联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术在肝脏肿瘤治疗中的应用
ALPPS手术围手术期护理
ALPPS手术围手术期护理联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术（associating liver partitioning and portal vein occlusionfor staged hepatectomy，ALPPS）是一全新的手术方式，优点：解决了多发性肿瘤或预留肝体积不足的手术难题，采取ALPPS在1期术后7d-14d，可使剩余肝脏体积迅速增生到安全范围，利于二次手術切除肿瘤，深受患者欢迎。
我院2021年2月对4例肝癌患者施行该手术，临床效果好，报告如下。
1 资料与方法对病例的一般情况、病因、临表、检查、诊断、治疗等作出较为详细说明1.1 一般资料本组共4例，3位男性，1位女性。
4例患者术前均无显著心、脑、肺、腎等脏器功能不全。
术前诊断均为肝细胞癌，肝左外叶无肿瘤。
患者1肿瘤位于肝S5、6、7、8段，主瘤大小为10cm×11cm×10cm，子灶最大3cm×2cm×2cm。
患者2肿瘤位于S4、5、6、7、8段，主瘤大小为11cm×9cm×12cm，子灶最大4cm×2cm×1cm。
患者3、4肿瘤均位于肝右叶，大小分别为15cm×12cm，16cm×10cm。
1.2 手术方法手术共分两步进行。
第一步行右半肝实质离断加右门静脉结扎术，解剖肝门，完全游离右半肝，直至下腔静脉、游离并结扎右门静脉，沿镰状韧带右侧完全切开肝实质（原位肝脏劈离），使用无菌塑料袋将右侧肝脏包裹，防止粘连形成。
间隔7-10d后，第二步行右半肝切除术。
再次开腹，取走塑料袋，切除右半肝。
术后于肝断面沟及winslow （温氏）孔分别置两条乳胶引流管引流。
2结果4例患者均顺利完成ALPPS，无护理并发症。
3 护理描述围绕主题所必须采取的各项护理措施及可能出现的护理问题和处理3.1 术前护理3.1.1 准确评估肝储备功能我科采取多种肝储备功能评估方法进行综合评估，包括肝功能Child-Pugh分级、吲哚菁绿（Indocyanine green，ICG）、CT三维重建技术进行肝脏体积及剩余的肝脏体积的测量。
ALPPS联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术总结
ALPPS肝再生机制
1.
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2.
3.
肝脏实质的完全离断和门静脉右支结扎，使门静脉血流完 全流入剩余肝脏，营养因素也只供给剩余肝脏，导致剩余 肝脏增生加快。 门静脉结扎手术所引起的局部创伤，可成为刺激剩余肝脏 再生的因素，而肝实质离断加重了局部创伤的炎症反应， 也可能加快刺激剩余肝脏的再生。 门静脉右支结扎引致体内嗜肝因素重新分配，只流入剩余 肝脏中，引致剩余肝脏增生。
20
中山大学孙逸仙纪念医院
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115.9%
术前：FLR 188ml，SLV 977ml，FLR/SLV=19.2% Child-Pugh A级 术后6d：FLR 406ml，SLV 977ml，FLR/SLV=41.6% Child-Pugh A级
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中山大学孙逸仙纪念医院
手术：
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腹腔镜辅助ALPPS（腹腔镜+开腹）
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国家
德国 德国
例数
25 9
死亡率 （%） 12.0 22.0
Knoefel [6]（2013）
Alvarez 等 [3]（2013） Sala 等 [7]（2013） Torres 等 [8]（2013） Dokmak 等 [9]（2012） Schadde [10]（2014）
德国
阿根廷 阿根廷 巴西 a 法国 瑞士 b
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不能行R0切除
患有手术高危基础疾病或重度门静脉高压症
不能耐受麻醉
13
ALPPS适应证
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正常肝脏，剩余肝脏体积<30％
异常肝脏(梗阻性黄疸、重度脂肪肝、肝纤维化或化疗导 致的肝脏病理变化等)，剩余肝脏体积<40％
结直肠肝转移，原发性肝细胞癌或肝内胆管细胞癌，神 经外分泌胰腺或小肠肿瘤伴肝脏侵犯或转移，肝外胆管 癌等
可根治肝癌？ALPPS手术神奇在哪？
可根治肝癌？ALPPS⼿术神奇在哪？罹患肝癌晚期伴慢性肾功能不全，⼜在接受门静脉结扎联合肝实质离断⼆步法肝切除术（简称ALPPS）第⼀步⼿术后出现了慢性肾功能不全急性加重等⼀系列严重并发症，刚过天命之年的王先⽣近⼏个⽉来频频与死神擦肩。
