新版护理病历书写注意点(内科护理记录)1.
护理病历书写要求
基本要求Βιβλιοθήκη • 1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、
及时、完整。 • 2. 护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记 录者须签全名。实习、进修与未取得执业 许可证的护士书写的护理文件，应当经过 本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其 修改意见及签名用红色墨水笔书写。 • 3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清 晰，表述准确，标点符号应用正确。
• （3）呼吸曲线的绘制： • ①呼吸用蓝“O”表示，两次呼吸之间用 蓝直线相连。 • ②使用呼吸机的患者，呼吸应以“”表 示，相邻两次呼吸用蓝线相连。 • ③如呼吸与体温重叠，则先画体温，再 将呼吸用蓝圈画于其外。
• 6. 在体温单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔 记录大便次数、出入液量、血压、体重、 药物过敏名称等。项目栏已注明计量单位 名称的，只需填数字，不必写单位。 • 7. 大便次数均于下午测体温时询问，结 果记入当天的大便栏内。大便失禁或人造 肛门者用“*”表示，灌肠用“E”表示；灌 肠后排便一次用“l／E”表示。导尿以“C” 表示：如保留导尿，需记尿量，画斜线表 示，“C”为分母，尿量为分子。例如：24 小时内保留导尿共1500ml，则表示为 “l500/C”。记出量时在尿量下的空格内写 上“其它（ml）”，将除尿量外的出量数 字记录于对应栏内。
• 用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以 手术（分娩）次日为手术后第1天，依次填 写直至14天为止。第二次手术在日期栏内 写Ⅱ，手术后日数填写同上。若在第一次 手术后的14天内再行第二次手术，则在第 一次手术日数的后面画一斜线，再填写 “Ⅱ”。例如，术后日数：1 2 3 4 5／ Ⅱ 6／l 7／2 8／3 9／4(用红墨水笔)。
• （2）记录格式：出入液量具体内容记入 “项目”栏内，如药物不超过5ml（儿科除 外）也记入项目栏内，具体的量用数值表 示记入“量”的栏内。 • （3）出入量的统计：每日需小计、总计 各一次。白班于下班之前小记出入量（画 一蓝横线，小结日间出入量），夜班于次 日晨7:00总结24小时出入量（用蓝笔画一 条横线下总结，再画一条蓝横线），并同 时转记到体温单上。
新版护理病历书写与注意点
姓名：
护理病历
• 是指护士在临床护理活动过程中形成的全 部文字、符号、图表等资料的总和。包括 体温单、医嘱单、手术清点记录单、护理 记录单等。
护理病历的作用
• • • • • 1.是医疗过程的载体和书证 2.体现护理质量和专业水平 3.是医护信息共享平台 4.是教学、科研重要资料 5.电子病历与纸质病历具有同等效力
二、护理书写应遵循的原则
• • • • • 1.“符合病历书写的基本规则和要求” 2.客观、真实、准确、及时、规范 3.应与其他病历资料有机结合、相互统一 4.均可采用表格式 5.可按规范要求使用电子病历
三、基本规则和要求
• 1.病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；需复 写的资料可用蓝黑或黑色签字笔、圆珠笔书写。 • 我院统一用蓝黑墨水笔书写 • 2.书写错误应在错字、错句上用同色笔双横线 标示，不得抹去原来的字迹。 • 3.上级护士修改病历必须用红笔，签名应在左 侧并用 ∕ 相隔。 • 4.应用中文和医学术语。 • 5.使用阿拉伯数字写日期、时间。24小时制、 国际记录方式：2013-08-08-15:08。
四、修改部分说明
• 3.医嘱单： • ① 长期医嘱单取消了执行护士签名和核对护 士签名，只有护士签名。 • ② 临时医嘱有审核者签名、执行者签名。 • ③ 需取消医嘱时有改动，应当使用红笔在医 嘱第二字上重叠书写“取消”字样并签名。如 取消一组输液的医嘱，医师应在第一行写“取 消”，最后一行签名。
四、修改部分说明
• 2.体温单 • ①增加了“耳温”的测试与记录△：蓝色空心三角形。 • ②取消了“请假”审批方面内容。若患者据测、外出进行诊疗活动等 原因未能测量体温的，在体温单34～35℃之间用蓝笔纵写“拒 测”“外出”等，前后两次体温断开不相连。 • 护士在测量体温时遇到患者外出，患者回病室后护士一定要补测体温 • ③测体温频次减少了，一般患者每天14:00测体温、脉搏1次，新入 院患者每天测体温、脉搏2次（06:00-14:00），连续3天；体温在 39℃（口腔温度）以上者，每4小时测量1次；体温在38.9～38℃者， 每日测量4次；体温在37.9～37.5℃者，每日测3次（06:00-14:0018:00）至正常。 • ④ 呼吸不作常规测试，特殊需要时遵医嘱执行。 • ⑤ 测量体重次数减少了，患者入院时应测体重一次，住院期间根据 病情需要，按医嘱测量记录。 • ⑥皮试结果记录去括号。
