枸橼酸抗凝在CRRT中的应用
枸橼酸抗凝在CRRT中应用与监测指标
HIT/出血风险降低
半衰期长-拮抗剂不易中和
稳定药代动力，稳定抗凝 价格昂贵，监测手段复杂
出血风险低
超滤未达标 血液丢失多 治疗时间不能保证 护士工作强度大
不抗滤抗易凝器凝出效管监枸血 果 路 测橼酸稳 寿 方抗凝定 命 便在持 较CR久 长RT中的应用和监测指标操 代 高作谢钠复性血杂碱症中毒
肝素抗凝时的滤器中空纤维
Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of antic枸oa橼gu酸lati抗on凝on在blCooRdRmTem中b的ran应e 用inte和ra监ctio测ns指du标ring hemodialysis. Kidney Int
枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维
枸橼酸抗凝在CRRT中的应用和监 测指标
枸橼酸抗凝在CRRT中的应用和监测指标
内容
1.CRRT中抗凝方式的选择 2.局部枸橼酸抗凝技术 3.抗凝监测 4.并发症及处理
枸橼酸抗凝在CRRT中的应用和监测指标
CRRT中必须面临抗凝问题
3%
3%
11%
3%
3%
6%
18%
常规CRRT中止的原因分析
管路凝血 转运至放射科/手术室 血管通路问题 改为IHD 53% 管路断裂/渗漏 管路打折 滤器压力高 其他原因
中华医学会重症医学分会RRT指南推荐
1、高出血风险患者在接受CRRT治疗时， 应首先考虑局部枸橼酸钠抗凝
2、推荐意见6：高出血风险患者CRRT可 采用枸橼酸钠局部抗凝，并注意监测离子钙 浓度---A级
枸橼酸抗凝在CRRT中的应用和监测指标
挤压综合征诊治方案的专家共识
挤压综合征伤员进行CRRT治疗时，如果条 件许可，推荐应用枸橼酸局部抗凝
CRRT枸橼酸抗凝方案
CRRT枸橼酸抗凝方案1.血滤机常规预冲，根据患者病情选择适当治疗模式，选择抗凝（枸橼酸抗凝）模式。
2.准备枸橼酸抗凝液（ACD-A 200ml/袋）及输液泵，并将输液管路与血滤管理的动脉端相连接（最接近患者处）。
初始的ACD-A泵速（ml/hr）设置为血液流速（BFR）的1.2-1.5倍。
以下表为参考数值3.准备10%葡萄糖酸钙溶液或10%氯化钙及注射器泵，将输液管路连接至血滤管路静脉端。
（1）葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8-11.0ml/hr（ACD-A泵速的6.1%）（2）氯化钙溶液初始泵速为2.9-3.6ml/hr（ACD-A泵速的2%）4.根据患者病情，设置血滤机的常规参数。
5.选择前稀释方式6.开始进行CRRT7.24小时内，开始应用枸橼酸后，2h后监测离子钙（血气分析）一次，以后每4h监测。
每次更换输液部位或管路后1-2小时内应监测离子钙，下机后需监测外周静脉一次血离子钙需要从两个部位取血测定离子钙：(1)滤器后：从滤器后静脉取血部位取血-标记为“静脉”标本(1)全身：从患者外周静脉或动脉端取血-标记为“动脉”标本8.每班应将其他生化指标送至检验科生化室（不应根据血气分析结果判定）：普通生化指标（尤其是Na+）及总钙（为监测螯合枸橼酸钙的蓄积）9.根据下表调整ACD-A泵速10.根据下表调整葡萄糖酸钙或氯化钙溶液泵速CBP治疗中枸橼酸抗凝钙剂输注速度调整方案11.注意以下情况：(1)若患者碳酸氢根增加＞10mEq/L（提示：需要确认ACD-A输注部位正确，没有直接进入患者体内；然后，降低ACD-A泵速25%，2-4小时后测定碳酸氢根，若测定结果仍不正常，再次将ACD-A泵速降低25%）。
(2)若患者血钠上升10mEq/L或＞155mEq/L（提示：需要确认ACD-A输注部位正确，没有直接进入患者体内；然后，降低ACD-A泵速25%，2-4小时后测定血钠，若测定结果仍不正常，输注5%GS）。
局部枸橼酸抗凝在地震挤压伤患者CRRT治疗中的应用观察
