三甲评审标准中要求建立持续改进案例条款
三甲医院医疗质量管理和持续改进方案
三甲医院医疗质量管理和持续改进方案为不断提高医院医疗质量水平，保证医疗安全，根据《国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则》、《国家中管局大型中西医结合医院巡查细则》及《卫计委20xx年医疗质量安全综合检查细则》的要求，特制定我院20xx年医疗质量管理和持续改进方案。
一、健全完善医院质量管理体系（一）医疗质量与安全管理委员会院长是医院医疗质量的第一责任人。
医疗质量与安全管理委员会下设质控科，xxxx科长负责日常工作。
主任委员：略副主任委员：略（二）医疗质量控制科科长：略干事：略工作职责：1. 接受主管院长的领导，贯彻执行医疗卫生法律法规、规章和医疗规范。
2.制定医疗质量管理和持续改进方案，确定考核指标、考核办法、每月进行检查与绩效挂钩。
3.制定医疗质量关键环节重点部门和岗位管理办法，至少每季度有针对性进行抽查，对存在较大缺陷者通过季刊予以通报；4.编写《医疗质量季刊》，对医院重大医疗事件，重点医疗指标、满意度调查等进行通报；5.制定临床路径实施方案并付诸实施，不断扩大路径病种，加强科室路径管理资料的整理与保存、路径缺陷原因的查找与改进。
6.按照三甲复审实施方案，及时督导检查、汇总自查结果，及时汇报院领导；组织检查、督导落实，全力以赴通过三甲复审。
7.加强病历质控，重点关注输血病历、死亡病例、手术病历、危重疑难病例、住院≥30天、择期手术术前≧3天、费用≧3万、非计划重返手术、15日、30日再住院、危急值病历。
对病历书写的规范性、内涵性、及时性进行检查、分析、总结，对病例存在的问题、疑问等下科室进行面对面沟通交流；完成归档病例的接受、登记、装订、入袋、上架、借阅、复印等工作；8.至少半年召开一次医疗质量与安全、病案质量、路径质量管理委员会例会及与医技科室沟通会，建立长效沟通联络机制，使医疗质量不断持续改进；9.制作临床科室9大记录本模板，规范记录格式及要求，督导检查，与绩效挂钩。
（三）科室医疗质量控制小组科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。
三甲医院医疗质量管理和持续改进方案
三甲医院医疗质量管理和持续改进⽅案三甲医院医疗质量管理和持续改进⽅案为不断提⾼医院医疗质量⽔平，保证医疗安全，根据《国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则》、《国家中管局⼤型中西医结合医院巡查细则》及《卫计委20xx年医疗质量安全综合检查细则》的要求，特制定我院20xx年医疗质量管理和持续改进⽅案。
⼀、健全完善医院质量管理体系（⼀）医疗质量与安全管理委员会院长是医院医疗质量的第⼀责任⼈。
医疗质量与安全管理委员会下设质控科，xxxx科长负责⽇常⼯作。
主任委员：略副主任委员：略（⼆）医疗质量控制科科长：略⼲事：略⼯作职责：1. 接受主管院长的领导，贯彻执⾏医疗卫⽣法律法规、规章和医疗规范。
2.制定医疗质量管理和持续改进⽅案，确定考核指标、考核办法、每⽉进⾏检查与绩效挂钩。
3.制定医疗质量关键环节重点部门和岗位管理办法，⾄少每季度有针对性进⾏抽查，对存在较⼤缺陷者通过季刊予以通报；4.编写《医疗质量季刊》，对医院重⼤医疗事件，重点医疗指标、满意度调查等进⾏通报；5.制定临床路径实施⽅案并付诸实施，不断扩⼤路径病种，加强科室路径管理资料的整理与保存、路径缺陷原因的查找与改进。
6.按照三甲复审实施⽅案，及时督导检查、汇总⾃查结果，及时汇报院领导；组织检查、督导落实，全⼒以赴通过三甲复审。
7.加强病历质控，重点关注输⾎病历、死亡病例、⼿术病历、危重疑难病例、住院≥30天、择期⼿术术前≧3天、费⽤≧3万、⾮计划重返⼿术、15⽇、30⽇再住院、危急值病历。
对病历书写的规范性、内涵性、及时性进⾏检查、分析、总结，对病例存在的问题、疑问等下科室进⾏⾯对⾯沟通交流；完成归档病例的接受、登记、装订、⼊袋、上架、借阅、复印等⼯作；8.⾄少半年召开⼀次医疗质量与安全、病案质量、路径质量管理委员会例会及与医技科室沟通会，建⽴长效沟通联络机制，使医疗质量不断持续改进；9.制作临床科室9⼤记录本模板，规范记录格式及要求，督导检查，与绩效挂钩。
三级综合医院评审标准护理管理与质量持续改进实施细则
结合临床个案追踪，实地查看各级责任护士能够运用护理程序的思维和方法为病人提供安全、专业、全程的整体护理。
3分，未有效执行酌情扣分
3、护理工作规范并有效执行
符合“B”，并：
A
结合临床个案追踪，根据科室考核结果，询问护士长持续改进的机制和办法，评估其合理性、有效性。
5分，无持续改进扣2分，改进措施效果差、不合理扣3分
1、分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效
各项指标符合要求：
C
查阅临床护理质量控制的相关标准（科室），能结合本院、本专科实际细化。结合临床个案追踪，实地考察各级别责任护士的执行情况和知晓程度。
任何一项指标未达到不得“C”
1、有全院护理管理目标及各项护理标准并实施
2、相关人员知晓上述内容并履行职责
项目
B
查阅专科护理小组的组织架构，开展工作的机制，查看其定期完善常规的各个时期版本原件。
5分，常规不得分未定期完善扣2分，专科护理小组未能有效工作，发挥作用扣3分
1、全院设有专科护理小组，定期开展工作，在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善专科护理常规
项目
基本要求
主要内容和评审要点
档次
评审方法
评档标准
5分，一人不熟悉扣0.5分，结合临床落实不到位扣1分
1、相关护理管理人员知晓修订规定与程序
2、护理人员知晓修订后的相关制度
符合“B”，并：
A
