终末期心衰我们还能做什么？
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面对晚期（D阶段）心衰，我们还能 做什么？
四川省人民医院 . 心衰中心
孔 洪
现状：我国心力衰竭危害严重
心衰是所有心血管病中晚期阶段
发病率 持续增高 死亡率 居高不下
我国成人心衰患病率为0.9%，至少有800万心衰患者 庞大高危人群：高血压2.7亿、糖尿病9200万、心梗250万
5年生存率34%，同恶性肿瘤
D
应考虑高级治疗评估的晚期心衰指征
难治性心衰不等同于终 末期心衰。终末期心力 衰竭多数为严重器质性 心脏病终末期，其血流 动力学恶化一般不可 逆，同时终末期心力衰 竭都是顽固性(难治性) 心力衰竭；但是顽固性 心力衰竭也包括了C期 心力衰竭，部分患者是 由于合并症诊断考虑不 周，治疗措施不力或治 疗不当所致，这部分患 者经过努力调整治疗方 案和悉心治疗后，有可 能挽回患者生命，康复 出院，变难治为可治。
面对晚期（D阶段）心衰，我们还能做什么？
四、制定治疗目标与尊重患者意愿：
姑息治疗顾名思义是对已知寿命短的恶性疾病采用的非积极治疗。在终末期心衰患者可能更喜 欢用“临终关怀”。相对癌症患者的管理，生命的长度是很难在心力衰竭中设置预测。即使患者 与家属仍在关注存活期，医生也应根据相关指南制定医疗保健代理决策，明确坚持“无获益不治 疗”原则。尊重患者意愿。例如适时停止部分药物及ICD功能，避免濒死前反复的电击，同时考 虑死亡和复苏处理取向等，旨在使患者有尊严、无痛苦、安详地走向生命终点。
患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗， 因心衰须反复住院，且不能安 休息时仍有症状，且需要特殊干预。 全出院者
C/D期人群死亡率显著高于A/B期
2029例年龄≥45岁的明尼苏达州居民中位随访5.5年
120 100 80 60 40 20 0 0期(健康人群) A期 B期 C期 D期 20 99
长期低钠亚组：托伐普坦组心血管死亡率或心衰住院率要低 于安慰剂组
Subjects with Baseline Sodium ≥ 130 mEq/L (ITT Population)
Tolvaptan
Proportion Remaining in Study
Subjects with Baseline Sodium < 130 mEq/L (ITT Population)
心衰末期患者常常合并抑郁及焦虑情绪，加重患者的呼吸困难及烦躁，苯二氮卓类 药对患者的焦虑及烦躁有帮助。但只能小剂量应用，避免影响呼吸参数。抗抑郁药治 疗心力衰竭的安全性和有效性的研究很少。 优化治疗中非常有效和可以改善患者症状及最终预后的治疗方式是心脏辅助装置和 心脏移植，对部分尚未出现严重多器官功能衰竭的D期心衰患者应进行评估及治疗。
症状严重 程度
轻度 HF
中重度 HF
Baidu Nhomakorabea
猝死
终末期 HF
Gheorghiade M, et al. Am J Cardiol. 2005; 96(6A):11G-17G.
面对晚期（D阶段）心衰，我们还能做什么？
一、识别心衰终末期患者. 二、积极与患者沟通。
三、不予承诺.
四、制定治疗目标与尊重患者意愿. 五、优化治疗方法 .
