代建权四(2)班表附件3：贵州省农村留守儿童基本情况排登记
农村留守儿童基本情况登记表
百度文库 - 让每个人平等地提升自我1附件1：农村留守儿童基本情况登记表填报单位：（盖章） 填报日期：留守儿童个人基本情况姓名 性别 民族 出生日期公民身份证号码是否登记户口户籍所在地现居住地身体情况健康（ ）残疾（ ） 患病（ ）残疾类别及等级患病类型是否学校寄宿就学情况 幼儿园（ ）未入园（ ）； 小学（ ）初中（ ）高中（ ）中职（ ）； 辍学（ ）；不在学（ ）家庭情况祖父姓名 出生日期 祖母姓名 出生日期 外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父亲姓名出生日期当前务工地点联系电话母亲姓名出生日期当前务工地点联系电话父亲公民身份证号码母亲公民身份证号码实际监护情况父母双方同时外出是（ ） 否（ ） 父母一方外出、另一方无监护能力是（ ） 否（ ）无监护能力 父亲（ ） 母亲（ ）父母外出有无委托其他监护人 是（ ） 否（ ） 委托监护人姓名受委托监护人电话公民身份证号码与被监护人关系居住地地址监护类型 无人监护（ ） 父或母无监护能力（ ） 受委托监护人监护能力不足（ ） 监护情况一般（ ） 监情况较好（ ）家庭经济来源 打工收入（ ） 种养殖业（ ） 政府救助（ ） 亲朋接济（ ） 其他（ ）以上选项可多选救助帮扶情况享受低保（ ） 临时救助（ ） 医疗救助（ ） 住房救助（ ） 其他救助（ ）以上选项可多选单位负责人（签名）： 复核人（签名）： 填表人（签名）： 注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。
2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。
各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。
3.患病：患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
农村留守儿童基本情况汇总表及花名册(自动汇总套表)
户数
人数
户数 人数 户数 人数 户数 人数
人数
学校3 学校4 学校5
学校6 学校7 学校8
学校9 学校10 学校11
学校12
合计
0
0
0
0
0
0
00Βιβλιοθήκη 0查台账（05月）
党员帮扶工作情况
在职党员（含教师 、村干部）
未在职农村党员
本月安全隐患排查整治 情况
涉及留 守儿童
人数
目前发动参 与帮扶未在 职农村党员
“四个一批”及隐患排查台账（05月）
“四个一批”工作情况
党员帮扶工作情况
乡镇
学校1 学校2
劝返父母监护儿童 劝导父母携带外出 落实委托监护照料 机构临时管护照料 在职党员（含教师
一批
共同生活一批
一批
一批
、村干部）
涉及留守 涉及留 涉及留守 涉及留 涉及留守 涉及留 涉及留守 涉及留 目前参与帮
儿童家庭 守儿童 儿童家庭 守儿童 儿童家庭 守儿童 儿童家庭 守儿童 扶在职党员
人数
涉及留 守儿童
人数
排查出安全 隐患数据
整改数据
备注
0
0
0
0
0
学校留守儿童基本情况附表3
附表3：留守儿童根本情况登记表注：留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。
此表学校留存建档。
附表3：留守儿童根本情况登记表注：留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。
此表学校留存建档。
附表3：留守儿童根本情况登记表注：留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。
此表学校留存建档。
附表3：留守儿童根本情况登记表注：留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。
此表学校留存建档。
附表3：留守儿童根本情况登记表注：留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。
此表学校留存建档。
附表3：留守儿童根本情况登记表注：留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。
此表学校留存建档。
附表3：留守儿童根本情况登记表注：留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。
此表学校留存建档。
附表3：留守儿童根本情况登记表注：留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。
此表学校留存建档。
附表3：留守儿童根本情况登记表注：留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。
此表学校留存建档。
附表3：留守儿童根本情况登记表注：留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。