结合临床个案追踪，询问质控护士所在科室质控重点，每周如何落实、追踪、改进，评估其方法的合理性和成效。
5分，无追踪与评价扣3分，无成效扣2分
1、对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效
5-1-4-3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性
三甲医院的护理管理评审标准说明
1．查护理部一位管理人员对修订规定与程序的知晓情况。
2．查临床2位护士对新制度的掌握情况。
【Ａ】符合“B”，并
对修订后制度的执行情况有追踪与评价，连续改善有成效。
对修订后制度的执行情况有追踪与评价，有资料显示成效。
5．1．4．5
定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。
【Ｃ】
有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部－护士长）护理管理。
查医院护理管理垂直体系建立文献。
【Ｂ】符合“C”，并
二级（护理部－护士长）护理管理组织体系完善，有效运营。
查二级体系的职能与运营情况。
【Ａ】符合“B”，并
1.与相关科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。
2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系。
2．查聘用人员薪酬的相关制度、规定及医院执行情况。
3．抽查5位聘用人员知晓情况。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有相关职能部门(人事部、护理部)及用人科室共同管理的用人机制
2．聘用护理人员符合相关聘用的规定。
查人事处聘用人员均有与医院统一聘用的聘约，医院有管理制度，抽查2位聘用人员聘约。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
2.对在岗位上的意外伤害有解决的相关规定。3.护士均知晓。
查护士防护制度及保健服务相关规定。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
对护士的保障上述制度和规定得到贯彻，做到可及。
查化疗科、感染性疾病科、放射介入科、消毒供应中心、血液透析室、手术室等岗位护士防护执行情况。
建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。
【Ｃ】
1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。
三级综合医院评审标准医疗质量安全管理与持续改进实施细则
符合“C”，并：
B
查阅台帐、资料
1、对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施
2分，未达到不得分
2、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析
1分，未达到不得分
3、能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进
2分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
查阅台帐、资料
档次
评审方法
评档标准
4-1-1有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责
4-1-1-2职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能
1、有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能
2.5分，未达到不得分
4-1-1-3科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务
各项指标符合要求：
C
查阅文件、访谈
1、有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人
任何一项指标未达到，不得“C”
2、有科室质量与安全管理工作计划并实施
3、有科室质量与安全工作制度并落实
任何一项指标未达到，不得“C”
2、各相关委员会定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，提供决策支持
符合“C”，并：
B
查阅文件及有关资料、活动记录
1、依据医院总体质量与安全管理目标，研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动与督导全院或相关领域的质量与安全工作
三级综合医院评审标准医疗质量安全管理与持续改进实施细则
(三甲评审精品)等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进
持续质量改进的未来发展方向
智能化医疗
随着科技的发展，智能化医疗将成为持续质量改进的重要 方向，如人工智能、大数据等技术的应用将进一步提高医 疗服务的质量和效率。
个性化医疗
个性化医疗也将是持续质量改进的一个重要方向，医院应 根据患者的具体情况和需求，提供更加精准和个性化的医 疗服务。
全球化视野
在全球化的背景下，医院应具备全球化的视野，借鉴国际 先进的医疗质量管理经验和方法，不断提高自身的医疗服 务水平。
此外，医院应加强与其他医疗机构的 交流与合作，共同探讨质量管理的新 方法、新思路，推动医疗行业的整体 发展。
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质量改进项目的管理
