住院重点疾病评价表
精神病专科医院住院病历质量检查评分表
7、一般情况（饮食、睡眠、大小便、身高、体重等）（0.5分）
8、记录与本病虽无紧密关系，但仍需同时治疗的躯体疾病情况（1分）
1.起病诱因、前驱症状未描述各扣0.5分；
2. 主要症状描述不全扣1-3分；疾病发展变化情况未描述扣1分；伴随的心理、躯体症状未描述扣1分；
5.他科会诊无记录及执行情况扣1分；未按时完成会诊，一次扣0.5分；
6.阶段小结30天一次，缺一次扣0.5分；
7.非执业医师书写的记录，无执业医师审核、签字，一处扣1分，可累计扣分。
诊疗知情
同意
8
1、知情同意谈话记录及时，内容符合规范（诊断、鉴别诊断、诊疗计划、患者或家属注意事项）（4分）
2、非患者签名的应签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字知情同意并注明与患者关系（1）
2）与周围环境的协调性及对患者精神状态的影响。
1）无情感特性描述扣2分，描述不全面或不确切扣1分，未描述与认识活动、意志行为关系扣0.5分；
2）无情感协调性描述扣1分，描述不具体扣0.5分。
4、意志行为（2分）：
1）具体描述意志要求、本能活动、行为、动作的变化和异常表现；
2）与认识活动、情感活动之间的关系。
3.缺遗传病史或近亲婚配记录，扣0.5分。
体格检查
4
项目填写完整、正确，阳性体征描写全面、准确（4分）
1.头、颈、胸、腹、四肢及神经系统检查缺一项扣0.5分，阳性体征描写不规范每项扣0.5分；
2、需鉴别诊断的专科检查不全面、不准确酌情扣1-2分。
精神检查
15
1、一般情况（1.5分）：描述详尽、正确。包括意识状态和定向力、仪态、接触情况、个人生活情况等。
医疗质量和安全监测指标
医疗质量和安全监测指标医院名称：填报日期：表8－表20是在本次医院评审中，卫生行政部门要求三级医院进行监测的医疗质量和安全指标，所收集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不公布医院名称。
本次数据采集的时间段为2011年1月1日至2011年12月31日（单病种质量监测指标的采集时间段为4月1日－6月30日）。
一、住院患者医疗质量指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院、平均住院日与平均费用表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院、平均住院日与平均费用* 这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。
** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。
（二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数（三）住院重点介入：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与费用表10 住院重点介入总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数（四）麻醉指标表11 麻醉指标（五）住院患者安全类指标表12 住院患者安全类指标相关说明。
二、单病种质量指标（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）期内总例数，平均住院天数，均次住院费用元表13 急性心肌梗死的单病种质量指标统计表内行PCI或在90分钟内未行PCI但行溶栓治疗者，视为符合该条要求；如未满足上述条件但注明了禁忌症者，也视为符合；其他为不符合。
这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数，而不是等于急性心肌梗死患者总数。
（二）心力衰竭（ICD-10 I50）期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表14 心力衰竭的单病种质量指标统计表（三）肺炎-住院成人（ICD-10 J13-J15，J18）期内总例数：平均住院天数：天均次住院费用：元表15 肺炎的单病种质量指标统计表** 这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于初始治疗72小时无效者人数。
十八个重点病种各科统计表格
科室: 住院重点疾病监测登记表
科室: 住院重点疾病监测登记表
科室: 住院重点疾病监测登记表
科室: 住院重点疾病监测登记表
科室: 住院重点疾病监测登记表
科室: 住院重点疾病监测登记表
科室: 住院重点疾病监测登记表
科室: 住院重点疾病监测登记表
科室: 住院重点疾病监测登记表
科室: 住院重点疾病监测登记表
科室: 住院重点疾病监测登记表