留守儿童帮扶情况记录表
留守儿童帮扶情况记录表一、个人信息姓名：性别：年龄：家庭住址：监护人联系方式：二、家庭情况家庭成员人数：父亲职业：母亲职业：家庭经济状况：是否有其他兄弟姐妹：兄弟姐妹情况：三、学习情况就读学校：年级：班级：学习成绩：是否参加课外辅导：是否存在学习困难问题：是否需要额外的学习帮助：四、生活状况每日作息时间：是否有固定的作业时间：是否有规律的饮食习惯：是否有充足的休息时间：是否有规律的锻炼身体的时间：是否有参加兴趣班或社团活动：五、心理状况是否有良好的心理状态：是否有情绪波动或压力：是否有自信心问题：是否有社交困难问题：是否有学习动力不足问题：是否有潜在的心理健康问题：六、帮扶情况是否有相关政府部门提供帮扶：是否有社会组织或志愿者帮扶：是否有学校或老师提供帮扶：是否有亲戚或邻里关爱提供帮扶：是否有其他形式的帮扶：七、帮扶效果帮扶措施的具体内容：帮扶效果的评估：是否有明显的改善：是否还存在问题或困难：八、其他情况是否有其他需要说明的情况：是否需要进一步的帮助或支持：其他相关建议或意见：以上是留守儿童帮扶情况记录表，通过详细记录留守儿童的个人信息、家庭情况、学习情况、生活状况、心理状况、帮扶情况和帮扶效果等内容，以便更好地了解他们的需求和问题，并提供相应的帮助和支持。
同时，也能够对帮扶措施的效果进行评估，及时调整和改进帮扶工作，为留守儿童提供更好的成长环境和发展机会。
希望通过我们的努力，能够帮助留守儿童获得更好的生活和教育资源，实现健康、快乐、全面发展。
贵州省农村留守儿童基本情况登记表
附件1
王封文
附件1
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：贵州省农村留守儿童基本情况登记表
统计单位：（盖章）大观镇九年制学校 填报日期： 年 月 日
王封文
附件1
统计单位：（盖章）大观镇九年制学校 填报日期： 年 月 日
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
王封文
统计单位：（盖章）大观镇九年制学校 填报日期： 年 月 日
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
王封文
贵州省农村留守儿童基本情况登记表
统计单位：（盖章）大观镇九年制学校 填报日期： 年 月 日
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
贵州省农村留守儿童基本情况登记表统计单位：（盖章）大观镇九年制学校 填报日期： 年 月 日
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
王封文
王封文
贵州省农村留守儿童基本情况登记表
统计单位：（盖章）大观镇九年制学校 填报日期： 年 月 日
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
王封文
贵州省农村留守儿童基本情况登记表
统计单位：（盖章）大观镇九年制学校 填报日期： 年 月 日
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
贵州省农村留守儿童基本情况登记表统计单位：（盖章）大观镇九年制学校 填报日期： 年 月 日
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
王封文
贵州省农村留守儿童基本情况登记表统计单位：（盖章）大观镇九年制学校 填报日期： 年 月 日
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
王封文。
留守儿童信息情况登记表excel模版下载
编号
项目名称
基础数据
留守未成年人个人基础信息
1 姓名
2 性别
3 出生日期
4 民族
5 身份证号
6 户口所在地
7 现住地
8 状态
9 就读学校
10 留守发生பைடு நூலகம்间
留守未成年人家庭信息
11 父母是否离异
12 父亲是否外县务工
13 母亲是否外县务工
14 父母一方是否死亡
备注
15 父母双方是否死亡
2.性别：男，女。 3.出生日期：在公安户籍部门正式登记注册、人事档案中记载的时 间日，年填4位数字、月填2位数字、日期填2位数字。如：“ 20110101”。 4.民族：如填汉、苗、白。
5.身份证件号：身份证件类型对应的证件号码。身份证件类型为Z其他以外的证件类型时，身份证件号必填。
6.户口所在地：公安户籍部门确认的学生户口所在行政区划，由用户进行下拉选择 7.现住址：留守未成年人现在居住的地址，具体到村庄、街区门牌 号。 8.状态：留守。
19.民族：如填汉、苗、白。
20.身份证件号：身份证件类型对应的证件号码。
21.联系电话：填写有效、常用联系电话。
25.填报单位：XX妇联。
27.填报人员：当地填报录入人员的姓名。
27.填报时间：根据实际填报时间填写。
12、13、15填写内容同11。
