超声骨刀和涡轮手机在复杂下颌阻生智齿拔除中的临床应用

超声骨刀和涡轮手机在复杂下颌阻生智齿拔除中的临床应用目的：比较超声骨刀法和涡轮手机法拔除下颌阻生智齿的临床效果，探讨较佳的复杂智齿的临床拔除方式。

方法：160例符合条件的患者随机平均分为A 组和B组，各80例。

A组采用涡轮手机拔牙，B组采用超声骨刀法拔牙。

观察两组患者手术时间、术后并发症发生情况。

结果：所有患者的智齿均完整拔除，均未出现严重并发症（下牙槽神经麻木、干槽症）。

两组患者的手术时间、术后疼痛程度、术后张口程度、术后肿胀程度比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

结论：超声骨刀法拔除下颌复杂阻生智齿的效率虽较低，但并发症少，且安全微创，是较佳的拔牙方式。

下颌阻生智齿常生长复杂，受到软硬组织的障碍，拔除时需翻瓣、去骨等，手术困难，是口腔颌面外科医生面临的主要手术之一。

目前常见的拔除术式主要包括：传统的凿骨劈冠法、涡轮手机法、超声骨刀法等。

随着微创理念的广泛推进，微创牙槽外科发展迅速，“微创拔牙”技术应运而生[1-2]。

涡轮手机法、超声骨刀法均属于微创拔牙的范畴，本研究观察两种术式的临床效果，分别探讨其优缺点，旨在分析较佳的下颌复杂智齿的手术方法，现报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料选择2014年6月-2015年12月在中山市人民医院口腔分院拔除下颌阻生智齿的160例患者。

纳入标准：下颌阻生智齿为中位、低位，近中或水平阻生。

排除标准：有拔牙禁忌证者。

每例患者在本研究中只参加一次。

其中男、女各80例，年龄24～34岁，平均（28.0±0.5）岁。

其中骨埋伏者84例，非骨埋伏者76例。

根据周宏志等[3]的下颌阻生第三磨牙拔除难度评分方案，本组智齿难度系数均为最高，判断为困难。

签署知情同意书后，所有患者随机平均分为A组和B组，各80例。

两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法1.2.1 医疗设备超声骨刀（E.M.S公司，瑞士）、高速涡轮机（松风NSK，日本）。

1.2.2 手术方法所有患者常规术前拍摄全景片，必要时行牙科CBCT检查，明确阻生智齿的阻生情况、牙根的毗邻情况等。

阿替卡因腎上腺素行下牙槽阻滞麻醉和局部浸润麻醉。

常规颊侧及远中角形切口，完整翻开黏骨膜瓣，充分暴露术野。

A组采用涡轮手机，采用高速涡轮机去除骨阻力、邻牙阻力，然后分牙，将智齿分批拔除；B组采用超声骨刀法，根据智齿阻生情况，选择不同工作尖完全去除骨阻力后将智齿拔除；最后对牙槽窝搔刮，复位，生理盐水冲洗，缝合创面。

1.2.3 术后处理术后常规口服抗生素消炎止痛，嘱第二天复诊。

术后24 h观察拔牙后疼痛情况，术后72 h观察患者张口度、肿胀及下唇麻木等并发症情况。

1.3 观察指标（1）拔牙时间：从麻药起效开始至创口缝合结束为止所用的手术时间。

（2）术后疼痛，0级：无自觉疼痛；Ⅰ级：轻微疼痛，无需服止痛药；Ⅱ级：自觉疼痛，需服止痛药；Ⅲ级：剧烈疼痛，需注射止痛针。

（3）术后张口度，0度：张口度大于20 mm；Ⅰ度：张口度为15～20 mm；Ⅱ度：张口度为10～15 mm；Ⅲ度：张口度小于10 mm[4]。

（4）术后肿胀：患者术前、术后颊周径（耳垂至颏部正中的长度）。

0度：无肿账；Ⅰ度：颊周径增长小于2 mm，颊部外观正常；Ⅱ度：颊周径增长2～10 mm，颊部外观肿胀；Ⅲ度：颊周径增长大于10 mm，颊部外观严重肿胀[5]。

1.4 统计学处理采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验或Z检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果2.1 患者的基本情况160例患者依从性良好，随访资料全部进入结果分析。

所有智齿均完整拔除，均未出现严重并发症（下牙槽神经麻木、干槽症）。

2.2 两组拔牙时间比较两组拔牙时间数据呈偏正态分布，故采用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示。

其中A组（涡轮手机）时间为20.5（18.2，21.4）短于B组的27.5（26.1，28.7），差异有统计学意义（Z=-10.978，P＜0.05）。

2.3 两组术后疼痛的比较两组患者的术后疼痛程度比较，差异有统计学意义（字2=8.751，P=0.033）2.4 两组术后张口度比较两组术后张口度比较，差异有统计学意义（字2=11.445，P=0.010）2.5 两组术后肿胀比较两组术后肿胀程度比较，差异有统计学意义（字2=18.019，P=0.000）3 讨论下颌智齿萌出情况常复杂不一，位置灵活多变，复杂智齿的拔除是口腔颌面外科门诊最常见的临床工作。

