北京市基层疗机构四类慢病诊疗及转诊指南

北京市基层医疗机构四类慢病诊疗及转诊指南（试行）目录北京市基层医疗机构四类慢病诊疗及转诊指南 (1)附件1基层医疗机构诊疗应具备的条件 (16)附件2高血压基层管理路径 (22)附件3糖尿病基层管理路径 (38)附件4冠心病基层管理路径 (50)附件5脑卒中基层管理路径 (57)北京市基层医疗机构四类慢病诊疗及转诊指南（试行）为加快建立北京市基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，形成“首诊在社区、转诊到医院、康复回社区”的有序就医格局，为居民提供方便、快捷、连续、综合的健康管理及家庭医生签约服务，最终实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，根据相关诊疗规范及文件，制定北京市基层医疗机构高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中四类慢性非传染性疾病（四类慢病）诊疗及转诊指南。

一、四类慢病诊疗及转诊指南适用机构范围基层医疗机构四类慢病诊疗及转诊指南适用范围：社区卫生服务中心（站），乡镇卫生院，村卫生室，门诊部，医务室，诊所。

二级及以上医疗机构，中央国家机关和军队举办的社区卫生服务中心（站）、门诊部、医务室、诊所可参照本指南执行。

二、四类慢病基层医疗机构诊疗指南（一）四类慢病诊疗原则1.以人为本。

建立以患者为中心的服务理念，坚持基层医疗服务的公益性，以便民惠民、社会效益为第一准则，方便群众看病就医。

2.政策引导。

通过政策引导的方式，促进四类慢病患者自愿到基层诊疗。

3.城乡统筹。

合理配置医疗资源和布局，推动城市和农村医疗服务能力均衡发展。

4.创新机制。

兼顾群众、医疗机构、医务人员等各方的权益，充分体现基层医务人员的劳动价值，调动基层医务人员工作积极性。

（二）四类慢病诊疗基本条件符合以下基本条件的四类慢病患者，可以在基层医疗机构进行诊疗：1.诊断明确的患者；2.治疗方案明确，适合在基层医疗机构诊疗或居家口服药物者；3.病情稳定，适合在基层医疗机构康复者；4.伴随并发症治疗后病情稳定者。

（三）四类慢病诊疗流程1.居民持健康卡（或医保卡）到基层医疗机构就诊。

2.为居民建立或完善健康档案,提供健康自测服务项目。

3.引导居民自愿签订家庭医生服务协议、明确家庭医生服务团队，约定服务内容。

4.提供健康咨询、健康体检、健康评估、健康指导。

5.提供常规诊疗服务。

6.病情稳定患者，可预约下次服务；对病情急性期或危重症患者，由基层医疗机构为其提供预约转诊服务（门诊或住院）。

图1：四类慢病诊疗流程图三、四类慢病基层医疗机构转诊指南（一）转诊基本原则1.分级诊疗原则急性期、怀疑或者靶器官损害等基层医疗机构不能处理者，根据病情实施逐级转诊；经上级医院诊断明确、治疗后病情稳定、进入恢复期、符合下转指征的患者，则转回基层医疗机构接受慢病管理、康复、护理支持与管理。

