支气管胸膜瘘(修改后)

肺癌术后支气管胸膜瘘的防治进展韩巴特尔综述郭占林审校作者：韩巴特尔，内蒙古医学院附属医院胸心外科2009级在读研究生，呼和浩特010050;通讯作者：郭占林，教授，主任医师，硕士研究生导师，医学博士，E-mail:********************内蒙古医学院附属医院胸心外科，呼和浩特010050;基金项目：内蒙古医学院附属医院博士科研启动金项目（FYBS200503）摘要：肺癌是人类最常见的恶性肿瘤之一，也是人类癌症相关死亡的首要原因。

支气管胸膜瘘（bronchopleural fistula, BPF）是肺切除术后严重并发症之一。

尽管BPF的发生率较低，但其治疗效果差，致残率、病死率较高。

因此，如何预防和治疗BPF一直是临床医师关注的热点问题。

本文就BPF的发生率、诊断、预防、治疗予以综述。

关键词：支气管胸膜瘘;肺癌;外科;术后并发症The Progress of Prevention and Treatment InBronchopleural Fistulae After Lung Cancer SurgeryHanbater Guo Zhan-lin（Department of Cardiothoracic Surgery，Affiliated Hospital ，Inner Mongolia Medical College, Hohhot 010050, China）Correspondingauthor:GuoZhan-lin;E-mail:******************** This study was supported by a grant from The Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical College（FYBS200503）.Abstract:Lung cancer is one of the most common malignant tumor and is also the primary cause of cancer-related deaths. Bronchopleural fistula is one of the severe complications after the removal of lung. Although the low incidence of BPF, the treatment is poor, disabilityy and mortality are higher. Therefore, how to prevent and treat BPF has been a hot topic that attracts the most attention. this paper reviewed the incidence of BPF, clinical manifestations, diagnosis, predisposing factors and prevention, treatment .Key words:Bronchopleural fistula; lung cancer ; surgery ; postoperative complication肺癌是人类最常见的恶性肿瘤，也是人类癌症相关死亡的首要原因。

肺切除和淋巴结清扫术仍是肺癌的主要治疗手段，支气管胸膜瘘（bronchopleuralfistula, BPF）是肺切除术后严重并发症之一。

尽管BPF的发生率较低，但治疗效果差，致残率、病死率较高。

因此，如何预防和治疗BPF一直是相关临床医师关注的热点问题。

近年来，国内外学者对此进行了不断探索和尝试，有了一定的进展。

现结合相关文献综述如下：一、BPF的发生率BPF的发生与围手术期多种因素相关，文献报告其发生率在1% ~8.5%之间（参考文献）。

Sirbu等[1]报道了490例肺癌切除术后BPF发生率为4.4%(22/490)，22例BPF患者中，全肺切除者12例（54.6%），肺叶切除者9例（40.9%），袖式肺叶切除者1例(4.5%)。

有作者报道右肺切除后BPF的发生率及致死率显著高于左肺切除[2]，分析原因为。

对于手工缝合和机械闭合支气管残端后的BPF发生率, 不同的研究者有不同的结论。

Sonobe 等[3]对557 例肺切除患者采用不同的支气管残端闭合方法，包括手工缝合、单纯闭合器闭合、闭合器远端加强缝合、闭合器近端加强缝合，术后BPF 的发生率分别为1.8%、5.0%、1.9% 和1.0%, 发现单纯闭合器闭合后BPF发生率要高于手工缝合。

李洋等[4]报告了老年患者全肺切除术后早期( 1个月内) 发生的BPF 20 例, 其中支气管闭合器闭合残端的有17 例, 手工间断缝合残端的1 例, 另2 例为右全肺切除加隆凸切除术、气管- 左主气管吻合术（采用不同方法闭合的患者数是多少，BPF的发生率百分比？？）。

可以看出发生BPF 的患者中采用闭合器的占多数。

Peterffy等[5]比较了146名采用闭合器闭合的患者和156名采用手工缝合的患者，BPF的发生率分别为1%和3%，认为使用支气管闭合器能降低BPF的发生率。

Hamzík 等[6]的研究表明这两种闭合方法没有显著差异（采用不同方法闭合的患者数是多少，BPF的发生率百分比？？）。

二、BPF的诊断BPF的典型临床表现是刺激性咳嗽并咳出胸液样痰，尤以健侧卧位时明显[8]。

其它常见的症状有气短、发热等，有些患者可见皮下气肿。

顽固性嗝逆有时可能是BPF的特异性表现之一，因感染的胸液刺激膈肌所致。

肺叶切除术后BPF主要发生于术后。

，全肺切除术主要发生于术后2周内。

诊断BPF的检查方法包括胸部X线平片、CT、纤维支气管镜、支气管造影、胸腔内或经支气管镜向支气管残端内注入美蓝等[9]。

近年来有报道，吸入一氧化二氮和高浓度氧气，然后测量胸腔内一氧化二氮和氧气的含量（详述方法），用于支气管胸膜瘘[10]。

另外核素气雾剂扫描用在小的（详述方法），难以诊断的支气管胸膜瘘上[11]。

胸部X线平片和纤维支气管镜检查是最简单有效的诊断方法，而气管支气管造影则是众多检查中最准确的一种检查。

三、BPF的预防肺切除术后BPF的治疗有时非常棘手，其预防显得尤为重要，BPF发生的危险因素一直是人们讨论的热点，主要包括以下三方面：①术前危险因素：主要是术前放疗和（或）化疗、应用免疫抑制、全身营养差、年龄和糖尿病等。