・病例分析・局部枸橼酸抗凝在地震挤压伤患者CRRT治疗中的应用观察秦伟,苏白海,付平3,陶冶,涂远茂,李静,陈肖蕾(四川大学华西医院肾脏内科,四川成都 610041)摘要:目的:分析局部枸橼酸抗凝在地震挤压伤患者CRR T 治疗中的效果和安全性,并比较不同实施方式的差异。
方法:回顾性的分析汶川地震后我院收治的因挤压伤而接受CRR T 治疗的患者中局部枸橼酸抗凝的情况。
共计39例患者因挤压伤和多器官功能障碍而接受局部枸橼酸抗凝CRR T 治疗。
按照不同的实施方式分为A 组(23例)以同步输入方式进行,B 组(16例)以预充式进行。
治疗过程中监测患者的肝肾功能、电解质、凝血指标、血常规等。
分析不同治疗组局部枸橼酸抗凝治疗的效果和安全性。
结果:39例患者死亡4例,其余35例均康复。
存活患者治疗后SCr 和BUN 指标均较治疗前明显降低,差异有统计学意义,Scr :A 组(503±215)μmol/L 对(149±129.7)μmol/L ,B 组(577±227)μmol/L 对(180.6±146.5)μmol/L ,P <0.05;BUN :A 组(26.6±10.4)mmol/L 对(9.3±6.9)mmol/L ,B 组(30.5±8.1)mmol/L 对(10.9±5.72)mmol/L ,P <0.05。
两组滤器后ACT 值均较外周血ACT 值明显延长且差异有统计学意义,A 组:(161±31)s 对(122±25)s ,B 组:(157±33)s 对(125±31)s ,P <0.05。
A 组滤器和管路寿命(47.6±11.2)h 与B 组(41.3±14.5)h 相近,A 组略长于B 组,但两组差异无统计学意义(P >0.05)。
CRRT枸橼酸抗凝方案
CRRT枸橼酸抗凝方案（草稿）为规范化我科CRRT体外无肝素抗凝（枸橼酸抗凝）治疗，制订本方案如下：一：原理通过CRRT管路的动脉端输入枸橼酸钠，与滤器血液中的游离钙离子结合成难以离解的可溶性复合物枸橼酸钙，使体外血液中有活性的钙离子明显减少，达到充分的体外抗凝作用。
管路的静脉端补充钙以免发生低钙血症。
二：适应症和禁忌症2012年KDIGO指南：如果没有枸橼酸禁忌，无出血高危或凝血功能障碍(2B)及有出血高危患者(2C)，CRRT期间均建议使用局部枸橼酸抗凝。
适应症：•活动性出血•近期术后，外伤•颅内出血•出血倾向•有肝素抗凝禁忌(HIT)•高钙血症禁忌症：•严重肝功能衰竭•枸橼酸过敏或代谢异常三：药品及设备准备1、4%枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋）四川南格尔2、10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）或10%氯化钙（CaCl2）3、置换液（无钙配方）4、透析液（低钠、无碱基、无钙配方）5、金宝PrismaFLEX及配套管路四：操作流程STEP 1：治疗模式及参数选择（遵照医嘱）STEP 2：管路预冲及医疗用物准备（遵照医嘱）STEP 3：管路连接（1）将枸橼酸钠抗凝剂经输液泵链接在血滤管路的动脉端，即血泵前，越接近患者越好。
（2）将10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙经微量注射器泵连接至血滤管路静脉端，即静脉壶后。
SETP4：速度与剂量设定1） 常规情况下选择前稀释方式，置换液流速2000~3000ml/hr 2） 设定血流速度为：建议100～200ml/min(建议开始治疗时血流量可设置为80-100ml/min ，如患者生命体征稳定，可逐步增加血流量到200ml/min 。
）3） 设定枸橼酸钠抗凝剂的初始剂量速度为：CRRT 血流速度的2%～2.5%（1.2-1.5倍）4） 设定补钙的剂量速度：初始用量，不能作为恒定量用• 10%Ca-GS ，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的6.1% • 10%CaCl 2，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的2%葡萄糖 酸钙SETP5：监测离子钙浓度体外：静脉标本（滤器后补钙前）离子钙维持在0.2～0.4mmol/L体内：动脉标本（外周血或动脉血）的离子钙维持在1.0～1.2 mmol/L 监测频度：第一天：开始每2hr监测一次离子钙；随后每4hr监测一次第二天及以后：每 6–8hr监测一次。