中南⼤学湘雅医院肝胆胰外科团队攻坚克难，最终成功为患者切除右肝巨⼤恶性肿瘤，使其重获新⽣。
（龚连⽣教授、刘刚主治医⽣、林伶博⼠等为患者实施ALPPS第⼆步⼿术）罹患肝癌晚，⼿术要“分步⾛”王先⽣家住湖南郴州，今年2⽉份，有4年⾼⾎压病史的他体重忽然下降了近10⽄，⼤便次数增加⾄每⽇2到3次，漱⼝时还有⼲呕情况，在当地医院输液后⽆明显好转，为求进⼀步诊治，慕名来到了中南⼤学湘雅医院。
医院肝胆胰外科60病区接诊后，通过全⾯检查，诊断其为肝右叶原发性巨块型肝癌，肿瘤⼤⼩达12*10cm，合并慢性病毒性⼄型肝炎、肝炎后肝硬化、慢性肾功能不全、肝囊肿、慢性胆囊炎、肾囊肿、肾结⽯。
若⼀次性切除肝脏体积超过60%，极易出现肝功能衰竭、肝昏迷甚⾄死亡。
经专家组全⾯评估，决定为患者实施腹腔镜下门静脉结扎联合肝实质离断⼆步法肝切除术（简称ALPPS）。
主治医师刘刚介绍，在第⼀阶段⼿术中，术者在腹腔镜下操作，结扎右侧门静脉，再去除左右肝之间的交通⽀，将患者肝脏的左右叶彻底劈开。
如此，患者的右侧肝脏将因门静脉⾎液供给被阻断⽽萎缩，同时左侧肝脏由于过量的⾎液供给⽽短期内迅速增⼤。
7到14天后，等到左侧肝脏增长到⼀定程度，医⽣会对患者施⾏第⼆阶段⼿术，切除右肝肿瘤。
“这样，所有的肝脏肿瘤就全部切除了”。
为了合理设计切除范围，尽可能保留剩余肝脏功能，湘雅医院治疗团队重建了患者的3D肝脏模型，准确测量肝脏体积，并对残肝体积进⾏了准确的计算和评估。
（龚连⽣教授团队查房）ALPPS第⼀步⼿术后状况频发经过精⼼准备，3⽉10⽇，由肝胆胰外科副主任王渊璟教授、主治医师刘刚等组成的⼿术团队顺利为患者实施了ALPPS第⼀步⼿术。
(医学课件)ALPPS联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术
•
•3
ALPPS第一步手术示意图
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•
•4
ALPPS第二步手术
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术后 6 d 行 CT 检查计算 FLR，如无残余肿瘤且 FLR、 FLR/SLV 均达到安全界限。
第 2 次手术：经原切口入腹，分离粘连后，切断和结扎右肝 动脉、胆管和静脉，再次测试断面有无胆漏，最后留置引流 管关腹。
ALPPS仅需6～9d，FLR即可增长40%～160%，大大提高手术切除机会。
•
•8
ALPPS肝再生机制
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1. 肝脏实质的完全离断和门静脉右支结扎，使门静脉血流完 全流入剩余肝脏，营养因素也只供给剩余肝脏，导致剩余 肝脏增生加快。
2. 门静脉结扎手术所引起的局部创伤，可成为刺激剩余肝脏 再生的因素，而肝实质离断加重了局部创伤的炎症反应， 也可能加快刺激剩余肝脏的再生。
显著增生。在尝试实 施2例后，Schlit与
其他外科医生（主要
在德国）进行了交流 分享
2011年Baumgart等（德）
• 在第9届欧非肝胆胰 会议上用海报的形式 首次报道了３例病人 行断肝联合门静脉结 扎术的疗效
• 汇总德国5家大学医院25 例行ALPPS病人的临床 资料，在Annals of Surgery上发表；de Santibaöes和Clavien在
-
83.0
2.5
70.0
-
77.4
12.5
并发症发 生率
（%） 64.0 22.2 57.2 53.0
40.0
59.0 87.5 72.9
死亡率 （%）
12.0 22.0 14.2
0
0
12.8 25.0 15.0
肝脏功能CT灌注成像的现状与前景
肝脏功能CT灌注成像的现状与前景申晓俊;吴东【摘要】CT灌注成像能够通过精确的灌注参数,量化显示活体组织和肿瘤微环境中的血流动力学状况,进而判断病灶的病理改变或生物学特性,获得更具价值的临床-生物学信息.CT灌注成像作为一种非侵入性的功能成像技术,已广泛应用于颅脑等疾病的检查,主要对急性脑梗死的诊断及其灌注状态评估、肿瘤的良恶性、侵袭性及治疗疗效的评估等方面.近几年,随着CT硬件和软件的发展,尤其是第二代320排螺旋CT机,不仅辐射剂量明显降低,而且具备超宽的探测器覆盖范围,能够进行真正意义的全肝灌注扫描,其次临床对肝脏肿瘤的定性诊断、肿瘤不同治疗方案疗效准确评估要求增加,促使CT灌注成像在体部的应用逐渐得到开展.本文主要对CT灌注技术及其目前在肝硬化、肝恶性肿瘤诊断及治疗疗效、肝脏功能等方面的应用做一综述.【期刊名称】《河北医药》【年(卷),期】2018(040)019【总页数】5页(P3002-3005,3009)【关键词】CT;功能,肝脏【作者】申晓俊;吴东【作者单位】200032 上海市静安区中心医院;复旦大学附属中山医院放射科,上海市影像医学研究所【正文语种】中文【中图分类】R445.3在中国慢性乙型肝炎是肝硬化最常见病因，而肝硬化会增加肝癌的风险[1]，每年世界上有约1.03×106人死于肝硬化[2]，所以早期诊断乙肝后肝硬化对临床早期干预治疗至关重要；肝癌患者的临床症状不典型或无明显临床症状，早期准确诊断肝癌对患者的预后尤为重要，但是一些不典型的肝癌及肝良性病变在现有检查技术的条件下仍不能准确鉴别，急需新检查技术的出现；针对已经确诊的肝癌患者，大部分病理为肝细胞癌，该类肝癌常伴有不同程度的肝纤维化或肝硬化，可直接影响肝脏的储备功能，目前手术治疗仍是肝癌的首选治疗方式，术前准确评估肝脏储备功能对于原发性肝癌患者的预后有重要价值，肝脏CT灌注兼有形态学成像和功能成像两种优势，从组织微循环灌注状态评估肝硬化、肝肿瘤性病变及肝功能储备状况具有一定潜力。