控制液体潴留
一： 难治性心衰伴顽固性水肿
限制水钠摄入 对难治性心衰症状严重者应严格限制钠盐，<2g/d 血清钠正常，水肿仍难消退，可短期进一步限制1g/d 水的摄入量<1200ml/d 利尿剂联合应用 利尿剂抵抗：尽管利尿剂剂量递增，但仍无法充分控制水钠潴留时则被称为“利尿剂 抵抗”，常出现在有高死亡率危险的HF人群中。有人建议：每日静脉呋塞米≥80毫 克，但仍不能达到合适的尿量（0.5-1.0ml/kg/h）即为“利尿剂抵抗” 。 治疗策略：较大剂量呋塞米持续输注或弹丸式静脉推注。 联合应用小剂量多巴胺、奈西利肽、 提高血浆胶体渗透压，最常用的办法是输白蛋白或血浆。 在袢利尿剂基础上加用噻嗪类利尿剂、托伐普坦、螺内酯 血液超滤治疗
大样本社区人群调查
97 96 Log-rank p<0.0001 75
生存率(%)
早期干预A/B期人群，对于减少心衰发病率、死亡率，改善预后至关重要
Ammar KA, et al. Circulation. 2007; 115(12): 1563-70
临床实践发现 晚期心衰患者反复住院与死亡风险增加呈正相关
三、不予承诺： 患者及家属常因“还能活多久”的问题而倍感压力，而经验最丰富的专家也无法回答 这个问题，因为心衰比癌症更加不可预测。保守估计存活时间可能对患者造成伤害， 因为患者可能根据预期结果规划剩余时间，然后在渡过预言期限后不知所措，医生应 告知患者死亡可能发生在任何时间，以便家属有足够的心理准备。在只有6个月存活期 的患者中，1/4在3个月内死亡，也有1/4可存活2年以上。
面对晚期（D阶段）心衰，我们还能做什么？
六、优化治疗方法 ：
患者症状严重时不得不进行必要治疗，心衰终末期常见症状常由心室填充压过高所 致，利尿剂与血管舒张药可缓解患者症状，提高患者生活质量。神经激素干预已无法 改变心衰末期患者的心室重构，不恰当使用ACEI/ARB及β受体阻滞剂可能降低肾血流 量及尿量，此类药物往往会降低血压并减少疾病终末期的大脑及内脏灌注。但是D期 患者在血压降低至边缘状态的情况下仍然需要更大剂量的利尿剂，以至不得不使用正 性肌力药物维持血流动力学，这些治疗措施可能反过来加重终末器官功能障碍，使得 终末期心衰的药物治疗矛盾重重且效果有限。
反复住院
社会及家庭负担沉重
老年患者住院首要原因
慢性心衰发生发展的各阶段—重在预防
心衰的阶段
阶段A （前心衰阶段） 阶段B （前临床心衰阶段） 阶段C （临床心衰阶段） 阶段D （难治性终末期)）
定义
患病人群举例
患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功 高血压、冠心病、糖尿病。 能异常，也无心衰的症状和（或）体征。 患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结 左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、 构性心脏病。 OMI等。 患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰 有结构性心脏病伴有症状、体 的症状和（或）体征。 征。
1.Advanced （Stage D） Heart Failure： A Statement from the Heart Failure Society of America Guidelines Committee. J Card Fail. 2015 May 4. 2.Anju Nohria， et al. Medical Management of Advanced Heart Failure. BMJ. 2012 3.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.中华心血管病杂志.2014，42（2）:98-122 4.心力衰竭合理用药指南. 中国医学前沿杂志，2016，8（9）:19-66.
五、正确指导 ：
患者及家属面对死亡时往往因心情复杂而难以抉择，患者认为作出决定意味着放弃或辜负了家 人的期望，家属也不忍心放弃治疗。医生应制定合理的整体治疗计划，并根据家属意愿修改细 节。同时告知家属这并非是在加速或延迟死亡，而是尽可能使患者在该过程中保持舒适与尊严。 治疗计划无效时，出院回家、看见亲人或宠物似乎对患者更有效。
1.Advanced （Stage D） Heart Failure： A Statement from the Heart Failure Society of America Guidelines Committee. J Card Fail. 2015 May 4. 2.Anju Nohria， et al. Medical Management of Advanced Heart Failure. BMJ. 2012 3.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.中华心血管病杂志.2014，42（2）:98-122 4.心力衰竭合理用药指南. 中国医学前沿杂志，2016，8（9）:19-66.