CRRT的置换液与枸橼酸抗凝
•
缓冲液：碳酸氢钠、乳酸钠等
•
葡萄糖：提供能量
•
氨基酸：提供营养
•
维生素：维持正常生理功能
•
微量元素：铁、铜、锌等
•
抗凝剂：枸橼酸等
•
渗透压调节剂：维持血液渗透压平衡
•
抗氧化剂：防止血液氧化损伤
•
抗生素：预防感染
•
抗凝血酶：防止血液凝固
•
抗炎药：减轻炎症反应
•
镇痛药：减轻疼痛
•
镇静药：减轻焦虑和紧张
间歇输注：间断性地将置换 液输入体内
PRT 3
枸橼酸抗凝
枸橼酸抗凝的原理
枸橼酸是一种有 机酸具有抗凝血 作用
枸橼酸可以与血 液中的钙离子结 合形成可溶性络 合物从而阻止血 液凝固
枸橼酸还可以抑 制凝血酶的活性 进一步阻止血液 凝固
枸橼酸抗凝在 CRRT置换液中 的应用可以防止 置换液凝固保证 置换液的稳定性 和疗效
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CRRT置换液与枸橼 酸抗凝
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CRRT置换液 枸橼酸抗凝
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CRRT置换液 与枸橼酸抗凝 的应用
CRRT置换液 与枸橼酸抗凝 的注意事项
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PRT 2
CRRT置换液
置换液的成分
•
电解质：钠、钾、钙、镁等
枸橼酸抗凝的作用
防止血液凝固： 通过抑制凝血 因子的活性防
止血液凝固
维持血液流动： 保持血液的流 动性防止血液 在血管内形成
血栓
保护血管内皮： 减少血管内皮 的损伤保护血 管内皮的完整
crrt枸橼酸抗凝原理
crrt枸橼酸抗凝原理Crrt（Continuous Renal Replacement Therapy）是一种连续性血液净化技术，用于危重病患者的肾脏替代治疗。
枸橼酸是Crrt中常用的抗凝剂，其作用原理包括以下几个方面：1. 抗血小板聚集作用：枸橼酸可抑制血小板聚集，减少血小板与血管内皮细胞的黏附，从而防止血小板凝结物的形成。
这对于Crrt中的血液循环至关重要，因为凝血过程中产生的血小板聚集会导致滤器堵塞，降低血液流动性能。
2. 钙离子络合作用：枸橼酸可以与血浆中的游离钙离子发生络合反应，产生可溶的钙盐，阻断血液凝固过程中依赖于钙离子的酶促反应。
这种络合作用可以有效地抑制血液凝固系统的活化，从而减少Crrt过程中的凝血风险。
3. 抑制补体激活：枸橼酸还可以抑制补体激活，减少炎症反应。
在Crrt过程中，炎症反应往往是导致滤器失效的主要原因之一、枸橼酸的抑制作用可以降低血液净化系统与宿主免疫系统的接触，减少炎症因子的释放和补体系统的激活。
4. pH调节作用：枸橼酸在体内代谢后会释放出碳酸氢根离子，使尿液呈现碱性，从而有助于调节体内酸碱平衡。
Crrt过程中，患者常常出现代谢性酸中毒的情况，通过使用枸橼酸作为抗凝剂，并调整枸橼酸的剂量，可以帮助纠正酸中毒状态。
总的来说，枸橼酸在Crrt中的抗凝原理主要包括抗血小板聚集、钙离子络合、补体激活抑制和pH调节等多个方面。
通过这些作用，枸橼酸可以有效地减少滤器堵塞和血凝块形成的风险，同时降低炎症反应的程度，提高Crrt的安全性和稳定性。
因此，枸橼酸被广泛应用于Crrt中，成为一种重要的抗凝剂。
crrt枸橼酸抗凝原理
crrt枸橼酸抗凝原理
CRRT（连续肾脏替代治疗）是一种用于治疗重症患者肾功能不全的血液净化方法。
在CRRT中，为了防止血液在血管内部凝结，通常需要使用抗凝剂。
其中，枸橼酸是常用的抗凝剂之一。
枸橼酸抗凝原理主要有两个方面：
