抓好病案管理 迎接三甲评审
创三甲冲刺阶段工作方案
创三甲冲刺阶段工作方案工作方案：三甲冲刺阶段一、项目背景随着社会竞争的加剧和医疗环境的不断变化，医院的三甲评审已经成为了医院管理工作的重中之重。
三甲评审是医院综合实力的重要评估指标，关系到医院的声誉、发展和患者的信任度。
因此，在正式开始三甲评审前的冲刺阶段做好准备工作至关重要。
二、目标和目标群体1.目标：冲刺过程中确保医院各项评审指标符合要求，顺利通过三甲评审，提高医院的综合实力和服务水平。
2.目标群体：本工作方案适用于医院的院领导、管理层、各科室负责人和员工。
三、工作计划（一）组织架构1.成立三甲冲刺工作小组：由医院院长或副院长担任组长，组织形成以各科室负责人为核心的工作小组，统筹协调冲刺工作。
2.制定冲刺计划和任务分工：工作小组根据医院实际情况，制定详细的三甲冲刺计划，将任务分配给相关人员落实。
（二）基础建设1.完善内部管理机制：对医院内部各部门的管理机制进行优化，完善科室制度和规章制度，确保工作流程和责任细化。
2.加强人才队伍建设：建立人才培养和选拔机制，提供培训和学习资源，增强医务人员的综合素质和专业水平。
3.强化质量管理和安全保障：加强医院质量管理，完善各项质量控制制度；加强医疗安全管理，提升患者满意度。
（三）文化建设1.强调团队协作和沟通：培养团队协作精神，加强各部门之间的沟通协作，形成统一的行动力量。
2.加强服务意识和文化：将服务质量作为医院发展的重要指标，鼓励员工提升服务意识，营造良好的服务文化。
（四）病案管理与质量控制1.健全病案质量管理制度：完善病案质量管理流程，加强电子病案的规范化管理，提高病案质量和完整性。
2.加强医护配合：医生与护士需建立有效的沟通机制，确保医护配合并减少医疗差错。
（五）绩效管理与职业培训1.建立绩效考核机制：设立合理的绩效指标，定期对医务人员进行考核和评估，激励积极向上的工作态度。
2.加强职业培训和学习机会：提供丰富多样的培训和学习机会，鼓励医务人员自主学习和提升。
医院等级评审病案管理制度
一、总则为加强医院病案管理工作，提高病案质量，确保医院等级评审顺利进行，特制定本制度。
二、病案管理职责1. 医院设立病案管理部门，负责全院病案管理工作。
2. 病案管理部门配备专职人员，负责病案的收集、整理、归档、保管、查询、统计等工作。
3. 各科室负责人对本科室病案管理工作负总责，确保病案及时、准确、完整地归档。
三、病案管理要求1. 病案记录必须真实、准确、完整、规范，严禁伪造、篡改、销毁病案。
2. 病案首页作为医院数据统计的归口，必须准确填写，不得出现虚假信息。
3. 病案归档前，必须进行审核，确保病案质量。
4. 病案保管应遵循以下原则：（1）病案存放环境应保持干燥、通风、防潮、防虫、防鼠、防火、防盗。
（2）病案应按照病案编号顺序排列，便于查找。
（3）病案归档后，任何人不得随意借阅、涂改、损毁。
5. 病案查询应遵循以下规定：（1）查询病案应出示有效证件。
（2）查询病案应说明查询目的。
（3）病案查询者应遵守病案保密规定。
6. 病案统计应遵循以下规定：（1）病案统计应定期进行，确保数据准确、完整。
（2）病案统计结果应及时上报医院相关部门。
四、病案管理人员职责1. 病案管理人员应具备一定的医学、法律、档案管理等方面的知识。
2. 病案管理人员应定期参加培训，提高业务水平。
3. 病案管理人员应做好病案管理工作，确保病案质量。
五、奖惩措施1. 对病案管理工作成绩突出的科室和个人，给予表彰和奖励。
2. 对病案管理工作不力，导致病案质量问题的科室和个人，给予通报批评或处罚。
六、附则1. 本制度由医院病案管理部门负责解释。
2. 本制度自发布之日起施行。
在迎接创建“三甲”医院评审验收动员大会上的讲话
在迎接创建"三甲”医院评审验收动员大会上的讲话同志们：今日我们在这里召开全院干部职工大会，主要是就县人民医院如何做好迎接创建〃三甲〃医院评审验收最终冲刺阶段的工作，再做一次全面动员和紧急部署。
应当说，前阶段，县医院全体干部职工为创建〃三甲〃医院做了大量的艰苦细致、并且卓有成效的工作，通过创建，医院管理得到明显加强，科技装备得到明显改善，医疗服务质量得到明显提升，医德医风得到明显进步。
这些成果的取得，凝聚着全县广大干部职工的辛勤汗水和艰辛付出，也离不开市县卫生行政主管部门的有力指导和大力支持。
我想，只要我们继续保持这种良好的工作作风、工作气氛和工作态势，我想我们确定会得到很好的回报。
但是，另一方面，在充分确定我们前阶段工作成果的同时，我们更应当清醒地认识到自身在创建工作中照旧存在一些不容忽视的问题，我认为主要是〃三个不到位〃：一是相关管理制度执行不到位。
二是资料整理归档不到位。
三是少数同志技术操作不到位。
针对这些问题，我们来不得半点懈怠，来不得半点马虎，来不得半点侥幸，确定要高度重视，严阵以待，决不能因此造成大的失误和问题，进而影响整个工作大局。
刚刚，X做了具体的工作支配部署，县卫健委X主任做了很好的讲话，他们的讲话，具有很强的指导性、针对性和可操作性。
我完全赞同，请大家认真贯彻落实。
下面，我就做好创建迎评工作再补充几点意见。
医院等级的评定有着十分严格和具体的规定，内涵丰富，刚性要求高。
在创建过程中，既要突出工作重点对症下药，也要把握难点协同作战，更要统筹兼顾狠抓落实，确保创建工作取得圆满胜利。
这次创建〃三甲〃医院是县医院在新时期、新形势下瞄准的又一个新起点、新高度。
在新的起点前进，我认为，这是精确把握机遇、主动谋求进展践行习近平新时代中国特色社会主义思想的重要表达，是主动缓解人民群众〃看病难〃、提升广大医护人员形象的具体行动。