医院应对质量改进项目进行全程管理，包括项目的策划、实施、监测与 评估等环节，确保项目的有效性和可持续性。
03
质量改进的激励机制
医院应建立质量改进的激励机制，鼓励员工积极参与质量改进活动，并
对取得显著成果的项目和个人给予奖励。
03 PDCA循环在等级医院评 审中的应用
PDCA循环在等级医院评审中的实施步骤
持续质量改进的理念起源于20世纪中期的 工业质量管理，逐渐应用于医疗领域。
为提高医院服务质量和管理水平，我国在 三甲医院评审中引入了持续质量改进的要 求。
国际经验借鉴
未来趋势
借鉴国际先进的质量管理理念和方法，如 ISO 9001质量管理体系等。
随着医疗技术的快速发展和患者需求的多 样化，持续质量改进将更加注重跨学科合 作和创新技术的应用。
持续质量改进的解决方案
加强医疗资源配置
优化服务流程
医院应合理配置医疗资源，提高资源 利用效率，以满足医疗服务需求。
三级综合医院评审标准医疗质量安全管理与持续改进实施细则
2.5分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
查阅资料、台帐、现场考查
1、持续改进有成效
5分，无成效不得分
4-2-2建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南
4-2-2-1根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量
3、有职能部门监管
符合“C”，并：
B
查阅资料、台帐
1、院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施
5分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
查阅资料、台帐、现场考查
1、持续改进有成效
5分，无成效不得分
各项指标符合要求：
C
查阅资料、台帐、现场考查
1、有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南
项目
基本要求
主要内容和评审要点
2、在岗人员参加“三基”培训覆盖率100％
3分，培训覆盖率每下降1%扣1分
符合“B”，并：
A
查阅资料，现场抽考
1、在岗人员参加“三基”考核合格率100％
5分，每下降1%扣1分
4-2-4建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报
4-2-4-1有医疗风险管理方案
1、根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善
5分，未达到不得分
4-2-3坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核
4-2-3-1坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核
三甲医院评审医疗质量与安全持续改进管理
三甲医院评审医疗质量与安全持续改进管理在医疗行业中，医疗质量和安全一直是三甲医院关注的焦点。
为了提高医院的综合竞争力和满足患者的需求，三甲医院积极开展评审和管理，推动医疗质量与安全的持续改进。
本文旨在探讨三甲医院评审医疗质量与安全持续改进管理的方式和重要性。
一、医院评审的背景和意义三甲医院作为国内医疗服务领域的佼佼者，承载着大量患者的期望和信任。
然而，医疗行业中存在着一些问题，如医疗事故、医疗纠纷等，这些问题直接关系到患者的生命安全和医院的声誉。
因此，为了监督医院的医疗质量和安全，在提供高质量医疗服务的同时，三甲医院开展了医疗质量评审。
医院评审的主要目的是发现和解决存在的问题，促进持续改进。
通过评审活动，可以及时了解医院的运行状况，找出存在的风险隐患和质量问题，并采取相应措施进行改进。
评审的结果和建议对医院的决策和管理具有指导作用，对提高医院的服务质量和安全水平具有重要意义。
二、医院评审的内容和流程医院评审的内容主要包括医疗质量和安全管理的各个环节和细节。
具体来说，可以分为以下几个方面：1. 人员管理评审：包括医生、护士等医疗人员的配备和能力评估，以及培训和绩效考核等方面。
通过评审，可以确保医院的工作人员具备专业知识和技能，能够为患者提供安全有效的医疗服务。
2. 资源管理评审：包括医疗设备、药品和物资的管理和使用情况等。
评审的目的是确保医院拥有先进的设备和有效的资源配置，以提供高质量的医疗服务。
3. 流程管理评审：包括医疗流程和操作规范的制定和执行情况。
通过评审，可以发现流程中存在的问题和不足，并提出相应的改进措施，以确保医疗活动的顺利进行。
在医院评审的流程中，通常包括以下几个阶段：1. 规划和准备阶段：确定评审的目标和范围，明确评审的重点和重要环节，编制评审计划和流程。
2. 实施评审阶段：采集和整理评审的相关信息，进行数据分析和对比，发现问题和瓶颈。
通过现场检查、访谈和文件审查等方式，收集有效的评审证据。
三甲现场检查持续改进案例-模板
规范执行急危重患者抢救制度质量持续改进案例案例名称：危急值报告制度三甲支撑条款： 2.2.17.1 /2.2.17.2 A条款负责科室：医务科实施时间： 2019年—2022年质量工具： PDCA管理危急值报告制度PDCA持续改进报告一、背景XXXX医院作为一所具有较高医疗水平的综合性医院，为了提高医疗服务质量，保障患者的生命安全，通过对2019年至2022年的PDCA（计划-执行-检查-行动）循环管理，不断完善和优化危急值管理制度，取得了显著的成效。
对这一时期的PDCA管理工作进行详细总结，以期为今后的工作提供借鉴。
二、计划阶段1.明确目标：建立和完善危急值管理制度，提高医务人员对危急值的认识和处理能力，降低患者死亡率和致残率。
在这个阶段，医务科负责制定和监督危急值管理制度的执行。