9.就读学校：读书的未成年人根据所就读的学校填写学校名。 10.留守发生时间：从留守发生时间开始填写，如2011年3月就填为 201103. 11.根据实际情况填写“是”或“否”。
14.根据实际情况填写“父”或“母”。 16.家庭成员或监护人姓名：在公安户籍管理部门正式登记注册、 人事档案中正式记载的中文姓名（包括外国人正式的汉字姓名）。 17.关系：家庭成员或监护人与学生之间的关系，父亲、母亲、祖 父母或外祖父母、兄弟姐妹、其他。 18.关系说明:关系选择为其他时，填写对关系的说明。
农村留守儿童基本情况登记表
百度文库- 让每个人平等地提升自我
附件1：
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：（盖章）填报日期：
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。
2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。
各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。
3.患病：患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。
7.父母外出务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。
1
附件2：
农村留守儿童花名册
2
农村留守儿童基本情况排查汇总表
3。
留守儿童基本情况统计表(样表)
9 92 八
10 92 八
11 92 八
12 92 八
13 92 八
14 92 八
15 92 八
托管情况
16 92 八 17 92 八 18 92 八 19 92 八 20 92 八 21 92 八 22 92 八 23 92 八 24 92 八 25 92 八 26 92 八 27 92 八 28 92 八 29 92 八 30 92 八 31 92 八 32 92 八 33 92 八
镇 年度留守儿童基本情况统计表（样表）
学校名称：
时间：
序 号
班级
年级
学生姓名 性别
出生年月
家庭地址
Байду номын сангаас
帮扶教师
父亲姓名
务工所在 地
电话
母亲姓 务工所在
名
地
联系电话
现监护 与监护 人姓名 人关系
电话
1 92 八
男
2 92 八
女
3 92 八
男
4 92 八
男
5 92 八
男
6 92 八
男
7 92 八
男
8 92 八
一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般
一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般
34 92 八 35 92 八 36 92 八 37 92 八 38 92 八 39 92 八 40 92 八 41 92 八 42 92 八 43 92 八
58 59 60 61 62 63 64 65
统计表（样表）
学习情况 生活成长情况
一般 一般
一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 优秀 一般 一般 一般
留守儿童花名册
贵州省 县（市、特区） 乡（镇、街道办事处）留守学生花名册
学校名称：遵义十三中 文化 序 户口簿 学籍号 号 编号 毕业年度： 姓名 曾用名 年 出生 年月 填表人： 周 家庭住址 岁 户主 姓名 性 民 别 族 填表时间： 年 月 日 三类 年级 班级年 月 日
说明：1、本表以学校为单位，按年级、班级造册；2、造册顺序按本地户籍在前，外地户籍在后；3、三类残疾指视残、听残、智残；4、周岁计算是当年的年份 减去出生年份，如9月前出生的，年份相减的差是该儿童的周岁年龄；如8月后出生的，年份相减的差再减１则是该儿童的周岁年龄；5、户主指学生的父母或监 护人。 贵州省人民政府教育督导室制
农村留守儿童情况调查表
附件2：
农村单亲留守儿童情况调查表
填表单位（盖章）： 农村 单亲 留守 儿童 人数 5 石井阳光宝贝幼儿园 占留 守儿 童总 数的 男 比例 2 统计人： 卫玲 2014 年 11 月 22 日 其中 父母离异类 父母一方已故类 父母一方失踪类 未婚先育一方出走不归类 未能落实相关 未能落实相 未能落实相 未能落实相关 政策待遇的 关政策待遇 关政策待遇 户 户 低 户 低 户 农 低保 农 农 农 低保 口 口 保 口 保 口 合 合 合 合 2 1 1 1 1 2
年龄段
学龄前（0-6） 岁 小学阶段（712）岁 初中阶段（1316）岁 其他（16-18） 岁 合计
注：“农村单亲留守儿童”指父母离异或有一方已故或一方失踪或未婚先育离家出走不归的，另一方外出务工，由其祖辈或其他监 护人照顾生活的0-18岁儿童， “户口”填未入户数。（11月24日前发到镇中心学校邮箱。）
贵州省农村留守儿童基本情况登记表
附件1
贵州省农村留守儿童基本情况登记表
