2014年第一季度择期手术并发症指标分析

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手术并发症的预防措施和控制指标

手术并发症的预防措施和控制指标宣威市中医医院手术并发症的预防措施手术并发症是患者手术后发生的疾病或情况，如肺炎、深静脉血栓/肺栓塞、败血症、休克/心脏骤停、吻合口漏、消化道出血/急性溃疡、手术后出血或血肿、手术后伤口裂开等。

一般可以分为二大类：一类为某些手术特有的并发症，如胃手术后的倾倒综合征、肺叶切除术后的支气管胸膜瘘等；另一类则为多数手术后并发症，如出血、感染等。

积极预防术后并发症的发生，是保证医疗安全和减少医疗纠纷的重要举措。

所以，对常见术后并发症的预防显得尤为重要。

⑴术后出血预防措施：①手术时严格止血。

关腹前确认无活动性出血点；②术中渗血较多时，必要时术后应用止血药物；③凝血机制异常者，可与围手术期输注新鲜全血、凝血因子或凝血酶原复合物等。

⑵切口感染预防措施：①术前完善皮肤和肠道准备；②注意手术操作的精细。

严格止血，避免渗血、血肿；③加强术前、术后的处理，改善病人营养状态，增强抗感染能力；④保持切口敷料的清洁、干燥、无污染；⑤正确、合理使用抗生素，必要时预防应用广谱抗生素；⑥医护人员在接触患者前、后严格注意手卫生，更换敷料时严格无菌操作技术，防止医源性交叉感染。

⑶切口裂开的预防措施：①术前、术后积极纠正病人的营养状况，特别是年老体弱、营养不良、低蛋白血症者；②术后再突然增加腹压时，如：起床、用力大、小便、咳嗽、呕吐和胃肠胀气等情况发生时，注意按压切口，防止张力增大后切口裂开；③防止切口的局部张力过大，切口血肿和感染；④老年病人切口采用减张缝合法，术后腹部应用腹带适当包扎等，可减少切口裂开的机会。

⑷肺不张预防措施：保持顺畅的呼吸运动：①术前锻炼深呼吸；②有吸烟嗜好者，术前2周停止吸烟，以减少气道内分泌物；③术前积极治疗原有的支气管炎或肺部感染；④全麻手术结束前充分吸取气管内分泌物，术后取头侧位平卧，防止呕吐物和口腔分泌物的误吸；⑤鼓励病人深呼吸咳嗽、体味排痰或给予药物化痰，以利支气管内分泌物排出；⑥胸、腹带包扎松紧合适，避免限制呼吸的固定和绑扎；⑦注意口腔卫生；⑧注意保暖，防止肺部感染。

手术后并发症监测指标

手术后并发症监测指标
统计月份：
监测指标
发生例数
监测指标
发生例数
非预期的二次手术发生率（％）
麻醉并发症发生率（％）
术中异物遗留发生率（％）
手术后出血或血肿发生率（％）
手术后伤口裂开（％）
手术后深静脉血栓（％）
手术后生理/代谢紊乱发生率（％）
手术后呼吸衰竭发生率（％）源自手术后肺栓塞发生率（％）手术后败血症发生率（％）
手术后髋关节骨折发生率（％）
手术后感染发生率（％）
手术后并发症死亡率（％）
注：1.发生率=并发症发生例数/科室当月手术总例数
2.科室当月手术量总量统计值：例。

手术并发症的预防措施和控制指标

宣威市中医医院手术并发症的预防措施手术并发症是患者手术后发生的疾病或情况，如肺炎、深静脉血栓/肺栓塞、败血症、休克/心脏骤停、吻合口漏、消化道出血/ 急性溃疡、手术后出血或血肿、手术后伤口裂开等。