控制液体潴留
二 ：处理低钠血症 D期心衰患者出 现顽固性低钠血 症的原因：饮 食，吸收及大剂 量利尿剂的使 用，AVP（抗利 尿激素）非渗透 性分泌。
目前认为加压素V2受体拮抗剂（托伐普坦）是治疗水肿伴低钠血症的首选用药。
加压素V2受体拮抗剂-托伐普坦（苏麦卡）作用机理
晚期心衰的定义和诊断标准
段诊欧 心断美 衰标指 称准南 为存中 终在， 末差晚 期异期 心；（ 力我 衰国阶 竭心段 。衰） 。指心 南衰 中的 将定 义 阶和 D
1.Advanced （Stage D） Heart Failure： A Statement from the Heart Failure Society of America Guidelines Committee. J Card Fail. 2015 May 4. 2.Anju Nohria， et al. Medical Management of Advanced Heart Failure. BMJ. 2012 3.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.中华心血管病杂志.2014，42（2）:98-122 4.心力衰竭合理用药指南. 中国医学前沿杂志，2016，8（9）:19-66.
六、正确指导 .
一、识别心衰终末期患者
2015HFSA（美国心衰学会）发布晚期(D期)心力衰竭共识，共识认为应进行综合评估晚期（D 阶段）心衰患者，包括临床因素、实验室检查、血液动力学评估、影像学检查等。
（SHFM，西雅图心力衰竭模型；HFSS，心力衰竭 生存评分；LVAD，左心室辅助装置；MR，二尖瓣 反流；TR，三尖瓣反流）
苏麦卡（托伐普坦）增加尿液中水的排泄,且是不含电解质的游离水的排泄, 这样减少水储留, 同时降低血容量并使 血钠离子能恢复到正常水平
15
托伐普坦作用不依赖白蛋白水平
呋塞米作用与肾小管的官腔面，需要有机阴离子转运蛋白作用 将其从血管内转运到肾小管的官腔，然后随原尿运行到亨利氏 托伐普坦与α-1-酸性糖蛋白结合， 袢的升段发挥作用。当白蛋白水平低时，转运到肾小管官腔里 心衰患者α-1-酸性糖蛋白增加 的呋塞米减少，作用减弱。
托伐普坦与袢利尿剂的差别 不仅在其排水不依赖排钠， 其排水也不依赖白蛋白。
短期：苏麦卡®明显改善心衰症状
受试者为因充血性心力衰竭加重（NYHA心功能评级Ⅲ或Ⅳ级，射血分数≤40%，有容量超负荷状况）的住院受试者，随机分配进入托 伐普坦组(n=2072)或安慰剂组(n=2061)。 76 74 P<0.001 72 改善率(%) 70 68 66 64 第1天的呼吸症状 第7天的水肿症状 n=1595 70.5 n=1835 74.3
n=1600 73.7 P=0.02
托伐普坦组
n=1829 68.0 安慰剂组
Gheorghiade M,et al: Short-term Clinical Effects of Tolvaptan, an Oral Vasopressin Antagonist, in Patients Hospitalized for Heart Failure. JAMA.2007 Mar 28;297(12):1332-43. Epub2007,Mar25
面对晚期（D阶段）心衰，我们还能做什么？
二、与患者沟通：
对于患者及家属而言，将治疗重点从延长存活期转变为优化剩余存活时间需要一个过 程，医生的引导有助于患者及家属更好的接受这一观念，例如说“你有什么担心的事 吗？”、“今年夏天你希望做哪些事？”，若患者仍无法理解你的用意，可以说“你 有什么事需要对家人交代吗？”一旦患者接受了“有限时间”这一观点，其后就需要 明确哪些事对患者和家属最重要，这是优化剩余时间的最直接的方法。
