内科患者护理记录单(1)
护理记录单(内科)
护理指导：1入院2饮食3药物4特殊检查5心理护理6健康教育7出院指导 导管护理：1尿管 2胃管 3胸腔闭式管 4气管切开/插管 5深静脉置管 6PICC 7留置针 （以v表示通畅，ⅴ/∨表示通畅/护理，S表示拔管。） 引流液颜色： R-红色 Y-黄色 G-绿色 B-褐色 W-无色透明 DY-深黄色 意 识：1清醒 2意模糊 3嗜睡 4浅昏迷 5深昏迷
广南县人民医院 呼吸内科专科护理记录单（糖尿病）
科室：
P
姓名：
R BP 血 糖
年龄：
氧疗L/min 意 鼻 面 识 PsO2 体 导 罩 / % 位 管 神 志
性别：
护 理 级 别 饮 食 护 理 指 导 坠 床 评 分
床号：
风险评估 皮肤情况 压 疮 评 分 院 外 压 疮 完 好 口 腔 护 理
签名
病历号：
基
翻 身 拍 背
入院日期：
吸 痰 护 理 导管护理 出入量 深 静 导 颜 脉 尿 色 引流量 入量 出量 置 管 管 视 多饮 物 心电 多食 模 监护 多尿 糊
础 护 理
尿 道 口 护 理 膀 胱 冲 洗 床 上 擦 浴
日期 T℃ 次/ 次/ 时间 mmHg
特殊处置与病情观察
分
分
饮
食：1普食2软食3半流食4流食5禁食6糖尿病饮食7鼻饲8低盐低脂9高蛋白10低蛋白11无盐
心内科一区中英文护理病历
护理病历首次护理记录单审核时间：２０１６年１1月０５日1６时5２分审核人签名:黄清华护理记录单姓名：姓名:陈观连性别：男年龄:71岁科室:心内科一区床号:HNＬ0１住院号:359101入院日期:2016-11—5病人出院指导一、休息和功能锻炼1．根据年龄及病情选择低强度的有氧运动,如步行、慢跑、打太极拳等。
要采取循序渐进的方式来增加活动量,一般每周3~5次，每次30~６0分钟。
2．外出运动时请随身携带硝酸甘油，如出现胸闷、胸痛时应立即停止运动就地休息并含服硝酸甘油,如症状10分钟无缓解请立即至医院就诊或呼叫12０。
二、生活、工作中注意事项１.保持乐观情绪,避免紧张焦虑和情绪激动，多参加益于健康的娱乐活动，每天做些您感兴趣的事,保持身心轻松、愉快．避免过度劳累和用脑过度，生活有规律,保证充足睡眠。
天气变化时,注意保暖,避免受凉。
2.不宜用过热、过冷的水洗澡或蒸汽浴，洗澡时间不宜过长,门不应反锁。
３．合并高血压,糖尿病,需严格控制好血压血糖，并注意监测血压及血糖。
４．就诊其他疾病时应主动告知医生自己所患疾病、所行手术及服药情况。
三、饮食１．控制能量的摄入，每日三餐最好定时定量，避免暴饮暴食.肥胖者应减轻体重,将体重指数（BMI)控制在２5以下。
(BＭI＝体重Kg÷身高m2，正常范围18.5-2４)2．限制脂肪的摄入,特别是肥肉、动物内脏、蛋黄。
烹调时，尽量选用植物油。
限制盐的摄入量，每日应控制在6克以下(普通啤酒盖去掉胶垫后,一平盖食盐约为6克）。
适量摄入优质蛋白质,如淡水鱼类.3．多食新鲜的蔬菜、水果及纤维素类食物以预防便秘,少量多餐,避免暴饮暴食。
便秘时,不可过度用力,以免增加心肌耗氧,甚至诱发心肌梗死。
4.戒烟,吸烟是引起冠心病的一个重要因素，吸烟者需立即戒烟。
限酒，有饮酒习惯者,每周4－5天，可适当饮用红酒3０毫升/日。
不饮咖啡、浓茶。
四、自我监测和护理（药物治疗/伤口护理/病情观察等）:1.遵医嘱用药,每天坚持并按时、按量服药,不能擅自停药、改药，自我监测用药的不良反应,药物的增减与更换应咨询专科医生.PCＩ术后氯吡格雷片应至少服用1年,阿司匹林肠溶片、他汀类、β受体阻滞剂及ACＥI（或AＲB）等药物应终身服用.2．.指导继续使用抗凝、抗血小板、降脂药、硝酸酯类、钙通道拮抗剂、ACE－Ｉ类药物，详细说明用药剂量，时间,方法及药物的毒副作用。
内科危重患者护理计划单
内科危重患者护理计划单一、患者基本信息•姓名：XXX•年龄：XX岁•性别：X•入院日期：XXXX年XX月XX日•病历号：XXX•床位号：XXX二、患者病情摘要患者XXX，入院时意识不清，呼吸困难，胸痛，发绀，抽搐。
经诊断为XXX。
患者有高血压、糖尿病等常见疾病。
此次入院血压160/96mmHg，心率110次/分，呼吸频率28次/分，体温38.5℃。
经过一周治疗，患者情况有所改善，但仍处于危重状态，需要继续密切监护。