同时，我们还对全院医务人员进行了培训，确保每位员工都能熟练掌握危急值的定义、判断方法和处理流程以确保制度的顺利实施。
2.制定策略：通过培训、宣传、考核等手段，提高医务人员对危急值制度的重视程度；加强临床-医技部门之间的合作，形成合力；定期对危急值制度进行检查和评估，不断优化和完善。
在这个阶段，我们采取了一系列具体措施来提高医务人员对危急值制度的重视程度。
首先，我们组织了多次培训班和讲座，邀请专家对全院医务人员进行系统的培训，确保每个人都能掌握危急值管理的相关知识。
此外，我们还通过内部刊物、海报等形式进行宣传，提高员工的危机意识。
同时，我们将危急值制度的执行情况纳入医务人员的绩效考核，以激励大家更加重视这项工作。
最后，我们定期对危急值制度进行检查和评估，发现问题及时进行整改。
三、执行阶段（2019年至2022年）1.培训与宣传：通过举办培训班、讲座等形式，对全院医务人员进行危急值制度的培训和宣传，确保每位医务人员都能熟练掌握危急值的定义、判断方法和处理流程。
在这个阶段，我们共举办了10余场培训班和讲座，覆盖了全院80%以上的医务人员。
三级综合医院评审细则-护理管理与质量持续改进课件
• 一定要看到医院是不是从身份管理转变到岗位管理 要求护士明确护士岗位职责，主管护师的岗位职责。 有好的医院可以测算出所有岗位的人数要求。把需 要的所有岗位及每个岗位的薪酬都公布。
• 能级管理：
• 检查医院有没有护士分层使用护士，无论怎样调 配，都知道哪些护士可以负责最重的的病人，没有 对护士能力的衡量标准，就不能对护士合理使用。
优秀
良好
合格
不合格
达标率≥90% 达标率≥80% 达标率≥60% 达标率＜60%
完全达到 一般水平之上 一般水平 一般水平以下
有持续改进措 有监管、检查
施落实
结果
能有效执行
有制度、规章、 流程
起点
三级综合医院评审细则-护理管理与质量持续改进
判定原则
• 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者， 必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，
2011版） ----------护理管理与质量持续
改进
三级综合医院评审细则-护理管理与质量持续改进
主要内容
一 二
三级综合医院评审细则（2011版）框架与特点
第二周期医院评审的重点
三 护理质量管理与持续改进 四 患者安全 五 评审方式
六 今后工作注意的问题
三级综合医院评审细则-护理管理与质量持续改进
嘱； 执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误； 执行手术卫生规范，落实医院感染控制的基本要求； 特殊药物的管理，提高用药安全； 临床“危急值”报告制度； 防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生； 防范与减少患者压疮发生； 报告医疗安全（不良）事件； 患者参与医疗安全。
和完善。 如：开展PICC、专科护士、成果开发等
三级综合医院评审细则-护理管理与质量持续改进
2023年三级综合医院持续改进条款列表
77
5.3.4.2
有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。A应用质量监测指标，连续改善危重患者护理质量。
党办
18
2.7.3.1K
根据患者和员工的投诉，连续改善医疗服务。
党办
19
5.5.3.1.1
有新生儿病室工作制度、岗位职责、突发事件应急预案。A对科室贯彻“工作制度，岗位职责,护理常规、专业技术规范”的成效与“突发事件的应急预案”演练效果有评价与连续改善的具体措施。
儿科护理
20
5.5.3.4.1
对医务人员手卫生进行培训1,提高依从性;新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范;有传染病患儿隔离护理措施。A对手卫生规范等制度的执行有监管，有连续改善的具体措施并记录。
由科主任、护士长与具有资质的人员组成质量与安全管理小组,负责本科室医疗质量和安全管理。A有完整的质量管理资料体现连续改善成效。
辅诊科
36
4.5.7.2K
医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价,有连续改善的效果。
辅诊科
37
4.6.8.1
由科主任、护士长与具有资质的人员组成质量与安全管理小组,并有开展工作的记录。A有完整的质量管理资料体现连续
ICU
3
4.9.3.2
（ICU）执行核心制度，建立多学科协作机制。A主管部门对多学科协作与支持有监管,有分析和连续改善措施。
ICU
4
4.9.5.1A
（ICU）科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理,有完整的质量管理资料，体现连续改善成效。
ICU
5
4.9.5.2K
重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价,提出连续改善的具体措施。A连续改善有成效。
三级综合医院护理管理与质量持续改进评审标准实施细则
符合“C”，并：
查阅资料、现场查看与
1、职能部门、科室对护理人员在职教育培训情况进行检查与监管。
B
2 分，未达到不得分
访谈
2、护士在职教育培训和管理有信息化支持，实现在线培训。
3 分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
临床个案追踪
2、持续改进有成效，护理人员技术能力和水平不断提升。
5 分，未达到不得分
5 分，未达到不得分
1-1-2 护理管
1-1-2-1 三级护理
各项指标符合要求：
理队伍素质能
管理人员达到任职
查阅原始资料、台账，
