青岛门诊大病医疗报销

门诊大病医疗报销1、哪些病种可以申请办理门诊大病医疗证？根据我市目前规定，患以下43个病种的参保患者，申请办理了《市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》，在本人定点医疗机构门诊治疗的医疗费可纳入社会统筹金支付围。

具体包括：1、尿毒症透析治疗；2、恶性肿瘤；3、器官移植；4、白血病；5、高血压病合并心、脑、肾、血管并发症；6、脑卒中后遗症；7、慢性心功能不全；8、心脏瓣膜置换抗凝治疗；9、糖尿病合并心、肾、眼、神经病变；10、特发性肺纤维化；11、支气管哮喘；12、支气管扩症；13、肾病综合征；14、慢性肾功能不全；15、慢性再生障碍性贫血；16、溶血性贫血；17、骨髓异常增生综合征；18、真性红细胞增多症；19、原发性血小板增多症；20、原发性骨髓纤维化；21、过敏性紫癜并肾病；22、血小板减少性紫癜；23、脑垂体瘤；24、尿崩症；25、皮质醇增多症；26、原发性醛固酮增多症；27、类风湿性关节炎（活动期）；28、系统性红斑狼疮；29、结节性多动脉炎；30、白塞氏病；31、系统性硬化症；32、多发性（皮）肌炎；33、脂膜炎；34、癫痫；35、帕金森氏病；36、多发性硬化；37、重症肌无力；38、运动神经元病；39、肢端坏疽；40、股骨头缺血性坏死；41、慢性重症肝炎、肝硬化；42、结核病；43、精神病。

2、办理门诊大病证需提供哪些材料？门诊大病证的办理，采取“定点医院驻地管理”模式，即选择驻市四区（市南区、市北区、四方区和沧区）的定点医疗机构为本人门诊大病定点医院的参保患者，其门诊大病证由市医疗保险管理中心负责办理；选择驻其它区、市定点医疗机构定点的，由各区、市医保经办机构负责办理。

恶性肿瘤、器官移植、尿毒症、白血病四种大病需提供：（1）相关病种出院记录：申请办理的病种原则上需经过住院治疗，且诊断明确，出院记录中需记载有所申请病种的明确诊断和相关病情；（2）相关检查检验报告：恶性肿瘤患者需提供病理检查报告单，器官移植患者需提供手术记录，尿毒症患者需提供三个月三次以上肾功能化验单、白血病患者需提供骨髓检查报告；（3）一一寸照片；（4）恶性肿瘤、白血病参保患者门诊大病资格满五年需重新申办。

精神病需提供：（1）精神病专科医院专用证明；（2）一一寸照片。

其他病种需提供：（1）相关病种出院记录：即出院记录中有所申请病种的明确诊断，有效证明该病种诊断具有相当的可靠性，并且其病情达到一定的严重程度；（2）两年或两年以上相关门诊病历：有效证明病人的病情为慢性难治性疾病，已经过长期门诊治疗，有继续长期门诊治疗需求；（3）相关检查检验报告：如血糖化验单、CT报告单、B超报告、心电图（不少于3）等：可以作为相关病种及其合并症的诊断依据。

（4）一一寸照片。

特殊情况：（1）恶性肿瘤无病理报告：某些恶性肿瘤患者诊断明确，已无手术机会或暂不宜手术，或宜直接采用放疗或化疗，需提供明确的临床诊断，明显支持诊断的实验室检查报告（如CEA、AFP等）、放射性检查报告（X线、CT等）、超声检查报告或其他特异性检查报告，以及临床医师针对肿瘤的治疗方案。

能够提供上述材料者可以核定恶性肿瘤放化疗；对于已经接受放化疗治疗者，可以增加恶性肿瘤保守治疗。

（2）恶性肿瘤重新办证：如果恶性肿瘤诊断已经五年以上，且已经手术治疗或放化疗完毕，无新发或复发恶性肿瘤证据，近五年无肿瘤特异性治疗或每年治疗费不足起付标准，原则上不能只凭借初次诊断病理报告及出院记录重新办证。