肾小管集合管 肾血管
苏麦卡（托伐普坦）是高选择V2 受体拮抗剂，其与V2受体的亲和性 是天然加压素AVP的1.8倍。
精氨酸加压素AVP（抗利尿激 素）—V2受体
自由水
苏麦卡与肾脏集合管的V2受体的结合，阻止 了抗利尿激素的作用，水通道蛋白2从内膜上 脱落,并使其表达降低;将病理状态下出现的水 通道重新封住。
四川省人民医院 . 心衰中心
孔 洪
现状：我国心力衰竭危害严重
心衰是所有心血管病中晚期阶段
发病率 持续增高 死亡率 居高不下
我国成人心衰患病率为0.9%，至少有800万心衰患者 庞大高危人群：高血压2.7亿、糖尿病9200万、心梗250万
5年生存率34%，同恶性肿瘤
D
应考虑高级治疗评估的晚期心衰指征
难治性心衰不等同于终 末期心衰。终末期心力 衰竭多数为严重器质性 心脏病终末期，其血流 动力学恶化一般不可 逆，同时终末期心力衰 竭都是顽固性(难治性) 心力衰竭；但是顽固性 心力衰竭也包括了C期 心力衰竭，部分患者是 由于合并症诊断考虑不 周，治疗措施不力或治 疗不当所致，这部分患 者经过努力调整治疗方 案和悉心治疗后，有可 能挽回患者生命，康复 出院，变难治为可治。
面对晚期（D阶段）心衰，我们还能做什么？
四、制定治疗目标与尊重患者意愿：
姑息治疗顾名思义是对已知寿命短的恶性疾病采用的非积极治疗。在终末期心衰患者可能更喜 欢用“临终关怀”。相对癌症患者的管理，生命的长度是很难在心力衰竭中设置预测。即使患者 与家属仍在关注存活期，医生也应根据相关指南制定医疗保健代理决策，明确坚持“无获益不治 疗”原则。尊重患者意愿。例如适时停止部分药物及ICD功能，避免濒死前反复的电击，同时考 虑死亡和复苏处理取向等，旨在使患者有尊严、无痛苦、安详地走向生命终点。
患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗， 因心衰须反复住院，且不能安 休息时仍有症状，且需要特殊干预。 全出院者
C/D期人群死亡率显著高于A/B期
2029例年龄≥45岁的明尼苏达州居民中位随访5.5年
120 100 80 60 40 20 0 0期(健康人群) A期 B期 C期 D期 20 99
长期低钠亚组：托伐普坦组心血管死亡率或心衰住院率要低 于安慰剂组
Subjects with Baseline Sodium ≥ 130 mEq/L (ITT Population)
Tolvaptan
Proportion Remaining in Study
Subjects with Baseline Sodium < 130 mEq/L (ITT Population)
心衰末期患者常常合并抑郁及焦虑情绪，加重患者的呼吸困难及烦躁，苯二氮卓类 药对患者的焦虑及烦躁有帮助。但只能小剂量应用，避免影响呼吸参数。抗抑郁药治 疗心力衰竭的安全性和有效性的研究很少。 优化治疗中非常有效和可以改善患者症状及最终预后的治疗方式是心脏辅助装置和 心脏移植，对部分尚未出现严重多器官功能衰竭的D期心衰患者应进行评估及治疗。
症状严重 程度
轻度 HF
中重度 HF
Baidu Nhomakorabea
猝死
终末期 HF
Gheorghiade M, et al. Am J Cardiol. 2005; 96(6A):11G-17G.
面对晚期（D阶段）心衰，我们还能做什么？
一、识别心衰终末期患者. 二、积极与患者沟通。
三、不予承诺.
四、制定治疗目标与尊重患者意愿. 五、优化治疗方法 .