新内科护理病历书写范文(精选十篇)
内科护理病历书写范文(精选十篇)5内科护理病历书写范文(篇一)一年很快就过去，在这重要一年里我结束了学生生涯通过了执业护士资格考试由一名懵懂的实习生正式踏上了我的护士职业生涯道路。
怀着无比激动的心情我被分到神经内科，这样一个缺乏实践经验的新护士，却得到了科室护士长的热情指导及各位老师同事无私的帮助，使我迅速适应了神经内科的工作，让我慢慢成长了起来，我很庆幸自己来到了这样融洽的团队。
现将参加工作这一年的工作总结如下：一、加强思想道德及法律意识深知作为护士，要在工作中具有强烈的责任感和事业心，并且要保持工作态度端正，严格遵守护士职业道德规范，认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时完成各项护理工作，严格执行查对制度及交班制度，防止差错事故的发生，避免法律纠纷的发生。
二、找准了自己的位置，立足于本职工作刚刚毕业的大学生往往会被人认为眼高手低、实践能力差，或许在我们身上确实存在一些浮躁情绪，要做好自己的工作首先就要“沉”下来，找准自己的位置及起点，踏实走好每一步。
今年我结束了学生身份，正式成为一名职业护士，对有的工作内容不熟悉，日常工作虽然已经没有问题，但毕竟工作时间较短缺乏处理突发事件的经验：比如遇到危重病人处置抢救或是濒死病人大抢救时显得有些手忙脚乱，有时会出现准备抢救物品不齐全等问题。
我深知自己的不足之处，在护士长及科室老师的指点下我也发现了许多自己应该改进的地方。
所以我发扬在学校留下的好习惯随时反思自己随时通过学习弥补自己的不足，在休息之余加强基础理论、基础知识和基本技能的训练。
在工作之初参加了护理部的职业培训并顺利通过考试，平时积极参加医院的讲座及护理部组织的操作技能培训，努力让自己尽快成为一名职业的护理人员。
日常工作很繁杂也很繁忙，有时会很容易让自己成为一部只知工作的机器，而忘记自己的一名护理人员，一个应该解决患者遇到大大小小困难、满足患者基本需要、及时发现并处理潜在护理问题的职业护理人员。
护理病历书写规范
遵循医学术语规范04书 Nhomakorabea质量评估与改进
质量评估标准与方法
完整性
内容是否全面、详尽，无遗漏。
准确性
记录是否真实、准确，与实际病情相符。
清晰性
字迹是否工整、清晰，易于阅读和理解。
时限性
记录是否及时、准确，符合时间要求。
规范性
用词、语法和标点符号是否符合规范要求。
针对问题的改进措施
提高护理人员的书写能力和意识，进行相关知识和技能的培训。
原数据保障准确性
电子病历系统应保障病历原数据的准确性，采用可靠的数据采集和传输方式，确保数据质量。
信息共享和互操作性
电子病历系统应支持不同医疗机构之间的信息共享和互操作，采用标准化的数据交换格式和接口，具备与区域卫生信息平台、医院信息系统的数据交换能力。
提高护理工作效率
电子病历系统可实现病历信息的快速、准确录入，减少手工抄写和重复录入的工作量，提高护理工作效率。
电子病历系统的应用优势
严格遵守国家法律法规
电子病历系统的安全与隐私保护
数据安全保障
隐私保护措施
安全审计和监控
THANKS
感谢观看
表述清晰
02
书写内容与要点
03
入院时间、入院诊断、出院时间、出院诊断等。
患者基本信息
01
姓名、性别、年龄、民族、籍贯等。
02
职业、工作单位、住址等。
1
病情及治疗情况
2
3
简要记录患者的主要病史及体征，如发病时间、主要症状、体征等。
主要病史及体征
记录患者入院时及治疗过程中的实验室检查结果，包括血常规、尿常规、生化等。
加强培训
建立模板
定期检查
新版护理病历书写注意点(内科护理记录)1
上级卫生主管 部门备案
书写要求
• 书写错误应在错字、错句上用双横线标示不得抹 去原来字迹（同一页不超过两处，关键的数据、 节点不可涂改）
• 上级护士修改病历必须用红笔，签名应在左侧并 用/相隔（……）
• 应用中文和医学术语 • 使用阿拉伯数字写日期、时间、24小时制、国际
记录重点
• 医患沟通:
• 特殊病人（如纠纷），只要存在风险，就要详细 记录。
• 不听劝阻擅自外出:记录劝阻过程。
• 15:07巡视病房发现患者已擅自外出，立即汇报医 生并电话联系患者询问去向，再三劝告患者立即 返院。患者述无不适，表示已在家中休息。要求 次日8点返院，告知其所需承担擅自离院相关风险， 如有不适立即返院，患者表示责任自负。07:34患 者返回病房，再次向其宣教住院期间不可离开病 房，患者表示理解。
• 18:25遵医嘱松解穿刺处压迫15分钟，嘱患者局部肢体制动…… • 19:20 患者疼痛评分1分，肢端麻木好转……
• 07:20患者主诉上腹部持续性胀痛，伴恶心，NRS评分5分，左侧屈曲 卧位能稍有缓解，查体上腹部轻压痛，无肌卫及反跳痛，肠鸣音2-3 次/分，嘱左侧屈曲卧位并汇报医生……
• 07:23遵医嘱用药…… • 07:38患者疼痛评分2分，上腹部无压痛……
• 11:00 协助患者服药，指导其正确记录尿量。 • 15:30 局麻下行腹穿刺引流术，......