任何一项指标未达到，不
1、护理部主任、科护士长具备本科以上学历，副高以上职称。
C
并现场查看落实情况。
得“C”
力过硬，业务水
要求，具备较高 的
2、护士长具备本科以上学历，中级以上职称，从事本专科 3 年以上工作经历。
5 分，未达到不得分
管理落实。护理人员年离职率<5%。
1-2-2 护理人
1-2-2-1 对护理人
各项指标符合要求：
C
查阅护理人员名册、排
任何一项指标未达到，不
力资源实行弹
力资源实行动态调
班表，了解护理人员配
得“C”
1、各护理单元护士基数根据专科特点实行差别化配置，符合《医院各科护士
性调配。
配，有机动护理人
级护理人员比例构
4、建立并严格执行各层级护理人员晋级考核制度，能进能出。
成合理。
符合“C”，并：
B
查阅资料
1、职能部门对岗位职责、护理人员分层级管理有检查与监管。
5 分，未达到不得分
符合“B”，并：
护理管理与质量持续改进三级医院评审标准实施细则(XX
护理管理与质量持续改进三级医院评审标准实施细则(XX三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评判体系，促进医疗机构加强自身建设和治理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院治理年活动等工作体会的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。
为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常治理与连续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范畴《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。
第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评判与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48项。
第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评判。
二、细则的项目分类（一）差不多标准适用于所有三级综合医院。
（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最差不多、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必阻碍医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选项目要紧是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府专门操纵，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
表1 第一章至第六章各章节的条款分布三、评审表述方式（一）评审采纳A、B、C、D、E五档表述方式。
Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门依照医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
三甲医院科室抢救物品不完好的持续改进案例
科室抢救物品不完好的持续改进案例一、案例依据三级综合医院评审标准及考评办法对应条款 5.3.8.1说明护理人员按照使用制度与操作规程熟练使用吸引器等常用仪器和抢救设备，保证护理安全，效果明显。
二、案例经过2013年5月15日，护理部彭丽华总护长下科室到肾内科督查发现抢救车内插板已坏，致吸引器等抢救设施不能及时启动使用，虽科室未发生紧急抢救出现意外不良事件，但存在很大安全隐患，护理部将此事件全院通报，认真分析原因，并提出了整改意见，要求事发科室护士长全面检查抢救设施完好情况并及时维修补充，组织全院各科室学习讨论，吸取教训，组织改进。
取得成效。
三、原因分析护理部认真分析原因，认为该事件发生的主要原因为护士对抢救用物的处置管理不规范，未进行定期的检查与维护。
四、整改措施针对问题结合原因分析，护理部提出以下整改措施：1、要求科室立即更换一完好的电插板。
护理部组织加强安全管理（节前安全检查、月底、季度安全检查）确保节假日、紧急意外情况时各项抢救用物完好备用。
2、总护士长在平时加强对抢救用物有效使用的督查力度，杜绝此类事件再次发生。
3、科室护士长于5月日召开全体护士会通报此不良事件，认真分析讨论，强化护理人员风险防范意识，责任落实抢救用物专人分管、每周检查。
4、护士长加强督查与考核。
5、科室分管护士对所有抢救仪器、设备和抢救物品的完好情况进行检查，如有问题及时维修补充，确保护理安全。
6、切实落实抢救物品使用制度。
五、下一步工作1、请全院各临床科室全面检查科室抢救物品是否齐全完好，对不符合要求者维修补充，确保护理安全。
2、强化科室护士长、分管护士责任，及早发现临床存在问题，消除安全隐患，加强科室护理安全管理。
3、护理部不定期抽查科内仪器、设备、抢救物品的完好及是否处于备用状态。
六、整改追踪1、端午、中秋、国庆等长假安全节前安全检查。
2、科室及时维修补充抢救用物。
七、取得成效通过采取以上整改措施，护理部对全院各护理单元进行监测，6-10月份无类似事件发生，实现了护理质量持续改进，取得了一定的成效。
《科室三甲医疗质量持续改进》
《科室三甲医疗质量持续改进》（pdca）督查记录内容2各临床医技科室成立医疗质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。
各临床医、技科室有质量与安全工作制度，有本年度的安全管理目标。