三、医学护理计划1. 呼吸道管理•保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。
•掌握氧疗原则，及时调整吸入氧气浓度。
2. 循环系统管理•每日监测生命体征，包括血压、心率、呼吸率、体温等，及时记录。
•监测心电图、血氧饱和度等，及时发现异常情况。
•根据医嘱调整药物剂量，控制血压、心率等参数。
3. 代谢管理•严密监测血糖水平，及时调整胰岛素等药物剂量。
•根据病情及时进行营养支持，给予高热量、高蛋白饮食。
•增强患者的身体抵抗力，预防感染等并发症的发生。
4. 疼痛与危重病患者的精神支持•评估疼痛程度，给予适当的药物缓解疼痛。
•关注患者的情绪变化，给予心理上的支持。
•提示患者注意休息，避免过度疲劳。
5. 安全管理•监测患者的意识状态，避免发生误吸等意外事件。
•定期翻身、更换体位，预防压疮的发生。
•建立防跌措施，维护患者的身体安全。
四、预防并发症•定期转移患者，预防深静脉血栓等并发症的发生。
•关注患者的皮肤、黏膜等情况，预防感染、口腔溃疡等并发症的发生。
•正确认识和处理失水、电解质平衡失调等并发症。
五、护理效果评估•定期监测生命体征，观察患者的病情变化。
•根据患者的情况及时调整护理计划，达到治疗目的。
•定期记录患者的病情和护理效果，为下一步治疗提供参考。
以上为我院内科危重患者护理计划单，希望全体护理人员严格执行，为患者提供专业、细致的护理，早日康复出院。
护理记录单书写
护理记录单书写规范1.新入院记录T、P、R、BP，例：“患者因....（医生首次病程中的主诉）由平车/轮椅/步行入病房，既往有高血压/糖尿病/冠心病等病史，否认药物过敏史，遵医嘱予内科护理常规，一级护理、低盐低脂/糖尿病/痛风饮食，入院宣教已做，家属表示理解与配合。
”2.特殊用药：降压、降温、平喘、腹泻等，需要做好护理记录，例：09:00患者主诉头晕，测血压180/110mmHg，立即汇报医生。
09:05遵医嘱予以硝苯地平10mg 舌下含服。
09:35复测患者血压为140/90mmHg，嘱患者多休息，移动时动作缓慢。
（护理记录上的汇报时间应在临时医嘱下达之前）3.皮试：患者哌拉西林皮试阴性（注意：护理记录单上的时间应在医嘱护士执行时间后20分钟）4.病重、病危：病重患者每班要有病情小结（07:30、16:30各一次），按医嘱要求每间隔一段时间进行生命体征记录，病危患者如有补液需要根据输液巡视卡上的时间记录，盐水名称书写在“入量”项中。
病重、病危患者所有临时用药均需做好记录，停病重/病危时，例“患者病情较前好转，生命体征尚平稳，遵医嘱停病危/病重。
”如遇患者死亡，根据医嘱写用药处理，用药后要能看见的出“反馈”，比如说医生医嘱09:00用了肾上腺素，09:10用了洛贝林，记录时，09:00 T36.0 P20次/分R10次/分BP80/30mmHg；遵医嘱予以肾上腺素1mg静脉推注，09:03 P42次/分R10次/分BP80/30mmHg,；09:10遵医嘱予以洛贝林3mg 静脉推注，09:13P30次/分R13次/分BP80/30mmHg。
5.低热、摔跤医生未做处理，例：T37.7 测患者体温37.7，立即汇报医生，嘱患者多饮水，未做特殊用药处理。
6.书写格式首行空两格，每行行末空两格，每次书写小结要求在同一时间。
签名字迹工整，不得潦草。
书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
护理记录模板
新入:1、病员主因“反复咳嗽,咯痰伴气促3年加重10+天”入院,步入病房,神志清楚,精神差,轻度紫绀,桶状胸,颜面及双下肢水肿,医嘱予内科一级护理,通知病重,24小时留陪,低盐低脂饮食,每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧,鼻导管吸氧2升每分钟。
0。
9％生理盐水20毫升加多索茶碱０、2克加地塞米松5毫克以７毫升每小时静脉泵入,予速尿20毫克静脉推注,予硝苯地平１0毫克舌下含化,入院后予抗感染,止咳,祛痰,平喘,改善微循环,营养心肌,维持水电解质平衡,对症、支持等治疗。
入院ＭEWＳ评分:1分,压疮筛查评分为:2３分,无压疮风险;Baｒｔhel评分为:100分,建议三级护理;工具性日常生活活动能力评分:4分,为中度依赖患者;疼痛评分:0分;跌倒风险筛查评分为:6分,为跌倒高危患者,予跌倒干预措施:1。