控制液体潴留
一： 难治性心衰伴顽固性水肿
限制水钠摄入 对难治性心衰症状严重者应严格限制钠盐，<2g/d 血清钠正常，水肿仍难消退，可短期进一步限制1g/d 水的摄入量<1200ml/d 利尿剂联合应用 利尿剂抵抗：尽管利尿剂剂量递增，但仍无法充分控制水钠潴留时则被称为“利尿剂 抵抗”，常出现在有高死亡率危险的HF人群中。有人建议：每日静脉呋塞米≥80毫 克，但仍不能达到合适的尿量（0.5-1.0ml/kg/h）即为“利尿剂抵抗” 。 治疗策略：较大剂量呋塞米持续输注或弹丸式静脉推注。 联合应用小剂量多巴胺、奈西利肽、 提高血浆胶体渗透压，最常用的办法是输白蛋白或血浆。 在袢利尿剂基础上加用噻嗪类利尿剂、托伐普坦、螺内酯 血液超滤治疗
大样本社区人群调查
97 96 Log-rank p<0.0001 75
生存率(%)
早期干预A/B期人群，对于减少心衰发病率、死亡率，改善预后至关重要
Ammar KA, et al. Circulation. 2007; 115(12): 1563-70
临床实践发现 晚期心衰患者反复住院与死亡风险增加呈正相关
三、不予承诺： 患者及家属常因“还能活多久”的问题而倍感压力，而经验最丰富的专家也无法回答 这个问题，因为心衰比癌症更加不可预测。保守估计存活时间可能对患者造成伤害， 因为患者可能根据预期结果规划剩余时间，然后在渡过预言期限后不知所措，医生应 告知患者死亡可能发生在任何时间，以便家属有足够的心理准备。在只有6个月存活期 的患者中，1/4在3个月内死亡，也有1/4可存活2年以上。
面对晚期（D阶段）心衰，我们还能做什么？
六、优化治疗方法 ：
患者症状严重时不得不进行必要治疗，心衰终末期常见症状常由心室填充压过高所 致，利尿剂与血管舒张药可缓解患者症状，提高患者生活质量。神经激素干预已无法 改变心衰末期患者的心室重构，不恰当使用ACEI/ARB及β受体阻滞剂可能降低肾血流 量及尿量，此类药物往往会降低血压并减少疾病终末期的大脑及内脏灌注。但是D期 患者在血压降低至边缘状态的情况下仍然需要更大剂量的利尿剂，以至不得不使用正 性肌力药物维持血流动力学，这些治疗措施可能反过来加重终末器官功能障碍，使得 终末期心衰的药物治疗矛盾重重且效果有限。
反复住院
社会及家庭负担沉重
老年患者住院首要原因
慢性心衰发生发展的各阶段—重在预防
心衰的阶段
阶段A （前心衰阶段） 阶段B （前临床心衰阶段） 阶段C （临床心衰阶段） 阶段D （难治性终末期)）
定义
患病人群举例
患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功 高血压、冠心病、糖尿病。 能异常，也无心衰的症状和（或）体征。 患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结 左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、 构性心脏病。 OMI等。 患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰 有结构性心脏病伴有症状、体 的症状和（或）体征。 征。
1.Advanced （Stage D） Heart Failure： A Statement from the Heart Failure Society of America Guidelines Committee. J Card Fail. 2015 May 4. 2.Anju Nohria， et al. Medical Management of Advanced Heart Failure. BMJ. 2012 3.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.中华心血管病杂志.2014，42（2）:98-122 4.心力衰竭合理用药指南. 中国医学前沿杂志，2016，8（9）:19-66.
五、正确指导 ：
患者及家属面对死亡时往往因心情复杂而难以抉择，患者认为作出决定意味着放弃或辜负了家 人的期望，家属也不忍心放弃治疗。医生应制定合理的整体治疗计划，并根据家属意愿修改细 节。同时告知家属这并非是在加速或延迟死亡，而是尽可能使患者在该过程中保持舒适与尊严。 治疗计划无效时，出院回家、看见亲人或宠物似乎对患者更有效。
1.Advanced （Stage D） Heart Failure： A Statement from the Heart Failure Society of America Guidelines Committee. J Card Fail. 2015 May 4. 2.Anju Nohria， et al. Medical Management of Advanced Heart Failure. BMJ. 2012 3.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.中华心血管病杂志.2014，42（2）:98-122 4.心力衰竭合理用药指南. 中国医学前沿杂志，2016，8（9）:19-66.