智齿的拔除无疑就是阻力解除的过程，其中主要包括：软组织阻力、骨组织阻力、邻牙阻力。

如何分解这些阻力，安全快速拔除患牙一直是临床医生追寻的难题。

目前常见的复杂智齿拔除方法有：传统的凿骨劈冠法、涡轮手机法、超声骨刀法及上述几种方法的结合。

随着微创理念的提出和重视，传统的凿骨劈冠法已逐渐少用。

采用涡轮手机和超声骨刀进行复杂智齿的拔除是微创外科技术之一[6-8]，是临床医生的首选。

首先，涡轮手机拔除智慧牙优势明显：（1）避免了传统的凿骨劈冠法的恐惧感和患者的不适；（2）与传统方式相比，降低了下牙齿神经损伤、颞下颌关节损伤的概率，提高手术的安全性；（3）在去除骨阻力和牙阻力方面，轻巧灵活，术者易把握和控制，效率高[9-10]；（4）成本低，医师易掌握，在各大医院易开展；（5）手机的水雾效应可减少出血，保持术野清晰。

林华荣等[11]曾对281例患者分别采用涡轮手机和传统凿骨劈冠法进行复杂智齿的拔除，通过对比研究发现，涡轮机法手术时间仅需（15.3±2.5）min，传统凿骨劈冠法（25.3±3.6）min，差异有统计学意义（P ＜0.05）；并且在拔牙术后的各种并发症，如疼痛、肿胀、张口受限等方面明显低于传统组（P＜0.05）。

在本组病例观察中，手术时间较短，患者无干槽症及关节损伤等严重并发症的发生，进一步证实涡轮手机拔除智慧牙是微创外科的体现，这与上述观点大体一致。

其次，涡轮手机法也存在一定的弊端：（1）对软组织无保护作用。

因此在手术时可能需要多位医护人员合作，确保拉钩的稳定性，避免手机的高速旋转撕裂牙龈甚至嘴唇。

（2）反角手机虽然较灵活，但也难以满足所有阻生牙位的多变位置，需要患者大张口，对有张口受限或者关节病的患者而言，不适感明显。

（3）涡轮手机的气道和水道无法消毒，有发生交叉感染风险[12]。

（4）涡轮钻高速旋转产热较高，易造成骨灼伤、坏死[13]。

临床上，阻生智齿的拔除不仅要确保安全性，同时需尽量把握微创性，减少术后不适感，提高患者的满意度。

超声骨刀是近年来兴起的一种微创外科器械，具有精确、精细、精准等优势。

其工作原理是：通过高强度聚焦超声技术，利用特殊转换将电能转化为机械能，经高频超声震荡，使与刀头接触的组织细胞内部汽化，蛋白氢键断裂，从而将需要切割的骨组织彻底破坏。

刀头振动幅度肉眼无法察觉：水平方向60～200 μm，垂直方向20～60 μm，与骨组织面接触均匀、稳定、精确、轻巧，术者不必施力。

与涡轮手机相比，超声骨刀拔除阻生齿出血少，并发症少，手术风险明显降低。

具体优势如下：（1）能识别软硬组织，可避免损伤下牙槽神经、血管等重要解剖结构，提高手术安全性。

超声骨刀的工作频率为24～29 kHz，切割软组织需55 kHz以上频率，因此对软组织有保护作用[14-15]。

（2）冷切割。

超声骨刀纳米级切割，无热量的集聚，加上适量的冰生理盐水的水雾作用，使切口稳定将至33 ℃以下，对骨组织无灼伤，降低术后并发症的发生。

（3）方便操作。

超声骨刀配有多种形状、角度和弯度的手术刀头，可根据阻生齿的位置和周围软组织的情况灵活选用，方便在狭窄术区和困难角度术区轻松操作。

（4）止血作用[16]。

超声空化加上冰盐水的雾化效应，可减少血液的渗出。

（5）水雾作用可使术野清晰。

（6）减少心理压力和不适感。

超声骨刀不必敲擊，操作平稳，噪音小，减低患者紧张和恐惧感，可明显提高患者的依从性[17]。

（7）易清洁，不存在交叉感染的风险。

（8）伤口小。

超声骨刀的切割精确性，使其与传统方式相比，舌侧翻瓣范围缩小，减少术后肿胀，疼痛等程度[18-19]。

吴纪楠等[5]对60例患者分别采用上述两种方法对阻生智齿进行拔除，结论是超声骨刀组的并发症（术后疼痛、肿胀、张口度、干槽症和下牙槽神经损伤等）明显低于涡轮手机法，与本研究大体一致。

超声骨刀也存在不足之处，即分牙效率低，因此手术时间较长。

综上所述，超声骨刀优势明显，较佳的体现了现代微创牙槽外科的理念，值得临床大力推广。

此外涡轮手机也存在可取之处，如分牙效率高，在后期的临床实践中可尝试利用涡轮手机辅助超声骨刀拔牙，前者去骨，后者分牙，达到微创和高效的双重效果。

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