注：1.农村留守儿童：指因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁的农村户籍未成年人。
2.农村留守儿童年龄计算截止时间为2016年7月31日，各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报。
选择项目在（ ）中划“√”。
3.患病：指患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守未成年人生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，未成年人生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，容易出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁完成义务教育后未在学的农村留守儿童。
农村义务教育学校留守儿童基本情况登记表
填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日。
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附件3姓名性别男民族侗出生日期身份证号码身体状况残疾类别及等级患病类型就学情况祖父姓名出生年月祖母姓名出生年月外祖父姓名出生年月1945 07 02外祖母姓名出生年月父亲姓名刘洪亮出生年月19750213外出务工地点及外出务工时间宁波 2010年身份证号码522221************联系电话137********母亲姓名秦晓燕出生年月19790617外出务工地点及外出务工时间宁波 2010年身份证号码522221************联系电话委托监护人姓名龙喜梅性别女身份证号码与被监护人关系奶孙监护情况评估家庭经济来源情况救助帮扶情况 4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“－”；5、监护情况评估:①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守未成年人生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人基本履行监护人职责，未成年人生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险；③差：无人监护或委托监护人不能履行监护人职责，缺乏良好的关怀，未成年人较好（ ） 一般（√ ） 差（ ） 打工收入（ √ ） 政府救助（ ） 亲朋接济（ ） 其他（ ）享受低保（ ） 临时救助（ ） 医疗救助（ ） 其他救助（ √ ）注：1、农村留守儿童：指父母双方外出务工三个月以上，留在户籍所在地农村生活的未成年人，2、农村留守儿童年龄计算截止时间为2015年12月30日；选择项目在（ ）中划“√”；3、患病：指患有重特大疾病；实际监护情况父母外出有无委托其他监护人是（√ ） 否（ ）委托监护人电话15185966717522221194809143642居住地址贵州省铜仁市瓦屋乡瓦屋村瓦屋一组贵州省铜仁市瓦屋乡瓦屋村瓦屋一组健康（√ ） 残疾（ ） 患病（ ）学龄前：幼儿园（ ） 未入园（ ）；在读：小学（√ ） 初中（ ） 高中（ ）中职（ ）；辍学（ ）照片家庭情况龙喜梅覃光贵贵州省农村留守儿童基本情况登记表未成年人基本情况刘彬峰20050213522221200502135814户籍所在地现居住地址贵州省铜仁市瓦屋乡瓦屋村瓦屋一组姓名性别男民族侗出生日期身份证号码身体状况残疾类别及等级患病类型就学情况祖父姓名出生年月祖母姓名出生年月19510705外祖父姓名出生年月外祖母姓名出生年月父亲姓名刘元毛出生年月1971 08 03外出务工地点及外出务工时间浙江2015年身份证号码522221************联系电话150********母亲姓名张桂平出生年月1985 01 27外出务工地点及外出务工时间浙江2015年身份证号码522221************联系电话委托监护人姓名黄桃花性别女身份证号码与被监护人关系奶孙监护情况评估家庭经济来源情况救助帮扶情况 4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“－”；5、监护情况评估:①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守未成年人生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人基本履行监护人职责，未成年人生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险；③差：无人监护或委托监护人不能履行监护人职责，缺乏良好的关怀，未成年人注：1、农村留守儿童：指父母双方外出务工三个月以上，留在户籍所在地农村生活的未成年人，2、农村留守儿童年龄计算截止时间为2015年12月30日；选择项目在（ ）中划“√”；3、患病：指患有重特大疾病；522221************居住地址贵州省铜仁市瓦屋乡瓦屋村吴腊田组较好（ ） 一般（ ） 差（√ ） 打工收入（ √ ） 政府救助（ ） 亲朋接济（ ） 其他（ ）享受低保（ ） 临时救助（ ） 医疗救助（ ） 其他救助（ √ ）家庭情况黄桃花委托监护人电话5422221200406155815户籍所在地贵州省铜仁市瓦屋乡瓦屋村吴腊田组现居住地址2004 08 22实际监护情况父母外出有无委托其他监护人是（√ ） 否（ ）贵州省铜仁市瓦屋乡瓦屋村吴腊田组学龄前：幼儿园（ ） 未入园（ ）；在读：小学（ √） 初中（ ） 高中（ ）中职（ ）；辍学（ ）统计单位：（盖章）填报日期：2015 06 23未成年人基本情况刘浩照片健康（√ ） 残疾（ ） 患病（ ）姓名性别男民族土家出生日期身份证号码身体状况残疾类别及等级患病类型就学情况祖父姓名出生年月1957 06 20祖母姓名出生年月1962 11 17外祖父姓名出生年月外祖母姓名出生年月父亲姓名黄胜桥出生年月19831112外出务工地点及外出务工时间宁波2005年身份证号码522221************联系电话137********母亲姓名陈燕出生年月19721028外出务工地点及外出务工时间宁波2005年身份证号码522422************联系电话152********委托监护人姓名刘珍花性别女身份证号码与被监护人关系奶孙监护情况评估家庭经济来源情况救助帮扶情况 3、患病：指患有重特大疾病；4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“－”；5、监护情况评估:①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守未成年人生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人基本履行监护人职责，未成年人生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险；③差：无人监护或委托监护人不能履行监护人职责，缺乏良好的关怀，未成年人的生活、教育、身心发展得不到有效保障，容易出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
享受低保（ ） 临时救助（ ） 医疗救助（ ） 其他救助（√ ）注：1、农村留守儿童：指父母双方外出务工三个月以上，留在户籍所在地农村生活的未成年人，2、农村留守儿童年龄计算截止时间为2015年12月30日；选择项目在（ ）中划“√”；18285621483522221196211173686居住地址贵州省碧江区瓦屋街上较好（ ） 一般（√ ） 差（ ） 打工收入（ √ ） 政府救助（ ） 亲朋接济（ ） 其他（ ）实际监护情况父母外出有无委托其他监护人是（ √） 否（ ）贵州省碧江区六龙山牛坊村六家河组学龄前：幼儿园（ ） 未入园（ ）；在读：小学（ √） 初中（ ） 高中（ ）中职（ ）；辍学（ ）家庭情况黄和平刘珍花委托监护人电话未成年人基本情况黄曹波照片健康（ √） 残疾（ ） 患病（ ）522220120041005005户籍所在地贵州省碧江区六龙山牛坊村六家河组现居住地址2004 10 05统计单位：（盖章）填报日期：2015 06 23姓名性别男民族汉族出生日期身份证号码身体状况残疾类别及等级患病类型就学情况祖父姓名出生年月祖母姓名出生年月1940 09 24外祖父姓名出生年月1937 04 21外祖母姓名出生年月1957 05 27父亲姓名覃德元出生年月1974 10 05外出务工地点及外出务工时间浙江2009年身份证号码522221************联系电话 1.8E+10母亲姓名郑群英出生年月1980 10 20外出务工地点及外出务工时间浙江2010年身份证号码522221798010205820联系电话 1.4E+10委托监护人姓名谭银菊性别女身份证号码与被监护人关系外甥监护情况评估家庭经济来源情况救助帮扶情况 3、患病：指患有重特大疾病；4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“－”；5、监护情况评估:①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守未成年人生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人基本履行监护人职责，未成年人生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险；③差：无人监护或委托监护人不能履行监护人职责，缺乏良好的关怀，未成年人的生活、教育、身心发展得不到有效保障，容易出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