床头悬挂标识牌,向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教,加强陪护;2、加床栏保护;3.向患者及家属进行防跌倒知识宣教,加强陪护;4、向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项;５、环境安全;6、将用物放于患者方便取用得位置;7。
指导患者使用呼叫器;8.必要时提供尿壶与便器;9协助患者上下床及协助行走;1０必要时使用保护具。
已行入院介绍及健康教育。
2。
病员主因“咳嗽、咯痰、心累、气促伴双下肢浮肿10＋天”入院,轮椅送入病房,神志清楚,精神差,慢性痛苦面容,口唇轻度紫绀。
医嘱予内科一级护理,通知病重,24小时留陪,低盐低脂软食,吸氧2升每分钟,每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧,予止咳、祛痰、平喘、营养心肌、改善微循环等对症支持治疗。
入院时速尿20毫克静脉推注。
入院ＭEWS评分:1分,疼痛评估:分;工具性日常生活活动能力评分:2分,为严重依赖患者,协助绝大部分生活护理,加强护理瞧护及基础护理;压疮评分为１７分,为压疮低危患者;Barthel为:5０分,建议一级护理;跌倒风险筛查评分为:8分,为跌倒高危患者,予跌倒干预措施:1.床头悬挂标识牌,向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教,加强陪护;2、加床栏保护;３、向患者及家属进行防跌倒知识宣教,加强陪护;4。
胃肠内科护理记录单
胃 肠 内 科 护 理 记 录 单意识状态：A 清醒 F 深昏迷 G 药眠胃肠入(ml ) B 嗜睡 C 意识模糊D 昏睡E 浅昏迷 床号 姓名病案号性别 年龄诊断R. 灌肠(ml /g )T. HR./P . ℃ BP. m m H g Sp O 2 %血糖 m m ol /L时间给药方式：静脉滴注 i v gtt /静脉注射i v /肌肉注射 i m /皮下注射 ih 次/分 方式入量出量 颜色形态时间种类量时间 灌肠液(ml ) (g ) 时间药品ml 方式时间药品ml 方式口服鼻饲出量(ml /g ) 便(g )色量色量形态色量色量大便形态： 尿胃引呕吐时间其他A 成形B 不成形C 柏油样D 粘液样E 水样便 a 有粪渣b 无粪渣营养液：种类 量 种类 量24静脉输液 胃肠入尿液 胃引24小时总出量(ml )24小时总入量24小时总便量(g )/次数页码：护士签名： 白班 夜班重症病人护理计划标注填表说明葡萄糖注射液： G S氯化钠注射液：NS 重症监护□ 留置针护理□观察神志、瞳孔□ 记24小时出入量□ 气垫床护理□ 持续多功能监护□ 8时-20时每2小时记录一次， 20时-次日8时每4小时记录 一次（监护），或依病情变 化随时记录。
晨晚间护理□保护性约束□ 制动□葡萄糖氯化钠注射液：G N S 碳酸氢钠注射液：SB引流管护理：胃管□胃肠减压□ 深静脉导管护理□ 备注：三腔两囊管□ 尿管□其他瞳孔对光反射：A 灵敏B 迟钝C 消失D 眼疾E 不规则圆生活护理/护 理措施标注时间护理 记录签名时 内间 容①协助翻身 ②活动双下肢 ③湿润口唇 ④物理降温 ⑤雾化吸入 ⑥口腔护理 ⑦尿道口护理 ⑧肛周护理 ⑨吸痰护理 ⑩更换引流装置 11 晨晚间护理PICC 位置深度 PICC 位置深度 右左右 左cm cm cm cmcm臂围 臂围 cm 左 右 左右胃管置入外露 胃管置入外露 cm cm带入□ 带入□ 三腔两囊管深度三腔两囊管深度皮 肤○完好○不完好皮肤○完好cmcm○不完好吸氧: 鼻导管吸氧:鼻导管L/min L /minm mL/min 面罩 面罩 L /min瞳孔:左/右 /瞳孔:左/右 /m m对光反射:左/右 / 对光反射:左/右 / 外周静脉留置针部位：外周静脉留置针部位：减压贴减压贴① ② ③① ② ③。
护理记录单书写
表格式护理记录单