科室: 住院重点疾病监测登记表
科室: 住院重点疾病监测登记表
科室: 住院重点疾病监测登记表
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科室: 住院重点疾病监测登记表
科室: 住院重点疾病监测登记表
科室: 住院重点疾病监测登记表
科室: 住院重点疾病监测登记表
科室: 住院重点疾病监测登记表
科室: 住院重点疾病监测登记表
科室: 住院重点疾病监测登记表。
住院指标监测数据
二、住院患者病种监测指标【概述】为了解住院患者医疗质量与安全的总体情况，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）为重点。
以下每一项目与数据指标可通过住院病历首页采集，现分别作简要说明。
本细则中引用的疾病名称与ICD-10编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码（修订版）》的通知（卫办综发…2011‟166号）。
本细则中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
【监测指标】（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均，住院费用。
【解读】按每季、每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、15日内再住院率、31日内再住院率等监测指标，了解住院患者医疗质量的总体情况。
分母：年龄≥18岁的全部因某疾病出院总例数。
分子（符合分母的标准，且符合以下一项者）：①某病种的“死亡”出院患者；②属于同一疾病出院后2周与1月内再住院患者。
有以下十八种重点疾病及ICD-10编码：1.急性心肌梗死主要诊断ICD-10：I21-I22编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者。
2.心力衰竭第一诊断ICD-10：I05-I09，I11-I13，I20-I25，第二诊断+I50编码为心源性心力衰竭的非产妇出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，并除外心功能Ⅱ级。
3.脑出血和脑梗死主要诊断ICD-10：I60-I63编码为脑出血、脑梗死的非产妇出院患者，排除编码为颅脑手术/操作的患者。
4.创伤性颅脑损伤主要诊断ICD-10：S06编码为创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者。
5.消化道出血（无并发症）主要诊断ICD-10：K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，230K29.0，K92.2为消化道出血（无并发症）的非产妇出院患者。
最新版医院评审病历质量评分表
A住院号：______________ ____ 病员姓名：_____ 出院时间:
组长医师： __________ ____ 责任医师：
____ _____ 经管医师:
B住院号：______________ ____ 病员姓名：
____ _____ 出院时间:
组长医师： __________ ____ 责任医师：
____
_____ 经管医师:
病历□终末/□运行质量评分表（2.0版）科室：
专家签名：日期：年月日
说明：
1、本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2、终末病历评价总分100分，甲级病历290,乙级病历76分-89分，丙级病历W75分（四舍五入）。
3、运行病历总分90分（不含病案首页和出院/死亡记录），甲级病历280分，乙级病历66分-79分，丙级病历W65分（四舍五入）。
4、乙级和丙级标准为单项否决项，终末病历累计2项及以上单否乙级则为丙级；环节病历累计3项及以上单否乙级则为丙级。
5、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值。
6、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
病历筛选标准：
1、新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人等重点病历；
2、住院时间为5天及5天以上的病历；
3、外科为术后病历（某些特殊科室包括靶向治疗、介入治疗病历）、肿瘤内科诊疗的科室为化疗/生物治疗等内科诊疗病历；放疗科为施行过放射治疗的病历。
住院医师规范化培训教学查房考核评分表
住院医师规范化培训教学查房考核评分表
（督导专家使用）
专业基地/科室：
指导医师： 主任医师□副主任医师□主治医师
主管住院医师： 住培第一年□住培第二年□住培第三年
教学查房主题：