Sonobe 等（参考文献出处）认为术前放疗和（或）化疗可造成支气管局部缺血、粘膜血运减少而影响术后愈合，提高了BPF发生的可能性。

Haraguchi等[14]同过对76例收受肺癌切除手术后BPF的发生率研究发现术前感染也是一种易感因素（详述术前感染是影响BPF因素）。

Matsuoka等[15]发现术前血清蛋白水平低的患者一患？？易患BPF，表明术前营养水平和BPF的发生率有直接关系。

Jichen 等[16]通过分析6,239例肺癌肺切除患者中BPF的发生率,发现患早期BPF的病例集中在年龄大的患者当中(表述差)。

②术中危险因素：包括手术缺乏经验、全肺切除、残端过长、残端血运差、残端切缘阳性和残端张力过大等。

Hollaus等[17]研究指出残端大小是主要的易感因素（找原文详述）。

MANIWA等[18]认为术中肺门和隆突下淋巴结及相关组织的清扫，极易破坏残端周围的血运从而提高BPF的发生率。

De Perrot等[19]的研究发现纵隔淋巴结的切除能提高BPF的发生率。

③术后危险因素：机械通气时间延长、全身感染和再次气管插管等。

大多研究都表明机械通气时间过长是BPF的主要易感因素[19,20]。

张传生等[21]认为支气管胸膜瘘发生的易感因素有，支气管残端感染因素，如胸膜全肺切除术后渗液较多，胸管拔出较早，支气管残端长时间侵泡在胸膜腔积液中、或肺部感染，影响残端愈合。

BPF的预防：支气管胸膜瘘的发生主要与支气管残端血供、残端闭合技术、支气管残端的长度和残端感染及影响残端愈合诸因素有关。

支气管残端的闭合方法较多，选用的原则是操作方便，缝合严密不易感染和不影响血运。

修剪残端要仔细，勿使病灶残留，以免残端不愈合或愈合不良，残端不宜留得过长，以确保血运和引流；残端闭合后是一个盲端，我们主张病肺移去后，气管敞开吸净痰液和支气管分泌物，特别是主支气管，以减少感染机会；根据支气管解剖特点，膜部与对面环状软骨之间直线距离要小于两侧环状软骨之间距离，故膜部与环状软骨对缝张力小，容易愈合。

支气管残端周围淋巴结必须予以清除干净。

支气管残端处理干净后，一定要加压通气证实无细小漏气。

肺切除术后使用机械通气一定要慎重，因其气道呈高压状态易致支气管残端分泌物蓄积等不利因素，影响支气管残端愈合。

在肺癌全肺切除术中，常规带蒂肋间肌瓣移植覆盖加固支气管残端是降低和预防肺癌全肺切除术后BPF的有效方法之一，其操作简单，安全性好，值得推广应用。

石云等[22]对支气管胸膜瘘的预防认为，支气管残端闭合技术对BPF的发生是关键，手术中残端除双“10”线结扎，“1”线间断缝合，还必须用胸膜或保留的肺叶膜，心包膜复盖，尽量避免残端有癌瘤残留，不损伤过多的支气管动脉。

四、BPF的治疗1.胸腔穿刺胸腔穿刺术既是诊断BPF的手段，也是治疗BPF的手段。

罗清泉等[8]对一些轻度BPF患者，常规胸腔内注入抗生素如庆大霉素或卡那霉素及用5%碳酸氢钠和尿激酶反复冲洗，治愈了部分病人。

患者咳出胸腔样痰、皮下气肿，发热、咳血、咳脓痰、刺激性干咳等临床表现出现时即使给予胸腔穿刺，胸液颜色大多呈暗红色或者咖啡色，并常规胸腔内注入抗生素如庆大霉素或卡那霉素及用5%碳酸氢钠和尿激酶反复冲洗，罗清泉等[8]的研究中有治愈的病人。

2.胸腔闭式引流胸腔闭式引流是BPF的必须手段，闭式引流的目的是将可能感染和已经感染的胸腔积液排出体外，避免支气管残端泡在污染了的胸里。

黄亮的文献中报道[23]一旦发生支气管胸膜瘘应迅速行胸腔插管引流, 并注意使患者向患侧躺卧, 抬高健侧, 以防患侧胸液经瘘口流入对侧支气管内使患者淹溺窒息。

抬高健侧还利于健侧肺代偿扩张。

肺切除术后10天内残端漏气, 若无脓胸, 应立刻二次手术, 直接开胸重新缝合支气管残端, 并用血供良好的自体组织或组织粘合剂加固支撑。

3.开胸窗？？引流开放式胸膜腔引流是发生BPF后早期使用的方法，主要的目的是引流脓液，控制胸膜腔内感染。

只有极少数BPF瘘口很小的病人，通过这种治疗可以愈合，大部分瘘口较大的病人在此期间可能通过胸膜肥厚和引流使胸膜残腔逐步缩小，为下一步治疗做好准备[24]。