利用基质胶阻断门静脉建立改良ALPPS手术小鼠模型
93
ALPPS-micro组于术操作主要参照Schlegel
等[6]
ALPPS 一
1）
2） 中叶、左叶、右叶和尾状叶的门静脉分支并结
扎，注意保护以上肝叶的胆管及肝动脉，并保
1A
3）沿
中肝叶缺血线处，离断肝脏（图1B）。一期
2d
1
2）
除萎缩的左中叶、左叶、右叶和尾状叶，保留
1 C ）=
ALPPS-matri组的一期于术包括以下步骤：
肝体比数据和增殖相关分了检测结果提示，ALPPS-matri组具冇与ALPPS-micro组类似的刺激肝脏
再生的效果。结论 利用基质胶的改良ALPPS模型与基于显微外科的传统ALPPS模型相比，具 有相似的肝脏再生刺激效果，但丁术时间更短，术屮岀血更少，围丁术期死匚率更低。
［
］I
［
］Q95-33； R61 ［文献标志码］A ［文章编号］1674-5817(2021)02-0091-09
（1）第一步同 ALPPS-micro
2）
有改良：肉眼直视下找出左中叶门静脉分支，胰
胶封堵对照(Control-matri)组。ALPPS-micro组和ALPPS-matri组分别采用显微镜下结扎法和基
Control-matri 勾
时间、术中出血以及围手术期生存数据，并采集术后不同时间的血液和肝脏标木；通过计算肝
脏质量与体质量比值(肝体比)以及检测增殖相关分了 Cyclin D1和Ki-67的表达水平，比较ALPPS-
沈皓博上研究生，东方肝胆外科医院国家肝癌科学屮心主治医师。参与国家自然科
2
1
5
SCI
4 5-
核丿L'期刊论文 3 篇，干［|予 npj Precision Oncology、Journal of Gastrointestinal Surgery
肝部分切除术
肝部分切除术1. 介绍肝部分切除术是一种治疗肝脏疾病的手术方法，通常用于治疗肝癌、肝脓肿、肝脏损伤等疾病。
肝脏是人体最重要的器官之一，具有多种生理功能，包括合成蛋白质、代谢药物和排毒等功能。
肝部分切除术通过切除患病部分的肝组织，保留健康部分，以恢复肝脏功能。
2. 适应症肝部分切除术适用于以下情况：•肝癌：肝癌是最常见的适应症之一，通过手术切除肿瘤部分，可以延长患者的生存时间。
•肝脓肿：肝脓肿是由细菌感染引起的脓肿，在一些情况下需要通过手术切除患病组织。
•肝囊肿：肝内囊肿较大或有症状者需切除。
•肝损伤：如在外伤或手术中发生的严重肝脏出血等情况下需要手术治疗。
3. 术前准备在进行肝部分切除术之前，通常需要进行以下准备工作：•详细了解患者的病史和体检结果，评估手术的风险和可行性。
•制定手术计划，确定切除的范围和方式。
•进行全面的术前检查，包括血液检查、影像学检查等。
•患者需要进行相关的饮食调整和药物停用等措施。
4. 术中操作肝部分切除术通常需要符合以下步骤：1.通常需要全身麻醉，确保患者在手术中保持安静。
2.通过腹部切口，进入腹腔并暴露肝脏。
3.通过影像学技术引导，确定需要切除的部位和范围。
4.使用手术刀具或激光器等工具，逐步切除患病的肝组织。
5.保留尽可能多的健康肝组织，以保证患者的肝功能。
6.控制出血，缝合切口，完成手术。
5. 术后护理肝部分切除术后需要进行一定的护理工作，包括：•监测患者的生命体征，确保患者恢复平稳。
•观察术后出血、感染等并发症的发生情况。
•给予患者适当的镇痛和抗生素等药物治疗。
•术后逐步恢复饮食，避免对肝脏造成过大负担。
•定期复查，评估肝功能恢复情况。
6. 预后及并发症肝部分切除术的预后和并发症取决于患者的病情和手术操作水平，一般情况下术后恢复较快，预后较好。
但也存在一些潜在的并发症，如：•术后出血：手术切口的血管出血，可能需要重新手术处理。
•术后感染：手术切口感染或肝脓肿的发生。
联合肝脏离断和门静脉结扎术后大鼠肝再生的实验研究重点
・实验研究・联合肝脏离断和门静脉结扎术后大鼠肝再生的实验研究顾向前 郑虹 曹顺琪 张全胜 王政禄ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７－８１１８．２０１６．０６．０１４作者单位：３００１９２ 天津医科大学一中心临床学院（顾向前、曹顺琪）；天津市第一中心医院器官移植中心（郑虹）；天津市第一中心医院病理科（王政禄）；天津市器官移植重点实验室（张全胜）通信作者：郑虹，电子信箱：ｚｈｅｎｇｈｏｎｇｘｙ＠１６３．ｃｏｍ【摘要】 目的 探讨联合肝脏离断和门静脉结扎术对大鼠肝再生的影响。
方法 ７５只健康雄性ＳＤ大鼠随机分为假手术组（Ｓ组）、单纯门静脉结扎组（ＰＶＬ组）和联合肝脏离断和门静脉结扎组（ＡＬＰＰＳ组）。