2.就近转诊原则根据医疗机构区域布局，应按方便、及时、快捷的原则就近转诊，有特殊约定（医联体内）转诊关系的除外。

3.自主选择原则基层医疗机构引导转诊时应当尊重患者的知情权，认真介绍转往的二级及以上医院情况，由患者自主选择是否转诊及转往的医院。

（二）转诊工作要求1.基层医疗机构（1）各基层医疗机构成立转诊办公室，并指定专人负责，对外公布转诊办公室电话。

（2）制订合理便捷的转诊流程和相关制度，逐步建立符合自身实际的可追踪、可调控、可监管的转诊平台。

（3）实行转诊前基层医疗机构诊疗负责制。

对于需要转诊的患者，由转出医疗机构负责联系相应的转入医院，并负责向转入医院提供患者的病史、病历、诊治情况。

（4）转诊患者优先获得转入医疗机构的门诊与住院服务。

（5）经治疗后病情稳定，二级及以上医院转回基层医疗机构的患者，由基层医疗机构继续给予治疗及康复。

（6）择期上转的四类慢病患者在患者或家属自愿的原则下，由基层医疗机构协助转诊。

2.二级及以上医院（含专科、中医、中西结合、妇幼保健院等医院）。

按照《北京市卫生局关于全面开展大型医院与基层医疗卫生机构转诊预约工作的通知》（京卫医字〔2011〕258号）要求，做好如下工作。

（1）二级及以上医院要设立专职机构或指定部门，统一协调和规范管理双向转诊工作。

制定具体实施方案，畅通渠道，减少环节，明确流程，为转诊患者提供方便。

（2）二级及以上医院在相应科室按一定比例动态预留门诊号及用于接收基层医疗机构上转的四类慢病住院患者病床，对基层医疗卫生机构转诊患者优先安排诊疗和住院。

（3）二级及以上医院可通过会诊、预约等形式为基层医疗机构的转诊患者开通绿色通道。

四、四类慢病转诊指征及急症基层治疗原则参考《北京市分级诊疗制度建设2016-2017年度的重点任务》（京卫医(2016)113 号）中《高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等四类慢性疾病医联体内双向转诊基本标准》基础上，结合《全科医学科诊疗常规2012版》内容制定以下原则。

（一）高血压病转诊指征及急症基层处理原则1.高血压上转指征（1）基层医疗机构初诊的高血压患者，如有以下情况之一：①怀疑有心脑血管合并症或进行性靶器官损害的患者（如心肌梗死、不稳定性心绞痛、心衰加重、肺水肿、子痫、高血压脑病、脑卒中、致命性动脉出血或主动脉夹层等）。

②多次测量血压水平达三级或血压未达到三级但需要进一步评估治疗。

③怀疑合并靶器官损害需要进一步评估治疗。

④怀疑有白大衣性高血压，需要明确诊断者。

⑤怀疑继发性高血压需进一步检查者。

⑥妊娠和哺乳期妇女。

（2）在基层医疗机构随访的高血压患者，如有以下情况之一：①难治性高血压：即在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）治疗1个月以上血压仍未达标（收缩压≥140和/或舒张压≥90mmHg），或至少需要4种药物才能使血压达标。

②血压控制平稳患者，再次出现血压升高并难以控制。

③血压波动较大，临床处理有困难。

④随访过程中出现新的严重临床疾病或原有疾病加重。

⑤患者服用降压药物后出现不能解释或难以处理的不良反应。

⑥高血压伴有多重危险因素或靶器官损害而处理困难。

⑦规律药物治疗随访两次，血压控制效果不满意。

2.高血压下转指征（1）诊断明确,血压控制达标（收缩压<140和/或舒张压<90mmHg）。

（2）治疗方案确定，适合在社区诊疗或居家口服药物，且药品可在社区获得。

（3）伴随临床情况已控制稳定。

3.高血压急症基层处理原则对于高血压急症患者，基层医疗机构医务人员按照高血压急症处理原则（详见附件2）维护生命体征平稳，尽快联系急救中心转诊。

（二）糖尿病患者转诊指征及急性并发症基层处理原则1.糖尿病上转指征（1）初次发现的血糖异常。

（2）已诊断糖尿病病因和分型不明确者。

（3）儿童和35岁以下起病的糖尿病患者。

（4）糖尿病患者备孕及妊娠和哺乳期妇女血糖异常者；妊娠糖尿病。

（5）糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍（糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒）。

（6）糖尿病合并急慢性感染。

（7）空腹血糖≥11.1 mmol/L或随机血糖≥16.7mmol/L 或糖化血红蛋白≥9%的糖尿病患者。

（8）血糖、血压、血脂治疗3个月不达标者。

（9）糖尿病慢性并发症(视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变)的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在基层医疗机构处理有困难者。