• 一、适用范围 （一）病重、病危患者。 （二）病情发生变化、需要监护的患者。 二、眉栏部分 楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。 三、填写内容 （一）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏 迷、谵妄状态。 （二）体温。单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （三）脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （四）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （五）血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数 据单位。 （六）血氧饱和度。根据实际填写数值。 （七）吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据 单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 （八）出入量。 1.入量。单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮 料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 2.出量。单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、 性状。 （九）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。 （十）管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。 （十一）病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变 化采取的措施。
上消化道出血观察要点
• 1.密切监测生命体征,尿量情况,详细做好护理记录。根据 血压、脉搏、呼吸值,正确评估是否存在活动性出血,预测 性判断病情,防止发生严重后果。2观察患者是否存在鼻衄, 牙龈渗血,若出现呃逆、喉部痒感、异物感、胃部饱胀不 适、灼心、恶心,应引起足够重视,慎防呕血发生,并详细记 录量、性状、颜色。若患者出现眩晕、眼花、口渴、烦燥 不安、表情淡漠、四肢厥冷警惕休克的发生。3观察大便 次数、量、颜色、性状、出现黑便时,首先排除饮食原因 并给予实验室检查。若患者烦躁、恍惚、心悸或持续腹胀, 肠鸣音亢进、大便量多、稀簿、呈暗红色或鲜红色,说明 有活动性出血,一定要做好急救工作。正确评估失血量,指 导输血输液量及速度。
内科护理查房记录范文
内科护理查房记录范文内科护理查房记录。
日期，2022年10月15日。
时间，上午8:00。
地点，XX医院内科病房。
主治医生，XXX。
护士长，XXX。
患者姓名，XXX。
年龄，65岁。
性别，男。
入院日期，2022年10月10日。
入院诊断，急性心肌梗死。
病情概况，患者于入院后进行了冠状动脉造影手术，发现左前降支闭塞，经支架植入后病情稳定，心肌损伤较轻，目前在恢复期。
查房记录：一、生命体征。
1. 血压，120/80mmHg。
2. 心率，80次/分。
3. 呼吸频率，18次/分。
4. 体温，36.5℃。
二、病情观察。
1. 患者情绪稳定，精神状态良好，与家属交流融洽。
2. 无胸痛、心悸等不适感觉，呼吸平稳。
3. 无恶心、呕吐等消化道不适症状。
4. 皮肤温暖湿润，无水肿、皮肤黏膜无苍白、发绀等表现。
5. 无明显胸闷、气促等症状。
三、治疗情况。
1. 继续给予阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物等抗栓治疗。
2. 维持液体平衡，避免水肿，监测心脏功能。
3. 继续给予镇痛、抗焦虑治疗，保持患者情绪稳定。
4. 加强心理护理，指导患者及家属正确了解疾病，合理安排康复计划。
四、护理措施。
1. 定期测量生命体征，监测心电图变化。
2. 定时给药，观察用药后的不良反应。
3. 加强营养支持，保证患者的饮食均衡。
4. 鼓励患者进行康复锻炼，避免长时间卧床。
5. 定期进行心理疏导，关注患者的心理健康。