分别于术后１、３、７、１０、１４天检测各组右中叶肝再生率、血清丙氨酸转氨酶（ＡＬＴ）、天冬氨酸转氨酶（ＡＳＴ）含量，ＩＬ－６、ＨＧＦ和ＶＥＧＦ表达水平，肝组织ＩＬ－６、ＨＧＦ、ＴＮＦ－α、ＴＧＦ－βｍＲＮＡ表达及肝细胞增殖细胞核抗原（ＰＣＮＡ）标记表达数量。
结果 与ＰＶＬ组比较，ＡＬＰＰＳ组术后第３、７、１０、１４天右中肝叶明显增生（Ｐ＜０．０５），血清ＡＬＴ和ＡＳＴ浓度术后第１天明显增高（Ｐ＜０．０５），血清ＩＬ－６、ＨＧＦ和ＶＥＧＦ表达水平于术后第１、３天明显增高，ＩＬ－６分别为（７０畅７±１４畅６）ｐｇ／ｍｌ、（１３４畅２±３１畅４）ｐｇ／ｍｌ，ＨＧＦ分别为（０畅７０±０畅０４）ｎｇ／ｍｌ、（０畅７４±０畅０２）ｎｇ／ｍｌ，ＶＥＧＦ分别为（８２畅１±１２．６）ｐｇ／ｍｌ、（１０３．５±１４．７）ｐｇ／ｍｌ（Ｐ＜０．０５）。
肝组织炎症因子ｍＲＮＡ表达水平及ＰＣＮＡ阳性表达数于术后第１、３天均明显增高（Ｐ＜０畅０５）。
ＰＶＬ和ＡＬＰＰＳ两组术后各指标均高于Ｓ组（Ｐ＜０畅０５）。
结论 联合肝脏离断和门静脉结扎术可显著促进肝再生。
联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术对晚期结直肠癌伴肝转移患
a 并发症 [33.33% (3/9) vs 40.00%(2/5)]曰30 d 的死亡率 11.11% (1/9) vs 0.00% (0/10)(字2=0.600,P跃0.05)曰90 d 的死亡
率 11.11% vs 20.00%渊P跃0.05冤曰7 d 内 FLR 增生肥大体积渊567依142.0冤mL vs 渊434依139冤mL渊t=2.12,P约0.05冤曰FLR 生
W U Lian-dong, TIA N W ei-jun
Tianjin Medical University General Hospital, Tianjin, 300052 China
[Abstract] Objective This study is a prospective, controlled study of combined liver dissection and portal vein ligation
[作者简介] 吴连东渊1981-冤袁男袁辽宁沈阳人袁本科袁主治医 师袁研究方向院普通外科遥 [通讯作者] 田伟军渊1962-冤袁男袁江苏镇江人袁博士袁主任医 师袁研究方向院肝胆胰外科袁E-mail院jonathontian@遥
bolization (TSH), to investigate the safety and efficacy of ALPPS in the treatment of advanced colorectal can鄄 cer with liver metastasis. Methods Twenty patients ad鄄 mitted to the General Hospital of Tianjin Medical Uni鄄
死亡率进行联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术 渊associating liver partition and portal vein ligation for staged
腹腔镜门静脉结扎和肝脏离断手术的护理配合
腹腔镜门静脉结扎和肝脏离断手术的护理配合摘要】目的探究腹腔镜门静脉结扎和肝脏离断手术的护理配合。
方法选择性分析本院自2018年1月至2019年1月收取的10例腹腔镜们静脉结扎和肝脏离断手术护理资料作为研究对象，其中包含术前访问、术前准备以及手术护士的配合等。
结果 10例患者手术均顺利完成，每一出现任何的并发症，平均的手术时间在3小时左右，平均的出血量为300毫升，术后都安全的回到病房。
结论腹腔镜手术技术要求比较高，对仪器设备的依赖性很强，应该充分的做好术前准备工作，仔细掌握手术步骤，确保设备仪器的功能处于良好的状态，仔细观察手术的进展也是手术成功的关键之一。
【关键词】腹腔镜；门静脉结扎；肝脏离断；护理配合门静脉结扎和肝脏离断动手术是肝癌晚期患者不能够接受大幅度的肝切除，只需要形式二次的肝切除手术即可。
腹腔镜手术相对于开腹术具备创伤小、出血少等特点，同时还可以减少患者的并发症[1]。
现报告如下。
1资料与方法1.1一般资料选择性分析本院自2018年1月至2019年1月收取的10例腹腔镜们静脉结扎和肝脏离断手术护理资料作为研究对象，男性患者有3例，女性患者为7例，年龄在30-70岁之间，平均年龄为（50.61±3.28）岁。
所有患者均符合手术标准，其手术后取得了良好的结果。
纳入标准[2]：（1）所有患者入院后均接受影像学、常规生化检测，综合检查结果明确诊断为肝脏疾病；（2）所有患者均具备手术指征，且符合相应的手术适应症；（3）参与本次研究的患者和家属均获知试验内容，且在知晓试验内容后表示自愿参与此次研究，在知情同意书上签字；（4）本研究符合医学研究的伦理要求。
排除标准[3]：（1）合并手术或麻醉禁忌者；（2）合并意识或认知障碍者；（3）合并精神异常或有精神病史者；（4）合并严重的肝肾、心肺功能障碍者。
1.2研究方法患者采取仰卧的姿势，双下肢呈现外展15度的姿势，采取消毒铺巾，上腹部腹腔镜小切口5个，分别置入在5厘米、10厘米，腹腔镜探查见到腹腔无腹水，腹腔、盆腔没有见到转移性结节。
