B型胸主动脉夹层动脉瘤的治疗策略
慢性Stanford B型主动脉夹层动脉瘤的腔内治疗策略
.专家论坛•慢性Stanford B型主动脉夹层动脉瘤的腔内治疗策略李振江，张鸿坤（浙江大学医学院附属第一医院血管外科，杭州310003）对于Stanford B型主动脉夹层（type B aortic dissection,TBAD）,目前指南已推荐腔内治疗作为治疗首选方案，但其具体的治疗决策受到时间分期、合并症（即是否为复杂性）和解剖形态（破口位置大小数目、真假腔形态、夹层累及范围、分支供血来源等）的影响。
其中，急性TBAD经过一定时间会演变至慢性B型主动脉夹层（chronic type B aortic dissection, cTBAD）,病理结构发生明显改变，如夹层内膜片纤维化增厚僵硬，真假腔形态相对固化，部分病例假腔可瘤样扩张形成慢性主动脉夹层动脉瘤，导致TEVAR术后主动脉重塑及假腔血栓化与急性TBAD相比存在明显差异，进而影响中远期疗效。
慢性主动脉夹层在传统意义上是病程超过2周的主动脉夹层，急性与慢性的分界是根据尸检发现74%的主动脉夹层患者死于最初14d内来确定。
但此种分期方法不利于描述TEVAR术后主动脉重塑情况和判断患者预后。
近期的VIRTUE注册研究将主动脉夹层按时间分为急性期（病程＜15d）、亚急性期（病程为15~92d）和慢性期（病程＞92d）,并发现急性期与亚急性期夹层患者主动脉重塑情况类似，这说明主动脉夹层在发病92d内采用TEAVR仍表现出较好的可塑性⑷。
最新的欧洲共识则推荐将主动脉夹层分为急性（W14d）、亚急性（15-90d）和慢性（＞90d）三期，以便于指导治疗决策叫1腔内治疗指征目前，慢性主动脉夹层的治疗指征、手术方案选择、TEVAR治疗后的中远期疗效及主动脉重塑规律均存在争议，也一直是国际上关注的热点问题。
在治疗指征方面，指南和共识推荐cTBAD的干DOI:10.3969/j.issn.1674-7429.2021.01.003基金项目：1.国家自然科学基金青年科学基金项目（82000430）；2.浙江省重点研发计划（2019C03013）；3.浙江医药卫生重大科技计划一省部共建项目（2020380400,WKJ-ZJ-2003）通讯作者:张鸿坤，电子邮箱：**************预指征包括⑶：①夹层动脉瘤＞5cm,每年增大速度＞5mm；②内脏器官灌注不良；③难以控制的高血压或反复胸背痛和腹痛;④夹层动脉瘤濒临破裂或已破裂。
主动脉夹层的诊疗及处理策略
主动脉中层异常 遗传： Marfan综合征、Ehlers-Danlos综合征、二叶式主动脉瓣、Turner综合征、 Loeys-Dietz综 合征、遗传性胸主动脉瘤或夹层综合征 炎性血管炎： 大动脉炎、巨细胞性动脉炎 其他： 妊娠、多囊性肾病、长期使用激素或免疫抑制剂、感染
根据主动脉夹层内膜破口的位置和夹层累及范围进行分型，广泛应用的主要有以下两种分 型：DeBakey分型和Stanford分型。
３）呼吸系统：夹层破入胸腔引起胸腔积血可出现胸痛、呼吸困难、咳嗽、休克。 ４）消化系统：夹层影响腹部脏器供血时可引起相应脏器坏死，出现腹痛、便血；夹层压迫食管
可引起吞咽困难、破入食管出现呕血。 ５）泌尿系统：累及肾动脉可出现腰痛、血尿、严重高血压和急性肾功能衰竭等。
高度风险的体征 脉搏短绌。 四肢收缩压差大于20mmHg。 局部神经病变体征。 主动脉反流性杂音。
2020/12/14
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D二聚体
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心电图:
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X线平片：
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超声：
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CT：
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血管造影和DSA:
超声心动图
敏感性：60％～80％， A型达78％～100％
特异性：63％～96％
TEE更敏感，与CT\MRI相似
优点：
主动脉瓣、冠脉、心包受累情况
便宜，床旁检查
• ①高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛 ,镇痛剂不能缓解 • ②疼痛伴休克样证候 ,而血压反而升高或正常或稍降低 • ③短期内出现主动脉瓣关闭不全和 (或)二尖瓣关闭不全的体征 ,可伴有心力衰竭 • ④突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等 • ⑤胸片显示主动脉增宽或外形不规则 • ⑥本病确诊有赖于影像学诊断技术