1.钙离子螯合作用：枸橼酸可以与血液中的钙离子结合，形成不
溶性的络合物，降低血液中的游离钙离子浓度。
钙离子在凝血
过程中起着重要的作用，通过降低钙离子浓度，可以抑制凝血
酶的形成，减少血液凝块的风险。
2.抑制凝血因子活化：枸橼酸可以抑制凝血酶的生成。
凝血过程
中，凝血酶是一个关键的酶，能够促使血浆中的凝血因子激活，
最终形成血凝块。
通过抑制凝血酶的生成，枸橼酸可以延缓凝
血过程，减少血液在CRRT过程中的凝聚风险。
需要注意的是，枸橼酸作为抗凝剂使用时需要注意剂量和监测患者的凝血功能。
过量的枸橼酸使用可能会导致出血等副作用。
因此，在CRRT过程中，医护人员需要根据患者的具体情况和凝血功能监测结果，调整枸橼酸的使用剂量，以确保适当的抗凝效果和凝血安全。
应重视枸橼酸抗凝在血液净化中的应用
应重视枸橼酸抗凝在血液净化中的应用（2023）在血液净化治疗过程中，血液在体外循环与透析器膜等接触，可活化血小板，激活中性粒细胞、补体等，释放大量组织因子，激活外源性和内源性凝血途径，通过凝血因子级联反应导致血路和（或）透析器发生凝血，减少用于弥散或对流的膜面积，降低溶质清除率，严重者导致治疗无法进行。
因此，安全有效的抗凝是顺利开展血液净化治疗的关键技术。
肝素类抗凝剂抗凝效果确切，价格低廉，是血液净化治疗的主要抗凝剂，不足之处在于其药代动力学复杂且不可预测、患者抗凝血酶水平低导致肝素耐药以及出血风险增加。
此外，肝素诱发的血小板减少症（HIT）是肝素/低分子肝素抗凝的又一并发症，发生率为0.1%~5.0%。
对于一般出血风险的血液透析患者，目前指南仍推荐肝素/低分子肝素作为首选抗凝方案；对于高出血风险以及既往明确或可能发生过HIT的血液透析患者，可考虑使用无抗凝或局部枸橼酸抗凝（RCA）。
一、RCA的作用机制枸橼酸钠相对分子质量为294.10，易溶于水，为弱酸强碱盐，对钙离子、镁离子等具有良好的络合能力。
钙离子是内源性和外源性凝血级联反应的必要元素，枸橼酸通过螯合离子钙抑制等离子体凝固级联反应来达到局部抗凝目的。
而枸橼酸钙复合物的相对分子质量约为300，20%~60%的枸橼酸钙络合物通过血液过滤器清除，故需输注含钙溶液或使用含钙透析液/置换液进行补充，保证患者血钙浓度正常。
实施RCA时，滤器前输入枸橼酸钠，可逆性螯合钙离子，降低血液钙浓度，阻止滤器血液凝固；滤器后泵入氯化钙、葡萄糖酸钙溶液或含钙透析液、置换液，防止低钙血症发生。
研究表明，1分子枸橼酸螯合1分子离子钙，枸橼酸血浓度为3~4 mmol/L时，离子钙浓度可降至0.25~0.35 mmol/L，在这种浓度下，等离子体凝固级联反应被抑制，可发挥充分抗凝效果，过滤器寿命也可明显延长。
值得注意的是，RCA时，将体内离子钙浓度的目标值设定为正常水平可能会明显增加患者的钙负荷。
CRRT的局部枸橼酸抗凝详解
根据患者病情选择适当治疗模式
CVVH CVVHD CVVHDF
枸橼酸局部抗凝方案
准备枸橼酸抗凝液
四川南格尔生物公司 4%浓度规格（100ml含枸橼 酸4g） 正常人体枸橼酸浓度0.070.14mmol/L
PV 葡萄 糖酸 钙 V V PA
heater BLD
枸橼酸
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案
枸橼酸输注部位正确,
未直接进入患者体内
降低枸橼酸泵速25%
2
– 4小时后测定血Na
若测定结果仍不正常
输注5%GS
枸橼酸抗凝的并发症: 代谢性碱中毒
主要原因
枸橼酸转化为HCO3 (1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的HCO3) 溶液含有35 mEq/L HCO3 消化道丢失 含有乙酸成分的TPN 生理盐水(pH 5.4)
枸橼酸
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案
准备10%葡萄糖酸钙 溶液及注射器泵 将输液管路连接至血 滤管路静脉端或静脉 壶 葡萄糖酸钙溶液初始 泵速为40 ml/hr (枸 橼酸与葡萄糖酸钙泵 速比例为1-1.5:1)