5例ALPPS术后患者的护理体会
5例ALPPS术后患者的护理体会【摘要】目的：探讨ALPPS（联合肝脏离断和门静脉结扎）手术过程中的护理体会。
方法：回顾性分析2014年1月至2015年1月期间于我院接受治疗的5例ALPPS（联合肝脏离断和门静脉结扎）手术患者的临床资料，并对手术过程中的护理体会进行总结，对手术前后的肝功能和肝体积进行对比分析。
结果：通过采取有效的护理手段，ALPPS（联合肝脏离断和门静脉结扎）手术后5例患者全部治愈，治愈率为100%；术前和术后的肝功能对比差异显著，具有统计学意义（P<0.05）；术前和术后的肝体积对比差异显著，具有统计学意义（P<0.05）。
结论：对实施过ALPPS（联合肝脏离断和门静脉结扎）手术的患者，需要做好术前的心理护理工作，评估其肝储备功能并对肝功能进行改善，并进行全面的健康教育工作；手术后要做好体位管理及并发症的针对性护理，从而确保手术成功有效。
【关键词】联合肝脏离断和门静脉结扎手术护理体会联合肝脏离断和门静脉结扎（ALPPS）手术为晚期肝癌的手术的一种。
该手术针对晚期肝癌侵及正常肝组织进行，常规切除术由于剩下肝组织较少而不能够分2期进行[1]。
该手术1期将患病肝脏和正常肝脏进行分割并对病侧肝脏进行结扎，等到一段时间后病侧肝脏萎缩，将良好肝脏长大再行2期手术，切除患病肝脏。
该手术由德国医生首创，之后由其他医疗人员对其命名，即ALPPS[2]。
本文通过回顾性分析于我院接受治疗的5例ALPPS（联合肝脏离断和门静脉结扎）手术患者的临床资料，并对手术过程中的护理体会进行总结，发现全面护理的效果较好，现报告如下。
1资料和方法1.1一般资料回顾性分析2014年1月至2015年1月期间于我院接受治疗的5例ALPPS（联合肝脏离断和门静脉结扎）手术患者的临床资料，5例患者中，男性4例，女性1例，患者年龄在45-68岁之间，且均没有显著的心脑血管疾病。
对5例患者进行术前检查，均为肝细胞癌，肝左部外叶没有肿瘤。
肝脏外科的发展现状及展望
肝脏外科的发展现状及展望发布时间：2021-09-01T01:12:54.452Z 来源：《医师在线》2021年21期作者：林宏[导读] 随着科学技术的迅猛发展，在医疗领域也越来越广泛的应用多种类型的诊疗技术林宏内蒙古医科大学赤峰临床医学院内蒙古自治区赤峰市 024000摘要：随着科学技术的迅猛发展，在医疗领域也越来越广泛的应用多种类型的诊疗技术，随着相关技术不断的改进和创新，也呈现出巨大的应用价值。
在肝胆外科的诊疗过程中，也进一步深入运用多种类型的诊疗技术和方法，进而呈现出巨大的应用价值。
结合这样的情况，本文重点综述肝胆外科的发展现状以及展望等相关内容，希望本文的综述可以为肝胆外科领域的良性发展做出应有的贡献。
关键词：肝胆外科发展现状展望一、引言随着外科诊疗工作的进一步推进，以及各类影像学和介入治疗技术的有效应用，为临床外科工作实现突飞猛进的发展提供了必要的支持和技术力量。
在肝胆外科的发展过程中，也更有效的结合实际发展和应用情况充分融入和应用相对应的诊疗新技术以及方法等，这样能够呈现出更加广阔的发展空间以及巨大应用优势，为患者提供更高质量的诊疗服务。
据此，本文重点综述肝胆外科的发展现状以及展望等内容。
二、肝脏外科的发展现状2.1在肝胆外科领域有效应用血流阻断技术。
当前，从整体情况来看，在有效推行肝切除术的过程中，针对血流进行有效控制的方法仍然采取的是Pringle法，Makuuchi提出的半肝入肝血流阻断方法也得到广泛推行，这种方法在具体的应用环节可以在更大程度上避免或者减轻对于肝功能的损害。
在临床实践和不断的研发过程中进一步有效摸索出完全不需要解剖肝门的预先处理患侧肝脏血管支的方法，这样可以更有效的控制血流。
在具体的操作过程中需要在第一肝门处通过肝实质对于患者患侧肝脏血管和胆管进行相对应的结扎，然后在第二肝门针对患者的肝静脉进行相对应的肝实质结扎，通过这种方法可以更充分的阻断肝脏的血流，以此充分呈现出“无血”肝切除的效果。
残肝体积不足的肝恶性肿瘤患者转化治疗的研究进展
对于肝脏原发或局限性转移的恶性肿瘤患者，获得长期生存的唯一机会是完全切除肝脏肿瘤[1]。
尽管肝切除术目前在术式选择、手术技术和围手术期管理方面取得了很大的改善，但肝切除术后肝衰竭（post-hepatectomyliver failure ，PHLF ）仍然是肝切除术后主要死亡原因[2]。
而残余肝体积（future liver remnant ，FLR ）不足已经被证明是PHLF 的危险因素[3]。
通常建议对于有慢性肝病、肝实质损伤或肝硬化者剩余肝脏体积须占标准肝脏体积的40%以上，无肝纤维化或肝硬化者需占30%以上[4]。
对于预估FLR 不足的肝脏原发肿瘤或局限性转移瘤患者，目前已有多种方法来进行术前转化治疗，主要包括门静脉栓塞、门静脉结扎、肝静脉剥夺、联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术[5]等。
本篇综述将对这些方法进行解读，旨在为临床提供参考。
1 门静脉栓塞1990年，Makuuchi 等[6]报道了第1个门静脉栓塞（portal vein embolization ，PVE ）的队列研究，该研究在14例肝门部胆管癌患者中进行，证明了PVE 技术在减少PHLF 方面的安全性和可行性。