急性心肌梗死： • 1）疼痛的发生不如夹层突然，逐渐加重，疼痛部位较固定； • 2）心电图的动态变化； • 3）心肌酶谱的动态变化； • 4）胸片无主动脉阴影的进行性增宽； • 5）CT、冠脉+主动脉造影可明确诊断。
主动脉夹层动脉瘤分型
主动脉夹层动脉瘤分型一、前言主动脉夹层动脉瘤是一种常见的心血管疾病，它的发生率逐年上升，给人们的健康带来了很大的威胁。
主动脉夹层动脉瘤分型是对该疾病进行分类和诊断的重要手段，不同分型具有不同的临床表现和治疗方案，因此对该知识点进行深入了解和掌握非常必要。
二、什么是主动脉夹层动脉瘤？主动脉夹层动脉瘤是指由于主动脉内中层发生撕裂或剥离形成的一种局部扩张性变性，其内外两层之间形成了一个假腔。
这个假腔可以与真正的血管腔相通或者与周围组织相通。
三、主动脉夹层动脉瘤分型根据Stanford分型和DeBakey分型，目前已经将主动脉夹层动脉瘤分为三类。
1. Stanford分型Stanford分型将主动脉夹层动脉瘤分为两类：A型和B型。
A型主动脉夹层动脉瘤：起始于升主动脉，包括上行主动脉和降主动脉，其假腔可以扩展到胸、腹、髂等部位。
A型夹层动脉瘤的治疗一般采用手术治疗。
B型主动脉夹层动脉瘤：起始于降主动脉以下的任何部位，假性内膜剥离仅涉及胸部主动脉，不涉及上行主动或者降行主动脉。
B型夹层动脉瘤的治疗一般采用药物治疗。
2. DeBakey分型DeBakey分型将主动脉夹层动脉瘤分为三类：Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型。
Ⅰ型：从升主到降主全包括在内，即从左心室至肾血管开口部。
这种类型的夹层通常需要手术治疗。
Ⅱ型：从升主到降主之间或者从降主到髂总血管之间。
这种类型的夹层通常需要药物治疗。
Ⅲ型：仅限于降主部分。
这种类型的夹层通常需要药物治疗。
四、主动脉夹层动脉瘤分型的临床表现不同类型的主动脉夹层动脉瘤具有不同的临床表现。
1. A型主动脉夹层动脉瘤A型主动脉夹层动脉瘤患者的临床表现包括：（1）胸痛：最常见的临床表现，多数患者呈急性发作，剧烈程度不一。
（2）呼吸困难：由于胸部假性内膜剥离所致。
（3）高血压：由于假性内膜剥离所致。
2. B型主动脉夹层动脉瘤B型主动脉夹层动脉瘤患者的临床表现包括：（1）胸部或背部轻度或中度持续性钝痛，可放射至肩部和上臂。
最新版Stanford B型主动脉夹层诊断和治疗中国专家共识(2022版)
Stanford B型主动脉夹层诊断和治疗中国专家共识(2022版)中华医学会外科学分会血管外科学组中国实用外科杂志,2022,42(4):370-379,387 Stanford B型主动脉夹层（type B aortic dissection，TBAD）是一种严重危害生命健康的血管疾病，有较高的病死率，多数TBAD具有起病急、发展快的特点。
自1996年头例TBAD腔内修复术成功实施以来，TBAD的治疗由巨创转为微创，围手术期病死率和并发症发生率均显著降低［1］。
2008年，中华医学会外科学分会血管外科学组发布了《主动脉夹层腔内治疗指南》，对TBAD的病因、诊断和腔内治疗作出了相应的推荐［2］。
经过十余年的发展，新的腔内技术和腔内器具逐渐广泛应用于临床实践，并产生了新的循证医学证据［3-4］。
鉴于此，中华医学会外科学分会血管外科学组组织国内血管外科领域部分专家，参考新临床研究尤其是基于我国病例的研究结果，结合临床实践，围绕TBAD的诊断和治疗讨论并制订本共识，旨在为其诊疗提供原则性指导和依据，协助临床医生决策。
1 定义、分型及分期1.1 定义典型的主动脉夹层（aortic dissection，AD）是由于各种原因导致的主动脉内膜撕裂，血液流入动脉壁间，主动脉壁分层、分离，血管腔被游离的内膜片分隔为真腔和假腔。
主动脉内膜上的血流入口即为原发破口，在主动脉远端可有继发破口，使真假腔之间血流相通。
假腔内可以是持续的血流灌注，也可因为血液淤滞导致血栓化。
1.2 分型AD的分型有助于指导临床治疗和评估预后。
1965年，DeBakey等首次根据AD的破口位置和夹层累及范围将其分为3种类型（图1）。
（1）Ⅰ型：原发破口位于升主动脉或主动脉弓，夹层累及范围自升主动脉至腹主动脉。
（2）Ⅱ型：原发破口位于升主动脉，夹层局限于升主动脉，少数可累及主动脉弓。
（3）Ⅲ型：原发破口位于左锁骨下动脉以远，夹层累及范围局限于胸降主动脉为Ⅲa型，夹层向远端累及腹主动脉为Ⅲb型。
医学主动脉夹层动脉瘤诊断及治疗策略
夹层动脉瘤外科手术方式
主动脉根部手术（Bentall、Cabrol、Wheat、 David术等） 升主动脉手术（升主动脉人工血管置换、 Robiscek术等） 主动脉弓部手术（次全置换、岛形全弓置换、分 支血管全弓置换、象鼻手术、杂交手术等） 胸降主动脉手术（人工血管置换、经皮覆膜支架 腔内隔绝术 、人工血管旁路移植术等）
急诊转运中注意事项
吸氧、持续镇痛、镇静 心电、血压监测 严格控制血压 避免剧烈颠簸 向家属交待病情，下病危通知 提前联系好专科医院，保证交接顺利
夹层动脉瘤的外科治疗
根据夹层动脉瘤破口位置及病理分型制定 手术方案。
一般原则： 1. DeBakeyⅠ、Ⅱ型主动脉夹层：外科手术
