
1 发生什么事？ 2 以前是否发生过？ 3 事情为什么会进行到此地步？ 4 如何预防再发生类似事件？ 5 如何知道有效？还有谁应该知道？
巧（猫头鹰型的人） 引导者：RCA运作的主要负责人 领导者：具与事件相关之专业知识且能主专团队
运作
步骤一：组织小组
如所调查的异常事件属于？或轻微伤害
可考虑由一个人进行，如病房护士长、资深品 管人员等
该人员的特质：具有独立调查能力、客观性、并 有优秀的分析技巧
经过根本原因分析的训练