例2
• 患者因“持续性上腹痛，腰背痛5天”由急诊室平 车送入病房，主诉乏力，腹部胀痛，腰背部酸痛， NRS评分2分，无压痛，无恶心呕吐；带入胃管一 根，（1月24日当地医院置入）接负压盒，医嘱予 以病重，患者Barthel指数评分15分，Braden评分 16分，Morse评分15分，告知家属患者存在跌倒、 压疮等危险，予相关护理措施及宣教，告知家属 需24小时（贴身）留陪。
内科护理大病历书写范文
内科护理大病历书写范文1. 内科护理病例分析诊断：胃溃疡伴上消化道出血，贫血上消化道出血护理措施：1、宁静卧床，保温、防止着凉或过热，一般不用热水袋保温过热可使四周血管扩张，血压下降，避开不必要的搬动，呕血时应马上将病人头偏向一侧，以免血液呛入气管而形成窒息。
2、赐予精神劝慰，解除病人恐惊心理。
3、马上建立一条静脉通路，同时争取时间尽快用9号针头进行输液。
开头输液宜快，一般用生理盐水，林格氏液加乳酸钠，低分子右旋糖酐或其他血浆代用品，同时做好血交叉试验，预备输血，输血量及速度，可依据出血的程度而定。
如进行加压输血时，护士应亲密守护，严防输血终了，空气随之进入血管形成栓塞。
4、止血措施：（1）按医嘱给止血药，如6一氨基乙酸加入10%Glucose中经静脉滴入等。
（2）食脉曲张裂开出血，用垂体后叶素时，稀释后应缓慢静脉注射或静脉输入，速度不宜过快，以防消失副作用（对高血压、冠心病及孕妇忌用）。
用三腔管压迫止血时，其护理参见三腔管的应用。
（3）冰盐水洗胃法：用特制有两个口的胃管插入胃内（无特制管可用一般胃管，肝硬化病人用三腔管即可）。
用50ml注射器向胃管内缓慢注入0-4℃生理盐水，而从另一开口吸引，反复进行持续灌洗，用水量依据病情而定，一般用水量为10,000ml左右，30分钟使胃内温度下降，起到止血作用。
（4）在500ml生理盐水中，加去甲肾上腺素10-20mg，经胃管缓慢滴入，如能口服者，可每2h口服50ml，以降低门静脉压，从而对食管胃底静脉曲张裂开出血产生止血效果，但对有动脉硬化者应慎用。
（5）如在紧急状况下，进行纤维胃镜检查者，应做好术前预备。
5、饮食护理，在呕血、恶心、呕吐和休克的状况下应禁食。
待上述症状缓解后，溃疡病病人应给牛奶、蛋糕或豆浆等富于蛋白质的流质饮食，以后再转变饮食品种和添加食量，食管下端静脉曲张裂开出血病人的饮食，应依据其肝功妨碍程度予以调整，下三腔管的病人，出血停止24h后从胃管内注入流质饮食，有意识妨碍的病人，应赐予无蛋白质饮食，有腹水者，应适当限制钠盐摄入。
护理病历书写注意事项
4 根据医嘱和病情进行记录
1 基础护理内容逐次记录
2 前后记录内容不对应 3 和医生记录不一致
4
记录太多：表单未简化、空格栏记录 太多
5 记录太少：非危重都不记录
6 病情观察不到位
7 不能反应专科特点 8 主观内容多，如：健康指导
1 ➢吸氧在相应栏内填写数值 0 ➢尽量在表格相应栏目内打“√”
或选择简要文字描述
➢表格内不能表达清楚时“病 情观察及护理措施”说明
动态！急、危、重、 一、二、三级护理 可相互转换
1
护理记录要根据患者病情，不能 什么都记
2
也不能机械地理解为只有当医生 下达病危病重的医嘱时才记
3
应与医生的记录互为 补充保持一致
节约护 士书写 时间
提高基 础护理 质量
1
关系到医 疗纠纷侵 权诉讼的
成败
2
直接反映 医护人员 的医疗质 量、服务
水平
3
医疗费用 药品பைடு நூலகம்销
的凭证
基本要求：客观、真 实、准确、及时、完
整、规范
1.体温单 2.医嘱单 3.手术清点记录单 4.护理记录单（危重（病
危）患者护理记录单）
体温单：不写计量单位，如体重：5 1 血压：120/80
病人外出、拒测要在体温单上标明 （医保病人不得写请假）
长期医嘱单：处理医嘱护士填写执 行时间并签名
临时医嘱单：执行临时医嘱的护士 填写执行时间并签名
2
入院评估要做，不需填写，阳性情况要 写。住院过程中出现病情变化。
生命体征、血氧饱和度、书写测 3 得的数据，不需要在数字后面
书写计量单位。
意识：清楚、嗜睡、模糊、 4 昏睡、昏迷、镇静状态。
护理记录的书写规范
护理记录的书写规范护理记录是医疗卫生机构中非常重要的一项工作，它是对患者病情和护理情况的真实记录，不仅是医护人员之间交流的重要依据，也是医疗质量评价的重要参考。
因此，护理记录的书写规范至关重要。