五、交班注意事项。
1. 患者病情稳定，生命体征正常，无特殊情况需要关注。
2. 需要密切观察患者的心理状态变化，及时进行心理护理。
3. 家属配合度良好，需做好家属教育工作，指导他们正确对待患者的疾病。
以上为本次查房记录，如有不足之处，还请各位医护人员多多指正。
希望患者能够尽快康复出院，回归家庭和社会。
内科护理业务学习记录
内科疾病一般护理1、入院后热情接待，根据病情安排床位，危重病人应安置在抢救室或监护室，并及时通知医师。
2、病室保持清洁、整齐、安静、舒适，室内空气保持新鲜,光线充足，保持室温在18℃－22℃，湿度50％－70％。
3、危重、特殊检查和治疗的病人需绝对卧床休息，根据病情需要采取卧位，病情轻者可适当活动.4、新入院病人,应立即测血压、心率、脉搏、体温、呼吸，每日测4次，连续三天.如体温超过38.5℃以者或危重病人，每4小时测一次，体温较高或波动较大者，随时测量。
并报告医生。
5、责任护士采集主、客观资料，填写护理评估单、病人健康教育计划，并对病人进行人院指导。
6、按病情及等级护理要求，定时巡视病房，严密观察病人生命体征，如呼吸、血压、心率、瞳孔、神志等变化及其他临床表现，注意观察分泌物、排泄物、治疗效果及药物的不良反应等，发现异常，及时通知医生。
7、遵医嘱指导病人饮食,并做标记。
8、及时准确地执行医嘱，认真制定护理计划，有针对性地进行健康指导。
9、入院24小时内留取大、小便,及其他的标本并及时送检。
10、认真执行交接班制度，做到书面交班和床头交接相结合。
11、按病情及护理问题认真实施护理措施，及时评价护理效果。
12、根据内科各专科特点备好抢救物品，做好抢救护理。
13、了解病人心理需求，给予心理支持，做好耐心细致的解释工作，严格执行保护性医疗制度。
14、病人出院前，做好出院指导。
消化系统疾病护理常规一、消化系统疾病一般护理1、按内科疾病一般护理常规执行.2、观察有无恶心、呕吐、暧气、反酸、腹痛、腹胀、腹泻、便秘、便血、巩膜及皮肤黄染等。
病情严重者，观察生命体征。
3、视病情适当休息及活动.4、出血期应禁食，恢复期给予营养丰富、易消化、无刺激饮食.5、指导病人用药：如肝硬化食管静脉曲张病人口服药要研碎服；溃疡病病人抑酸药宜饭前或空腹服等。
6、了解病人的化验检查及一般检查项目.7、讲解消化系统检查项目的注意事项,并做好检查前后的护理。
一般护理记录单书写范文
一般护理记录单书写范文护理记录单。
姓名，XXX 年龄，XX岁性别，女住院号，XXXXX 床号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX 日科别，XX科。
主治医生，XXX 责任护士，XXX。
病情摘要，患者入院时主要表现为XX症状，经过治疗后病情好转。
日期/时间项目护理记录责任护士签名。
XXXX年XX月XX日 08:00 体温36.5℃ XXX。
XXXX年XX月XX日 08:30 血压 120/80mmHg XXX。
XXXX年XX月XX日 09:00 心率 80次/分 XXX。
XXXX年XX月XX日 10:00 饮食患者进食情况良好，无不适感 XXX。
XXXX年XX月XX日 11:00 洗澡患者完成全身洗澡，无不适感 XXX。
XXXX年XX月XX日 12:00 排便患者排便正常，大便性状正常 XXX。
XXXX年XX月XX日 13:00 输液输液通畅，患者无不适感 XXX。
XXXX年XX月XX日 14:00 换药伤口换药，伤口愈合良好 XXX。
XXXX年XX月XX日 15:00 饮水患者饮水量充足，无水肿情况 XXX。
XXXX年XX月XX日 16:00 患者情绪患者情绪稳定，与家属交流良好 XXX。
XXXX年XX月XX日 18:00 饮食患者晚餐进食情况良好，无不适感 XXX。
XXXX年XX月XX日 20:00 睡眠患者入睡情况良好，无睡眠障碍 XXX。
XXXX年XX月XX日 22:00 体温36.8℃ XXX。
备注，患者病情稳定，生命体征正常，无不适感。
患者配合治疗，饮食、排便、睡眠等生活自理能力良好。
责任护士对患者进行全面护理，及时观察患者病情变化，与医生及时沟通，保障患者安全。
责任护士签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上是对患者在本次住院期间的护理记录，如有疑问请及时与责任护士或医生联系。
