药品调剂差错登记表

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发生差错的类别
□ A类： 客观环境或条件可能引发差错（差错未发生）
□ B类： 发生差错但未发给患者
□ C类： 差错药品发给患者但未使用或已使用未造成伤害
□ D类： 需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害
□ E类： 差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施
□ F类： 差错对患者的伤害可导致或延长患者住院
日期： 年 月 日
处理人：
日期： 年 月 日
注：药房发生调剂与发药差错、尤其是患者使用了发错了的药品产生了不良后果或因此投诉医院对医院产生了严重
不良影响的发药差错，当日值班员应将发药差错内容经过祥细登记，然后报科主任进行处理。
药房药品调剂发药差错登记与处理报表
差错发生的日期：
年月日
差错发现与处理日期：
年月日
发生差错的内容：□药名（品） □剂量 □剂型 □给药途径 □给药时间 □疗程 □配伍 其他______
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差错药品是否发给患者：□是 □否 其他______
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患者是否使用了发错的药品（包括错误的药名、剂量、剂型、给药途径等）：□是 □否 其他______
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引发差错的因素
□选错了药 □字迹潦草 □使用缩写 □药名相似 □外观相似 □分装 □稀释 □贴标 □单人操作工作疏忽 □双人操作工作疏忽 □双人不规范操作 □其他：
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发生差错的场所 □门诊药房 □病房药房 □护士站 □输液站 □患者家中 其他______
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差错当事人的职位 □初级药师 □中源自文库药师 □高级药师 □护士 □医师 其他___
□ G类： 差错导致患者永久性伤害
□ H类： 差错导致患者生命垂危
□ I类： 差错导致患者死亡
□ 其他：
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患者伤害的情况
□ 无明显伤害 □ 轻度伤害 □ 严重伤害 □ 伤害可治愈 □ 伤害不可治愈留有后遗症
□ 轻度致残 □ 重度致残 □ 难治而死 □ 未治而死 死亡时间： 年 月 日
治疗恢复过程： □自行恢复 □门诊治疗 □住院治疗 □其他：
患者年龄： 岁 患者性别：□男 □女 患者诊断：
就诊科室：
处方医师：
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差错相关药品：
商品名： 剂 型：
通用名： 用法用量：
规格产地：
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包装类型：
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是否能够提供药品标签、处方或复印件等资料：□是 □否 其他_____
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差错的发生经过：
处理方法与结果：
登记人：
日期： 年 月 日
持续改进的措施：
处理人：
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差错相关工作人员 □初级药师 □中级药师 □高级药师 □护士 □医师 其他__
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发现差错者的职位 □初级药师 □中级药师 □高级药师 □护士 □医师 其他____
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差错是如何发现或 1.差错发现：□自己发现 □同事发现 □患者发现 □主任发现 □领导发现 □投诉发
避
免 的 现 2.差错避免：□自己纠正 □同事提醒 □患者提醒 □主任提醒 □其他提醒