患者病历号：疾病名称：
评价人：评价日期：年月日
住院医师规范化培训教学阅片评分表
（督导专家使用）
专业基地/科室：
教学阅片主题：
患者病历号（影像/图像号）：疾病名称：
指导医师： 主任医师□副主任医师□主治医师
主阅住院医师：
学习对象：参加人数：教学时长：分钟
评价人：评价日期：年月日
住院医师规范化培训临床操作技能床旁教学评分表
（督导专家使用）
专业基地/科室：
操作技能项目：
指导医师： 主任医师□副主任医师□主治医师
住院医师：□住培第一年□住培第二年□住培第三年
指导模式 示教模式□带教模式□协助模式□指导模式
指导地点：
评价人：评价日期：年月日
住院医师规范化培训住院病历书写质量评价表
（指导医师使用）
专业基地/科室：住院医师：□住培第一年□住培第二年□住培第三年患者姓名：病案号：病历类型：□在院病历□出院病历
评价人：评价日期：年月日
住院医师规范化培训住院病历书写指导评分表
（督导专家使用）
专业基地/科室：
指导医师： 主任医师□副主任医师□主治医师
指导模式： 一对一模式□一对多模式
住院医师：□住培第一年□住培第二年□住培第三年
评价人：评价日期：年月日。
住院病历评分表(国家标准版)
★影响诊断与治疗的阳性结果，无相 应处理和记录
★择期手术缺术前小结
★病情较重或难度较大的手术缺术 前讨论记录
11、会诊记录内容齐全，包括会诊时间及医师签字。 缺术前手术者查看病人的记录
12、术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录，有手 术前一天的病程记录，有术前小结，患者病情较重或
缺麻醉医师术前访视病人记录
丙级 1/个
2
2
评分
目
病 程 记 录
出院 记录 辅助 检查
标准 分值
40 分
10 分 5分
基本要求Biblioteka 缺 陷 内项容首次病程记录未在 8 小时内完成
首次病程记录中缺病例特点、拟诊讨
论或诊疗计划
首次病程记录内容不规范
未按规定时间书写病程记录
病程记录内容不全面(包括其他特殊
记录)
★抢救病历无抢救记录
1、首次病程记录应在患者入院后 8 小时内完成，内 抢救记录内容有缺陷
★缺出院(死亡)记录 出院(死亡)记录 24 小时内未完成
名。
出院(死亡)记录有缺陷
2、死亡记录在患者死亡后 24 小时内完成。
出院(死亡)记录缺上级医师签名
按广东省常见病基本诊疗规范的要求，完善各项检查 ★缺与主要诊断相关的辅助检查报 告单 缺应有的检查报告单
报告单、检验单粘贴不规范、不整齐 或缺标记
（1）≥90 为甲级病案；（2）75-89.9 分为乙级病案；（3）＜75 分为丙级病案；
（4）单项缺陷如有两项为乙级，则定为丙级病案。
乙级
丙级
1/处 2
0.5/项
5 2/处 乙级 2/项 乙级
乙级
2/项
2
4
粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
十八种重点病种及十八类重点手术的质量监测与分析评价
病死率（%） 0.40 0.20 1.09 2.00 0.20 2.00 0.40 5.60 0.10 0.06 — 0.01 0.74 0.17 0.01 0.01 —
恶性肿瘤手术
—
WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY
卫计委于2014年4月发布的《国家级区域医疗中 心（综合医院）设置标准（征求意见稿）》对十八 种疾病和十八类重点手术有明确的要求。
WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY
十八种疾病和十八类手术数据监控流程图
统计室 季度分析
数据
临床科室 制作持续 改进本
数据持续 改进流程图
内网、 OA等形式
下发
临床科室 反馈信息
质管科对 数据进行
督导
WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY
此为48项核心条款之一，核心条款指为保持医院的医疗质 量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好 的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与 患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY
WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY
WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY
WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY
WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY
评审综合评价--四个维度
WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY
精神病专科医院住院病历质量检查评分表
2、治疗效果和药物不良反应的观察、分析记录（1分）
3、上级医生的医疗指示记录（1分）
4、重要化验、特殊检查记录和分析（1分）
5、心理量表评定：评定疾病相应的症状、疗效、药物不良反应及功能状态等心理量表。（1分）
6、病程记录及时：病危、抢救病人应根据病情随时记录，记录时间具体到分钟；新入院3天、病重病人每天记录；病情稳定的病人至少3天记录1次（2分）
7、危重病人抢救记录详细，病危通知的合理性及记录（1分）
8、其他：疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、会诊记录、有创检查（治疗）操作记录等符合规范（1分）
1.按要求内容每项记分；
2.缺一项内容扣分（其中无个性倾向记录扣1分，不具体扣分）。
家族史
2
1、是否近亲婚配（分）
2、与本病相关的遗传病史，两系三代有否精神疾病患者（分）
3、家族史阳性者的病情及诊治情况描述，并绘制家系图谱（1分）
1.家族史阳性者，情况未记录或不具体扣分，家系图谱未绘制或不规范扣分；
2.家族史阴性者可不绘家系图谱；入院时确实无法了解家系的，注明后可暂时不绘制家系图谱，待明确后补绘；
3.缺遗传病史或近亲婚配记录，扣分。
体格检查
4
项目填写完整、正确，阳性体征描写全面、准确（4分）
1.头、颈、胸、腹、四肢及神经系统检查缺一项扣分，阳性体征描写不规范每项扣分；
2、需鉴别诊断的专科检查不全面、不准确酌情扣1-2分。
4、各种有诊断意见的检查报告符合规范（分）
1．诊断编码按ICD-10标准书写，诊断如使用不通用的中文与英文简称或缩写均扣1分；
2．主要诊断的依据不充分，扣1分；
十八种重点疾病指标监测表
排除产妇
8
慢性阻塞性肺炎
J44.0J44.1
排除产妇、创伤患者
9
糖尿病伴短期与长期并发症
E10-E14
排除产妇/新生儿患者
10
结节性甲状腺肿
E04.1，E04.2
排除产妇/新生儿患者
11
急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿
K35.0，K35.1
排除产妇/新生儿患者
Z51.201，Z51.103
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12
前列腺增生
N40
13
肾功能衰竭
N17-N19
14
败血症（成人）
A40-A41
排除产妇/新生儿患者
15
高血压病（成人）
I10-I15
排除产妇/新生儿、心脏手术/操作、1-4期肾疾病且准备透析操作患者
16
急性胰腺炎
K85
排除产妇/新生儿患者
17
恶性肿瘤术后化疗
Z51.101
18
恶性肿瘤维持性化学治疗
排除产妇、非心源性心力衰竭、心功能2级
3
脑出血和脑
创伤性颅脑损伤
S06
排除产妇
5
消化道出血（无并发症）
K25-K28（.0-02，.4-.6），K29.0，K92.2
排除产妇
6
累及身体多个部位的损伤
T00-T07
排除产妇
7
细菌性肺炎（成人、无并发症）
十八种重点疾病指标监测表
统计时间： 年 月 日 至 年 月 日
精神病专科医院住院病历质量检查评分表
1. 重要脏器疾病史缺或不具体扣分；
2.手术、外伤史、传染病史、输血史缺项扣分；
3.药物与食物过敏史缺，或与首页不一致，扣分。
个人史
3
1、母孕期、胎次、出生史；幼年生长发育史（1分）
2、学习、工作经历和表现；家庭、职业环境；恋爱婚育史（女性有月经生育史）（1分）
3、个性倾向、人际关系；个人生活习惯和嗜好；地方病接触史及不洁性生活史（1分）
3、医疗保护性约束、电疗（抽搐或无抽搐）等特殊检查、治疗须事先取得法定代理人知情同意，记录应符合规范（目的、并发症及风险、防范措施详细）（2分）
4、知情同意谈话记录包括贵重、自费药品使用等（1分）
1．入院首次知情同意谈话未在72小时内完成扣1分；
2．无知情同意谈话记录扣8分，内容不规范一次扣1-2分；
1.无诊断或以症状、体征待查代替诊断扣2分，诊断依据不足、不完整或疾病名称不规范扣1分；
2. 缺必要的辅助检查扣1分，记录不全扣分；
3. 无执业医师签名扣10分；
4. 入院记录未在24小时内完成扣1分。
病
程
记
录
首次病程录
5
1、入院病史、体检及辅助检查归纳重点突出，逻辑性强（1分）
2、诊断依据、鉴别诊断合理，分列出诊断依据：症状学标准、严重程度标准、病程标准；鉴别诊断：排除诊断标准（2分）
2、字迹清楚，页面整洁，病历排序正确，页码标示准确，化验单粘贴整齐、无缺失（2分）
3、医嘱书写清楚，药名、剂型、用法正确（2分）
4、打印病历应按规定内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名，不得修改（1分）