（10）糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者(急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全；糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足)。

（11）反复低血糖发作或血糖波动较大，基层医疗机构处理困难,或需要制定胰岛素控制方案者或原有治疗方案需要调整者。

（12）出现降糖药物不良反应难以处理者。

（13）明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年由全科医师进行随访评估。

（14）基层医疗机构医生判断患者合并需二级及以上医院处理的情况或疾病时。

（15）围手术期血糖管理。

（16）年龄≥65岁有多种疾病存在或服用多种药物的糖尿病患者。

2.糖尿病下转指征（1）已明确诊断和确定治疗方案、血糖控制稳定。

（2）糖尿病急性并发症经治疗病情稳定后。

（3）糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估，且病情已得到稳定控制，近期不进行方案调整。

3.糖尿病急性并发症基层处理原则对于糖尿病急性并发症患者，基层医疗机构医务人员按照糖尿病急性并发症处理原则（详见附件3）维护生命体征平稳，尽快联系急救中心转诊。

（三）冠心病转诊指征及急症基层处理原则1.冠心病上转指征：（1）可疑心肌梗死。

（2）不稳定心绞痛。

（3）首次发生心绞痛。

（4）无典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态异常改变。

（5）新发现的心律失常。

（6）首次发现的陈旧性心肌梗死。

（7）急性心力衰竭（包括新发和慢性心力衰竭恶化）。

（8）需要作进一步检查确诊或评估者（运动试验、核素成像检查、超声心动图检查、多层螺旋CT或冠状动脉造影检查等）。

（9）冠心病诊断明确，病情需要进一步治疗（包括介入或外科手术）者。

（10）血运重建（包括介入治疗和外科搭桥手术）术后症状复发或出现治疗相关并发症。

（11）治疗效果不理想，需要调整治疗方案者，例如：①抗心律失常药物调整。

②血糖、血脂和血压等危险因素控制不理想，需要药物调整。

③介入治疗后需要药物调整。

④外科搭桥手术后需要药物调整。

⑤抗血小板和抗血栓药物调整。

（12）稳定型心绞痛出现发作频率增加，胸痛加重，持续时间延长；或伴发严重并发症时，维持生命体征稳定；或胸痛伴新出现的左、右束支传导阻滞者。

（13）反复心绞痛发作，心电图有或无ST段压低，但有明显心衰症状或合并严重心率失常者。

（14）急性冠脉综合征患者。

（15）他汀类药物治疗LDL-C达标困难或有不良反应，抗血小板药物调整者。

2.冠心病下转指征（1）已明确诊断，确定药物治疗方案，和/或完成血运重建（包括介入和外科搭桥手术），心肌缺血症状控制。

（2）合并心衰和心律失常的患者经治疗后病情稳定。

（3）合并手术相关并发症的患者经治疗后病情稳定。

（4）适合在基层医疗机构诊疗或居家口服药物，且药品可在基层医疗机构获得。

3.冠心病急症基层处理原则对于冠心病急症患者，基层医疗机构医务人员按照冠心病急症处理原则（详见附件4）维护生命体征平稳，尽快联系急救中心转诊。

（四）脑卒中病转诊指征及急症基层处理原则1.脑卒中上转指征（1）基层医疗机构初诊的脑血管病患者，如有以下情况之一：①首次出现脑血管病症状（面舌瘫、一侧肢体无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜；言语表达或理解障碍、一侧或双眼视力丧失或模糊、复视、眩晕伴呕吐等）。

②突然出现的剧烈头痛，伴有恶心、呕吐或意识水平下降。

③意识障碍或抽搐。

④经基层医疗机构脑血管病危险因素筛查确定为脑血管病（极）高危者。

⑤45岁以下青年卒中患者或需要接受介入诊疗的患者。