目前，PVE 已被认为是标准的术前诱导FLR 增加技术[7]。
其主要原理为将栓塞材料通过血管内进入选定的肝内门静脉，以减少肿瘤受累的目标肝段的门脉血流量。
门静脉的闭塞最终剥夺了栓塞的肝段维持生长所需的血流，随后在未栓塞的肝段中诱导代偿肥大的生理反应[8]。
目前其具体机制尚不明确，一般认为与以下因素有关：健康肝脏门静残肝体积不足的肝恶性肿瘤患者转化治疗的研究进展李新，李智宇*（国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院肝胆外科，北京100021）摘要对于肝脏原发或局限性转移的恶性肿瘤患者，获得长期生存的唯一机会是完全切除肝脏肿瘤。
但肝切除术后肝衰竭（PHLF）仍然是肝切除术后主要死亡原因，而残余肝体积不足已经被证明是PHLF 的主要危险因素。
胡逸人 一位不“普通”的普外科医生
胡逸人：一位不“普通”的普外科医生文/叶铭 图由受访者提供“你有午休吗？没有的话，我们约在周六下午1点钟采访如何？那时我应该正好完成手术。
”电话中的一句话，道出了温州市人民医院普外科副主任胡逸人日常工作的繁忙。
记者如约来到市人民医院娄桥院区，不一会儿，胡逸人迈着急促的步伐走进办公室，摘下口罩、略显疲态地说：“不好意思，周末手术比较多。
”就这样，采访在这间充满消毒水气味的办公室里开始了。
牵头引进上海肝胆外科专家团队胡逸人祖籍乐清，是一名80后，大学选择医学专业可以说是其全家族的共同期许。
“在我之前，家族里没有人当医生，所以大家就把这个希望寄托在我身上了。
”胡逸人淡然一笑，继续回忆：“2004年6月，我从浙江大学临床医学专业本科毕业后，进入温州市人民医院工作。
”在近20年的工作时间里，胡逸人坚持提升自己，不断寻求突破，先后攻读了硕士、博士学位。
他认为，一名优秀的普通外科医生需要具备实操经验、理论知识等全面综合的素质与能力。
工作到一定阶段后，他觉得自己好像已经到达瓶颈，只有去更高的平台继续深造学习，才能有所突破。
2015年，胡逸人结合市人民医院与个人的发展需求，选择攻读苏州大学普通外科学专业的博士学位，其导师正是国内知名肝胆外科专家、上海东方肝胆外科医院程树群教授。
“程教授的学术地位和影响力，在国内外肝胆外科方面有相当大的知名度。
而且，他是温州医科大学毕业的，对温州有很深的感情，一直想要为温州百姓实实在在做一点事。
我跟着程教授做科研，让我们医院跟上海东方肝胆外科医院有了很多亲密的联系与交流。
”胡逸人坦言。
在胡逸人的多方对接与协调下，温州市人民医院与上海东方肝胆外科医院程树群教授团队于2016年9月正式签约，成为全国肝癌门静脉癌栓诊治研究协作医院以及上海、温州两地进展期肝癌诊治中心，同时组建成立了市人民医院肝癌综合诊治中心。
这意味着，温州及周边地区的肝癌患者在“家门口”就可以便捷获得上海专家团队最先进的个性化综合治疗。
谈谈肝段为本的肝切除手术
谈谈肝段为本的肝切除手术发布时间：2021-07-01T09:54:56.957Z 来源：《医师在线》2021年12期作者：祝立刚[导读] 肝切除手术中有一规则性肝切除手术，它主要指的是将病患肝脏中存有病变的部位进行切除，在切除的过程中需要依据解剖中对肝脏的具体划分来进行。
祝立刚江油市人民医院肝胆外科，四川省江油市，621700肝切除手术中有一规则性肝切除手术，它主要指的是将病患肝脏中存有病变的部位进行切除，在切除的过程中需要依据解剖中对肝脏的具体划分来进行。
但是在规则性肝切除手术中，人们普遍认为会进行大面积的切除，这是一个极大的误解，而出现这一误解的原因在于人们对肝脏方面的解剖认识并不深入，可以说是极为浅显。
其实在规则性肝切除手术中只有五种，分别为左、右半肝脏切除手术；左、右三区肝脏切除手术以及肝脏左外区切除手术。
而且随着时间的推移，经过医学家们的努力，使得肝脏解剖变得越发的明朗。
1、理论方面当病患患上肝硬化这类疾病后，会进行肝切除手术，但一些病患在手术后却出现了死亡现象，究其原因在于病患自身肝脏功能出现了衰竭现象，甚至一些病患的肝脏部位存有出血现象。
在过去肝切除手术中大多采用的是不规则的肝切除手术，采取这样手术的目的在于减少对没有病变肝脏部位的切除，并使得手术后的死亡率得以下降。
但是在采用不规则肝切除手术时，也会存有一定的缺点，最大的缺点在于切除不够。
而且在做这一手术时往往会在手指的触摸下进行，因此无法准确估计肝脏肿瘤的范围，而且在做完不规则肝切除手术后发现，大约有30%的病患肝脏部位都还存有肿瘤。
后面又在手术过程中使用了超声定位的方式来确定肿瘤范围大小，但依然发现还是留有肿瘤，并未切除干净。
在对肝脏部位做切除手术最主要的目的就在于将肝脏部位中的肿瘤切除干净，并尽最大努力的保留病患维持生命体征的肝脏，而能够达成这些目的就在于肝段为本的肝切除手术。
对肝脏存有病变现象的病患进行肝段为本的肝切除手术的优势在于，首先肝段为本能够很好的避开肝脏中的血管或者胆管，然后在进行手术时，能够避免大出血现象的发生。