一、每月检查记录一次的内容1.各临床科室质量与安全管理小组制定本科室医疗质量监管制度。
根据监管制度，对本科室医疗质量与安全，医师书写的医疗文书进行督查、分析、评估，对检查中存在的问题有记录、有反馈、有整改意见。
（☆其中病案首页的填写为每次必查内容）（4.1.1.3）（4.5.3.2）（4.27.2.4）（☆4.27.5.2）2.各临床科室对本科室住院时间超过30天的患者，科主任要作重点大查房，病历有评价、分析记录。
阶段小结要重点分析原因和下一步治疗计划。
科室每月根据本科住院超过30天的患者进行分析、总结，查找原因，有持续改进。
（【院字xx】号文件）（☆4.5.7.5）3.每月对本科室质量与安全控制指标（出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗菌药物使用率、死亡率、一周内再住院率；平均住院日、术前平均住院日）进行评价、分析、记录。
（4.2.7.1）（☆4.6.8.2）4.各临床科室有专人负责临床路径、单病种质量控制、医疗质量信息管理，对临床路径管理、单病种质量控制实施中存在的问题与缺陷进行分析，提出持续改进意见。
医技、药学科室有支持临床科开展此项工作的记录。
（4.4.1.1，5.加强医患沟通，尊重患者权利，每月检查本科室医师对患者实施病情告知、手术前风险告知、特殊检查、特殊治疗等知情告知情况进行督查，对存在的问题有分析评价，持续改进。
（2.6.1.1）6.麻醉科、血夜透析室、高压氧、病理科、输血科、检验科、影像中心等科室要根据本科室质量控制情况进行督查，对存在问题进行分析评估，持续改进。
二、每季度检查记录一次的内容1.各临床科室根据“缩短平时均住院日管理措施”（【院字xx】号文件），结合本科室住院患者情况制定本科室平均住院日的管理措施，对此措施要有督查、分析和持续改进的记录。
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持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。
建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。
持续改进急诊抢救工作。
开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析，持续改进应急管理工作。
有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作医院有停电事件的应急对策。
对所承担的教学工作有质量监控和持续改进。
承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培养任务。
有住院医师规范化培训、县医院骨干医师培养情况的追踪随访、总结评价，持续改进培训工作。
指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。
对援助工作有监管，对科研工作有监管，有追踪、有评估与持续改进，有记录。
不断提高预约就诊比例，门诊预约率达到门诊量 50%以上。
对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。
门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。
医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务。
有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。
有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
有应急事件分析评价，持续改进有多科综合门诊成效分析评价，持续改进综合门诊质量。
有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
有门诊服务监管评价，持续改进门诊服务质量。
建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。
有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。
有大规模抢救登记与总结分析，反馈和持续改进措施。
完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
持续改进有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
持续改进急诊入院服务有成效。
为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。
持续改进入院服务有成效。
加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
持加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
持续改进健康教育和随访预约管理有成效。
有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。
持续改进基本医疗保障管理有成效。
公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目。
持续改进基本医疗收费管理有成效。
保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意。
持续改进保障人员权益服患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
持续改进有成效。
