院感事件回顾

2001上海手术室医院感染 暴发流行事例
某医院儿科心脏术后18例肺 炎克雷白杆菌血液感染
某医院心脏手术后鲍曼不动杆 菌血液感染暴发
检测结果： 15个无菌手术包 有10个包检出致病菌大肠埃希菌
2003年引起恐慌的SARS
• SARS问题的本质是感染控制问题 • SARS的起因是社区感染 • 但其疫情的发展、失控多数与医院感染密
血透丙肝暴发事件屡见报道
• 2008年山西太原20名血透患者感染丙肝事 件
• 2009年，安徽省霍山县某医院30余名患者 感染丙肝
• 2013年，安徽省淮南市新华医院发生严重 医院感染事件，34名接受血液透析患者之 后发现丙肝抗体阳性
• 2010年，安庆市宜城医院发现血透感染事 件，在该院进行血液透析治疗的77名患者 中，39人丙肝抗体阳性，其中，15例初步 确诊为院内感染。霍山、安庆、寿县三地 先后发生血透病人感染丙肝事件
深圳妇儿医院产妇切口感染！
1998年4月3日～5月27日共手术292例，发生切口感染 166例，切口感染率为56.85%. 术后出现伤口红肿、化脓、 溃烂且长时间不能治愈。患者感染的主要是“龟型分枝杆 菌”。由于这一类感染极为罕见，国内外都缺乏成功医案， 原因：浸泡手术器械进行灭菌的戊二醛浓度配制错误。
切相关 而SARS的最后控制也是得力于良好的医院
感染控制措施！
2005年，宿州某医院10例 接受白内障手术治疗的病人 发生绿脓杆菌感染，其中9名 患者的单眼眼球被摘除。
——手术室不具备开展 眼科手术的基本条件，手术 室布局、流程、环境、设施 等均不符合开展无菌手术的 基本要求。
消毒设施没有达到国家规范要求， 所用医疗用品清洗不规范等等。 该事件性质恶劣，后果严重，社
2010年院感暴发事件频频曝光
贵州14名孕妇剖腹产感染,伤口久治不愈! 2010年9月以来德江县人民医院陆
续出现孕妇剖腹产后伤口久治不愈现象。 一个共同症状折磨这些产妇——看上去快 要愈合的伤口，皮肤下面其实已经感染化 脓，不断渗出浅黄色的液体。导致该事件 发生的诱因已确定为手术切口感染非结核 分支杆菌。
• 结论：戊二醛浓度错配导致手术 器械分支杆菌污染，从而引起切 口感染
感染后千疮百孔的手术切口
血透丙肝暴发事件屡见报道
卫生部通报20名山西太原血透染丙肝事件 安徽霍山血透病人复检28人确认感染丙肝病毒 安徽安庆30余名血透病人感染丙肝病毒 安徽再现“丙肝事件” 寿县16人感染 透析期间14名病人患上丙肝，白银市医院成被告 无锡滨湖医院血透病人惊爆丙肝交叉感染 尿毒症病人血透治疗后染丙肝告医院索赔140万 大理州人民医院血液透析患者感染丙肝59例 我们身边也有血透丙肝事件……
给予西安交大一附院院长马爱群、副院长 吕毅撤职处分。免去医务部、
护理部、新生儿科主任、
护士长的职务。
事件直接经济损失估算
——3000万！
SUCCESS
THANK YOU
2019/5/14
天津市蓟县妇幼保健院5名新生儿死亡事 件
2009年3月18日、19日，北京市儿童医院陆续接收了天津市 蓟县妇幼保健院转来的6名重症患儿，3月22日5名患儿死 亡。据专家组调查，天津市蓟县妇幼保健院的新生儿暖箱 污染严重，清洁消毒不彻底。该院新生儿吸氧所用的湿化 瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。该院医务人员严重缺 乏医院感染防控相关知识。该院新生儿病区布局及工作流 程完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证病 人安全。 院长、副院长、医务科主任、新生儿科主任、新 生儿科护士长被撤销职务。
——1991年11月，某医院 发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌 暴发流行，55人发病，23名 死亡；
——1992年9月，某医院 发生志贺氏痢疾杆菌暴发， 26人感染，10名死亡；
——1993年3月，某市 医院14名新生儿柯萨奇B 型病毒感染，10名死亡；
——1993年，某市妇儿 医院44名新生儿柯萨奇B 型病毒感染，15名死亡；
• 死者家属分别获赔18万
2009-件又一件让人震惊的感染事 件
• 贵州省平塘县人民医院的违法违规造成 采血行为的重大医疗事故确认64人7年前 输血感染丙肝。
• 被感染的64人中，43人需要抗病毒治疗， 21人需定期随访
• 目前，平塘县已落实162.6万元前期处置 经费。平塘县人民医院原院长已被刑事 拘留！
戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%，浸泡10 小时，而该院制剂员将新购进未标明有效浓 度的戊二醛（浓度为1%）当作20%的稀释200 倍供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊 二醛浓度仅为0.005%，且长达半年之久未能 发现。由于有关人员对病人极端不负责任， 直接导致这起医院感染暴发事件的发生。
46人索赔两千多万
汕头产妇切口感染事件
• 2009年10月9日至12月27日，汕头潮阳区华侨医院 38名剖宫产中，18名发生手术切口感染。经调查， 该事件是由于手术器械灭菌不合格导致，病原菌 为快速生长型分支杆菌。调查发现，该院手术器 械清洗不彻底，存有血迹；手术用刀片、剪刀、 缝合针和换药用剪刀等均用戊二醛浸泡，不能达 到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果 未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标------
会影响极坏！
手术室墙壁一角漏雨、纱窗破损
手术器械锈迹斑斑
wenku.baidu.com
2005年9月，1名艾滋病病毒感染者向德惠市 某医院中心血库有偿供血15次，接受其血 液的受血者共有25人，18人被确认为艾滋 病病毒感染者，有两人死亡，16人为艾滋 病病毒携带者
西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科 从2008年8月28日到9月16日期间共收治新生儿患 者94名，其中有9名新生儿从9月3日开始发病，到 9月15日先后死亡8例。经卫生部和陕西省联合专 家组调查一致认为，8名早产新生儿死亡系院内感 染所致。这是一起严重的院内感染事故。
部分医院感染 爆发事件回放
医院感染 暴发
•医院感染爆发
是指在医疗机构或 其科室的患者中短时间 内发生3例以上同种同源 感染病例的现象。
疑似医院感染爆发
• 疑似医院感染爆发：指在医疗机构或其科 室的患者中，短时间内出现3例以上临床症 侯群相识、怀疑有共同感染源的感染病例； 或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径 的感染病例现象。