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·综述·陈伟 梁力建DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-0793.2014.03.014作者单位：510080广州，中山大学附属第一医院肝胆外科 通讯作者：梁力建，Email: dr_lianglj@对于晚期肝脏原发或继发肿瘤，根治性肝切除术是获得长期预后的最佳选择。
妨碍根治手术的原因中，剩余肝脏体积（future liver remnant, FLR）不足导致术后肝衰竭是主要原因之一[1]。
联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy, ALPPS）是近年提出的一种手术方式，能使患者在较短时间内获得较快的FLR 增长，从而获得根治性切除的机会[2]。
FLR/正常肝脏标准肝体积（standard liver volume, SLV）>30%，或对合并肝病（如化疗肝损害、脂肪肝、胆汁淤积、肝纤维化等）的肝脏FLR/ SLV>40%，才能在手术后维持肝脏功能[3]。
ALPPS 术式能促进FLR 较快增长，使部分原来不能行切除手术的患者获得根治手术的机会。
目前，国外已有较多病例报告（表1）。
一、ALPPS 的演变过程经过30多年的发展，ALPPS 逐渐演变为较为定型的手术方法。
1980年Makuuchi 首先提出了门静脉右支栓塞技术（portal vein embolisation, PVE），促使左叶肝脏再生增大，从而安全实施右半肝或右三叶切除[11-12]。
约10年后，Adam 等[13]提出了使用二步肝切除术治疗多发性肝脏肿瘤，联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术在肝脏肿瘤治疗中的应用 【摘要】 联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）是近年提出的一种手术方式，分两次完成，第1次手术包括门静脉结扎、在待切除肝和需保留肝之间离断肝实质，待剩余肝脏体积增大后再行第2次手术切除病肝。
ALPPS 主要目的是使剩余肝脏体积快速增长，为那些原来不能切除的肝脏恶性肿瘤的患者提供可根治性切除的机会。
本文综述了近几年ALPPS 方面的研究，从演变过程、手术方法、适用范围、存在争论的问题和近几年的研究现状等方面进行了总结和分析，并对以后的发展方向提出了展望。
【关键词】 肝肿瘤；联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术；肝衰竭；肝再生Application of associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy in curing liver neoplasms Chen Wei, Liang Lijian. Department of Hepatobiliary Surgery, the First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, Guangzhou 510080, China Corresponding author: Liang Lijian, Email: dr_lianglj@ 【Abstract】 Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy (ALPPS)is a surgical technique reported in 2012, the aim of which is to obtain a more rapid and effective increase in future liver remnant (FLR). The first stage of ALPPS has combined portal vein ligation and in situ parenchymal transection for right hepatectomy or trisectionectomy. After an interval of several days, stage II will be performed to remove the diseased liver. It's the volume of FLR that makes an important factor that lowers the resectability of primary or secondary hepatic malignancies. This review has summarized studies in recent years to introduce the applications of ALPPS from the following aspects: surgical methods, indications, points at issue, current situations of research, in order to reveal the promising future of ALPPS. 【Key words】 Liver tumors; Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy; Hepatic failure; Liver regeneration在首次切除右肝、余肝增生后再行余肝肿瘤切除。
