[课件]颅脑外伤术中脑膨出的分型及治疗 WPSPPT

颅脑外伤术中脑膨出的分 型及治疗 WPS课件
分型
• 根据术前、术中、术后cT表现及术中脑组织的大体表现分 为五型： • • • • • I型：对侧硬膜外血肿型 Ⅱ型：窦汇区硬膜外血肿型 Ⅲ型：对侧额颞部硬膜下血肿、脑挫伤型 Ⅳ型：大面积脑梗死型 V型：弥漫性脑肿胀型。
迟发血肿
• 吴举和张剑宇对颅脑外伤术中急性脑膨出患者进行尸检， 发现远隔血肿形成是术中急性脑膨出的主要原因。 • 迟发血肿是脑膨出的主要原因之一。被广泛接受观点：开 颅术中迟发性颅内血肿的产生与压力对特急性颅内血肿脑肿胀患者分析发现6 h后开颅迟 发血肿发生率明显下降。 • 此类患者手术时机的选择很重要，有些情况可以暂时保守 治疗： • 第一、伤后6 h内GCS>8分，血肿量<30 ml，术前有误吸、 低血压、缺氧情况存在，CT示脑肿胀、环池显示不清。 • 第二、颅内多发血肿，伤后6 h内GCS>8分，血肿量<30 ml 。
• 复查头颅CT未见迟发血肿及脑梗死，表现为弥漫性脑肿胀 者。
弥漫性脑肿胀发病机制
• 外伤后急性脑血管扩张。 • 外力使脑蓝斑、中脑网状结构、丘脑及下丘脑等血管运动 中枢损害，导致脑血管自动调节功能丧失后麻痹。 • 硬膜剪开血肿清除后，血管外压力突然降低，引起脑血管 扩张，脑血流量和血容量迅速增加。
• 复查头颅CT证实是窦汇区迟发硬膜外血肿并需手术治疗者 。
II型的特点
• 脑组织质地软、弹性好。 • Ⅱ型患者是急性脑膨出中发病最急、膨出速度最快、出血 量巨大、脑组织往往呈爆发式的膨出，严重嵌顿。 • 预后明显差于其他部位的硬膜外血肿。
II型的再次手术
• 再次手术时应充分备血及血小板。患者的凝血功能已经相 当差，有时术野已经是不凝血。 • 在切口选择上取顶枕部“u”形切口，做窦汇区骨瓣成型 加自体筋膜加压修补术。
放弃手术？
• 有以下情况可以放弃手术： • (1)术前GCS 3分，双瞳孔散大，经过急诊综合救治意识无 好转，甚至加重，出现呼吸及血压不平稳者。 • (2)CTA检查。如发现颈内动脉及椎动脉系统主干有闭塞， 同时大脑深浅静脉闭塞者。 • (3)TCD检查。出现震荡波、钉子波、甚至无血流信号频谱 改变者，此现象预示患者处于脑死亡状态。
IV型的危险因素
• 有作者分析指出，伤情、脑疝与否、感染与否、低血压、 脱水药的过量使用等，是外伤性脑梗死的常见危险因素。 • 对一些危险因素，尽早干预，防止脑梗死的发生。 • 活血药的使用是外伤性脑梗死的保护因素。
(V型)弥漫性脑肿胀型
• 术前CT表现为术区血肿、脑挫伤，环池显影不清等脑肿胀 表现。 • 术中出现脑膨出，脑组织的大体表现为：打开硬膜后立即 出现脑膨出，脑组织质地硬，搏动差或无搏动，这也是与I 一Ⅲ型脑膨出的主要区别。
弥漫性脑肿胀
• 是术中急性脑膨出的最主要原因之一，也是病死率最高的 一型。 • 脑膨出特点是打开硬膜后立即出现脑膨出，脑组织质地硬 ，搏动差，这也是与迟发血肿导致脑膨出的主要区别。 • 此型患者预后极差，部分患者手术价值不大，甚至不应再 手术。
(I型)对侧硬膜外血肿型
• 包括对侧额、颞、枕部单纯硬膜外血肿。 • 术前未见血肿或有小血肿而无手术指证，术中出现脑膨出。 • 脑组织的大体表现为：刚打开硬脑膜时脑组织质地软、弹 性好，脑膨出发生于开颅一段时间后。
(Ⅲ型)对侧额颞部硬膜下血肿、脑挫 伤型
• 包括对侧硬膜下血肿、额颞叶脑挫伤及脑内血肿。 • 指术前未见对侧硬膜下血肿或有脑挫伤迹象而无手术指证 ，术中出现脑膨出。 • 脑组织的大体表现为：与I型类似，但术中脑膨出速度相对 缓和。 • 复查头颅CT证实是迟发性血肿、脑挫伤血肿并需手术治疗 者。
Ⅲ型的特点
• 要采用控制性减压，手术中不要全部剪开硬脑膜。 • 因一旦手术中出现脑膨出，硬脑膜全部敞开，将发生严重 的脑组织嵌顿。 • 控制减压通过颅内压的逐步释放，降低了迟发血肿引起的 脑膨出。 • 对改善重型、特重型颅脑外伤患者的预后起到积极的救治 作用。
(Ⅱ型)窦汇区硬膜外血肿型
• 术前无窦汇区血肿，但可有枕骨骨折及枕部有血肿迹象， 术中出现脑膨出。 • 脑组织的大体表现为：打开硬脑膜时同I型类似，但脑膨出 的速度快，可能呈突发性，出血量巨大，脑组织往往呈爆 发式的膨出，严重嵌顿。
• 患者术前对侧有不同程度的头颅CT阳性表现。 • 术中脑膨出速度相对缓和。 • 脑组织质地软、弹性好，
原因
• 重型颅脑损伤，尤其是减速伤，脑内挫伤小血管及桥静脉 损伤。 • 因血肿及脑水肿产生颅内高压的压迫，未形成或仅有少量 出血。 • 但当一侧血肿清除术后，压力填塞效应突然减弱或消失， 原来出血加重推移脑组织引起脑膨出。
脑膨出处理对策I
• 手术前根据患者伤情、头部CT预计可能发生的情况，做好 充分准备。 • 术中对可能发生脑膨出的患者应在颅内压监测下行控制性 减压，来减少或缓解脑膨出的发生。 • 术中应通过颅内压监测、观察脑组织的大体情况来判断病 情，如根据脑组织质地、弹性、搏动，以及脑膨出的时间、 程度、速度等判断膨出的类型，并采取不同的治疗策略。
• 复查头颅证实是迟发硬膜外血肿并需手术治疗者。
注意
• 对冲伤的患者术前着力部位有明确骨折线，特别是骨折线 跨脑膜中动脉应注意迟发血肿的可能。 • 术中注意观察脑组织的大体情况。 • 如果切开硬脑膜时脑组织压力正常，脑博动尚可，出现脑 组织进行性脑膨出，首先考虑着力部位有硬膜外血肿。
控制性减压
(Ⅳ型)大面积脑梗死型
• 包括大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉或整个半球梗 死。 • 指术前CT未见脑梗死，术中出现脑膨出。 • 脑组织的大体表现为：打开硬脑膜时脑组织即有明显的肿 胀，脑沟回明显增宽，弹性差，脑组织逐步膨出。 • 复查头颅CT证实有明确脑梗死者。
脑梗死原因
• (1)脑挫伤灶、血肿以及继发性脑水肿压迫血管所致。 • (2)血管本身的损伤。 • (3)脑损伤后脑血管痉挛。 • (4)颅脑损伤后血液动力学改变。