积极预防术后并发症的发生，是保证医疗安全和减少医疗纠纷的重要举措。

所以，对常见术后并发症的预防显得尤为重要。

⑴ 术后出血预防措施：①手术时严格止血。

⑵ 切口感染预防措施：①术前完善皮肤和肠道准备；②注意手术操作的精细。

⑷ 肺不张预防措施：保持顺畅的呼吸运动：①术前锻炼深呼吸；②有吸烟嗜好者，术前2周停止吸烟，以减少气道内分泌物；③术前积极治疗原有的支气管炎或肺部感染；④全麻手术结束前充分吸取气管内分泌物，术后取头侧位平卧，防止呕吐物和口腔分泌物的误吸；⑤鼓励病人深呼吸咳嗽、体味排痰或给予药物化痰，以利支气管内分泌物排出；⑥胸、腹带包扎松紧合适，避免限制呼吸的固定和绑扎；⑦注意口腔卫生；⑧注意保暖，防止肺部感染。

医疗质量与安全量化指标一季度分析总结

医疗质量与安全量化指标一季度分析总结医疗质量与安全量化指标季度分析总结为了加强医院的医疗质量和安全管理，建立健全医疗质量和安全控制体系，促进医疗质量的提升，本院重新制定了医疗质量和安全量化指标。

通过对一季度的医疗质量和安全量化指标进行统计分析，现将情况分析如下：1、本季度，我们认真落实了医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度。

我们发现妇科、麻醉科术前讨论、疑难病例讨论不规范，经过认真研究讨论，讨论记录及格式规范，体现了持续改进的态度。

2、我们加强了病历书写的管理，按照《2010版四川省病历书写规范》进行书写，实行科室自查、医务科抽查等二级管理。

甲级病历率达到了95%。

3、我们持续提高了诊断和治疗质量。

包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。

入出院诊断符合率达到了98%；手术前后诊断符合率为96％；临床主要诊断、病理诊断符合率≥85％；平均住院日为6.7天；择期手术患者术前平均住院日为1天；病床使用率为80.2%。

这些数据均符合医院的规定。

4、我们合理检查、规范治疗，但儿科有些病人使用药品不合理，止咳平喘药一个病人使用偏多。

抗生素使用，妇科、产科使用规范，抗生素使用率符合要求低于60%，但儿科抗生素使用率达到了90%左右，妇科一类切口抗生素使用也不符合规定，儿科限制级、特殊级抗菌药物使用，微生物培养与送检率未达到医院要求，经医院质量委员会讨论，并制定抗生素使用办法补充规定，并将对抗生素不合理使用予以一定经济处罚。

处方书写，处方合格率达到了98.8%。

5、我们规范治疗，提高治疗水平。

认真落实临床技术操作规范。

手术按分级管理制度进行。

严格执行手术术前讨论制度。

加强围手术期管理。

无菌手术切口甲级愈合率达到了99%；无菌手术切口感染率为0.2%。

本季度没有发生麻醉意外，及麻醉并发症。

我们一季度开展了3例新技术，已通过医疗质量委员会及伦理委员会论证。

并将两个2011年及2012年新技术转入常规技术。

三级综合医院医疗质量管理与控制指标

三级综合医院医疗质量管理与控制指标体系（住院临床指标）（2010年版）《三级综合医院医疗质量管理与控制指标体系（住院临床指标）（2010年版）》包括5类指标：住院死亡类指标（Mortality Indicators）、非计划重返类指标（Unscheduled Return Indicators）、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators）、手术并发症类指标（Operation plication Indicators）和患者安全类指标（Patient Safety Indicators）。