感谢您的配合与理解。
内科护理病历
病人资料】xx，男性，15 岁，高一学生。
咽痛，发热2 周，眼睑及下肢浮肿2 天入院。
2 周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI 号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。
约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高（尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。
为进一步诊治，收入院。
病人发病以来，常感乏力。
近2日感恶心,头晕。
视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。
既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。
生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。
心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。
身体评估：T:36.8℃P:76次/minR:20 次/分（），发育正常，营养中等，自动体位。
面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。
鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。
未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。
胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。
腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。
四肢及脊柱发育正常，活动好。
无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。
余无无异常发现。
实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。
心电图：正常。
胸片：正常。
入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。
治疗过程：入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青霉素480万U+5%GS500ML，静滴，每日一次。
XX科住院病人护理记录模板
XX科住院病人护理记录模板（一）XX科常规护理记录模板呼吸内科常见症状与问题（评估）症状与问题的描述：患者主诉/家属代诉/巡视病房发现患者--1.咳嗽：干咳/刺激性咳嗽/咳嗽无力/轻咳/阵发性咳嗽；进食饮水呛咳/存在误吸2.咳痰：黄浓痰/白色粘液痰/黄绿色痰/痰中带血/白色泡沫痰/粉红色泡沫痰/血痰；大量/少量；( ) ml/24h；痰液粘稠不易咳出；咳痰无力；3.呼吸困难：胸闷、气急/呼吸费力/稍动即喘/端坐呼吸/活动后呼吸困难加重/夜间呼吸困难症状加重/夜间阵发性呼吸困难；呼吸频率（）次/分/测血氧饱和度（）%/查血气值（）；鼻翼扇动/三凹征明显/呼吸浅慢/抽泣样呼吸/胸腹矛盾呼吸4.水肿：左下肢/右下肢/左上肢/右上肢/双下肢/颜面部/骶尾部/会阴部/全身；轻/中/高度；凹陷性/非凹陷性5.紫绀：甲床/口唇/全身皮肤黏膜紫绀（明显/减轻）6．胸痛：左侧/右侧胸痛；胸痛随（体位/呼吸）改变；（）侧卧位时胸痛（减轻/加重）7．咯血：咯鲜红色血液/痰中带血/陈旧性血块；量（）ml/24h/（）ml/次8．发热：寒颤/高热/低热/午后低热,9．出汗：夜间盗汗/大汗淋漓/出汗较多/微汗/全身湿冷10．中枢神经系统：嗜睡/意识模糊/昏睡/烦躁/抽搐/浅昏迷/深昏迷；定向能力下降；双侧瞳孔（等大等圆/缩小/ 散大），光反射（灵敏/迟钝/消失）11．