治疗（人工血管置换术） 2. DeBakeyⅢ型主动脉夹层：外科手术治疗
将带支架人工血管通过远端动脉导入主动脉夹层 真腔内，利用记忆合金的弹性将人工血管固定于 病变两端的正常动脉壁，封闭内膜破口，隔绝进 入假腔血流,重建主动脉壁。
经皮覆膜支架腔内隔绝术手术
指征
慢性Stanford B型主动脉夹层动脉瘤——绝对适 应征
破口位于左锁骨下动脉以远的Stanford A型夹层 动脉瘤
③ 重要脏器供血障碍 2.慢性期：择期手术——主动脉直径不断增大，或
有局限隆起
夹层动脉瘤内科治疗
监测心电、血压、卧床 止痛、镇静治疗：吗啡、杜冷丁、多瑞吉 控制血压：收缩压控制在13.3-14.7kPa （100-110mmHg）急性期以输注硝普纳 为主。口服药物包括：钙离子拮抗剂、 β受体阻滞剂、利尿剂、血管紧张素转换 酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂。 通便、营养支持治疗，控制心功能衰竭。
主动脉夹层动脉瘤定义
主动脉夹层动脉瘤 （或称主动脉内膜 剥离症）：系指各 种原因造成的主动 脉壁内膜血管破裂 并在内膜与中外层 之间，由于血液流 体力学的压力沿此 层面纵行剥离而形 成的壁内血肿 。
主动脉夹层的分型及其治疗策略
解剖分型
解剖分型I
主动脉夹层主要累及升主动脉，可能 需要急诊手术。
解剖分型II
主动脉夹层主要累及降主动脉，可以 根据情况选择手术或保守治疗。
03
主动脉夹层的治疗策略
药物治疗
药物治疗主要用于急性主动脉夹层的治疗，目的是降低血 压、减轻疼痛和减缓心率，以降低主动脉夹层破裂的风险 。常用的药物包括β受体拮抗剂、血管扩张剂、镇静剂和止 痛药等。
手术治疗的优点在于可以根治主动脉夹层，但手术创伤较大、风险较高，术后恢复期较长。手术治疗需要专业的外科医生和 手术团队进行操作，对患者的身体状况和手术条件有较高的要求。
04
主动脉夹层治疗的注意事 项
药物治疗的பைடு நூலகம்意事项
01
药物治疗是主动脉夹层治疗的基石，主要用于缓解疼痛、降低 血压和心率，以及预防并发症。
药物治疗的优点在于方便快捷，无需特殊设备和手术，适 用于早期急救和病情较轻的患者。但药物治疗不能根治主 动脉夹层，且长期使用可能产生副作用和依赖性。
介入治疗
介入治疗是一种微创的治疗方法，通 过导管将支架或其他装置放置在主动 脉夹层部位，以隔绝夹层并恢复血流 。介入治疗适用于部分主动脉夹层患 者，尤其是夹层范围较小、症状较轻 的患者。
主动脉夹层可发生于不同部位，其中最常见的是升主动脉和降主动脉。根据夹层 累及的范围和程度，可分为A型和B型。
主动脉夹层的分类
A型夹层
夹层累及升主动脉、主动脉弓和 降主动脉的近端，通常需要手术 治疗。
B型夹层
夹层仅累及降主动脉的远端，通 常采用药物治疗和/或介入治疗。
主动脉夹层的发病机制
主动脉夹层的发病机制主要包括高血压、动脉粥样硬化、遗 传因素、外伤等。其中，高血压是最常见的病因，约70%的 主动脉夹层患者有高血压病史。
B型主动脉夹层腔内治疗共识与争议
B型主动脉夹层腔内治疗共识与争议主动脉夹层的发病过程是个血流动力学急剧变化过程，不同个体的夹层形态以及血流动力学特点存在异质性。
目前应用最为广泛的主动脉夹层分型方法是分别于1965年和1970年提出的DeBakey分型和Stanford 分型。
其中仅累及降主动脉的Stanford B型主动脉夹层（type B aortic dissection，TBAD），其疾病自然进程和转归均好于A型夹层。
该两大分型提出的时代背景是基于当时主动脉夹层的主要治疗手段为开放手术和单纯药物保守治疗。
而分型的最初目的是为临床医生提供简单快捷的决策工具，帮助临床医生面对急性起病的主动脉夹层病人，能够迅速决定是积极手术还是保守治疗。
1999年Dake团队和Nienaber团队报道了对于B型主动脉夹层成功实施胸主动脉腔内治疗（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）的临床研究结果。
病变相对稳定的TBAD病人逐渐更多地接受血管腔内治疗。
新治疗手段的出现，对诊治标准提出了新的要求。
按照发病时间和并发症等因素，可对TBAD进行进一步的分型和归类，影响TEVAR 术后假腔重塑的形态学危险因素也在积极探索中。
其中关于急慢性夹层的划分，传统的分期方法是以发病时间14 d为界划分急性期和慢性期，而随着来自欧洲的多中心、前瞻、非随机的VIRTUE临床研究结果［1］的公布和来自IRAD主动脉夹层数据库的数据分析结果［2］的发表，急性、亚急性和慢性夹层的三分期划分标准正逐渐被临床医生接受。
而复杂性夹层划分标准的出现，为迅速判断TBAD是否需要急诊实施TEVAR治疗提供了决策依据［3］。
在假腔重塑方面，新的研究证实，假腔部分血栓化是影响夹层远期预后的独立危险因素［4］，起源于胸主动脉假腔的细小分支动脉对于TEVAR术后的不同主动脉节段的假腔重塑存在着重要影响［5－7］。
本文围绕目前循证医学证据，对急性复杂型、急性非复杂型、慢性复杂型和慢性非复杂型TBAD的腔内治疗的共识与争议进行综述。