每类指标又分为监测指标和参考指标。

利用目前《住院病案首页》现有数据，“监测指标”可进行统计，而“参考指标”则不能。

图1：三级综合医院医疗质量管理与控制体系住院临床指标框架一、住院死亡类指标（Mortality Indicators ）[监测指标]（一）住院总死亡率（Inpatient Mortality ）表达方式:%100⨯=同期出院总人次住院总死亡人数住院总死亡率（二）不同入院情况患者住院死亡率（Mortality Classified by Patient Severity ）1.危重患者住院死亡率表达方式：%100⨯=同期危重患者出院人次危重患者住院死亡人数危重患者住院死亡率 2.急症患者住院死亡率表达方式：%100⨯=同期急症患者出院人次急症患者住院死亡人数急症患者住院死亡率 3.普通患者住院死亡率表达方式：%100⨯=同期普通患者出院人次普通患者住院死亡人数普通患者住院死亡率（三）新生儿患者住院死亡率（Neonatal Mortality ）表达方式：%100⨯=次同期新生儿患者出院人数住院新生儿患者死亡人新生儿患者住院死亡率（四）手术患者住院死亡率（Mortality of Surgical Patients ）1.手术患者总住院死亡率表达方式：%100⨯=同期手术患者出院人次手术患者住院死亡人数手术患者总住院死亡率 2.手术患者围手术期死亡率（1）手术患者围手术期总死亡率表达方式：100%同期手术期手术患者出人数手术术患者围手术期死亡率手术术患者围手术期总⨯=（2）择期手术患者围手术期死亡率表达方式：%100⨯=人次同期择期手术患者出院死亡人数择期手术患者围手术期死亡率择期手术患者围手术期 3.不同入院情况手术患者住院死亡率（1）危重手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=人次同期危重手术患者出院人数危重手术患者住院死亡率危重手术患者住院死亡（2）急症手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=人次同期急症手术患者出院人数急症手术患者住院死亡率急症手术患者住院死亡（3）择期手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=人次同期择期手术患者出院人数择期手术患者住院死亡率择期手术患者住院死亡4.手术并发症患者住院死亡率表达方式：%100⨯=手术患者出院人次同期发生手术并发症的患者死亡人数发生手术并发症的手术亡率手术并发症患者住院死 5.重点手术住院死亡率（1）冠状动脉旁路移植术（CABG ）患者住院死亡率表达方式：%100⨯=移植术后出院患者人次同期接受冠状动脉旁路术后死亡的患者人数接受冠状动脉旁路移植患者住院死亡率冠状动脉旁路移植术（2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI ）患者住院死亡率表达方式：%100⨯=次介入治疗后出院患者人同期接受经皮冠状动脉治疗后死亡的患者人数接受经皮冠状动脉介入患者住院死亡率经皮冠状动脉介入治疗（3）脑血肿清除术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=后出院患者人次同期接受脑血肿清除术亡的患者人数接受脑血肿清除术后死患者住院死亡率脑血肿清除术（4）剖宫产手术产妇住院死亡率表达方式：%100⨯=出院的产妇人数同期接受剖宫产手术后的产妇人数接受剖宫产手术后死亡产妇住院死亡率剖宫产手术（5）髋关节置换术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=后出院患者人次同期接受髋关节置换术亡的患者人数接受髋关节置换术后死患者住院死亡率髋关节置换术（6）心脏瓣膜置换术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=术后出院患者人次同期接受心脏瓣膜置换死亡的患者人数接受心脏瓣膜置换术后患者住院死亡率心脏瓣膜置换术（五）重点病种住院死亡率（Mortality of Diseases ）1.创伤性颅脑损伤患者住院死亡率表达方式：%100⨯=者出院人次同期创伤性颅脑损伤患院死亡人数创伤性颅脑损伤患者住患者住院死亡率创伤性颅脑损伤 2.急性心肌梗塞患者住院死亡率表达方式：%100⨯=出院人次同期急性心肌梗塞患者死亡人数急性心肌梗塞患者住院患者住院死亡率急性心肌梗塞3.冠心病患者住院死亡率表达方式：%100⨯=次同期冠心病患者出院人数冠心病患者住院死亡人冠心病患者住院死亡率 4.消化道出血患者住院死亡率表达方式：%100⨯=院人次同期消化道出血患者出亡人数消化道出血患者住院死亡率消化道出血患者住院死5.