排泄：大便失禁/便秘/腹泻（）次/日/肠造口；尿频/尿急/尿痛/尿潴留/尿失禁；( )小时尿量（）ml,小腹不胀；12．心理：焦虑/恐惧/预感性悲哀13．消化道症状：腹胀/腹痛/腹泻；肠鸣音亢进；纳差；恶心呕吐/呕吐（）次，为（）色胃内容物14．消化道出血症状：呕吐出咖啡色液体/呕血（）次，量（）ml；黑便/便血（）次；量（）ml；15．面色苍白/全身青紫；查体：1.颈胸部：查体患者：桶状胸；（）侧胸廓饱满；胸部呼吸运动减弱；2.查体患者气管（居中/左偏/右偏）；（）触及皮下气肿；皮下气肿（加重/减轻）3. 患者胸部叩诊呈（浊音、清音、过清音、鼓音、实音）4.患者胸部听诊：双肺（左肺/右肺）呼吸音清/粗；（左上/下、右（上/中/下）肺可闻及（局限性/散在）的（湿性啰音/哮鸣音/干性啰音/痰鸣音/Velcro音）5.CO2潴留：患者球结膜水肿明显/减轻；面色红润；温暖多汗；脉搏宏大；搏动性头痛6.右心功能不全体征：查体患者发现（腹胀/颈静脉充盈/怒张/肝颈静脉回流征阳性/水肿/腹水）7.测患者双下肢周径：(胫骨粗隆下/髌骨下缘)10cm处左侧周径( ) cm右侧周径( ) cm/(胫骨粗隆上/髌骨上缘)15cm处左侧周径( ) cm右侧周径( ) cm；有/无肢体（肿胀/疼痛/红斑）8．患者体型（消瘦/恶液质/肥胖）9.上腔静脉综合症：查体发现患者（胸壁静脉曲张/颜面部肿胀/呼吸困难/颈静脉颈静脉怒张）10.皮肤：查体患者：部位（四肢、躯干…）发现（丘疹、斑疹）/出血点/瘀点/瘀斑/皮下出血/血肿/破溃/压疮/肿块；面积（）cm；红/肿/痛/皮温高于正常/触痛11.口腔粘膜：查体发现患者口腔粘膜破溃/口腔溃疡/口腔霉菌感染/黏膜白斑12．神经运动系统：查体发现患者足下垂、( )关节僵直实验室检查：血常规、生化、血常规、D二聚体、肌钙蛋白、血气分析、电解质（导入）辅助检查：B超示（）、X片检查示（）、超声心动图示（）、心电图示（）XX内科护理措施客观描述（措施）：通知医生：通知医生/遵医嘱给予(用药医嘱导入)处理/医嘱继续观察（体温/血压/呼吸。
护理记录单书写范例
2020/3/27护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例 2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖L，℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg 二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例 19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/min 吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例 21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：患者血常规回报：RBC Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温℃，由护士XX 与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
危重病人护理记录单书写范例
危重病人护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml60gtt/min，余200ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg。
二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例1：9-20 14:10T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/min 吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例2：1-11 13:30T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