（3）结核病人可凭结核防治专门机构的诊断材料及治疗方案申请办证。

申办材料举例：高血压病（有心、脑、肾并发症之一者）：①需提供因高血压及其并发症住院治疗的出院记录；不少于两年高血压病门诊就诊病历，含高血压及并发症诊断、血压记录及用药史；②高血压合并冠心病、高心病需提供不少于3心电图，心脏形态学检查（X线、心脏超声）报告均支持冠心病或高心病诊断；③高血压合并脑血管病需提供脑CT或MRI检查报告，报告中有明确的血栓栓塞、梗塞或出血；④高血压合并肾脏病变需提供3个月不少于3次肾功能检查报告异常，肾脏超声检查报告、或肾图、肾活检等相关检查报告异常。

3、申请办理门诊大病证的程序？——首次办证（1）选择定点医院：办理门诊大病的患者需根据本人申报病种的病情和诊治需要，本着就近、方便的原则，自主选择定点医疗机构或药店。

归口管理的病种必须选择相应的专科医院，即精神疾病患者应当选择精神病专科医院定点；慢性传染性肝炎、肝炎后肝硬化患者需选择传染病医院或有传染科的医院定点；结核病患者应当选择市胸科医院、市中心医院结防科、或各市区结核病防治机构定点，器官移植抗排异治疗患者应选择医保特约药店。

（2）递交审批表及相关材料：本人或经办人填写《市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证个人申请表》和《市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证（初审、复审）登记回执表》，填表时注意填写清楚患者的个人编号和单位编号，规填写申办的病种和选择的定点医院名称，与备齐的上述相关材料一并递交医保经办机构服务窗口。

（3）登记接收：医保经办机构办证服务窗口确认是否符合受理围，检查申请材料是否齐全，初步认可后登记接收，对于申请材料不完备的，说明情况和提出要求后，退回补充。

（4）核定病种和定点医院：专家组对上述材料进行真实性评价，对申请的病种的相关材料和病情，依据《准入标准》进行审核，对于符合政策要求者核定病种及定点医院。

（5）核定限额：对有限额的病种，根据病种和限额标准核定患者门诊大病的年度社会统筹基金最高支付限额。

（6）信息录入与制证：审批通过的，将审批信息录入计算机系统，打印和发放《门诊大病证》及专用病历、处方。

——补证、增加病种、重新办证（1）补证：《门诊大病证》丢失或损坏致无法使用的，可以申请补办，补办时需提供：①参保患者《医保证》或《社保卡》；②患者或经办人《》及复印件；③补证申请；④患者近期一一寸照片。

补办证需交纳工本费。

（2）增加病种：申请增加病种的，申报材料及审批程序与初次办理相同。

（3）重新办证：对于被取消门诊大病资格的参保人，如病情恶化，确需重新办理《门诊大病证》，申报材料及审批程序与初次办理相同。

如果重新办证的时间与前次间隔在一个医疗年度之，其医疗年度可以接续，重新办证期间的医疗费用可以纳入报销围；如果重新办证时间与前次间隔超过一个医疗年度，其医疗年度不能接续，重办证期间的费用也不能纳入报销围。

——审批时限。

四种大病、增加病种审批时限一般为7个工作日，其他病种为10个工作日。

4、如何办理门诊大病资格年审？由于我市纳入社会统筹金支付围的门诊大病以一个医疗年度为一个结算周期，期间有的患者已痊愈，有的已死亡，有的病情发生了很大变化，为了便于管理，《门诊大病证》必须实行年度复审制度。

（一）资格年审——医疗年度。

医疗年度不同于自然年度，从参保人第一次由社会统筹基金支付的医疗费发生之日起，满12个月为一个医疗年度。

门诊大病与住院等其它治疗方式的医疗年度合并计算，办证前住过院的，门诊大病从住院之日起计算医疗年度，未住过院的自批准办证之日起计算医疗年度。

一个医疗年度门诊大病需单独支付一次起付标准。

（办理了门诊大病证的尿毒症透析患者、抗排异治疗患者、恶性肿瘤、白血病及精神病患者除外）举例说明如下：例一、参保人甲2002年8月20日因高血压脑梗塞刷卡住院治疗，2003年1月6日办理门诊医疗证，因其间隔在12个月，住院日期在先，其医疗年度起始日为2002年8月20日，截止日为2003年8月19日。

