【医保办法】黑河市城镇居民大病保险实施办法

【医保办法】黑河市城镇居民大病保险实施办法

黑河市城镇居民大病

保险实施办法

为进一步完善城镇居民医疗保障制度，健全多层次医疗保险体系，有效提高重特大疾病保障水平，按照国务院办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）和《黑龙江省城镇居民大病保险工作实施方案》（黑人社发〔2014〕55号）要求，结合我市实际，制定本实施办法。

一、保障内容

（一）保障对象。已参加城镇居民基本医疗保险并正常缴费的城镇居民。

（二）保障范围。城镇居民基本医疗保险参保人员在指定医疗机构发生的医疗费用（含住转院和特殊门诊大病医疗费用）按照城镇居民基本医疗保险政策报销后，一个参保年度内政策范围内自付部分（含起付标准金）超过居民大病起付标准以上的合理医疗费用。

合理医疗费用是指医保政策范围内可用于核算报销的医疗费，即参保人员在指定医疗机构住（转）院和门诊大病发生的符合黑龙江省和黑河市《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目》和《基本医疗保险医疗服务设施范围及支付标准》规定内的医疗费用。

二、筹资机制

（一）筹资标准。城镇居民大病保险资金暂按每人每年30元筹集。该筹资标准可随社会经济发展水平、统筹基金结余状况和

患大病医疗费用支出等因素变化进行适当调整。

（二）资金来源。大病保险资金从城镇居民基本医疗保险基金中划拨，参保居民不另行缴费。

（三）统筹层次。城镇居民大病保险实行市级统筹。全市统一筹资标准、资金管理、报销比例、业务流程。

市地方社保经办机构负责全市大病保险资金的筹集和支付工作。各地地方社保经办机构每年按规定时限将大病保险资金（附参保人员明细）通过各地财政足额上解到市财政城镇居民大病保险资金专户。市地方社保经办机构向市财政提出拨款申请，资金到位后再根据与商业保险机构的约定，向承办城镇居民大病保险的商业保险机构拨付大病保险资金。商业保险机构收到大病保险资金后，应在5个工作日内向市地方社保经办机构出据正规资金收取凭证。

三、待遇标准

（一）起付标准。城镇居民大病医疗保险起付线标准暂定为1.2万元（以2014年全市城镇居民年人均可支配收入60%为标准）。

（二）报销比例。超过起付标准线以上的合规医疗费0—1万元（含1万元）报销比例为50%；1—5万元（含5万元）报销比例为55%；5万元以上报销比例为60%。年度内最高支付限额暂定为10万元。

四、承办方式

（一）购买商业保险经办大病保险。由市人社部门制定包括大病保险筹资标准、报销范围、支付比例，以及就医结算、风险管理等内容的招标方案，通过市政府采购中心依法公开招标形式选定承办大病保险的商业保险机构。中标的商业保险机构应承担