化疗PPT课件

药物因素


化疗药物致吐作用的强弱
药物单次剂量和用法，是否联合化疗 既往化疗是否合理有效应用镇吐药

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非药物因素

年龄较轻的女性、既往妊娠期呕吐者
既往化疗恶心呕吐控制不良者
低酒精摄入量 胃肠道手术治疗者
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2018年9月
5-HT3受体拮抗剂的结构及其治疗 CINV的地位？
5-HT3受体拮抗药的止吐作用机理
重新调整止吐方案，给予不同类型止吐药物进行解救治疗，可以联合用 药（5-HT3受体拮抗剂、胃复安、苯海拉明、劳拉西泮、氟哌啶醇、地

塞米松、奥氮平和氯普唑仑等）

因为呕吐时口服给药难以实现，这时需要经直肠或静脉给药。 保证足够的液体供应，并检查血电解质是否紊乱同时尽可能及时纠正。
注意各种非化疗相关性催吐因素的存在，如脑转移、电解质紊乱、肿瘤 侵犯至肠道或其它胃肠道异常、其它合并症
化疗相关性呕吐的研究进展
恶心，呕吐——最令癌症患者恐惧的经历
癌症患者对化疗的担忧：
不能正确的认识化疗的有益性 害怕和担心身体不能耐受化疗 的毒副作用 症状 严重程度（评分） 呕吐 1（168） 恶心 2（156） 脱发 3（108） 顾虑将要进行的化疗 4（96） 在门诊接受治疗 5（54） 不得不接受注射 6（53） 呼吸短促 7（49） 持续疲劳 8（47） 失眠 9（40） 影响家庭/伴侣 10（39） 影响工作/家务 11（34） 焦虑/紧张 12（29） 抑郁 13（26） 体重下降 13（26）
下一个化疗周期前，重新评估本次化疗中无效的止吐方案，并考虑更换 止吐药物

2018年9月
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帕洛诺司琼CINV推荐用法：
多日化疗 重度致吐化疗 中度致吐化疗
代表药物 小剂量顺铂 < 50 mg/m2 卡铂 奥沙利铂 > 75 mg/m2 伊立替康 蒽环类 环磷酰胺≤1.5 g/m2 代表药物 大剂量顺铂 ≥ 50 mg/m2 乳腺癌AC方案 环磷酰胺 > 1.5g/m2 代表： 顺铂多日剂量分割方案 血液肿瘤化疗方案 骨髓移植
中、高致吐性化疗药物引起的急性呕吐。
中致吐性化疗药物引起的迟发性呕吐。
持续多天化疗的止吐原则
推荐的总原则如下：

第一次使用具有中高度催吐反应者，每天化疗前都应给予5-HT3受体拮 抗剂。
对具有中高度催吐反应的化疗，每天应给予DXM 1次;

对有可能引起严重延迟性呕吐反应者，化疗结束后予2-3天的DXM。
目前国内尚无阿瑞吡坦上市的止吐方案
5. 仍然呕吐？ 考虑非化疗催吐性因素或换药
• 部分或完全性肠梗阻 • 前庭功能障碍，脑转移 • 电解质紊乱：高钙血症、高血糖、低钠 血症 • 尿毒症 • 其他用药包括阿片类药 • 肿瘤或化疗(如长春新碱等)引起的胃肠 麻痹
4. 欧赛+DEX+其他止吐药 (胃复安/苯海拉明) 或抗焦虑抑郁药（罗拉西潘） 3. 欧赛隔日给药+DEX 20mg (max) 2. 欧赛单药+DEX 1. 欧赛单药
化疗中已有皮质类固醇激素时就可不再使用DXM

对持续3天的化疗，化疗前给予帕洛诺司琼，可以代替每天给予的5-HT3 受体拮抗剂。 重复使用帕洛诺司琼0.25mg是安全的，增加剂量没有增加副反应。因此 在持续多天的化疗中，为了提高止吐治疗的疗效，往往会重复使用。

预期性呕吐的预防

各类止吐药疗效均不理想 关键在于预防：在第一次化疗均采用最佳的止吐治疗，以减少突破性 呕吐发生
2004年意大利佩鲁贾会议达成共识
先后被MASCC / NCCN / ASCO 所采用
HIGH 高度致吐风险 >90% 蒽环类+环磷酰胺 (AC/EC) 环磷酰胺 > 1500 mg/m2 顺铂 ≥ 50 mg/m2
MODERATE 中度致吐风险 30-90% 蒽环类 环磷酰胺≤1500 mg/m2 异环磷酰胺 顺铂 < 50 mg/m2 卡铂 奥沙利铂 > 75 mg/m2 伊立替康