下面将从护理记录的书写内容、书写格式和书写注意事项三个方面来详细介绍护理记录的书写规范。
一、护理记录的书写内容1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，确保患者身份的准确性。
2. 入院情况：记录患者入院时的主要症状、体征、诊断结果等信息，为后续护理提供参考依据。
3. 护理措施：详细记录护理人员对患者的护理措施，包括给药、换药、饮食、生活护理等内容。
4. 观察记录：准确记录患者的生命体征、症状变化、药物反应等情况，及时发现问题并采取相应措施。
5. 护理效果评价：对护理措施的效果进行评价，包括患者病情的变化、护理效果的好坏等内容。
6. 出院情况：记录患者出院时的病情变化、医嘱内容等信息，为患者的出院提供参考依据。
二、护理记录的书写格式1. 书写清晰：护理记录应该书写清晰、字迹工整，避免出现潦草、模糊的情况，确保信息的准确传达。
2. 分段记录：按照时间顺序和内容要求，将护理记录分段书写，便于查阅和理解。
3. 使用规范词汇：在书写护理记录时应使用规范的医学术语和护理术语，避免使用口语化、简化的词汇。
4. 注明时间：每条护理记录都应注明记录的时间，确保信息的时效性和准确性。
5. 签名确认：每条护理记录都应有护士签名确认，确保记录的真实性和可靠性。
三、护理记录的书写注意事项1. 保护隐私：在书写护理记录时要保护患者的隐私权，不得泄露患者的个人隐私信息。
2. 实事求是：护理记录应当客观、真实地反映患者的病情和护理情况，不得夸大或虚构。
3. 及时记录：护理记录应当及时进行，不得拖延或漏记，确保信息的完整性和连续性。
4. 注意规范性：护理记录应当符合医疗卫生机构的相关规范和标准，避免出现不规范的情况。
内科护理记录单书写范文
内科护理记录单书写范文内科护理记录单。
姓名，XXX 性别，男年龄，60岁住院号，XXX 床号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日日期，XXXX年XX月XX日时间，XX:XX。
主诉，患者因胸痛、气促、乏力XX天入院。
现病史，患者XX天前出现胸痛、气促、乏力，无明显诱因，无发热、咳嗽、咳痰，就诊于当地医院，诊断为急性冠脉综合征，给予抗栓治疗后症状无明显缓解，遂转入我科继续治疗。
既往史，高血压病史20年，药物控制，无手术、外伤史，无输血史。
个人史，吸烟史30年，戒烟2年。
饮酒史20年，饮酒量逐渐减少，现已戒酒。
家族史，父亲因心肌梗死去世，母亲患高血压。
体格检查，T36.8℃ P90次/分 R20次/分 BP140/90mmHg。
神志清楚，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。
颈静脉无怒张，双侧甲状腺未及异常。
心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内，无震颤。
心率90次/分，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。
肺部叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。
腹部平坦，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。
四肢无浮肿，双下肢无水肿。
辅助检查：1. 血常规，WBC 8.0×109/L，N 70%，Hb 120g/L，PLT180×109/L。
2. 尿常规，未见异常。
3. 肝肾功能，ALT 30U/L，AST 25U/L，Cr 80umol/L，BUN 5.0mmol/L。
4. 心电图，窦性心律，ST段下移。
5. 胸部X线片，双肺纹理增多。
6. 超声心动图，左心室收缩功能下降。
诊断，1. 急性冠脉综合征；2. 心功能不全。
治疗及护理措施：1. 综合护理，密切观察病情变化，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压，监测心电图变化，观察尿量和颜色，注意患者自我护理，保持患者情绪稳定，避免情绪激动。
2. 药物治疗，给予抗栓治疗，降压、改善心功能、抗心律失常等治疗。
3. 营养支持，根据患者病情，合理安排饮食，增加高蛋白、高热量饮食，保证营养摄入。
护理病历书写规范
05
书写注意事项
遵守法律法规
