第一季度病历质量季度总结

2013年第1季度终末归档病历总结医院对我科1季度378份归档病历进行了质量检查，总体看病历质量有所改善，检查结果如下：

甲级病历361份，占病历总数的95%，乙级病历17份，占病历总数的5%，

无丙级病历，检查结果见下表：

一、主要存在问题：

1、S3 每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名(医嘱无医师

签名)

2、O3 记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见

及效果(未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理

的记录)

3、病案首页A：各项目填写正确、完整、规(某项目未填写、填

写不规或填写错误)

4、出院记录C ：出院记录填写容过于简单、不完整或填写错误，月份平均分返修率甲级率

90分病

历数

质控病

历数

2日归

档数

超7日

归档数

出院

人数

2日归

档率

7日归

档率一月96.24 36% 93.3% 9 133 24 133 82.01% 二月97.02 17.92% 98.11% 3 109 13 22 109 11.93% 79.80% 三月97.41 24.26% 96.32% 5 136 41 0 137 29.93% 100.0%

医护出入院时间不一致

5、整个病历书写有其他欠缺、缺项、漏项

6、缺手术者、麻醉师术前对患者的核对记录，无安全核查表或

手术风险评估表，或填写不规、错误填写及完成不及时

7、病案首页附页各项目填写正确、完整、规(某项目未填写、填

写不规或填写错误)

8、首次上级医师查房记录：记录上级医师查房对病史有无补充、

查体有无新发现（未记录上级医师查房对病史有无补充、查

体有无新发现）

9、手术前一天无主刀医师术前查看患者的记录。

10、长期、临时医嘱个别护士未签名和执行时间。

11、缺自动出院签字。

二、具体存在问题如下：

一月份返修病历

二月份返修病历

三月份返修病历

三、原因分析及应对策略

四、2013年第二季度终末病历预期目标：到2013-3-31将我科出院

病历书写规化，质量从格式到具体容有均提高，病历甲级率达

到95％。到2013-6-31，我科出院病人病历甲级率要大于95%，返修率要低于17%，七日归档率要求大于95%。

五、工作目标：

以三甲评审要求继续狠抓终末病历，同时注意运行病历，保证工作安全。

2013-4-20