StanfordB型主动脉夹层动脉瘤行腔内隔绝术治疗的临床分析
病人进行 评估 ， 在Ｄ Ｓ Ａ（ 数字减影血管造影） 的监控 下将 带膜 支架置入 胸主动脉 内膜破 口处， 封 闭夹层 近端第 一 破 口， 支架置入后 即行 Ｄ Ｓ Ａ． 同时于术后 １ 、 ３ 、 ６ ｍ ｏ及 １ ａ以后每 隔 ｌ ａ 行 Ｃ Ｔ Ａ随访 ， 主要 包括 病人 生存状 况、 内 漏类型及残余夹层真假腔 内径。结果 ： 在腔 内隔绝后 ， 术 中造影发现 Ｉ 型 内漏 ４例 ， ２例 近端 内漏行球 囊扩张后
使之沿血管长轴方向撕裂所产生的一种具有致命 危险的主动脉疾病 。据统计 ， 如果不经过治疗和处
理， ４ ８ ｈ内死 亡 率 达 ５ ０ ％， １ ａ后 仅 有 １ ０ ％存 活 。
因此 ， 早 期诊 断并 给予 积极 治疗乃 是 降低该 病死 亡 率 的关 键 。近年 来 随 着介 入 技 术 的 进展 和器 材 的
内漏 消 失 ， ２例 漏 血 较 少 ， 未 予 处理 。 术后 １ 、 ３ ｎ ｏ复查 Ｃ Ｔ Ａ １ 例 内 漏仍 存 在 ， 但 假腔 直 径 未 见 扩 大 。 Ⅱ型 内漏 １
例， 因漏血较 少 ， 未予处理 ， 术后 ３ ｍｏ Ｃ Ｔ Ａ复 查内漏 自行封 闭。４ ８例病人 中， 术 中行 左锁 骨下动脉 “ 烟筒” 支架 ３ 例， 所有病人均 未出现 左上肢 盗血 综合征 ， 也无心、 脑、 肺 、 肾功能衰竭及截 瘫等严 重并发 症。 结论 ： 腔 内隔绝 术
治疗 Ｓ ｔ ａ ｎ ｆ ｏ ｒ ｄ Ｂ型 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 安 全 、 简捷 和 有 效 。 关键词 ： 腔 内隔 绝 术 ； 介入性治疗 ； 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤
中图分类号 ： Ｒ ８ １ ５
文献标识码 ： Ｂ
胸主动脉腔内修复术治疗急性B型主动脉夹层结果分析
胸主动脉腔内修复术治疗急性B型主动脉夹层结果分析胸主动脉腔内修复术对于治疗复杂性和非复杂性急性B型主动脉夹层，根据临床研究的有关数据表明，胸主动脉腔内修复术有着较为良好的治疗效果。
本篇文章主要通过胸主动脉腔内修复术治疗急性B型主动脉夹层结果数据分析，胸主动脉腔内修复术对于治疗急性B型主动脉夹层，是否具有相对的安全性和可行性。
标签：主动脉腔内修复术；治疗；急性B型主动脉夹层；结果1 关于急性B型主动脉夹层简单介绍主动脉夹层是主动脉疾病中较为常见的一种。
这种病发病率较高，死亡率也较高，目前临床上主要采取手术治疗的手段。
而在通常的情况上来讲，B型主动脉夹层和A型主动脉夹层相比较。
A型主动脉夹层的情况，死亡率要更高一些。
近些年来，B型夹层（内膜瓣始于左锁骨下动脉或其远侧）的治疗发生了很大改变，其中的许多改变是随着腔内治疗的出现而发生的。
近几年血管和心血管外科最大进步之一就是使用了覆膜支架来治疗肾下腹主动脉瘤和胸主动脉瘤。
在许多医疗中心，这项技术要优于开胸手术。
我们目前已引进了该技术，且常用于治疗复杂B型夹层。
另外对于主动脉夹层我们最先需要定义的是，其急性、亚急性、慢性之间的差异，同时需要判断病者的夹层，是简单性的夹层，还是复杂性的夹层，这些相关的数据对于治疗急性B型主动脉夹层，有着非常重要的影响。
2 关于胸主动脉腔内修复术对于治疗急性b型主动脉夹层的结果（1）关于胸主动脉腔内修复术的简单介绍胸主动脉腔内修复术（TEV AR）是一种新型的、微创的血管腔内手术的方法，其方法主要是通过股动脉的切口，将覆膜支架经输送器送到胸主动脉的病变部位，可以做到保护病变血管，然后修复主动脉病变，从而避免了进行开刀手术治疗的方式，所以胸主动脉腔内修复术相对于一般的开刀手术治疗方法要更加安全。
同时，胸主动脉腔内修复术（TEV AR）与传统开放性手术相比较而言，胸主动脉腔内修复术（TEV AR）的围手术期死亡率和致残率较低，住院时间短，但两者中期疗效相似。
主动脉夹层的处理原则
主动脉夹层的处理原则
主动脉夹层是指主动脉内血液在其壁层中形成一个假性腔，将主动脉壁分离成真腔和假腔两部分的疾病。
主动脉夹层的处理原则包括以下几点：
1.紧急救治：主动脉夹层是一种危急情况，需要迅速采取紧急救治措施。
患者应立即送往专科医院进行治疗。
2.手术治疗：主动脉夹层的主要治疗方法是手术干预。
根据夹层的位置、大小和临床症状等因素，选择不同的手术方式，如开放手术或经内镜手术。
手术的目标是修复主动脉壁的撕裂处，消除夹层，恢复主动脉的正常血流通道。
3.药物治疗：药物治疗主要用于稳定夹层、控制症状和减少并发症的发生。
例如，针对高血压、心率过快等症状，可以使用降压药物和心率调节药物进行治疗。
4.个体化治疗：主动脉夹层的处理原则也需要根据患者的具体情况进行个体化治疗。
包括患者的年龄、病情的严重程度、夹层的类型和位置等因素的综合考虑，制定适合患者的治疗方案。
5.密切观察和随访：对于经过手术治疗或药物治疗的患者，需要进行密切观察和随访。