样例：患者血常规回报：RBC2.5Hb85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
入院首次护理记录单范文
入院首次护理记录单范文患者姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁住院号：XXXXXX入院时间：XXX年XX月XX日入院科室：XX科室床号：X号主治医生：XX医生主要诊断：XXXXX一、入院前情况：患者因X月X日出现XX症状，于X月X日来我院就诊。
经详细询问和检查，确诊为XXXXXXXX。
患者入院前病情较轻，无过敏史，无手术史，无重大疾病史，无特殊饮食需求。
精神状态良好，食欲正常，排尿排便正常。
二、入院后护理观察及处理：1. 体温：患者入院测得体温XX℃，xxx部位皮肤温度XX℃，生命体征平稳，未见明显异常。
2. 血压：患者入院测得血压XX/XXmmHg，心率XX次/分，未见明显异常。
随时监测血压，如有异常及时报告医生。
3.呼吸：患者呼吸平稳有力，呼吸频率XX次/分，无异常呼吸音及呼吸困难。
4.心率：患者心率规则，未见异常心音及心律失常。
5.头颈部：患者头颈部皮肤完整无损伤，头颅无肿胀变形，无头痛头晕症状，无明显意识障碍。
6.胸部：患者胸廓对称，胸壁无压痛，无胸痛胸闷，呼吸音清晰，未见明显异常。
7.腹部：患者腹平软无压痛、反跳痛、肝颈静脉征阳性等。
饮食控制、观察排便情况、注意腹部包扎情况。
8.四肢状况：患者四肢皮肤无皮肤病变、瘀斑等，四肢温暖，无水肿，肢体活动自如，未见异常。
9.尿量：患者入院后自行排尿，尿量正常，尿液无异常颜色及恶臭。
10.患者情绪稳定，对治疗态度积极，遵医嘱，无不适症状。
三、护理措施及意见：1.皮肤护理：注意定时翻身、清洁护理，避免压疮，保持皮肤清洁干燥。
2.安全护理：患者起床活动注意助摆好，防止跌倒，使用床栏，避免走动。
3.饮食护理：按医嘱配餐，注意面食多食用清淡易消化的食物，避免辛辣刺激性食物。
4.睡眠护理：确保环境安静，保证患者睡眠质量，定时记录患者的睡眠情况。
5.情绪护理：与患者交谈，给予心理安慰，关注患者的情绪变化。
6.导管护理：注意观察导管位置，保持导管通畅，经常更换导管固定带，避免感染。
内科特级护理护理记录单范文
内科特级护理护理记录单范文English:The internal medicine special intensive care nursing record template is a comprehensive document that outlines the nursing care provided to patients in a specialized intensive care unit.This template includes important information such as the patient"s personal details, medical history, current condition, and the interventions and assessments performed by the nursing staff.中文：内科特级护理护理记录单范本是一份详尽的文件，概述了特级重症监护室内护理人员为患者提供的护理服务。
该模板包括患者的基本信息、病史、当前病情以及护理人员执行的干预措施和评估。
English:It is essential for healthcare professionals to accurately document the patient"s vital signs, medications administered, and any changes in the patient"s condition.The record should also include the patient"s response to treatments and interventions, as well as any complications or concerns that arise during the course of care.中文：准确记录患者的生命体征、给予的药物以及患者病情的任何变化对医疗专业人员至关重要。