严格按照国家卫生健康委员会发布的《电子病历基本规范》 、《电子病历应用管理规范》等相关法律法规的要求，确保 病历书写的合法性和合规性。
遵守本机构的病历书写规章制度，保证病历的完整性和准确 性。
注意保护病人隐私
尊重病人的隐私权，病历内容应当保密，不可随意泄露或 向外界透露。
在与病人签署知情同意书时，应充分告知病人有关病历书 写的规定和保护隐私的相关措施。
体现个性化护理
病历书写应当体现个性化护理的原则，根据病人的年龄、性别、病情、病史等情 况进行针对性的护理计划和措施。
重视病人的心理和社会适应等方面的问题，充分了解病人的需求和特点，制定适 合病人的护理方案。
THANKS
处理措施
针对病情变化采取的措施，包括医生的治 疗建议、护理措施等。
效果评价
对处理措施的效果进行评价，有助于了解 病人的治疗效果。
护理效果与评价
效果评价
对病人的治疗效果进行评价，可从 治愈率、好转率、并发症发生率等 方面进行评估。
满意度调查
对病人及其家属进行满意度调查， 了解他们对护理工作的评价和建议 。
信息准确
信息真实
护理病历中的各项记录应该真实、客观，不夸大事实，不隐瞒问题，确保信 息的准确性。
术语规范
护理病历中使用的术语应该规范、准确，遵循医学术语的规范要求，避免产 生歧义或误解。
表述清晰
文字简练
护理病历中的文字应该简练、明了，突出重点，避免冗长和重复的描述，使读者 一目了然。
条理分明
护理病历中的表述应该条理分明，层次清楚，逻辑严谨，以便更好地反映患者的 病情及护理过程。
步骤记录
在实施护理措施的过程中，及时记录每一步骤的实施情况，包括时间、人员 、操作内容等。
心内科护理记录书写规范
心内科护理记录书写规范
1护理记录描述要客观、真实、准确、完整、及时。
2文字工整，笔迹清晰，表达准确。
书写进程中出现错字时，应当用双线划在错字上，并签全名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的笔迹。
3楣栏项目填写完整不空项、清楚、无涂改。
4护理记录单均用蓝黑签名笔书写。
5记录内容：
5.1患者的生命体征、主诉及与护理相关的阳性体征、医嘱落实情况、护理措施和效果。
5.2手术患者要记录手术方式、麻醉方式和伤口敷料等情况。
5.3详细记录各种管道名称、引流方式、引流物性质和量等情况。
6生命体征至少每小时记录一次。
重要治疗、护理记录时间应精确到分钟。
7记录特别检查、特别治疗结果及患者的反应情况。
8抢救后六小时内完成护理记录。
9专科观察记录按科内统一规定记录。
内科护理病历书写范文
内科护理病历书写范文病历编号，1234567。
姓名，张三性别，男年龄，60岁科室，内科。
主诉，患者张三因咳嗽、胸闷、气促1周入院。
现病史，患者1周前出现咳嗽、胸闷、气促症状，无明显诱因。
起初咳嗽为干咳，后逐渐变为咳痰，咳痰量逐渐增多，呈白色泡沫痰。
伴有气促，活动后加重。
无明显发热、咳血、胸痛等症状。
未就诊或治疗。
既往史，患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
无手术史、输血史。
无过敏史。
个人史，吸烟史40年，平均每天20支，饮酒史30年，平均每天50克。
家族史，父亲患高血压，母亲患糖尿病，无遗传病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染、出血点，呼吸频率24次/分，心率90次/分，血压140/80mmHg，体温36.5℃。
双肺呼吸音减弱，双肺底可闻及湿啰音，心率齐。
腹部平坦，无压痛，肝、脾未及大，双下肢无水肿。
实验室检查，血常规，白细胞计数10×10^9/L，中性粒细胞比例70%，淋巴细胞比例20%，血红蛋白120g/L，血小板150×10^9/L。
血生化，白蛋白35g/L，总蛋白60g/L，谷丙转氨酶40U/L，血肌酐80μmol/L。
动脉血气分析，pH 7.40，PaO2 70mmHg，PaCO2 40mmHg。
胸部X线，双肺纹理增多，双肺下叶可见斑片状浸润影。
初步诊断，1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期（COPD急性加重期）；2. 非特异性肺炎。
治疗方案，1. 综合治疗，包括氧疗、支持治疗、抗感染治疗等；2. 停止吸烟，戒酒；3. 营养支持；4. 密切观察病情变化。