享受低保（ ） 临时救助（ ） 医疗救助（ ） 其他救助（ √ ）注：1、农村留守儿童：指父母双方外出务工三个月以上，留在户籍所在地农村生活的未成年人，2、农村留守儿童年龄计算截止时间为2015年12月30日；选择项目在（ ）中划“√”；18485602843522221195105273662居住地址贵州省铜仁市瓦屋乡司前村屯里组较好（√ ） 一般（ ） 差（ ） 打工收入（ √ ） 政府救助（ ） 亲朋接济（ ） 其他（ ）实际监护情况父母外出有无委托其他监护人是（√ ） 否（ ）贵州省铜仁市瓦屋乡司前村屯里组学龄前：幼儿园（ ） 未入园（ ）；在读：小学（√ ） 初中（ ） 高中（ ）中职（ ）；辍学（ ）家庭情况向桥凤龙桂友委托监护人电话谭银菊未成年人基本情况秦光现照片健康（ √） 残疾（ ） 患病（ ）522201************户籍所在地贵州省铜仁市六龙山村茶坪组现居住地址2014 04 23统计单位：（盖章）填报日期：2015 06 23姓名性别男民族侗出生日期身份证号码身体状况残疾类别及等级患病类型就学情况祖父姓名出生年月1949 02 13祖母姓名出生年月1956 02 15外祖父姓名出生年月外祖母姓名出生年月父亲姓名刘金龙出生年月19810901外出务工地点及外出务工时间广东2009年身份证号码522281998107015832联系电话1382479194母亲姓名王焕云出生年月19791209外出务工地点及外出务工时间广东2009年身份证号码412925************联系电话委托监护人姓名刘远红性别男身份证号码与被监护人关系爷孙监护情况评估家庭经济来源情况救助帮扶情况 3、患病：指患有重特大疾病；4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“－”；5、监护情况评估:①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守未成年人生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人基本履行监护人职责，未成年人生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险；③差：无人监护或委托监护人不能履行监护人职责，缺乏良好的关怀，未成年人的生活、教育、身心发展得不到有效保障，容易出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
享受低保（ ） 临时救助（ ） 医疗救助（ ） 其他救助（ √ ）注：1、农村留守儿童：指父母双方外出务工三个月以上，留在户籍所在地农村生活的未成年人，2、农村留守儿童年龄计算截止时间为2015年12月30日；选择项目在（ ）中划“√”；1528542583552222117490213307居住地址贵州省铜仁市瓦屋乡克兰寨较好（ ） 一般（ ） 差（√ ） 打工收入（ √ ） 政府救助（ ） 亲朋接济（ ） 其他（ ）实际监护情况父母外出有无委托其他监护人是（√ ） 否（ ）贵州省铜仁市瓦屋乡克兰寨学龄前：幼儿园（ ） 未入园（ ）；在读：小学（ √） 初中（ ） 高中（ ）中职（ ）；辍学（ ）家庭情况刘远洪黄桂珍委托监护人电话未成年人基本情况刘子平照片健康（√ ） 残疾（ ） 患病（ ）522221************ 户籍所在地贵州省铜仁市瓦屋乡克兰寨现居住地址2004 05 18统计单位：（盖章）填报日期：2015 06 23姓名性别男民族侗出生日期身份证号码身体状况残疾类别及等级患病类型就学情况祖父姓名出生年月1949 04 14祖母姓名出生年月1950 08 25外祖父姓名出生年月1946 04 01外祖母姓名出生年月1949 09 10父亲姓名杨天发出生年月1975 10 17外出务工地点及外出务工时间浙江2014年身份证号码522221************联系电话135********母亲姓名唐玉翠出生年月1975 11 14外出务工地点及外出务工时间浙江2014年身份证号码522221************ 联系电话135********委托监护人姓名刘梅香性别女身份证号码与被监护人关系奶孙监护情况评估家庭经济来源情况救助帮扶情况 3、患病：指患有重特大疾病；4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“－”；5、监护情况评估:①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守未成年人生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人基本履行监护人职责，未成年人生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险；③差：无人监护或委托监护人不能履行监护人职责，缺乏良好的关怀，未成年人的生活、教育、身心发展得不到有效保障，容易出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。