大家要正确地认识到，创建二级甲等医院是加快医院进展的必定要求，我们的创建工作不只是对比标准公式化、概念化地开展活动，更重要地是通过整个创建过程，实现对医院工作全方位的检查、评估与促进，目的是提高综合竞争力，从而加快医院进展，评审工作是促进我们医院各项工作向前推动的动力。
医院“三甲”评审病案管理知识
文档序号：XXYY-ZWK-001文档编号：ZWK-20XX-001XXX医院“三甲”评审病案管理知识编制科室：知丁日期：年月日“三甲”评审病案管理知识1、住院病历复印时间:按相关规定，结合我院实际，住院病人复印病历的时间为患者出院10个工作日后。
2、住院病历复印地点:医院病案室（行政办公楼2楼即9号楼）。
3、病历复印合法人员:根据相关法规，以下四种人员为病历复印的合法人员，病历属于患者的隐私，其他人员无权复印患者的病历。
（1)患者本人或其代理人;(2)死亡患者近亲属或其代理人;（3)保险机构委派工作人员;(4)公安、司法机关因办理案件所需。
4、复印病历必须向医院提供以下有关证明材料:（1)申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;（2)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明(身份证原件)、申请人与患者代理关系的法定证明材料(户口本原件、患者本人签字并印有指印确认的授权委托书);(3)申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及近亲属的有效身份证明(身份证原件)、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料(户口本原件);（4)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明(身份证原件)，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料(户口本原件)，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料(死者近亲属本人签字并印有指印确认的授权委托书);(5)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料(患者本人签字并印有指印确认的授权委托书);患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料(死者近亲属本人签字并印有指印确认的授权委托书)。
合同或者法律另有规定的除外。
(6)公安、司法机关应出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。
病案室怎样在“三级医院评审”中达标
病案室怎样在“三级医院评审”中达标李文灿医院等级评审中对病案室的考核方法有：查阅资料、检查病案、实际操作考核、现场问答等方式，同时我院病案室还承担着医院病案质量管理的部分工作，这需要病案管理人员的共同努力。
现将我院病案室备战“三乙医院评审”的计划总结如下：1、完善并落实各项病案管理制度在原有已建立的工作制度基础上，完善和修订《病案室工作制度》、《病案室各岗位职责》、《病案安全管理制度》、《病案借阅制度》、《病案复印制度》、《病案终末质量管理制度》、《病案室参与中间环节质量监控制度》、《病案室工作流程》、《病案借阅流程》、《病案复印流程》等。
为了保证有制度有落实，专门设立《复印登记本》、《病案借阅登记本》、《病案反馈登记本》等，将日常相关工作进行认真登记。
2、病案管理透明化将《病案借阅制度》、《病案复印制度》、《病案室工作制度》、《病案复印工作流程》等做成公示牌挂上墙，以备工作人员日常工作参照，也要求借阅病案的医生和来访要求复印病案的人员了解和配合病案管理工作。
3、强化并考核医生病案书写知识在“三级医院管理评审”中，要求甲级病案率≥90%。
病案室要承担起全院病案知识培训工作，在全院进行培训。
根据《甘肃省病历书写规范》内容，指出日常病案书写中存在的缺陷及整改措施，让医生了解什么是病案的内涵质量，讲授病案内涵质量的质控点，并进行病案书写知识人人过关考核。
每月出一期病案质量信息，将病案终末质检所发现的问题及时反馈到临床科室，对存在的问题，提出改正办法。
将病案书写质量差的科室作为重点对象，与主管院领导和医务科一起到科室进行座谈、指导。
4、加强病案终末质量管理依据《陇南市第一人民医院病案管理制度》，包括病案及时回收情况、病案反馈情况、病案书写质量、病案借阅情况等内容，每月总结上个月的病案管理情况，根据病案终末质控情况，决定对临床科室进行奖、罚。
5、专人专管病历书写质量检查的重点放在“评分标准”中“一票否决”的乙级和丙级病历的监控上，针对首页空项、体格检查遗漏重要脏器和系统、无抢救记录、无术前讨论记录、特殊治疗和检查无知情同意书等进行重点督查，与医生及病历书写科室的奖金挂钩。
三甲医院病案科三级评审
人力资源部
制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件.并对相关人员进行培训与教育.
牵头科室：医务部病案科
Ｃ1．有病案工作制度和人员岗位职责.2．有病案工作流程.3．工作人员知晓本岗位职责和履职要求,熟悉病案管理的相关法律、法规和规章.
C-1病案信息统计查询
C-2东风公司总医院病历质量管理规定,明确实行唯一识别病案资料的病案号.
C-31病历案管理规定
2借阅病历登记本
查阅资料时限为1个年度
1.医院制定的住院病历质量监控管理规定,明确规定实行唯一识别病案资料的病案号.
2.病案科室的相关服务措施.