医嘱，1. 低流量氧疗，饮食清淡，多饮水；2. 给予抗生素治疗，如头孢类抗生素；3. 给予支气管扩张剂治疗，如沙丁胺醇；4. 给予营养支持治疗，如氨基酸输注。
随访计划，1周后复查血常规、血生化、动脉血气分析，评估病情变化。
签名，医生签名，日期，20XX年X月X日。
以上是一份内科护理病历书写范文，供参考。
护理实践日志内科怎么写啊
护理实践日志内科怎么写啊内科护理实践日志是记录内科护理工作过程中的重要内容和关键信息的工具。
良好的内科护理实践日志可以帮助护士更好地理解患者的病情和需求，指导护理工作的开展，提高护理质量。
那么，我们该如何写内科护理实践日志呢？1. 选择合适的记录方式内科护理实践日志可以采用手写记录或电子记录的方式，护士可以根据自己的习惯和工作需要选择合适的记录方式。
无论是手写记录还是电子记录，都需要保证记录的准确性和完整性。
2. 记录患者基本信息在写内科护理实践日志时，首先要记录患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、病史、入院时间等。
这些信息对于后续的护理工作和病情评估都非常重要。
3. 描述患者病情变化护理实践日志应详细记录患者的病情变化，如体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的变化情况，以及患者出现的症状和体征。
同时要记录患者的饮食摄入、排尿情况、药物使用情况等重要信息。
4. 分析和评估护理效果在写内科护理实践日志时，护士需要对护理措施的效果进行评估和分析，及时发现问题并采取针对性的措施。
同时要记录患者对护理措施的反应和感受，以便及时调整护理计划。
5. 反思和总结经验在每天工作结束后，护士应对一天的护理工作进行反思和总结，查漏补缺，总结经验教训，为以后的护理工作提供参考和借鉴。
及时记录反思和总结的内容，以便以后查阅。
6. 保护患者隐私在记录内科护理实践日志时，护士要严格保护患者的隐私权，不得泄露患者的个人信息和病情资料。
护士要遵守医疗保密规定，确保记录的内容安全可靠。
结语内科护理实践日志是护士工作中不可或缺的重要工具，良好的内科护理实践日志可以为护士的工作提供有力支持。
通过规范的记录和分析，护士可以更好地了解患者的病情和需求，提高护理质量，为患者的康复健康贡献自己的力量。
护理记录书写注意事项及样例
护理记录书写注意事项及样例护理文书书写对象：凡是诊断尚未明确的病人（如：腹痛查因）、高热病人（如：高热抽搐）、阑尾炎、脑血管意外、昏迷病人、头部重度损伤有可能引起颅内出息的病人、中毒病人、中重度输液反应等。
护理文书书写要求：一般病人每小时记录“巡视病人”一次，生命体征正常的每四小时记录一次生命体征，如有病情变化随时记录，危重病人使用监护仪每小时记录一次生命体征，有病情变化或特殊情况随时记录。
护理记录使用24小时制，具体按新的护理文书书写要求执行，吸氧病人请注明吸氧方式（鼻导管、面罩等）、吸氧流量及单位，退热药、止痛药等用后要记录效果。
何时给病人做检查、治疗、护理等均应写清楚时间，重症病人应有生命体征，（T P R BP SO2）如08：00 T P R BP SO2 ，护送患者行x线拍片或B超等检查，08：30 T P R BP SO2 ，患者返回抢救室，如生命体征异常或检查科室报告危极值，应及时向医生汇报，同时在护理记录内记录“汇报医生，嘱……”护理文书书写遇房颤病人时，需同时记录P 、HR，经处理后是否转律（包括别的心律失常病人）都要交待处理后心律情况。
头部外伤病人：观察神志、瞳孔、受伤史、头部外伤病情记录、相关检查、相关治疗及生命体征。
脑血管意外、脑梗病人：记录神志、瞳孔、面部表情、临床表现、四肢肌力、肌张力、既往史、生命体征。
肌力及肌张力的区别：肌力是指肌肉收缩的力量，是人的机体或机体的某一部分肌肉工作（收缩或舒展）时克服内外阻力的能力。
肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。
肌张力是维持身本各种姿势以及正常运动的基础，并表现为多种形式。
说的通俗点，肌张力高的时候肢体发僵，很紧，甚至肢体像一根棍。
肌张力低的时候，肢体很松，你会觉得检查的时候没有任何抵抗。