不久后Jaeck等[14]开展了双侧肝肿瘤的二步肝切除术，即在切除左半肝的肿瘤后，同时行右支PVE，使无肿瘤的左半肝增生，再安全施行右半肝或扩大右半肝切除。
Clavien等[11]改进了上述的“二步法肝切除”手术，即在第一步手术中楔形切除所有左侧肝脏的肿瘤后，结扎门静脉右支（portal vein ligation, PVL）代替PVE，数周后再行右肝切除；有证据表明PVL比PVE能获得更好的肝脏再生反应[15-16]。
同时，de Santibanes和Clavien[2]和Kianmanesh等[17]也使用同样方法治疗来源于胃肠道及神经内分泌的肿瘤，第1次手术同时切除原发的肿瘤，也收到不错的效果。
首例ALPPS手术具有一定的偶然性，Hans Schlitt手术治疗1例肝门部胆管癌的患者时发现，患者的左肝剩余体积不足，术中肝脏实质离断且结扎右门静脉，同时行左肝管空肠吻合，术后第8天CT检查意外发现左半肝再生增大，决定再行第二步扩大右半肝切除术，术后患者恢复良好[2]。
这开始了ALPPS的第1例手术。
2011年Baumgart等[18]首次用海报的形式正式报道了3例患者行ALPPS的疗效，de Santibanes和Clavien[2]正式提出ALPPS的命名。
近两年来，ALPPS在全球范围内的应用越来越广泛，同时也得到了比较理想的治疗效果[7-8, 19]。
国内已有1例成功的手术报道[20]。
二、ALPPS的手术方法ALPPS术前必须作腹部影像学检查，包括MDCT或MR以评估FLR。
经典的ALPPS手术方法分为两次手术：以右肝切除为例，第1次手术进入腹腔探查后，使用术中超声检查确定肝脏肿瘤的位置和分布。
先切除左肝子灶，然后结扎或切断右侧门静脉，游离肝脏及右肝短静脉。
切除胆囊后，沿肝镰状韧带进行肝脏实质离断至下腔静脉，肝断面通过胆囊管残端注射染料找出胆汁漏点加以缝合，结扎胆囊管。
手术保留的右肝静脉、右肝动脉留置黑丝线围绕作标记[21]。
以医用塑料胶袋包裹右肝，分别于右膈下、塑胶袋内各置入1根引流管、关腹[2, 4, 21-22]。
术后6d行CT检查计算FLR，如无残余肿瘤且FLR、FLR/SLV均达到安全界限，可行第2次手术：经原切口入腹，分离粘连后，切断和结扎右肝动脉、胆管和静脉，再次测试断面有无胆漏，最后留置引流管关腹[2, 4, 21-22]。
此外，传统ALPPS有了一些改进，包括切除肝左三叶的ALPPS[23]、拯救式ALPPS等[22, 24-25]。
三、ALPPS促进肝再生的机制PVE、PVL治疗后FLR增生效率不高，30～45d内肝脏只增生约20%～35%；而ALPPS 仅需6～9d，FLR即可增长40%～160%[4]。
ALPPS能促进肝实质快速再生的机制可能包括：（1）肝脏实质的完全离断和门静脉右支结扎，使门静脉血流完全流入剩余肝脏，营养因素也只供给剩余肝脏，导致剩余肝脏增生加快；（2）门静脉结扎手术所引起的局部创伤，可成为刺激剩余肝脏再生的因素[26]，而肝实质离断加重了局部创伤的炎症反应，也可能加快刺激剩余肝脏的再生[2, 4, 22, 27]。
由于保留了右肝动脉，维持右肝的一定功能，患者能安全过渡到第2次手术[2]。
即使1周后不能达到足够的FLR，也可继续推迟再手术。
de Santibanes 等[28]发现，在ALPPS第1次手术后的第6天，右侧病变肝脏的功能可以占到肝功能总量的60%。
四、ALPPS评估必须掌握的概念术前评估FLR必须掌握SLV、标准剩余肝体积（standard remnant liver volume, SRLV）、FLR、剩余肝体积/体重（RLV/BW），以及体表面积表1 近3年ALPPS在各国应用文献报道情况作者（出版年）国家例数手术间隔天数（d）肝体积增长率（%）肝衰竭发生率（%）并发症发生率（%）死亡率（%）Schnitnitzbauer等（2012）德国258.074.0-64.012.0 Li等[5]（2013）德国913.087.022.022.222.0 Knoefel [6]（2013） 德国7 6.063.0-57.214.2 Alvarez等[3]（2013）阿根廷157.078.020.053.00 Sala等[7]（2013）阿根廷107.082.020.040.00 Torres等[8]（2013）巴西a3914.183.0 2.559.012.8 Dokmak等[9]（2012）法国87.070.0-87.525.0 Schadde [10]（2014）瑞士b48-77.412.572.915.0注：a研究资料来自巴西9所医院，b研究材料来自瑞士、加拿大、德国、阿根廷的4个中心（body surface area, BSA）等的概念与关系。
由于国人的BW及BSA均比西方人低，因此国内有多种计算SLV的公式，最常用的有西安交通大学[SLV （cm3）=613×BSA（m2）+162.8][29]及四川大学华西医院[SLV（ml）=11.508×BW+334.024][30]的公式。