PV 葡萄 糖酸 钙 V V
heater BLD
PA UF
枸橼酸
R
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
持续肾脏替代治疗的局部枸橼酸抗凝
老年肾科
枸橼酸抗凝的原理
局部枸橼酸抗凝的原理
凝血过程需要游离钙参与
枸橼酸螯合游离钙,
补充钙离子可以恢复 血库使用枸橼酸保存血液 采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:
血液进入体外循环后即加入枸橼酸 血液进入体内前补充游离钙 体外循环对血液进行抗凝, 通过测定游离钙监测抗凝
crrt枸橼酸抗凝标准化流程
crrt枸橼酸抗凝标准化流程一、概述随着临床医学的不断发展，尤其是重症医学领域的不断深入研究，连续性肾脏替代治疗（CRRT）在重症患者的治疗中扮演着越来越重要的角色。
而在CRRT治疗中，枸橼酸抗凝被广泛应用于防止滤器的凝血，从而保证治疗效果。
但是由于枸橼酸的使用需要严格的标准化流程，以确保患者的安全和治疗的有效性。
本文将对CRRT枸橼酸抗凝标准化流程进行详细介绍和分析。
二、枸橼酸抗凝的作用机制1. 枸橼酸作为抗凝剂的作用原理枸橼酸是一种被广泛应用于血液透析和连续性肾脏替代治疗中的抗凝剂。
其作用原理是通过与钙离子结合，形成可溶性的钙盐，从而减少游离钙离子的浓度，进而抑制血液的凝血过程。
这种抗凝机制可以有效地防止CRRT治疗中滤器的血栓形成，保证治疗效果的稳定和可靠。
2. 枸橼酸抗凝与传统抗凝剂的比较与传统的肝素抗凝剂相比，枸橼酸具有作用持久、作用稳定、副作用少等优点。
尤其是在重症患者的治疗中，枸橼酸作为一种有效的抗凝剂，受到了医生和患者的广泛青睐。
三、CRRT枸橼酸抗凝标准化流程的重要性1. 保证患者的安全在CRRT治疗中，枸橼酸抗凝的标准化流程可以有效地降低滤器的凝血风险，从而保证治疗的安全性。
过高的抗凝剂使用量会增加出血的风险，而过低则会导致滤器的凝血，影响治疗效果。
严格的标准化流程可以帮助医生合理地控制枸橼酸的使用量，保证患者的安全。
2. 提高治疗效果标准化的抗凝流程可以确保抗凝剂的均匀输注，保证滤器表面的稳定抗凝状态，从而提高了CRRT治疗的效果。
合理的抗凝剂使用量可以有效地延长滤器的使用寿命，减少滤器更换的次数，降低治疗成本。
3. 便于临床监测和评估标准化流程可以使抗凝剂使用的情况更加透明化，便于临床医生进行监测和评估。
对于患者的抗凝剂使用情况可以进行及时的调整和优化，从而更好地满足患者的治疗需求。
四、CRRT枸橼酸抗凝标准化流程的具体实施步骤1. 患者评估在进行CRRT治疗之前，首先需要对患者的病情进行全面评估，包括血液凝血功能、肝肾功能、病史等。
金宝 枸橼酸抗凝crrt操作流程
金宝枸橼酸抗凝crrt操作流程下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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枸橼酸抗凝在CRRT中的应用
53.8
7.9
CRRT治 疗后
11.6
115.0 3.87
141.5 7.36
44
135
26
思考
• 血液净化抗凝方式的选择 • 各种抗凝方式的优缺点
背景
• 持续性肾脏替代治疗（CRRT）技术，已成 为急危重症抢救中不可缺少的重要手段， 而抗凝则是保障其顺利进行的重要条件。 目前，最广泛应用的抗凝剂仍然是肝素或 低分子肝素，而小剂量肝素或低分子肝素, 可使10%～50%患者出现出血并发症。
肝素抗凝优缺点
优点
• 最常用的抗凝方法 • 临床方案成熟 • 半衰期短
• 过量时可用鱼精蛋 白对抗
缺点
• 出血危险
• 肝素诱导血小板缺 乏
枸橼酸代谢及检测
• 枸橼酸即柠檬酸，天然存在于人体骨骼、 肌肉和血液中，可与钙离子络合为枸橼酸 钙，主要在肝脏、骨骼肌、肾脏皮质等部 位细胞的线粒体中通过三羧酸循环代谢为 碳酸氢根和离子钙。
• 对于合并出血、存在严重出血倾向及围手 术期的高危出血患者，系统肝素抗凝可引 起或加重出血，甚至威胁生命.