1、修（补）正不符合要求，一处扣1分，一处粘贴、涂改扣2分，重要部位超扣5-10分，可累计超扣；
中医医院住院病历质量评分表
1、既往史：回顾既往健康和疾病情况。记 录要齐全、准确。
1、未记录不得分，输血史、手术外伤史、 药敏史、接种史等缺1项0.5分，记录不准确 1项0.2分。健康情况0.5分。疾病史0.4分。
2、出生地及居住地（注意疫区）0.2分。
4 2、个人史、婚姻史、月经生育史、过敏史 3、结婚年龄0.2分，配偶健康状况0.2分。
记录及时、完整、准确，能反映患者住院期 未及时完成记录1次扣1分，记录不完整、不
6
病程记录
30
间整个诊疗过程，更改医嘱、辅助检查结果 准确1项扣1分。缺上级医师查房记录扣10 记录中有分析等。应反映四诊情况及治法、 分，缺手术记录扣10分，缺麻醉记录扣5分
方药变化及其变化依据等。
。
完成医疗法律法规要求的相关记录如医患沟 缺一般记录1项扣1分，缺重要记录1项扣2
楚，不能代签。
0.5分。
3、诊断准确、规范、与入院纪录保持一致
3、诊断不准确、不规范每1项扣0.5分，与 入院记录不一致，扣1分。
出院记录 内容完整、准确、规定时间内完成，能反映 内容不完整、不准确扣1分，不能反映患者
3 或死亡记 2 患者入出院诊断、住院期间诊疗经过、出院 诊疗经过，出院时情况，出院医嘱，每缺1
、家族史等记录完整、准确。
4、月经初潮、周期、末次月经时间0.2分，
月经情况0.2分，孕产情况0.2分。
4 入院记录 2 中医四诊记录要求全面、准确。
5、过敏史1分，家族遗传病史1分，亲属 （父母兄妹等）健康状况0.5分。
无中医四诊不得分，神色形态、语声气息、 舌质舌苔、脉象缺1项扣0.5分，记录不准确 1项扣0.2分。
评价标准
评分方法及扣分
科院 扣扣 分分
住院病历质量监控管理制度以及考核评分表(完整详细版)
住院病历质量监控管理制度一、病历质量监管制度1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。
2.住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。
进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字，其质量上级医生负连带责任。
3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。
（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。
（2）二级质控由病案室完成，病案室负责对归档病历的检查，督促归档病历的上交、统计、归档。
（3）三级质控科病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。
负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。
4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。
5.病历归档管理6.病历结果管理二、病历质量监控管理相关规定病历书写基本要求 1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
5）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
三、病历质量控制管理流程1、严格执行三级质量控制：（1）一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度。
住院患者病情评估表
评估等级：□一般□病重□病危处置结果：口收治□转院护理等级：口特级护理口一级护理□二级护理口三级护理
收集资料时间提供资料者签名评估医师签名
住院患者病情评估表
科室床
号住院号
般资料
姓名性别年龄职业民族
中医诊断西医诊断入院时间
入院方式：口步行口轮椅口平车口背入第次入院
15天内再入院，再手术：□是□否，若是，原因：□周期或序贯治疗口原有病
情反复或加重口出现并发症口出现新发疾病□其他
病史采集、体检：□经管医师□值班医师口进修医师
联系人电话与患者关系
（四）切诊
脉象：□正常口浮口沉口迟口数口弦□涩口洪口细口结口代其他
心理社会评估
情志：口平和口易怒口忧郁口焦虑□恐惧
对疾病：口了解口部分了解口不了解
家庭关系：口和陛口紧张
社会适应能力：口强口一般口差
生活自理能力：口可自理口需要协助□不能自理
风险评估
口心脑血管口呼吸系统口消化系统
□泌尿系统□神经系统□其他
基本情况评估：口有神口倦怠口烦躁□昏迷口澹妄其他
面色：□如常□红润口苍白□萎黄□晦暗口潮红其他
皮肤：口正常口黄染口苍白□紫绡口褥疮口溃烂口破损其他
舌质：□淡红□淡白口红绛口紫暗□其他
舌苔：口薄白□薄黄□黄厚□燥裂口腐口腻其他