定期进行影像学检查，评估主动脉的状况和夹层的演变，以及监测患者的症状和体征变化，及时调整治疗方案。
需要强调的是，主动脉夹层是一种严重的疾病，治疗应由专业医生根据患者的具体情况进行决策和操作。
上述处理原则仅供参考，具体治疗方案应在医生的指导下进行。
1/ 1。
主动脉夹层诊断与治疗指南
主动脉夹层诊断与治疗指南主动脉夹层是一种危险的高死亡率疾病，48小时内死亡率50%，1周死亡率70%。
主动脉夹层的病因主要是高血压，Marfan’s 综合征,或是继发于医源性主动脉壁损伤。
在我国随着生活方式和饮食习惯的改变，高血压的发病率逐年递增，但是我国高血压患者的知晓率非常低，2003年的数据显示27%的高血压患者知道自己得了高血压。
而血压控制良好的比率更是低的可怜，同年的数据是6%。
所以主动脉夹层在我国的发病率上升非常明显。
而在临床上，我们碰到的很多主动脉夹层患者都是因为高血压多年不吃药或者吃药不规范。
浙江大学附属第一医院心胸外科赵海格近年来，其诊断和治疗技术均发展迅猛。
经食道彩色超声（transesophageal echoaortography,TEE）、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography, MRA）、CT血管造影（computed tomography angiography, CTA）等影像学检查技术使我们可以在疾病的早期作出准确的诊断，更为关键的是基层医务人员对这个疾病的认识和警惕性增强。
一内科治疗 1、一般治疗（1）监护急性主动脉夹层威胁生命的并发症有严重的高血压、心包填塞、主动脉破裂大出血、严重的主动脉瓣返流及心脑肾等重要脏器的缺血。
因此，所有被高度怀疑有急性主动脉夹层分离的患者必须严格卧床休息，予以急诊监护，监测血压、心率、尿量、意识状态及神经系统的体征，稳定血液动力学，维护重要脏器的功能，为适时进一步治疗，避免猝死提供客观信息和机会。
主动脉夹层患者四肢血压均需要测量，两侧上肢的血压以数值高的一侧为准。
（2）建立静脉通道和动脉通道动脉通道最好建立在左上肢，这样术中右侧腋动脉或锁骨下动脉作为动脉插管建立体外循环时，它还能发挥作用。
一般需建立两路静脉通道,一组输入抢救用药,另一组输入支持用药，用输液泵严格控制输液速度，根据血压调整输液速度，注意用药后的反应，严密监测心率和节律，预防心率过慢和出现房室传导阻滞。
主动脉夹层治疗方案
一、急诊内科治疗：1、心电监护，监测生命体征及尿量，建立静脉通路；2、镇痛和镇静：使用吗啡、哌替啶等强力镇痛药与镇静药，以减少患者的紧张情绪和疼痛；3、控制血压心率：治疗目标值：收缩压降至100～120mmHg、心率60～80次/分，血压应降至能保持重要脏器（心、脑、肾）灌注的最低水平，避免出现少尿 (<25 ml/h)、心肌缺血及精神症状等重要脏器灌注不良的症状。
用药原则：如无药物使用的禁忌症，均应使用β-受体阻滞剂，急性期应静脉给药，同时口服美托洛尔100~300mg/天，如有禁忌，可选用钙通道阻滞剂地尔硫卓或维拉帕米。
有时为了控制血压，必要时使用其他的降压药如硝普钠、α受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂等药物。
具体药物：（1）伴有血压高者：①硝普钠〔2.5～5.0µg/（kg•min）〕＋艾司洛尔〔250～500µg/kg IV，随后50～300µg/（kg•min） IV〕。
（2）血压正常者：普奈洛尔20～40mg口服，6小时一次（也可用美托洛尔代替）。
4、对严重低血压的鉴别和处理：如果可疑主动脉夹层的患者表现为严重低血压，考虑可能存在心包填塞或主动脉破裂，须迅速扩容。
在采取积极治疗前必须仔细排除假性低血压的可能性，这种假性低血压是由于测量了被夹层累及的肢体动脉的血压引起的。
如果迫切需要升压药治疗顽固性低血压，最好选用去甲肾上腺素或苯肾上腺素（新福林），而不用多巴胺。
因多巴胺可增加dp/dt，当须改善肾灌注时应小剂量使用多巴胺。
二、A型主动脉夹层：尽早行急诊外科手术治疗，避免主动脉夹层破裂，改善器官的灌注。
手术方式根据是否累及主动脉瓣及主动脉弓不同而采用单纯升主动脉置换、带瓣移植及全弓置换/半弓置换或象鼻手术等。
三、急性B型主动脉夹层：尽早行急诊腔内隔绝治疗。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。
主动脉夹层动脉瘤的手术配合
动 脉 弓 、 主 动 脉升 主 动 降 Ｉ型
脉 ； 型 夹 层 累 及 胸 主 动 脉 或 胸 腹 主 动 脉 。 本 组 Ｉ型 ４ Ⅲ
血、 心律 失 常 和 启 动 体 外 循 环 的 准 备 。
２ 结 果
例， Ⅱ型 １例 ， 型 １例 ［ 前 数 字 减 影 血 管 造 影 （ ｉｉｌ Ⅲ 术 ｄｇａ ｔ