医务部、网络中心、信息科
Ｂ符合“Ｃ”,并1．通过一个病案的编号可获得所有的相关历史诊疗记录.2．保证病案的完整性、连续性.3．职能部门对病案保存与使用情况进行检查,对存在的问题与缺陷提出整改措施.
2012年临床各科住院病历书写质量检查记录及评价本
跟踪抽查抽查2个病区,追踪临床科室质控员对病历书写平时检查、质控的情况,评价科室病历质量检查、评价措施是否落实.
临床各科室
保持病案的可获得性.
牵头科室：医务部病案科
Ｃ
1．保持病案的可获得性.
1有方法如病案示踪系统控制每份病案的去向,
2病案如果没有其他替代品,如：影像、缩影,病案则不能打包存放或远距离存放委托存放.
C4、病案室计算机硬件与病案管理软件系统
查阅资料时限未1个1年度
1.查看医院设置病案科室的文件.
2.病案科室工作人员一览表学历、专业、技术职称、从事专业年限,非相关专业的人员<50%.
3.查看计算机硬件与病案管理软件系统.
三甲评审对病案室的要求
三甲评审对病案室的要求主要包括以下几个方面：
病案记录的完整性、准确性和规范性：病案室需要确保病案记录的完整性，包括患者的基本信息、病史、诊断、治疗和随访等。
同时，病案记录需要准确反映患者的病情和诊疗过程，不得出现错误或遗漏。
此外，病案记录的格式和内容需要符合规范，以便于阅读和理解。
及时整理和归档病历资料：病案室需要按照规定的时间节点及时整理和归档病历资料，确保病历资料的完整性和连续性。
同时，需要对不同类型的病历资料进行分类和标识，以便于查找和管理。
病案管理制度的建立和执行：病案室需要建立规范的病案管理制度，明确病案的收集、整理、归档、保存和利用等环节的要求和工作流程。
同时，需要加强对病案质量的监督和检查，及时发现和纠正存在的问题，确保病案质量的稳定提高。
配合临床工作：病案室需要积极配合医院各科室的临床工作，包括与医生和护士的沟通协调，确保诊疗过程的顺利进行。
需要及时收集和归档医生开具的病历资料，并按照临床科室的安排提供给相应的医护人员。
电子病历系统的建设和使用：随着信息技术的发展，电子病历系统逐渐成为医院信息化建设的重要组成部分。
病案室需要建立电子病历系统，实现病历信息的数字化存储、传输、检索和利用等功能。
同时，需要确保电子病历系统的安全性和可靠性，保障患者的隐私和合法权益。
总的来说，三甲评审对病案室的要求旨在提高病案质量和管理水平，保障患者的诊疗质量和安全。
2023病案室工作计划
2023病案室工作计划2023病案室工作计划1病案在当今的作用越来越显著，用途越来越广泛，它不仅是今后医疗报账及医疗保险的依据，同时也是处理医疗纠纷的依据，新年的钟声即将敲响，为了更好的完成工作，现制定工作计划如下：一、做好病历回收、归档、复印等日常工作1、病历是否及时回收、归档，直接影响到病历查询、复印等工作。
每天必须做好全院病历的收集、整理、装订、编码和保管、维护等日常工作。
每月排查出院病历未归档情况，查询未归档病历下落，并做好登记工作。
2、对归档病历按ICD-10进行疾病编码、疾病手术分类编码。
在完成编码、索引等工作后按病案号顺序依次存档。
3、对外借的病历应及时催还，归还的病历要求再次进行核对，使病历归还率、完整性达到100%。
4、对来院复印病历的人员，应按病历复印制度严格办理相关手续，经医务科审批后予以复印。
二、加强库房安全管理严格遵守各项安全操作规程，注意保持库房清洁、整齐、干燥，做到防火、防潮、防光、防尘、防虫、防水工作。
对上架的病历要求定期进行整理，保持清洁、整齐。
三、分工细化，完善岗位职责按照科室工作岗位实际情况，重新制定岗位职责，规定每个岗位的任务、职责及其他岗位关系。
根据个人的工作能力，安排适宜的工作岗位，以便充分发挥员工的潜能及提高工作效率，使病案室管理规范化、制度化。
四、增强病案信息的有效应用，完善统计工作随着医院内部网络系统的更新，引进和完善病案信息化系统后，要求病案室继续完善以病案专题检索、综合查询、数据统计分析等为内容的病案信息项目，完善以病案为资料统计源的各项统计工作，力求做到数据完整、准确、及时。
五、加强继续教育，提高病案室人员素质加强科内人员医德医风培训，提高科内人员主动服务意识及服务热情。
鼓励科内人员进行病案相关专业技术职称考试。
根据科内工作量及人员上班情况，有计划的安排1-2名人员参加《国际疾病和手术操作分类编码技能》短期培训并要求参加编码技能水平考试。
2023病案室工作计划2，在院领导的大力支持下，病案室工作人员理清思路、明确任务，坚持病案工作为医院科学管理服务的指导思想，全面履行职责，突出为临床一线服务，圆满的完成了本年度病案室的各项工作任务。
病案室怎样在“三级医院评审”中达标
病案室怎样在“三级医院评审”中达标病案室是医院中非常重要的部门之一，它负责管理和归档患者的病历和诊疗过程的记录。
在三级医院的评审中，病案室的工作至关重要。
下面，我将就病案室在三级医院评审中如何达标进行详细阐述。
首先，病案室需要做好病案质量管理。
要保证病案记录的完整性、准确性和规范性，并且要及时整理和归档病历资料。
这是评审的基础，也是其他环节可以参考的依据。
病案室应建立规范的病案管理制度，明确工作流程和责任分工，加强对病案质量的监督和检查，及时发现和纠正存在的问题，确保病案质量的稳定提高。
其次，病案室应积极配合医院各科室的临床工作。
这包括与医生和护士的沟通协调，确保诊疗过程的顺利进行。