肌力的分级：0级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力Ⅰ级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】Ⅱ级可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】Ⅲ级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面Ⅳ级能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】Ⅴ级正常肌力【肌力正常，运动自如】留观病人八知道：①姓名②诊断③主要病情（症状、体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施洗胃：洗胃的病人请记录何时开始洗胃，何时结束洗胃，如：08：00遵医嘱给予洗胃，08： 30洗胃结束，洗胃过程顺利，共用温开水 ml+生理盐水 ml 洗胃，洗出什么颜色的液体 ml+澄清液体 ml，有无气味，08：35遵医嘱予什么由胃管内注入，08：37遵医嘱予拔胃管。
内科护理病历
姓名: 学校: 学号: ******* ******患者: ***科室：内分泌科诊断：2型糖尿病糖尿病酮症病史介绍：1.患者***，男，48岁，以“口干、多饮、多尿一年余，加重一个月”入院。
查空腹血糖升高，达17.1mmol/l,尿糖3+,病人无指尖麻木，无咳嗽和咳痰，无发热和畏寒，无腹痛腹泻，无恶心和呕吐，饮食、精神、睡眠一般，大便干结，小便多，体重共下降30斤。
2.患者一年余前诊断为糖尿病酮症，予胰岛素降糖补液治疗转阴，血糖下降后出院，给予口服“罗格列酮、二甲双服”降糖治疗，间断测空腹血糖7—8mmol/l,半年前给予短期胰岛素强化降糖治疗，血糖控制尚可，近两个月停用降糖药物，未监测血糖，近一个月感乏力明显，伴视物模糊，下肢抽搐。
3,既往体健，否认高血压、冠心病病史。
否认糖尿病家族史，否认食物及药物过敏。
4.入院查体：T:36.1CP:82次/分BP:122/88mmHgBMI25.6kg/M神清，查体合作，心肺无异常，腹平软无压痛。
双下肢无浮肿。
5.辅助检查：2013.10.6我院门诊测空腹血糖17.1mmol/l,尿常规示酮体3+、尿糖2+。
入院随机指尖血糖20.0mmol/l。
未发生皮肤破损及感染，血液循环良好。
足部皮肤完整无破损，局部血液循环良好。
病人恢复良好，血糖控制良好，于10月5日出院。
健康教育1.向病人和家属讲解糖尿病的相关知识，增加病人和家属对糖尿病的认识。
教会患者及家人糖尿病常见急性并发症发生时，如低血糖反应、酮症酸中毒、高渗性昏迷等的主要临床表现、观察方法及处理措施。
2.指导病人学习和掌握监测血糖，了解糖尿病的控制目标。
不可自行停药或减药，不可自行调节胰岛素剂量，注射胰岛素时必须注意无菌原则。
3.强调健康饮食的重要性，养成良好的饮食习惯，做到定时定量，强调食品的多样性，控制总热量，不偏食，少吃“垃圾”食品（高热量、高胆固醇、低维生素和低矿物质的煎炸食品），忌吃甜食，可以多食含纤维素高的食物，戒烟禁酒，注意个人卫生。
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• •
根据各专科要求书写 注明评估工具名称及评估分值
护理评估记录
三项基本评分（ Bathel指数评分、 Braden评分、Morse评分）
与病症有关的评分，与病症同步记 录。如疼痛、肌力、吞咽功能。
专科健康指导
• • • • 心梗、心功能异常患者： （1）绝对卧床休息；（2）避免腹压骤增、保 持大便通畅，便时勿努责；（3）告知患者忌饱 餐（4）情志疏导（5）补液的量和滴速的控制。
护理文书的重要性
• 护理、医疗病历同为病案，共同承担举证倒置的 作用，也是医疗事故鉴定的重要证据。
护理记录单
、入院记录
、病情变化、特殊诊疗、护理措施、
健康指导、执行医嘱、效果评价
、出院记录、死亡
记录重点
反映患者病情变化与治疗护理过程
反映护理人员病情观察的客观资料
反映针对患者病情状况采取护理措施的过程
• 咳喘、长期卧床患者： • 有效咳嗽和深呼吸。
• 疼痛患者：NRS评分、合适的体位、情感支持、放 松肌肉、音乐松弛术等。
记录重点
病情观察：
•患者或家属主诉的患者不适感觉 •观察、检查发现患者的病情变化 •各种疾病的初期症状或合并症 •各器官功能障碍的症状 •监测的各种客观指标、评分、伤口、管道、皮肤、 • 体位......