点缝 线 、 料 和 器 械 等 物 品 。 考 虑 到 手 术 大 、 响 术 式 的 不 敷 影 确 定 因 素 较 多 ， 肤 消 毒 范 围 要 足 够 大 。消 毒 范 围 原 则 上 同 皮 冠状 动 脉 旁 路 移 植 手 术 ， 双 耳 廓 、 突 和 双 上 肢 也 应 充 分 但 乳 消 毒 。铺 单 时 还 应 预 留 双侧 锁 骨 下 动 、 脉 和 股 动 脉 切 口位 静 置 。 暴 露 右 侧 腋 动 脉 套 带 备 体 外 循 环 动 脉 插 管 用 。 大 血 管
ｓ ｂｒ ｔ ｎ ａ ｇ ｇａ ｈ ， Ｓ 检 查 高 度 提 示 夹 层 累 及 左 颈 总 ｕ ｔ ｃｉ ｎ ｉ ｒｐ ｙ Ｄ Ａ） ａ ｏ ｏ
动脉开 口］ 。５例 急 诊 手 术 ， 择 期 手 术 。２例 Ｉ 夹 层 累 １例 型 及 主动 脉 窦 部 伴 有 重 度 主动 脉 关 闭 不 全 行 Ｂ ｎ ｌ联 合 全 主 ｅｔ ｌ ａ
进 入 主动 脉 中膜 ， 中 膜 分 离 ， 沿 主 动 脉 长轴 方 向 扩 展 ， 使 并 形 成 主 动 脉 壁 的 二 层 分 离 状 态 。 因 此 ， 旦 确 诊 ， 积 极 药 一 在 物 治 疗 的 同时 应 尽 快 手 术 治 疗 。 因其 手 术 难 度 大 ， 术 要 求 技 高 ， 求 护 士 提 供 高 质 量 、 配 套 的 护 理 。 我 院 ２０ 年 要 相 ０５ ９月 ～ ０ ５年 ｌ 月 手 术 治 疗 ６例 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 ， 得 ２０ １ 取
血管腔内隔绝术治疗Stanford B型胸主动脉夹层动脉瘤的疗效评价
未 出现 死 亡 现 象 ，术 后 疼 痛 症 状 即刻 得 到改 善 ，高 血 压 在 ｌ 至 半 年 左 右 均 得 到 改 善 ．术 后 随 访 ３— ９个 月 ２ ５例行 Ｃ Ｔ复查 ，９例行 Ｄ Ａ复查 ，结论 Ｓ
安全 、有效 ，远期疗效有待于进一 步观察 ． ［ 关键 词 ］支架 ；主动 脉夹层 ；血管 腔内隔绝 术 ［ 中图分类号 ］Ｒ ５ ． ［ ６ ５４ 文献标识 码］Ａ ［ 文章编 号］ １０ ４ ０ （ ０６ ５— ０ ８— ４ ０ ３— ７６ ２０ ）０ ０ ８ ０
对我院 ２ ０ ０ ２年至 ２ ０ ０ ５年 ３ ４例 Ｓａｆｒ ｔ ｏ Ｂ型胸主动脉夹层动脉瘤患者全麻下行 腔内隔绝术的患者进行 回顾 ｎ ｄ ３ ４例患者均成 功实行 了带 膜支 架腔 内隔绝 术 ，ｌ 因为 导丝 不能进 入真 腔而 放弃腔 内手 术 ， 例 带膜支架血管腔 内隔绝术 治疗 胸主动脉夹层
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昆 明 医 学 院 学 报
２０ ０６，（ ） ８—９ ５ ：８ ｌ
ＣＮ ３ 一 ｌ ９ ５ Ｏ４ ／Ｒ
Ｊ ｕ ｎ ｌｏ ｏ ｒ ａ ｆＫｕ ｍｉ ｇＭ ｅ ｉａ ｌ ｇ ｎ ｎ ｄ ｃ ｌＣｏ ｅ ｅ
论 著
血 管腔 内隔绝 术 治疗 Ｓａ ｆｒ ｔｎｏｄＢ型 胸 主 动脉 夹 层动 脉 瘤 的 疗效 评 价
王家 平 ，杨达 宽 ，闫 东 ，袁 曙光 ，张志 田 ，李迎 春
（ 昆明 医学 院第二 附属 医院放 射科 ，昆明 ６ ０ ０ ） ５ １ １
［ 摘要 ］ 目的
法 性分析 ．结果
对带膜支架血管腔 内隔绝 术治疗 ３ ４例 Ｓ ｏ ｍ￣ ｒ Ｂ型胸主动脉夹层动脉瘤疗效进 行评价 ．方 ｄ
［ ｓｒｃ］０ｂ ｃｉ Ｔ ｖｌａ ｈ ｆｃ ｏ ｎｏａｃｌ ｔｎ —ｇａ ｘｌｓ ｎｕｅ ｎｏ ｏａｉ Ａｂｔａｔ ｊ ｔｅ ｏｅａ ｔ ｔｅｅｅｔ ｆ ｄｖｓｕａ ｓ ｔ ｒｆ ｅｃ ｉ ｓｄｉ ｆｔ ｒｃｃ ｅ ｖ ｕｅ ｅ ｒ ｅ ｔ ｕｏ ｈ
胸主动脉腔内修复术治疗Stanford B型主动脉夹层
胸主动脉腔内修复术治疗Stanford B型主动脉夹层摘要：Stanford B型主动脉夹层是一种复杂、相对常见、危害性大的疾病。
解剖上常表现为降主动脉壁部分撕裂后形成假腔甚至破裂。
早期，复杂的B型主动脉夹层采用开放手术治疗或积极的药物治疗，手术早期死亡率高，药物治疗容易出现夹层动脉瘤。
1999年Nienaber和Dake提出腔内治疗B型急性主动脉夹层。
此后，主动脉腔内修复术成为主动脉夹层治疗的首选方法。
本文主要回顾主动脉夹层的进展及并发症。
关键词：Stanford B型主动脉夹层，胸主动脉腔内修复术，并发症1、背景Stanford B型主动脉夹层是一种复杂、相对常见、危害性大的疾病。
解剖上常表现高血压引起主动脉内膜及中膜撕裂，形成真腔和假腔并存，影响主动脉的弹性和灵活性[1]。
Olsson等的研究报道的1987~2002年的14000多例尸检报告中，22%的胸主动脉瘤和夹层病人死于就诊前，表明急性期及时诊断和治疗的重要性[2]。
Hirst等报道主动脉夹层死亡每小时增加1%，80%的患者可能在前两周已经死亡[3]。
早期，复杂的B型主动脉夹层采用开放手术治疗或积极的药物治疗，手术早期死亡率高，药物治疗容易出现夹层动脉瘤。
尽早治疗能提高长期生存率[4]。
1802年, Maunoir提出“主动脉夹层”。
1954年, DeBakey和他的助手完成第一例手术切除胸主动脉夹层动脉瘤[5]。