病案室要及时收集和归档医生开具的病历资料，并按照临床科室的安排提供给相应的医护人员。
同时，病案室还应协助医院开展临床路径管理和医保审核工作，为医院的绩效评价和医保报销提供必要支持。
此外，病案室还应积极参与医院的质量改进工作。
病案室可以通过对历史病案的回顾性分析，发现医疗服务中的问题和不足，提出改进建议，并与医院的各个相关科室进行沟通和交流，促进病案质量的提升。
病案室还可参与医院的临床路径制定和质量指标的制定，为医院的质量管理工作提供有力支持。
此外，在三级医院评审中，还需要特别强调信息化建设。
病案室作为一个信息管理部门，应当与医院的信息科室紧密协作，积极推动病案信息系统的建设和应用。
这包括电子病历的建立、医院信息平台的接入、病案查询和报表分析的功能完善等。
信息化建设可以提高病案室的工作效率和管理水平，提供及时准确的数据支持，为医院管理层的决策提供科学依据。
最后，正规的培训和继续教育也非常重要。
病案室是一个专业化的部门，病案工作要求工作人员具备专业知识和技能。
因此，病案室应定期组织培训和学习交流活动，提高工作人员的专业素质和技术水平。
病案室还可以参加和主办行业内的学术会议和培训班，与同行业内的专家和同行建立合作交流的机制，不断提高自身的专业能力和学科地位。
2024病案管理科工作计划
2024病案管理科工作计划2024病案管理科工作计划1（约1711字）一、目标为了符合三级医院评审的要求，建立病案首页管理系统，建立计算机信息管理和电子病历，而拟定了此工作计划。
二、职责1、接受、完成医院领导布置的工作任务，协调其他科室的业务和关系。
2、主持病案的人事管理、财务、业务管理的各项工作；建立病案科各项规章制度，制订有关的技术标准，必要时适时修订。
3、监督评估病案室各项工作质量，开发并完善病案服务系统，计算机管理系统；质控人员每天检查已出院病案，及时将缺漏项目、错误事项等不足之处反馈给临床医师，限时在允许范围内予以完善、纠正、修补。
充分利用电子病历数字化特点，引进电子病历质量监控软件，对运行病历的各项质量监控指标进行动态过程监控，自动记录各种病历书写项目完成的内容和时间，质量是否符合要求，进行评分定级，自动提示医务人员进行及时改进，提高医疗质量。
4、组织指导病案人员进行业务学习建立健全病案质量管理，提高管理水平，提高病案的使用率；负责安全防火防盗及监督工作；接受整理组出院数据及病案，逐一核对、登记接受的病案数；5、浏览病案的整理质量及完整性；打印入库病案号清单，质控交接登记表；通报未收回的病案，监督医生尽快归还病案；做好全院病案的收集、整理、装订、登记、编目、借阅和保管、维护等日常工作。
按规定及时回收病案，保证病案回收率达100%。
做好病案登记工作，并按ICD-10进行疾病编码、疾病手术分类编码。
在完成编页、编码、索引、病案质量检查人员检查、医生修补、计算机录入后，放入病案袋。
按住院号顺序依次存档。
在规定时间内负责催要外借的病案及对归还的病案进行核对，使病案归还率、完整性达100%。
按有关规定予以办理同意复印或复制病案的相关手续。
发生医疗争议时，配合纠纷办在医患双方代表在场的情况下封存或启封病案资料。
6、增强病案信息的有效应用。
引进和完善病案信息化系统，开展以病案专题检索、综合查询，数据统计分析等为内容的病案信息服务，构建灵活的检索方式，多角度建立检索点，提高查、查准率。
病案室怎样做好'三级甲等中医医院等级评审'的迎检工作
《按摩与康复医学》2012年8月第3卷第8期（总32期）Chinese Manipulation&Rehabilitation Medicine.Aug2012，Vol.3，No.8病案室怎样做好“三级甲等中医医院等级评审”的迎检工作杨晓珍（广东省第二中医院病案室，广东广州510095）摘要病案室做好“三级甲等中医医院等级评审”的迎检工作:（1）规范病案管理设置（2）完善并落实各项病案管理制度和工作流程（3）加强病案终末质量管理（4）对病案室全科人员的知识培训（5）统一医院各信息系统的医学编码(6)完善和落实病案管理委员会的工作任务(7)建立病案示踪卡，完善病案示踪系统;（8）提高病案的储存质量。
关键词病案管理等级评审要点医院等级评审是通过对医院医疗质量和医疗安全的评估与审查，促进医院持续改进和发展，使医院医疗管理水平达到规定的水准。
等级评审的核心是评价医院的医疗质量和管理水平，而医疗质量和管理水平与病案管理工作密切相关。
按照《三级中医医院评审细则》[1]开展创评工作，通过参加等级评审，提高病案管理质量，促进病案工作的改进和发展：1参加医院等级评审，规范病案管理设置病案室可在原有工作场地的基础上，进一步合理布局，设置科学实用的工作环境，营造温馨服务氛围，保证病历的存储安全：（1）分隔阅览区，方便临床各科室查阅病案、获取相关信息；（2）分隔病案复印区，按照国家有关病历复印管理的要求，为病人提供规范化的服务。
2完善并落实各项病案管理制度和工作流程在原有工作制度的基础上，完善和修订《病案管理制度》、《病案室岗位职责》、《病案安全管理制度》、《病案借阅制度》、《病案复印制度》、《病案终末质量管理制度》、《病案管理流程》、《病案借阅流程》、《病案复印流程》等。
并将《病案管理制度》、《病案借阅制度》、《病案复印制度》及《病案复印流程》等装订成框，悬挂上墙，以备工作人员日常工作参照，也要求借阅病案的医务人员和来访要求复印病案的人员了解和配合病案管理工作，以保证病案的安全流转和及时使用。