控制液体潴留
二 ：处理低钠血症 D期心衰患者出 现顽固性低钠血 症的原因：饮 食，吸收及大剂 量利尿剂的使 用，AVP（抗利 尿激素）非渗透 性分泌。
目前认为加压素V2受体拮抗剂（托伐普坦）是治疗水肿伴低钠血症的首选用药。
加压素V2受体拮抗剂-托伐普坦（苏麦卡）作用机理
晚期心衰的定义和诊断标准
段诊欧 心断美 衰标指 称准南 为存中 终在， 末差晚 期异期 心；（ 力我 衰国阶 竭心段 。衰） 。指心 南衰 中的 将定 义 阶和 D
1.Advanced （Stage D） Heart Failure： A Statement from the Heart Failure Society of America Guidelines Committee. J Card Fail. 2015 May 4. 2.Anju Nohria， et al. Medical Management of Advanced Heart Failure. BMJ. 2012 3.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.中华心血管病杂志.2014，42（2）:98-122 4.心力衰竭合理用药指南. 中国医学前沿杂志，2016，8（9）:19-66.
六、正确指导 .
一、识别心衰终末期患者
2015HFSA（美国心衰学会）发布晚期(D期)心力衰竭共识，共识认为应进行综合评估晚期（D 阶段）心衰患者，包括临床因素、实验室检查、血液动力学评估、影像学检查等。
（SHFM，西雅图心力衰竭模型；HFSS，心力衰竭 生存评分；LVAD，左心室辅助装置；MR，二尖瓣 反流；TR，三尖瓣反流）
苏麦卡（托伐普坦）增加尿液中水的排泄,且是不含电解质的游离水的排泄, 这样减少水储留, 同时降低血容量并使 血钠离子能恢复到正常水平
15
托伐普坦作用不依赖白蛋白水平
呋塞米作用与肾小管的官腔面，需要有机阴离子转运蛋白作用 将其从血管内转运到肾小管的官腔，然后随原尿运行到亨利氏 托伐普坦与α-1-酸性糖蛋白结合， 袢的升段发挥作用。当白蛋白水平低时，转运到肾小管官腔里 心衰患者α-1-酸性糖蛋白增加 的呋塞米减少，作用减弱。
托伐普坦与袢利尿剂的差别 不仅在其排水不依赖排钠， 其排水也不依赖白蛋白。
短期：苏麦卡®明显改善心衰症状
受试者为因充血性心力衰竭加重（NYHA心功能评级Ⅲ或Ⅳ级，射血分数≤40%，有容量超负荷状况）的住院受试者，随机分配进入托 伐普坦组(n=2072)或安慰剂组(n=2061)。 76 74 P<0.001 72 改善率(%) 70 68 66 64 第1天的呼吸症状 第7天的水肿症状 n=1595 70.5 n=1835 74.3
n=1600 73.7 P=0.02
托伐普坦组
n=1829 68.0 安慰剂组
Gheorghiade M,et al: Short-term Clinical Effects of Tolvaptan, an Oral Vasopressin Antagonist, in Patients Hospitalized for Heart Failure. JAMA.2007 Mar 28;297(12):1332-43. Epub2007,Mar25
面对晚期（D阶段）心衰，我们还能做什么？
二、与患者沟通：
对于患者及家属而言，将治疗重点从延长存活期转变为优化剩余存活时间需要一个过 程，医生的引导有助于患者及家属更好的接受这一观念，例如说“你有什么担心的事 吗？”、“今年夏天你希望做哪些事？”，若患者仍无法理解你的用意，可以说“你 有什么事需要对家人交代吗？”一旦患者接受了“有限时间”这一观点，其后就需要 明确哪些事对患者和家属最重要，这是优化剩余时间的最直接的方法。
肾小管集合管 肾血管
苏麦卡（托伐普坦）是高选择V2 受体拮抗剂，其与V2受体的亲和性 是天然加压素AVP的1.8倍。
精氨酸加压素AVP（抗利尿激 素）—V2受体
自由水
苏麦卡与肾脏集合管的V2受体的结合，阻止 了抗利尿激素的作用，水通道蛋白2从内膜上 脱落,并使其表达降低;将病理状态下出现的水 通道重新封住。