5-羟色胺(5-HT)是人体内一种重要的中枢递质，其受体分 为5-HT1，5-HT2，5-HT3，5-HT4等4种类型及若干亚型。
与致吐有关的5-HT3受体广泛分布于中枢神经系统(AP)、 孤束核(NTS)和外周神经系统(迷走神经、交感神经、副交 感神经等)的神经细胞上。 5-HT3受体拮抗药可能作用于: 1.迷走神经上的5-HT3受体，抑制迷走神经传入纤维的兴 奋，阻断向呕吐中枢的传人冲动，抑制了呕吐。 2.作用于AP和NTS上的5-HT3受体，抑制两者的兴奋，
AC方案(蒽环类+环磷酰胺) 顺铂 ≥ 50 mg/m2 环磷酰胺 > 1500 mg/m2 卡莫司汀 > 250 mg/m2 六甲蜜胺 达卡巴嗪 氮芥 丙卡巴肼(口服) 链脲霉素
MODERATE (中度致吐风险)
顺铂 < 50 mg/m2 卡铂 奥沙利铂 > 75 mg/m2 伊立替康 长春瑞滨 (口服) 阿霉素 表阿霉素 环磷酰胺≤1500 mg/m2 环磷酰胺 (口服) 异环磷酰胺 白消安 > 4 mg/d 阿糖胞苷 > 1 g/m2 阿扎胞苷 白介素-2 > 12-15 万U/m2 三氧化二砷 苯达莫司汀 柔红霉素 洛莫司汀 卡莫司汀≤250 mg/m2 Vp-16 (口服) 伊达比星 伊马替尼 (口服) 放线菌素D 美法仑 > 50 mg/m2 甲氨蝶呤 250-1000 mg/m2 替莫唑胺 (口服) 氨磷汀 > 300 mg/m2
具有中高度催吐的化疗引起的 恶心呕吐反应至少持续3天
迟发性呕吐 Delayed
化疗
24 hours
突破性呕吐：预防处理好转后再次发生的 严重恶心呕吐 难治性呕吐：CINV预防和解救措施失败

Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting (CINV):化疗导致的恶心呕吐
帕洛诺司琼临床优势汇总

半衰期长达40小时，一次注射有效维持3-5天，是目前唯一的长效止吐药； 帕洛诺司琼治疗急性、迟发性CINV效果显著优于其他同类止吐药； 帕洛诺司琼是美国FDA批准的第一个也是唯一一个可以预防迟发性CINV的 止吐药； 帕洛诺司琼已经被MASCC 、ASCO、NCCN、ESMO等多个国际顶级学术组织 列入止吐标准治疗方案； 帕洛诺司琼被2009年美国NCCN止吐指南推荐作为三天化疗方案首选用药.


1. 多巴胺受体阻滞剂：甲氧氯普胺，多潘立酮 2. 酚噻嗪类： 异丙嗪、氯丙嗪、奋乃静 3. 肾上腺皮质激素： 6. NK-1受体拮抗剂： 4.抗组胺药（苯海拉明） 阿瑞吡坦 帕洛诺司琼
5. 5HT3受体拮抗剂： 恩丹西酮，格拉司琼，托烷司琼等
补充足够的水及电解质仍然是最好的、 最安全的止吐方法之一
恩丹西酮
第一代5-HT3受体拮抗剂的特点： 易导致便秘 个体差异大 建议使用最小有效剂量 对各类呕吐疗控制率: 高剂量顺铂: 48%-73% 中致吐性抗癌药物: 60%-85％ 对迟发性呕吐控制不佳: CR率:28% 对预期性恶心/呕吐控制不佳
格拉司琼
托烷司琼 雷莫司琼 阿扎司琼 Dolasetron
Palonosetron 帕洛诺司琼
第二代5-HT3受体拮抗剂的特点
（Palonosetron 帕洛诺司琼）
第二代５－ＨＴ３受体拮抗剂的临床特点：
对急性恶心/呕吐的控制率与第一代拮抗剂相当 对中致吐性抗癌药物所致迟发性呕吐的控制率明显好于第一代
副作用较第一代5-HT3受体拮抗剂轻或相似。
FDA批准的适应症（ 2003 .7.25）:
AE-6
LOW (轻度致吐风险)00
紫杉醇 多西他赛 (iv & 口服) 吉西他滨 卡培他滨 培美曲塞 CPT-11 VP-16 5-Fu 阿糖胞苷 (低剂量) 100-200 mg/m2 甲氨蝶呤 50-250 mg/m2 丝裂霉素 氨磷汀≤300 mg/m2 多柔比星脂质体 贝沙罗汀 米托蒽醌 尼罗替尼 紫杉醇-白蛋白纳米粒 Vorinostat Ixabepilone 西妥昔单抗 曲妥珠单抗 利妥昔单抗 吉妥珠单抗 阿仑珠单抗 贝伐单抗 吉非替尼 索拉非尼 舒尼替尼 拉帕替尼 达沙替尼 厄洛替尼 长春碱 长春新碱 长春瑞滨 美法仑 (口服低剂量) 甲氨蝶呤≤50 mg/m2 羟基脲 (口服)
目前最有效的治疗延迟性呕吐的药物
Aprepitant-NK1（Ｐ物质）受体拮抗剂
P物质:

神经激肽1(NK1)受体是速激肽P物质的结合位点，位于脑干呕吐中枢
P物质还存在于胃肠道内的神经元里，少部分与5-HT共同存在于嗜铬细胞 P物质参与了致吐过程,P物质通过NK1受体发挥作用
Aprepitant(阿瑞吡坦):
10%~20%需要化疗的患者拒绝
CINV的发生机制、对策、 分类、影响因素
化疗导致的恶心呕吐的病理生理学
呕吐的神经递质与药物
多巴胺 组胺 乙酰胆碱 阿片类物质δ、κ受体 甲氧氯普胺、氯丙嗪、 苯海拉明、异丙嗪
皮质类固醇、苯二氮卓类
5-HT
P物质
5-HT3受体拮抗剂
NK1受体拮抗剂
常用的止吐药物

为NK1（P物质）受体的拮抗剂，阻断P物质的结合位点 阿瑞吡坦是细胞色素P4503A4（CYP3A4）的中度抑制剂，是第一个得到广泛
应用的该类药物

与5-HT3受体拮抗剂和地塞米松联合增加对高致吐性化疗药物引起的急性和 迟发性呕吐的疗效
CINV类型
预期性呕吐 Anticipatory
急性呕吐 Acute
托烷司琼 (呕必停) 雷莫司琼 (奈西雅) 阿扎司琼 (苏罗同) 多拉司琼 帕洛诺司琼
1990年 1994年
1992年 1996年 1994年 1997年 2003 .7.25
葛兰素史克 罗氏
诺华公司 日本山之内公司 日本烟草 安万特公司 Helsinn Healthcare
第一代5-HT3受体拮抗剂的特点
MINIMAL (轻微致吐风险)
博来霉素 α-干扰素 奈拉滨 氟达拉滨 克拉屈滨 地西他滨 来那度胺 喷司他丁 Panitumumab Temsirolimus 沙立度胺 硫鸟嘌呤 (口服) 戊柔比星 白消安 苯丁酸氮芥 (口服) 地尼白介素2 右丙亚胺 门冬酰胺酶 硼替佐米
AE-7
CINV的影响因素

行为干预疗法： 放松/系统脱敏疗法 催眠/诱导联想 音乐 针灸 抗焦虑和镇静 Alprazolam（阿普唑仑）：0.5-2 mg 口服，tid ，从治疗前一天 晚上开始 Lorazepam（氯普唑仑）：0.5-2 mg 口服，治疗前一天晚上和 治疗当天早上

突破性呕吐解救原则

预防恶心呕吐比治疗恶心呕吐更容易，应强调按时给药，而不是按需给 药。
欧赛0.25mg iv d1,3,5 +地塞米松 5-20mg iv (止吐方案用量和使用天数 根据具体情况而定)
欧赛0.25mg iv d1,3或5 + 地塞米松 8mg iv
(为了进一步提高止吐效果 可将地塞米松首日增至 20mg)
欧赛0.25mg iv d1 ±地塞米松8mg iv 2-3天
帕洛诺司琼止吐治疗策略


2018年9月
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高选择性5-HT3受体拮抗剂
英文名 通用中文名（商品名） 上市时间 生产公司
Ondansetron Granisetron
Tropisetron Ramosetron Azasetron Dolasetron Palonosetron
恩丹西酮 ( 枢复宁) 格拉司琼 (凯特瑞)
LOW 轻度致吐风险 10-30%
MINIMAL 轻微致吐风险 <10%
紫杉醇 西妥昔单抗 多西他赛 (iv & 口服) 赫赛汀(曲妥珠单抗) 白蛋白结合型紫杉醇 贝伐单抗 吉西他滨 吉非替尼 5-Fu 索拉非尼 多柔比星脂质体 希罗达(卡培他滨) 培美曲塞 VP-16 PRN推荐(口服抗肿瘤药)
HIGH (高度致吐风险)