向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。
持续改进有成效。
开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。
实验性临床医疗项目档案资料完整，对监管情况有评价，有整改措施与持续改进保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
有监管情况分析评价，有整改措施与持续改贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
持续改进有成效。
妥善处理医疗纠纷。
持续改进有成效。
为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
持续改进有成效。
有保护患者的隐私设施和管理措施。
持续改进有成效。
在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。
正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。
医嘱制度规范执行，持续改进有成效。
有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。
有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
持续改进有成效。
持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。
定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。
应用安全信息分析和改进结果，持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度规范。
针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。
职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。
患者主动参与医疗安全活动，持续改进医疗安全管理。
医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。
持续改进有成效。
开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。
对培训效果进行追踪与评医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握 1～2 项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。
对落实情况进行追踪与评价，医院管理工作有对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。
持续改进有成效。
由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。
持续改进评估质量，为患者提供同根据病情，选择适宜的临床检查。
临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。
规范使用与管理肠道外营养疗法。
持续改进措施有效。
开展单病种过程质量管理。
持续改进有成效。
对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制订最佳的住院诊疗计划/加强住院诊疗活动质量管理。
持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。
有院内会诊管理制度与流程。
持续改进有效果，保证患者诊治连续性和质量。
用新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。
对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。
医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。
对随访工作有追踪，持续改进有成效。
对特定患者采用多种形式定期随访。
对随访工作有追踪，持续改进有成效。
对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
平均住院日达到控制目标。
对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。
根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院新生儿室感染管理符合规范。
持续改进有效果。
手术后并发症的风险评估和预防措施到位。
有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防有效，并发症降低。
医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。
有效控制非计划再次手有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。
有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。
建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。
持续改进有定期开展麻醉质量评价。
持续改进有成效，质量有提高。
急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。