1999年, Nienaber等和Dake等同时在《新英格兰医学杂志》报道血管内支架修复治疗急性B型主动脉夹层的早期临床经验[6,7]，确立了胸主动脉腔内修复术（Thoracic Endovascular Repair, TEVAR）的地位。
2、临床表现及诊断B型主动脉夹层未经治疗死亡率高达80%，早期诊断和治疗是改善预后的关键[8,9]。
国际认可的急性主动脉夹层的典型临床表现是突然发作且超过病人以前经历的剧烈疼痛。
症状、病史和体格检查并不是急性B型主动脉夹层的敏感依据,需要进一步完善检查如心电图、胸片、血生化和主动脉CT血管成像（CTA），以明确诊断和及时治疗稳定病情。
主动脉夹层的手术治疗方案比较
主动脉夹层的手术治疗方案比较引言主动脉夹层是一种严重的主动脉疾病，其治疗方案的选择对患者的生存和生活质量具有重要意义。
目前，主动脉夹层的手术治疗主要包括开胸手术和介入治疗两种常见方案。
本文旨在比较主动脉夹层手术治疗方案的优劣势，为临床决策提供参考。
开胸手术治疗方案开胸手术治疗主动脉夹层是传统的治疗方法，也是目前被广泛应用的治疗方案之一。
该方案的主要步骤包括主动脉夹层切除、主动脉重建等。
优势•手术治疗效果可控：开胸手术能够直接观察病变部位，确保切除夹层彻底，并进行主动脉重建，使主动脉恢复正常形态和功能。
•治疗效果持久：开胸手术治疗主动脉夹层，能够长期控制病情，减少复发的风险。
•方案成熟、稳定：开胸手术治疗主动脉夹层的方法已经基本成熟，具有广泛的临床应用经验。
不足•创伤大、恢复周期长：开胸手术需要进行剖胸操作，对患者的身体有一定的创伤，手术后需要较长的恢复时间。
•存在手术风险：开胸手术风险相对较高，术中可能出现感染、出血等并发症。
介入治疗方案随着医疗技术的不断进步，介入治疗在主动脉夹层的治疗中得到了广泛应用。
介入治疗主要通过经血管内操作实现主动脉夹层的修复。
优势•创伤小、恢复快：介入治疗无需开胸手术，通过经血管内操作完成，创伤小，术后恢复时间快。
•术中风险低：相对于开胸手术，介入治疗操作风险较低，术中并发症发生率低。
不足•治疗效果相对不稳定：介入治疗主要是通过修复主动脉夹层的内衬，降低血流冲击，但无法直接观察和处理病变部位的组织，因此，介入治疗的效果相对不稳定，有一定的复发风险。
•部分病例不适用：介入治疗并不适用于所有主动脉夹层病例，具体适应症需要临床医生评估后决定。
比较分析从创伤性、治疗效果、手术风险等方面对比开胸手术和介入治疗两种方案：•创伤性：开胸手术治疗相对较为创伤性，需要进行剖胸手术，而介入治疗创伤小，可以通过经血管内操作完成。
•治疗效果：开胸手术能够直接观察和处理病变组织，确保切除夹层彻底，主动脉重建完整，治疗效果相对稳定；介入治疗则主要通过修复内衬，降低血流冲击，治疗效果相对不稳定。
Stanford B型主动脉夹层术中主动脉内膜脱套的腔内处理策略2024
Stanford B型主动脉夹层术中主动脉内膜脱套的腔内处理策略2024急性主动脉夹层是一种凶险的心血管疾病，并发症发生率高、治疗难度大［1-2］,且过去30年发病率呈上升趋势［3］,其中Stanford B型夹层约占33%［4］。
胸主动脉腔内修复术thoracic endovascular aortic repair, TEVAR )相比传统外科手术具有显著的微创优势和良好的安全性，已成为Stanford B型主动脉夹层、胸主动脉壁间血肿及穿透性溃疡等疾病的首选外科治疗手段［3, 5-8］o然而，受到手术器械、操作技巧、解剖条件等因素的限制，TEVAR仍存在一些严重的并发症，如脑卒中、内漏和支架相关近远端夹层以及术中主动脉内膜脱套(aortic intimal intussusception , AΠ ) ［9］等。
术中AII是一种罕见但致命的术中并发症，补救处理难度大且易漏诊、误诊或误判，即便术中正确识别术中AII z如何快速有效地治疗仍然是一大挑战。
目前关于术中An的报道多以个案或系列病例为主［9-18］, 仍缺乏指导临床操作的规范化处理原则和流程［5-7］。
本文结合相关文献，对主动脉夹层患者TEVAR术中An的发生原因、分型、诊断评估要点、紧急腔内处置方法等做简要探讨。
1、An的定义、术中An的病因和分型1.1An的定义AII是指内膜层沿整个管腔的环形撕脱、顺动脉血流冲向远端，脱套内膜可漂浮于主动脉管腔或堵塞分支血管，导致严重的远端主动脉真腔狭窄甚至完全闭塞。
按发生原因可分为原发性AII和继发性AII0前者约90%发生于A型主动脉夹层脱套部位多发生于升主动脉及主动脉弓部仅有1例报道［23］发生于慢性B 型夹层；后者则多由创伤及医源性因素引起，其中术中AII 就属于继发性AII z多发生于主动脉夹层患者腔内手术过程中，脱套部位以降主动脉多见，内膜撕脱的严重程度从部分撕脱到环形撕脱均有可能，通常发生于导管操作、球囊扩张、支架移植物植入等操作过程中。
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The Time of Surgery： Emergency vs Selective?