• 1961年Morita首次在血液透析中尝试局部 枸橡酸抗凝。
• 局部枸橡酸抗凝由于体外抗凝效果确切， 且无体内抗凝作用，能有效防止出血并发 症的发生，逐渐成为高危出血倾向患者血 液净化最理想的抗凝技术。
பைடு நூலகம்
• 肾功能：UE 55.7 mmol/L，Cr 892μmol/L，UA 391μmol/L。
• 血气分析：PCO2 19.7mmHg ，PO2 130mmHg PH 7.187，HCO3 7.5mmol/L， LAC 0.65 mmol/L， SO2 98%。
• 胸片：右侧7-10肋骨骨折 ；心脏增大 ；左肺门影 增厚 建议进一步检查。
CRRT治疗中枸橼酸抗凝PPT课件
改善血流动力学
CRRT治疗能够缓慢、连续地清 除体内多余水分，减轻心脏负 担，改善血流动力学状态。
抗炎、抗氧化
CRRT治疗可以清除炎症介质和自由 基，具有抗炎和抗氧化作用，有助 于减轻组织损伤和器官功能衰竭。
CRRT治疗的适用范围
引起的生命体征不稳定。
抗凝效果的评估方法
滤器寿命评估法
通过统计滤器的使用时间和更换频率，评估枸橼酸抗凝的效果。
凝血功能指标评估法
通过监测凝血功能指标的变化，评估枸橼酸抗凝的效果。
血液流变学指标评估法
通过监测血液流变学指标的变化，评估枸橼酸抗凝的效果。
05
CRRT治疗中枸橼酸抗凝的注意事项
枸橼酸抗凝的副作用
智能化发展
未来枸橼酸抗凝可能会实现智能 化管理，通过实时监测和调整， 确保治疗过程中的安全性和有效
性。
枸橼酸抗凝的研究方向
新型抗凝剂的研发
针对枸橼酸抗凝的不足，研究新型抗凝剂，以提高疗效和降低副 作用。
抗凝效果的评估
深入研究枸橼酸抗凝对不同患者群体的效果评估，为个性化治疗提 供依据。
抗凝与其他治疗的结合
代谢性酸中毒
枸橼酸抗凝过程中，过量 的枸橼酸被肝脏代谢产生 碳酸，可能导致代谢性酸 中毒。
低钙血症
枸橼酸抗凝过程中，钙离 子与枸橼酸结合形成枸橼 酸钙，可能导致低钙血症。
出血风险
枸橼酸抗凝可能导致出血 风险增加，特别是对于有 严重出血倾向的患者。
枸橼酸抗凝的禁忌症
严重肝功能不全
由于枸橼酸需要经过肝脏代谢， 严重肝功能不全的患者不宜使用
其他适应症
除了上述适应症外，CRRT治疗还适用于脓毒症、急性呼 吸窘迫综合征、肝功能衰竭等多种疾病的治疗。
CRRT枸橼酸抗凝 详细讲解
CRRT枸橼酸抗凝详细讲解CRRT（连续性肾脏替代治疗）是一种用于重症患者的治疗方法，特别是那些有急性肾脏损伤（AKI）的患者。
这种治疗方法主要通过滤过患者体内的废物、过滤液和电解质来维持患者的水电解质平衡，以及排除体内积聚的代谢产物。
然而，在进行CRRT治疗时，由于血液与透析液经常接触，会导致血液与透析润滑液的不相容性，以及凝血的问题。
因此，在CRRT治疗中，通常需要使用一种抗凝剂，以预防或减少血液凝固的发生。
而枸橼酸就是一种常用的抗凝剂，被广泛用于CRRT治疗中。
枸橼酸是一种有机酸，具有一定的酸性特性。
它主要通过与钙离子结合来发挥抗凝效果。
在机体内，钙离子是血液凝固的关键成分之一。
当枸橼酸与钙离子结合时，会形成一种不可溶的络合物，从而抑制了凝血酶的活性，阻止了凝血因子的正常活化，从而抑制了凝血的发生。
此外，枸橼酸还能够抑制血小板的黏附和聚集，进一步减轻了凝血的风险。
在CRRT治疗中，枸橼酸的使用通常是通过将其添加到透析液中来实现的。
透析液是用于与患者的血液接触，通过半透膜滤器来进行废物和液体的交换的液体。
透析液中加入枸橼酸后，可以达到抑制血液凝固的效果。
但是，尽管枸橼酸是一种常用的抗凝剂，但在使用过程中也会存在一些问题。