2024年三甲评审心得体会样本(2篇)
2024年三甲评审心得体会样本标题：三甲评审心得体会一、引言三甲评审是医院内部对医疗质量、诊疗能力和管理水平的一次全面评估。
作为医生，参与三甲评审是我工作中的一项重要任务。
通过这次评审，我深刻认识到自身工作中的不足之处，并从中获得了宝贵的经验和教训。
以下是我在参与三甲评审过程中的一些心得体会。
二、准备工作作为参与三甲评审的一员，提前做好准备工作是至关重要的。
在评审前，我从各个方面进行了准备，包括收集整理病案资料、查阅相关规范和标准、梳理科室管理流程等。
同时，我还与同事进行了交流和讨论，相互分享经验和观点，以确保在评审中能够全面客观地了解自身工作表现。
三、评审过程1. 病案管理评审在病案管理评审中，我发现了我所在科室在病案的录入和整理过程中存在一些问题，例如病案记录完整性不足、操作规范性不高等。
通过与同事和评审专家的交流，我意识到这些问题对于提高诊疗质量和工作效率有着重要影响。
因此，我在评审之后主动与科室领导进行了沟通，提出了改进和规范病案管理的建议，并制定了相关措施和办法。
2. 医疗质量评审在医疗质量评审中，评审专家对我们科室的医疗质量进行了全面评估。
他们详细查阅了我所负责的患者病历，并与我进行了专业性的讨论和交流。
通过这次评审，我意识到自己在临床技术和病例分析上还存在一些不足之处。
为了提高自身的临床水平，我主动向评审专家请教，学习了更多先进的治疗方法和技术，同时也结合自身经验进行了反思和总结，并对自己的提高制定了明确的计划。
3. 管理能力评审管理能力评审主要评估了科室的组织架构、人员配置、工作流程以及工作效率等方面。
在评审中，我发现了我们科室在一些管理环节上存在不足，例如人员配备不合理、信息共享不畅等。
通过评审专家的提醒和指导，我认识到管理是科室正常运转的保障，而良好的管理能力能够提高科室的整体效益和绩效。
因此，我主动向科室领导提出了建议，希望能改善这些问题，并主动参与到科室管理的改革中。
四、心得体会通过参与三甲评审，我深刻认识到自身工作中的不足之处，并从中获得了宝贵的经验和教训。
科室三甲迎检方案
科室三甲迎检方案科室三甲迎检方案3篇第1篇: 科室三甲迎检方案三甲医院科室主任目标责任书（二〇一六年度）责任科室：普外科科室主任目标责任书根据《三级综合医院评审标准》和省市主管部门对综合医院的管理要求，按照医院院务会确立的年度工作总目标，现制定出各科室年度工作计划，以目标责任书的形式下达，作为科室年度的重点工作要求和绩效考核内容。
一、目标责任期限：年月日至年月日二、责任：1、在院长的领导下，承担本科室工作职能，完成医院工作任务，不断提高管理水平。
2、履行岗位职责，带领全科保证工作正常开展和完成任务质量要求，有计划地全面完成年度责任目标。
3、自觉接受上级机关、主管领导的检查和各科室的监督，遵纪守法，按章办事，严于律己，诚实守信。
三、权利：1、医疗指挥权：具有本科各项医疗活动和医疗事项决策指挥权；2、技术决策权：有权根据本科的具体情况，选择本科的科研方向或科研项目，并向上级主管部门提交论证建议；3、人事管理权：有权安排科室医务人员的工作与任务，全面考核科室人员，在调职晋级等方面，向有关部门提出推荐；4、经营管理权：根据科室工作和经费投入与产出效益，对开展的技术工作和项目进行决策；5、绩效考核和绩效工资分配权：对科室员工的绩效进行考核和二次分配权。
四、目标管理总体要求科室秉承“以病人为中心，以质量为核心”的办院宗旨，全面实施医院发展战略，密切结合科室实际情况，在科室经营管理上强化目标，提高工作质量、效益和效率，确保患者安全，加快学科建设，提高医疗服务质量，全面完成科室的各项工作目标。
（一）管理工作1. 管理体系完善，职责清楚、目标明确，重点突出1）科室管理实行科主任负责制，同时建立民主议事规则，即组成以科主任为组长，科室副主任、护士长、支部书记及其他骨干人员为成员的“科室核心小组”。
按照科室议事规则对本科的各项工作进行研究和安排。
核心小组成员分工明确，职责清楚，科室管理民主、公正、公开、透明。
2）科室要按照医院的工作重点及科室综合目标任务确立科室的各项工作任务，做到目标明确、重点突出。
迎接三级医院评审工作实施方案
医学院附属医院三甲医院评建工作推进方案根据省卫生厅关于综合医院等级评审工作的通知精神，为进一步加强我院自身建设和规范化管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，确保我院顺利通过“三甲”医院评审，现结合医院实际，制订方案如下：一、指导思想认真按照卫生部《三级综合医院评审标准与评审细则（2011年版）》切实做好各项工作，坚持“六重、三不”原则（重服务、重管理、重质量、重安全、重基础、重保障，不搞形式、不搞运动、不弄虚作假）和“十六字”评建方针（以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵），确保医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会公益性有明显进步，持续推进学科建设，构建和谐医院。
通过等级评审工作，进一步完善医院科学管理长效机制，提升医院整体实力，提高医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、组织保证㈠为确保“评建”工作的顺利进行，成立医院评建工作领导小组，全面负责医院等级评审工作的领导、组织及督查工作。