（二）闻诊
语言：□清楚口语音低微口失语□呻吟其他
气息：口如常口气促口呼吸缓慢口喘息气促其他
咳嗽：有、无；有痰、无痰；色（白、黄、铁锈色、血痰）；质（清稀、粘稠）；其他
（三）问诊
饮食：□正常□纳呆口多饮易饥口饥不择食口留置胃管其他
睡眠：□正常口难入寐口易醒口彻夜不眠□多梦口早醒其他
大便：口正常口便秘□柏油便口便潺口泄泻口失禁其他
内科住院病人病情评估表模板范文
内科住院病人病情评估表模板范文英文回答：Assessment Form for Inpatient Medical Patients.Patient Name: [Insert patient's name]Date of Admission: [Insert date of admission]1. Presenting Complaints:Describe the main reason for the patient's hospital admission.Include any relevant symptoms or complaints reported by the patient.English Answer:The patient was admitted to the hospital withcomplaints of severe chest pain and shortness of breath.The symptoms started two days ago and have beenprogressively worsening. The patient also reported feeling lightheaded and fatigued.中文回答：该病人因胸痛和呼吸困难被送入医院。
症状开始于两天前，并且逐渐加重。
该病人还报告感到头晕和疲劳。
2. Medical History:Provide a summary of the patient's past medical history.Include any chronic conditions, previous surgeries, or significant medical events.English Answer:The patient has a history of hypertension and type 2 diabetes, both of which are well-controlled with medication. There is no history of previous surgeries or significantmedical events. The patient does not smoke and has no known allergies.中文回答：该病人有高血压和2型糖尿病的病史，但这两种疾病均通过药物控制良好。
三级医院日常统计学评价指标表
医院运行基本统计指标（2011版）表（A）
住院患者医疗质量与安全监测指标表（B）B-1医疗质量监测指标
住院患者医疗质量与安全监测指标B-2-1医疗质量监测指标
住院患者医疗质量与安全监测指标B-2-2医疗质量监测指标
住院患者医疗质量与安全监测指标B-2-3医疗质量监测指标
住院患者医疗质量与安全监测指标B-3医疗质量监测指标
住院患者医疗质量与安全监测指标B-4-1住院患者压疮发生率及严重程度
住院患者医疗质量与安全监测指标B-4-2住院患者压疮发生率及严重程度
住院患者医疗质量与安全监测指标B-4-3住院患者压疮发生率及严重程度
住院患者医疗质量与安全监测指标
B-4-4住院患者压疮发生率及严重程
住院患者医疗质量与安全监测指标
B-5-1医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度
住院患者医疗质量与安全监测指标
B-5-2医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度
住院患者医疗质量与安全监测指标
B-6-1医疗质量监测及安全监测指标
住院患者医疗质量与安全监测指标
B-6-2医疗质量监测及安全监测指标单病种质量指标表（C）
重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标表（D）
合理用药监测指标表（E）
医院感染控制质量监测指标表（F）
兰心强。
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----年----季度 重点疾病评价表
总例数
死亡例数
15天内在 住院例数
1月内在 住院例数
平均 住院日
平均 住院费用
患者满 意度
急性心肌梗死
心力衰竭
脑出多个部位的 损伤
细菌性肺炎
慢性阻塞性肺疾病
糖尿病伴短期与 长期并发症
结节性甲状腺肿
急性阑尾炎伴弥漫性 腹膜炎及脓肿