首先，枸橼酸本身具有一定的毒性，特别是对肝脏和中枢神经系统有一定的损害作用。
因此，在使用枸橼酸时，需要注意适当的剂量控制，以避免潜在的毒副作用。
此外，还需要注意枸橼酸与其他药物的相互作用，以及与其他治疗方法的配合使用等问题。
此外，CRRT治疗中的抗凝剂选择还有其他的选项。
除了枸橼酸外，常用的抗凝剂还包括肝素、低分子肝素等。
这些抗凝剂的选择应根据患者的具体情况、血块和出血的风险以及治疗的需要等进行评估。
总之，枸橼酸是一种常用的抗凝剂，在CRRT治疗中发挥着重要的作用。
它通过与钙离子结合来阻止血液凝固的发生，并减轻凝血的风险。
然而，在使用枸橼酸时，需要注意剂量控制和潜在的毒副作用，同时还需要根据患者的情况选择适当的抗凝剂。
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常用抗凝技术的对比
抗凝剂
肝素
低分子 肝素
无肝素 无抗凝剂
枸橼酸钠
优点
缺点
价格便宜，抗凝效果确切 临床方案成熟，代谢快 可靠检测指标-特异拮抗剂 CRRT过程中一般不被清除
出血倾向 血栓性血小板减少 药代动力学多变 白蛋白结合
HIT/出血风险降低
KDIGO的AKI指南的抗凝推荐
对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗,推荐CRRT期间采 取以下抗凝措施： 1.对于没有枸橼酸禁忌症的患者，建议CRRT期间使用局部枸橼 酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施---2C 2.对于出血高危患者，建议CRRT期间避免使用局部肝素化--2C
KDIGO的AKI指南的抗凝推荐
挤压综合征诊治方案的专家共识
挤压综合征伤员进行CRRT治疗时，如果条 件许可，推荐应用枸橼酸局部抗凝
内容
1.CBP中抗凝方式的选择 2.局部枸橼酸抗凝技术 3.抗凝监测 4.并发症及处理
局部枸橼酸抗凝的原理
钙在血浆的分布:
总钙 2.2 - 2.6 mmol/L
离子钙 (50%)
1.1 - 1.3 mmol/L
局部枸橼酸抗凝的禁忌征
1. 肝功能衰竭失代偿的患者 2. 肌肉容量明显减少的患者 3. 血游离钙低下、严重高钠血症或严重代谢性碱中毒患者 4. 体外循环血流量不稳定的患者
局部枸橼酸抗凝方案
局部枸橼酸抗凝图示
葡萄糖 酸钙
PV
SAD V V
PA
heater BLD
ACD-A
UF
R
局部枸橼酸抗凝方案
参与凝血
蛋白结合钙 (40%) 0.95 - 1.2 mmol/L 结合钙 (~10%) (钙盐、磷酸钙) ~ 0.05 mmol/L
16
体外循环浓度与凝血功能的关系
体外抗凝最佳Ca2＋浓度
0.25
0.45
0.1
凝血抑制 ACT延长1倍
0.33 0.4 Ca++ 0m.5m6ol/L 1.0
凝血不受影响
<90/60mmHg
不可逆的低氧血症
<60mmHg
局部枸橼酸抗凝的原理
凝血过程需要游离钙参与 枸橼酸螯合游离钙, 补充钙离子可以恢复 枸橼酸钙在体内可经有氧代谢为能被CRRT清除的HCO3血库使用枸橼酸保存血液 采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:
血液进入体外循环后即加入枸橼酸 血液进入体内前补充游离钙 体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常 通过测定游离钙监测抗凝
局部枸橼酸抗凝的适应征