Operative Methods： Conventional vs Endo?
The Therapy for Type B Thoracic Aortic Dissection
Complications? (Pathologic & Physiologic
Diagnosis) Making sure diagnosis
( Clinical Diagnosis)
Conclusion ( II )
Multi-therapy： Medicinal、Surgical、Endovascular
Endovascular Stent 29 (3mon.~4years): No complications & death
One year after implant Stent
Discussion
The Therapy for Type B Thoracic Aortic Dissection
Arteries branch
The Reasons of the leak
Prevent & Treatment Leak (I)
Diagnosis
Angiography
CT
Treatment
Mild Observation
Severe
re-do-stent Surgical
Prevent & Treatment Leak (II)
Diagnosis Methods
Echocardiogram (TTE&TEE) CT MRI Angiography
Surgical Therapy （ 48）
Actue （17 ）
Prosthetic vessel replacement 3
Endovascular Stent 14
Chronica （31）
Importance organs perfusion ? (by the false lumen)
The peripheral arteries
Long term of the effects?
Conclusion ( I )
The Diagnosis of Aortic Dissection
The location & range (Pathologic Diagnosis)
0
Prosthetic vessel replacement 3
Endovascular Stent
0/14
48
Selective
0/2
2/14
AMI Bleeding
0/15
Results:
One stent 21 Two stents 6 Three stents 1
Complications :Leak 2
No operative death
Results: Medical Therapy mortality （ 30）
Rupture：4/6
Trachea：1 Esophagus：1 Chest ：2
Late term death：8
Results: Long-term
Prosthetic vessel replacement 12 (1~7years ): Hoarse 3/5 Death 2
The Therapeutic Strategy for Type B
Thoracic Aortic Dissection
People’s Hospital , Peking University
北京大学 人民医院
Xie Jiyan(解基严), et al,
The Therapy for Type B Thoracic Aortic Dissection
Methods 1. By femoral artery
2. By Aortic Arch
The Excellences of Endovascular therapy
Invasive & safe therapy
Reduce the operative morbidity & mortality Save Blood
Endovascular
First
?!
choice
Surgical
Acute phase Post OP
Sub-acute B Chronic B
The Therapy for Type B Thoracic Aortic Dissection
Surgical Indications
Acute
Sub-acute or Chronic
It is a new and effective therapy
The Therapy for Type B Thoracic Aortic Dissection
The general condition
Age Important Organs Functions
Local Anatomy Condition
Medical
Endovascular Surgical
Clinical Material 1990~2019
Male 74 Famale 4
Age: 55~73y
Hypertension: 51 Chronic renal insufficiency : 4 Chronic pulmonary occlusion disease: 19 CAD:4 Diabetes mellitus 4
Medical Therapy
CO
Vascular Dilator
BP
Calcium antagonist ß—Blocker
The Complications of Surgery
Trauma
Anesthesia
Brain Renal Lungs
AMI
Bleeding
Spinal injury
Endovascular Graft
The length of the neck The Shape of the true & false lumen The artery branch The peripheral arteries
11%~44%
Neck
Prosthetic
Surgeon
leak
11%~44%
the true condition
Prosthetic vessel replacement 14
Local resection & patch 2
Endovascular Stent 15
Medical Therapy （ 30）
Results: operative mortality
Emergency
Local resection & patch
Repeat Pain Hypertension Diameter expand quickly Rupture Mal-perfusion
Diameter > 5cm Whthin one year > 1cm
Thanks
2019.Nov.Beijing
Clinical Material
78 cases Acute 34 Chronic 44
Symptommal or High Pulse: Decreased （60%）
Heart\renal\lung Symptoms
(Short Breath)
Patients
Stents
Anatomy
Surgical Skill
Chronic Type B Path-physiological
Multiple laceration & Segments Huge false lumen
True lumen : small , neck , cylinder
Consideration：
Pathology & physiology （CT， MRI， Angiography)
Multi-expertise Cooperation： Surgeon, Physician、 Radiology、Anesthesia
Conclusion ( III)
Medical