组长：常务副组长：成员：㈡领导小组下设评建办公室，成员如下：分管领导：主任：副主任：成员：职责：⑴制定全院评建工作推进方案、各阶段工作安排和工作要求并具体组织实施；⑵相关工作任务的分解、材料印发、指导、督查；⑶收集、整理、汇总保管、利用分析各类资料信息，做好上传下达；⑷完成评审达标所需的各种报表和其他相关资料；⑸负责对全院评建工作进行督导检查。
⑹负责做好院内自查、邀请院外专家评审、预评审与正式评审各项工作，制定各次实施方案和接待方案。
（三）评建工作小组：全院成立7个工作组，由院领导牵头负责，按照医院等级评审工作实施方案、各阶段工作安排和要求，对照等级医院评审标准，做好各工作组的组织实施、自查整改、评审迎检工作。
1、医、护、药、技、院感组：分管领导：组长：成员：主要职责:（1）负责医疗核心制度、医疗质量与安全、服务流程及医疗技术、应急管理；临床路径与单病种质量；ICU、感染性疾病、中医、康复、介入、血液净化、麻醉、疼痛、临床营养等特殊诊疗；病案质量；患者合法权益、转院专科流程、投诉管理；基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。
三级医院等级评审迎评工作实施计划方案
三级医院等级评审迎评工作实施方案各科室、部门：为促进医院加强涵建设，保证医疗安全，持续改良服务质量，提高医院管理水平和服务效率，切实促进我院的开展，根据卫生部《医院评审暂行方法》〔卫医管发[2011]75号〕、《三级综合医院评审标准实施细那么〔2011年版〕》的要求，以与2012年省卫生工作会议精神，结合我院的实际情况，力争在第二周期三级综合性医院等级评审中确保“三甲〞医院等级。
为此，特制订医院三级医院等级评审迎评工作实施方案。
一、指导思想坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，表达以病人为中心。
严格按照卫生部《医院评审暂行方法》〔卫医管发[2011]75号〕、《三级综合医院评审标准实施细那么〔2011年版〕》的要求, 从细、从实、从严加强管理，提高工作质量，增强服务功能，推进学科建设，构建和谐医院，促进医院全面、协调、可持续开展，全面达到三级甲等医院目标。
二、目标要求通过建立以院长挂帅的迎评机构与体系，全员发动，以卫生部与省卫生厅“三级综合医院评审标准〞为依据，认真学习，扎实培训，对照标准自查与整改，逐条达标，确保公立医院的公益性，保证患者安全，使患者享受优质高效价廉的医疗护理，实现医院管理科学化、规化、标准化，建立有效的医院管理持续改良体系。
三、领导机构与工作体系为更好地组织、领导和指挥三级综合医院评审准备活动，保障迎评工作严密有序进展，医院建立“三级医院等级评审〞领导机构与工作体系：〔一〕领导小组组长：副组长：成员：〔二〕办公室设立三级医院等级评审专门办公室，该办工作人员全脱产开展工作，各成员在领导小组的统一领导下，密切配合，积极参与，各司其职，确保人员到位，责任到位，工作到位。
主任：副主任：成员：秘书：〔三〕评审办职责1、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读《三级综合医院评审标准》和《三级综合医院评审标准实施细那么》指标涵，明确和细化迎评工作容和目标任务，以与全院各项迎评任务的安排工作；2、为院领导小组决策提供信息服务以与迎评需要的对外联络工作；3、负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进展；4、负责组织关于迎评工作全院性的学习、培训和考试工作；5、组织召开迎评领导工作小组会议；6、组织部门与科室迎评工作的督查活动，并与时提出反应与整改建义；7、督促各单位〔部门〕各项迎评工作的落实；8、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作的进展情况，并就特殊性问题提交讨论；9、负责迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作；10、完成迎评领导小组交办的有关工作；11、负责专家评审工作的陪检人员安排。
医务处(质控科)迎接三甲评审汇报材料
医务处（质控科）迎评工作汇报各位领导、各位专家：首先对诸位能够莅临医务处检查指导工作，我仅代表我处全体工作人员表示崇高的敬意和衷心的感谢，下面请允许我简要汇报一下我处的工作。
医务处（质控科）在院长、分管院长的领导下，具体负责医院医疗质量和医疗安全的管理以及医院医疗规章制度、技术准入和医疗信息工作制度的制定和督查整改。
医务处下设医患沟通办公室，负责医疗质量投诉和医疗纠纷的接待处理工作；并且医务处还兼管图书室、病案信息科相关工作。
人员结构：医务处主任一名，兼任质控科科长；医务处副主任一名，兼任医患沟通办公室主任；医务处干事共计4名。
质控科副科长一名；质控科干事共计2名。
人员分工：医务处（质控科）主任全面负责医务处（质控科）的各项工作；医务处副主任、质控科副科长负责临床医技科室的医疗质量及质量持续改进工作、医疗安全管理；负责医疗核心制度、运行病历的监督检查与考核；负责临床路径、单病种管理、三级医生负责制度等工作的开展及推进；负责医疗质量投诉与医疗纠纷的处理及防范；并协助主任做好医务管理等各项工作。