主要用于有肝素抗凝禁忌的患者中，具体如下： 1. 有活动性出血或有出血高危倾向的患者，如：重要脏器
的出血（如脑出血、肺出血、血性胸水或心包积液、消化 道出血、眼底出血、深部血肿等）、近期手术（手术后 3~7天内）、非消耗性的血小板减低（< 60 109/L）、 凝血功能障碍等； 2. 肝素过敏的患者； 3. 肝素诱导的血小板减低（HIT）的患者。
低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维
Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int
枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维
血滤机常规预冲
肝素盐水
根据患者病情选择适当治疗模式
CVVH CVVHD CVVHDF
局部枸橼酸抗凝方案
枸橼酸钠抗凝剂（4%） 主要成分：枸橼酸钠 规格：200ml：8g 四川南格尔生物医学股
Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int
KDIGO的AKI指南（2012）的抗凝推荐
对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝 治疗的患者，建议： 1.对于间断RRT的抗凝，推荐使用普通肝素或低分子量肝素， 而非其他抗凝措施——1C 2.对于CRRT的抗凝，如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，建议 局部枸橼酸抗凝而非肝素----2B 3.对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗凝，建议 普通肝素或低分子量肝素，而非其他抗凝措施------2C
浓度依赖
枸橼酸钠在体内代谢途径
枸橼酸
Ca2+
枸橼酸钙
肝脏、肌肉、肾脏皮质
三羧酸循环
碳酸氢根
枸橼酸钠(Na3Ci）在人体内的代谢方式
1
1分子枸橼酸根
肝脏 肾脏
骨骼肌
线粒体
三羧酸循环
2 有氧代谢
3分子分子碳酸氢根
枸橼酸抗凝应用的相对禁忌
有氧代谢
l/L
不可逆的低血压
枸橼酸抗凝在CRRT中的应用
潮州市中心医院重症医学科 陈佳炜
内容
1.CRRT中抗凝方式的选择 2.局部枸橼酸抗凝技术 3.抗凝监测 4.并发症及处理
CRRT中必须面临抗凝问题
3%
3%
11%
3%
3%
6%
18%
常规CRRT中止的原因分析
管路凝血 转运至放射科/手术室 血管通路问题 改为IHD 53% 管路断裂/渗漏 管路打折 滤器压力高 其他原因
英国ICS-ICU的RRT指南推荐
1、危重病人尤其在有增加出血风险时，应 采用局部枸橼酸钠抗凝 2、与肝素相比，枸橼酸钠抗凝能显著延长 滤器使用寿命，降低出血发生率—C级
中华医学会重症医学分会RRT指南推荐
1、高出血风险患者在接受CRRT治疗时， 应首先考虑局部枸橼酸钠抗凝
2、推荐意见6：高出血风险患者CRRT可 采用枸橼酸钠局部抗凝，并注意监测离子钙 浓度---A级
半衰期长-拮抗剂不易中和
稳定药代动力，稳定抗凝 价格昂贵，监测手段复杂
出血风险低
不易出血 抗凝效果稳定持久 滤器管路寿命较长 抗凝监测方便
超滤未达标 血液丢失多 治疗时间不能保证 护士工作强度大
操作复杂 代谢性碱中毒 高钠血症
肝素抗凝时的滤器中空纤维
Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int