例二、参保人乙因糖尿病并眼病，于2002年3月17日办理门诊医疗证，在此之前一年没有住院记录，其办《门诊大病医疗证》之日视同首次由社会统筹金支付的医疗费发生日，即本医疗年度起始日为2002年3月17日。

1.年审时间《门诊大病证》的年审时间为本人当期医疗年度的终止日，患者的《门诊大病证》上均有明显标示。

定点医院联网的，可通过网络查到患者的医疗年度。

在医疗年度到期时，定点医院应当提醒患者，及时到定点医院所属的医保经办机构服务窗口办理年度审核；参保患者因特殊情况延误年审，最长不得超过规定时间的60天。

超过60天的，门诊大病资格自动取消。

2.年审程序医疗年度期满，需要办理门诊大病年审的，定点医院实现联网的，先由定点医院与门诊大病患者办理联网结算，下一期不更换定点医院的，由定点医院携带《门诊大病证》，填写《市基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证年度审核申请表》，统一到所属市、区医保经办机构办理年审手续；需更换定点医院的，同时填写《市基本医疗保险特殊疾病门诊医疗定点医院变更申请表》，到定点医院驻地医保经办机构办理年审和定点医院变更手续，并换取门诊大病专用病历，对于符合年审要求的医疗证年审即时可以办理完毕。

定点在暂未联网医院的，医疗年度期满，到医保经办机构办理门诊大病报销时，一并办理门诊大病年审。

（二）变更定点医院参保人的门诊大病定点医院（药店）确定后，一个医疗年度原则上不得变更。

医疗年度期满时可以申请变更定点医院，但必须及时到医保经办机构服务窗口办理年审及更改定点医院手续，否则，在原定点医院发生的费用由患者本人承担。

医疗年度中期参保人因病种病情变化原定点医院无法完成治疗的，可申请变更到高一级定点医院或专科医院，办理时，填写《市基本医疗保险特殊疾病门诊医疗定点医院变更申请表》，由原定点医院签署意见后报医保经办机构审批，审批通过的，在原定点医院已发生医疗费用的，要及时结清。

参保人中途变更定点医院后，原医疗年度不变。

（三）取消资格有以下情况之一的，将取消参保人的门诊大病资格，收回《门诊大病证》：弄虚作假办证套取医保基金的；超过规定年审时间60天以上未年审的；一个医疗年度门诊大病医疗费低于起付线标准金额的；原核定病种治愈的，或病情好转不需要办证的；死亡的。

5、门诊大病患者如何就诊？定点医疗机构应当设立专门“窗口”管理门诊大病工作。

门诊大病病历档案应按“记账结算”和“报销结算”两类分别集中管理，不得由患者自己保管。

1.患者就诊时，凭《门诊大病证》在专门“窗口”登记领取本人专用病历档案，“窗口”工作人员应认真核对就诊者的件；2.就诊期间的医疗费用，门诊大病记账管理的，其费用由定点医院记账，属报销管理的，其费用先由个人垫付；3.就诊结束后，将病历档案交回专门“窗口”，取回本人的《门诊大病证》；4.对于首次就诊的，定点医院应及时做好联网或手工登记工作，每次诊疗后，要及时联网录入或手工记录治疗费用明细。

有关要求：1.在诊治过程中，只有与专用病历上核准的病种及明确的合并症、并发症等治疗相关医疗费用才能纳入医保统筹支付围。

非核准病种及其相关病症发生的费用不能报销，也不得使用专用病历和双处方。

2.使用围外或虽属围但需统筹前个人部分自负的药品或诊疗项目，必须征得患者（或其家属）同意并在专用病历上签字认可，否则参保人有权拒付。