另外，医务处、质控科干事分别做好各自负责的工作项目，并完成领导交办的各项任务。
工作职能：一、计划职能根据医院工作计划要求拟定符合医院实际情况和发展特点的业务计划，经院长和业务副院长批准后组织实施，定期总结汇报。
二、组织职能：1、定期开展全院医务人员业务培训和技术考核，提高年轻医师专业水平；协助人事部门做好医务人员的晋升聘岗、奖惩、人才引进等工作。
2、组织召开医疗技术委员会专家委员会议，对重大医疗纠纷、疑难案例等进行讨论。
3、对政府、卫生行政部门和上级主管单位指派的任务，负责组织和安排相关医务人员参加；负责组织和协调突发医疗事件的抢救和会诊工作。
三、控制职能1、根据医院工作规划，制定医疗质量管理方案、标准及评价检查办法，并组织实施和评估，为医院决策提出建议。
2、审核医疗技术项目的准入，并按规定申报；与人事部门协同做好医务技术人员的资格准入和执业医师注册工作。
浅谈如何在三级甲等医院评审中做好临床病案档案管理
浅谈如何在三级甲等医院评审中做好临床病案档案管理岳茂英西昌市人民医院四川西昌 615000医院等级评审可强化医院管理，提高医院的医疗质量与服务质量，为人民群众提供高水平的医疗服务，其中三级甲等医院的评审是中国内地对医院实行“三级六等”的划分中的最高级别。
医院等级评审坚持以新型科学管理理论作为指导，全面评价医院的功能定位与医疗质量，并对医院的服务能力以及管理水平予以评定，还是评定等级专业技术活动的关键标准。
其可对医院的总体水平与综合实力进行有效衡量。
医院在等级评审过程中不断地通过检查改进，通过PDCA（计划、执行、检查、行动）循环对医院存在的问题进行持续改进，最终达到提升医院的服务质量。
伴随医疗事业的日益发展与完善，医院管理的规范化与科学化受到重视。
西昌市人民医院于1956年3月建立，前身为重庆职工疗养院，于1958年支援三线建设，并迁到西昌专区冕宁泸沽镇，改为泸沽钢铁职工医院，于1964年交由右西昌地区，改名西昌专区第二人民医院，在1965年迁到西昌，改为西昌县人民医院，在1986年由于撤县并市，再次改为西昌市人民医院。
在医院领导的不懈努力和全体职工的共同奋斗下于，2014年通过三级乙等医院评审。
2019年通过了三级甲等医院的评审。
医院档案主要有病案以及图文影像等，对医院的历史发展的整个过程有效反映，在医院管理中占有不可替代的作用。
在这期间临床病案档案管理作为医院档案管理的重要部分，也是医院临床工作中的重要部分，起到了相当重要的作用。
做好医院档案管理有着重要的意义：首先，档案管理在医院管理中占有举足轻重的位置，其于医院开展的多种活动中发挥了显著作用，如教学科研医疗救治等，特别是在信息技术日益发展的现如今，档案信息的不断开发和科学利用，使信息的检索时间明显减少，使利用效率有效提高；其次，医院档案管理主要是为了提供、及时、有效的信息，为医院的发展提供有利条件。
如教学以及临床等信息，便于领导与医务人员及患者的有效查询与充分了解。
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抓好病案管理迎接三甲评审
作者：栾玉红蒋璐
来源：《医学信息》2014年第20期
"三甲"评审事关医院的建设和发展，意义重大，影响深远。
为此，我院在新一轮等级医院评审过程中，以"三级甲等医院评审"为契机，以"医院评审准则"为实施细则，全员齐心合力，在病案管理及病历质量控制等方面，做了大量细致、扎实、有效的工作，最终于2013年12月初顺利通过了三级甲等医院的评审。
作为病案室负责人及陪检人员就"三甲"评审病案室的准备工作做以下分析总结。
1静态资料的管理
1.1病案规章制度包括病案管理人员职责、病案归档制度、病案复印制度、病案借阅制度、病案阅览制度、疾病编码工作制度、病案室工作流程、病案库房管理制度、住院病案首页检查制度、出院病案回收、整理制度、病案流通操作流程、病案合号、改号、丢失操作流程等。
1.2病案培训讲评资料包括2010~2013年4年的进修、实习、新入院医生病历书写岗前培训及培训到课率登记本；病案首页填写缺陷分析；季度医疗统计指标分析讲评；病历环节质控、终末质控通报且年质控数量大于当年出院病历的10%；4年的病历书写讲评资料；医院将病历评估结果作为对医生资格、能力评价的红头文件等。
1.3病案室人员资质证书包括病案室人员花名册，我院病案室共有13人，按照病案质控、病案编目、病案整理、病案复印4个工种，分别说明每个人的姓名、职称、专业、、学历、毕业院校、取得的证书资质；13人的执业资质证书原件；全国、全军的疾病编码培训学分；至少两人的编码员资质证书。
特别需要说明，病案室必须有专职负责人，要求有编码资质或病案管理工作3年经历。
人员设置必须满足功能任务要求。
非相关人员不能超过50%。
1.4出院病案双签本查归档情况。
1本/月，每天打印前1 d出院情况，科室护士在每个出院患者姓名之后登记送交者姓名、日期；病案编目人员登记个人姓名，以示收到。
强调：出院病案3 d归档，死亡病案7 d归档（含返修时间）。
1.5病历借阅登记本 2010~2013年4年的登记本，分装在四个宽文件夹中，每年的借阅登记又分两本：临床和医院管理人员大批量借阅登记本（均由医务处盖章）、借阅登记本。
1.6病案复印登记本2010~2013年4年的登记本，分装在4个宽文件夹中，我院每年的病历复印量超过4万份，均按年装订成册。