病情危、重患者每班至少记录一次 每个病人都要书写护理记录单 可根据专科特点设计表格式专科护理记录单
上级卫生主管 部门备案
书写要求
• 书写错误应在错字、错句上用双横线标示不得抹 去原来字迹（同一页不超过两处，关键的数据、 节点不可涂改） • 上级护士修改病历必须用红笔，签名应在左侧并 用/相隔（……） • 应用中文和医学术语 • 使用阿拉伯数字写日期、时间、24小时制、国际 记录方式；2013-08-08-15:08具体到分钟 • 必须记录的内容
新版护理病历书写
——内科护理记录单
陈小红
规
范
• 记 录 者：注册护士 • 对象与内容：所有的患者 • 病情变化 • 特殊诊疗 • 监护的患者 • 护理措施及效果 • 需要记录的客观内容
规
范
• 填写要求：用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写，
需复写的资料可用蓝黑或黑色签字笔、
园珠笔书写；
记录频次：病人病情变化随时记录，
记录重点
• 特殊环节
• 情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧者； 意外事件的发生经过，如坠床、自杀等； 病人请假外出的时间，返回病房的时间及当时的 病情与情境。
一、入院记录
患者因“主诉”收住入院，（特殊入院形式）
入院时主症（望、闻异常情况......危及到生 命的阳性结果），纳谷、二便、睡眠，舌苔脉
象、证属。专科评分、安全评分。入室后给予
护理措施，（起居、饮食、情志、服药、康复
护理、专科特色）、特殊诊疗处置。
例1
•
刻下：患者身疲乏力，面色晦暗，腹胀，腹部隐 痛不适，疼痛评分为2分，急查电解质示：血钾 2.8mmol/L，患者纳呆、大便调、尿少、夜寐尚宁， 舌暗红，苔少，脉细弦，证属：正虚瘀结。KPS评 分70分，Bathel指数评分80分。入室后协助患者 低半卧位休息，予情绪疏导，指导其劳逸适度， 可通过放松肌肉、看电视 、音乐松弛法等以缓解 疼痛。进食血肉有情之品及橘汁、香蕉、海带等 含钾丰富食物。 • 11:00 协助患者服药，指导其正确记录尿量。 • 15:30 局麻下行腹穿刺引流术，......
反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程
反映护理措施的效果 简概：我们评估到的、做的、做得怎么样
入院护理记录
实时书写 内容 • • • • • 生命体征:入院时间、入院方式，主诉不适症状； 护理查体获得的阳性体征； 生活自理情况（包括异常情况和残疾、Brathel）; 治疗护理措施实施情况及效果; 重要的告知项目、效果。
给予物理降温30分钟后：体温降至37.5℃，已经
更换汗湿衣物，病人安静入睡
吸痰后：R16次/分，氧饱和度100%
患者主诉头痛好转
记录重点
执行医嘱:
• 特殊用药、治疗记录与病情变化相符 • 关键的用药:要有浓度和剂量的描述； 多巴胺以5ug/Kg.min泵入； • 低分子肝素钙注射，注射局部情况； • 输血:开始时间、滴速、结束时间、有无不良反应 （开始、十五分钟、结束）
记录重点
• 健康教育/宣教:
• 重要的宣教:如防压疮；
• 涉及安全的:防跌倒/坠床；
• 涉及职责的:留陪＊ • 知情同意:约束。
记录重点
• 医患沟通:
• 特殊病人（如纠纷），只要存在风险，就要详细 记录。 • 不听劝阻擅自外出:记录劝阻过程。 • 15:07巡视病房发现患者已擅自外出，立即汇报医 生并电话联系患者询问去向，再三劝告患者立即 返院。患者述无不适，表示已在家中休息。要求 次日8点返院，告知其所需承担擅自离院相关风险， 如有不适立即返院，患者表示责任自负。07:34患 者返回病房，再次向其宣教住院期间不可离开病 房，患者表示理解。
记录重点
护理措施:
护理措施：即针对病人所做的实际护理活动 如：翻身、拍背、吸痰、擦浴、口腔护理、气管插 管护理、气管切开换药、温水擦浴、导管维护等 • 基础护理不需要每次记录； • 皮肤护理:每2小时翻身一次； • 口腔清洁:给予口腔护理一日两次。
记录重点
原则上只要有护理措施就该有护理效果评价
护理评分
镇静评分（SAS、RASS） 镇痛评分（NRS、CPOT） 格拉斯评分（GCS） 压疮风险评分（Braden） 跌倒坠床评分（Morse评分） 下肢深静脉血栓DVT评分 (Autar评分) 自理能力评分 （Bathel指数评分） 肌力评价、心功能、吞咽功能 卡氏功能评分（KPS）
• • • • • • • • •
09：30 患者因腹胀、腹部隐痛一周”收住入院，
例2
• 患者因“持续性上腹痛，腰背痛5天”由急诊室平 车送入病房，主诉乏力，腹部胀痛，腰背部酸痛， NRS评分2分，无压痛，无恶心呕吐；带入胃管一 根，（1月24日当地医院置入）接负压盒，医嘱予 以病重，患者Barthel指数评分15分，Braden评分 16分，Morse评分15分，告知家属患者存在跌倒、 压疮等危险，予相关护理措施及宣教，告知家属 需24小时（贴身）留陪。