2房间的管理
2.1病案库房的管理病案库房管理制度上墙；库房四周有温湿度计，保证温度
14℃~24℃，湿度40%~60%；我院3个库房，各库房无论面积大小备有灭火器、报警装置、灭害灵、樟脑球、空调。
特别强调的是：为夏季防潮防霉，我们准备了大量干燥剂、防湿剂，用整理箱分别装好。
2.2病案阅览室的管理墙面悬挂病案阅览规定、病案管理员职责；靠近库房，方便取还；私密性强，阅览中保证不泄露患者隐私；方便病案管理人员监管以保证病案原始性不被破坏。
配置电脑，方便病历质量组专家检索电子病历。
2.3办公区域的管理我院有2个病案室，病案一室设在科技楼五楼，负责质控、编目、整理、取送出院病历、返修病历；病案复印及库房设在科技楼四楼，负责病案阅览、院内借阅、对外复印。
要求：规章制度上墙；室内整齐清洁；墙面黏贴的电话号码表、值班表、火灾消防演练等纸张一律取消；复印窗口外面诸如《医疗机构病历管理规定》、《病历复印、邮寄须知》等统一框架，美观、大方、醒目、易懂。
2.4专家检查组房间管理准备3个房间，分别配置电脑，方便病历质量组、大内科、大外科检查组专家检索电子病历和纸张病历。
3评审指标的管理
3.1病案工作流程顺畅病案回收、整理、首页录入、编码、质检、装订、上架、复印、借阅等工作有条不紊，流程规范。
病历质量组专家现场检查以上工作流程并考察"病案编目子系统"应用熟练程度。
3.2病案编码及出院主要诊断选择准确信息组专家随机提取2010~2013年的70份出院病历（30份内科普通病历、5份内科死亡病历、30份外科普通病历、5份外科死亡病历），检查编码员是否按疾病分类ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码。
我院编码正确率100%，主要得益于参与编码的5个人都通过了《病案信息技术》中级职称的考试、2人取得了病案编码员资格证书，每个周一对上周遇到的疑难编码集体讨论学习。
3.3库房达标、住院30年以上的住院病历保存完好专家现场检查病案库房是否有防盗、防火、防潮、防鼠、防霉、防虫、防尘、定时通风、定时整理等措施，提取住院30年以上的住院病历，检查是否保存完好。
我院现存入院登记簿始自1953年2月；现存第一份病例始自1967年4月。
现场查病案库纸质存档病历是否以纸质签字后存档。
3.4病历复印登记齐全专家现场检查2010~2013年4年的复印登记本，是否复印审批手续齐全、登记完善。
3.5病历借阅登记齐全专家现场检查病案阅览室是否符合三甲评审要求；要求提供
2010~2013年4年的病历借阅登记本；提问病案室借阅规定；随机电话追访5份借阅病历未归还者，以确认病历的存在。
3.6建立了科学的病案库管理体系包括病案编号及病案示踪系统，出院病案信息的查询系统。
现场查住院处伤病员姓名索引使用情况。
3.7病历质控管理规范有病历书写质量的评估机制，定期提供病案环节质量、终末质量评估报告。
病案质控人员采用网上监控与纸张病历返修两种方式加强病历书写质量。
病历质量与个人效益挂钩。
3.8推进电子病历现场查电子病历版本，我院符合2010年总后卫生部《军队病历书写与管理规范》要求。
3.9病案阅览环境符合要求。
有病案阅览室，私密性强。
3.10病案数字化管理扫描系统已申请购置。
4病历的管理
4.1死亡病历系统随机提取2010~2013年死亡病历5份，评审前，各科将本科室4年死亡病历借回去先自查，再由质控科专家查，责任到人。
替换病历必须保证评审完毕再恢复原样。
4.2临床路径病历各科上报的路径病历，5个专业，共5份。
必须按照临床路径的要求准备。
4.3军人病历、医保病历、ICU病历、输血病历、抗菌素使用病历、转科病历、多学科会诊病历、急诊科病历等
以上病历均为系统随机提取住院号，无法早作准备。
要求平时就按照《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范严格要求。
临阵磨枪，抱侥幸心理肯定行不通。
4.4"临床技术100分"的病历评审之前病案室加班加点配合各临床科抽取病历上万份，强调的是借阅手续责任到人；需要替换的登记到末页"病案利用登记表" 并自行保管原件；评审完毕按住院号从小到大排列好之后预约归还，必须保证恢复原始病历，尤其是已经复印的。
5结论
5.1病案质量不容忽视随着人们对信息的利用需求与日俱增，加之医患纠纷的不断出现，患者知情权的主动维护以及医疗官司的巨额赔付等等现状，病案终末质量控制--这个严峻的课题摆在了医院管理者的面前，使医院管理者们清醒地认识到"病案质量不容忽视"。
虽然此次等级医院评审，"病（历）案管理与持续改进"20分的分值，我们侥幸一分未丢。
但医院投入了大量的人力和物力去为评审做准备，说明我们平时工作做的还不够扎实，不够细致，部分病历数据的修改掩盖了评审数据的真实性，也让我们看清了我们的差距。
5.2完善了库房建设我个人认为，此次评审达到了以评促改、以评促建的目的。
通过评审病案室完善了各项规章制度，尤其是制定了库房管理制度，完善了库房硬件建设，安排专人管理库房，保证了病案资料提供的连续性和医、教、研工作的顺利开展。
5.3首次将病案编码正确率纳入评审范围此次评审最为重要的是我们看到了等级评审对病案编码正确率的重视程度，虽然只有1分的分值，但充分体现了总后卫生部对编码的重视程度，大家都一致表示，要戒骄戒躁，让亮点发扬光大，争取我院的病案管理工作再上新台阶。
编辑/肖慧。