脑梗塞患者住院死亡率表达方式：%100⨯=次同期脑梗塞患者出院人数脑梗塞患者住院死亡人脑梗塞患者住院死亡率6.败血症患者住院死亡率表达方式：%100⨯=次同期败血症患者出院人数败血症患者住院死亡人败血症患者住院死亡率（六）恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率（Mortality of Cancer ）1.肾恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=肾恶性肿瘤患者人次同期择期手术后出院的性肿瘤患者人数择期手术后死亡的肾恶患者住院死亡率肾恶性肿瘤择期手术2.肝恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=肝恶性肿瘤患者人次同期择期手术后出院的性肿瘤患者人数择期手术后死亡的肝恶患者住院死亡率肝恶性肿瘤择期手术3.肺恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=肺恶性肿瘤患者人次同期择期手术后出院的性肿瘤患者人数择期手术后死亡的肺恶患者住院死亡率肺恶性肿瘤择期手术4.胃恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=胃恶性肿瘤患者人次同期择期手术后出院的性肿瘤患者人数择期手术后死亡的胃恶患者住院死亡率胃恶性肿瘤择期手术5.直肠恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=直肠恶性肿瘤患者人次同期择期手术后出院的恶性肿瘤患者人数择期手术后死亡的直肠患者住院死亡率直肠恶性肿瘤择期手术 6.结肠恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=结肠恶性肿瘤患者人次同期择期手术后出院的恶性肿瘤患者人数择期手术后死亡的结肠患者住院死亡率结肠恶性肿瘤择期手术（七）非计划重返手术室患者住院死亡率（Mortality of Patients with Unplanned Return to OR ）表达方式：%100⨯=术室的出院患者人次同期发生非计划重返手亡的患者人数非计划重返手术室后死患者住院死亡率非计划重返手术室[参考指标]（一）新生儿手术患者住院死亡率（Mortality in Surgical Neonates ）表达方式：%100⨯=新生儿患者人次同期接受手术后出院的儿患者人数接受手术后死亡的新生亡率新生儿手术患者住院死（二）新生儿非手术患者住院死亡率（Mortality in Non-surgical Neonates ）表达方式：%100⨯=出院人次同期新生儿非手术患者死亡人数新生儿非手术患者住院死亡率新生儿非手术患者住院（三）新生儿患者出生体重分级住院死亡率（Neonatal Mortality Classified by Birth Weight ）1.出生体重≤750克的新生儿患者住院死亡率表达方式：%100750750750⨯≤≤=≤次克的新生儿患者出院人同期出生体重亡人数克的新生儿患者住院死出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重2.出生体重为751—1000克的新生儿患者住院死亡率表达方式：%100100075110007511000751⨯--=-次克的新生儿患者出院人同期出生体重为亡人数克的新生儿患者住院死出生体重为新生儿患者住院死亡率克的出生体重为3.出生体重为1001—1800克的新生儿患者住院死亡率表达方式：%100180010011800100118001001⨯--=-次克的新生儿患者出院人同期出生体重为亡人数克的新生儿患者住院死出生体重为新生儿患者住院死亡率克的出生体重为4.出生体重≥1801克的新生儿患者住院死亡率表达方式：%100180118011801⨯≥≥=≥次克的新生儿患者出院人同期出生体重亡人数克的新生儿患者住院死出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重（四）新生儿医院感染患者住院死亡率（Mortality of Neonates with Hospital Infection ）表达方式：%100⨯=患者出院人次发生医院感染的新生儿患者死亡人数发生医院感染的新生儿院死亡率新生儿医院感染患者住（五）ASA 分级围手术期死亡率（PerioperativeMortality Classified by ASA ）表达方式：%100ASA ASA ASA ⨯=分级的手术例数同期进行指定术期死亡人数分级住院手术患者围手指定分级围手术期死亡率（六）重点手术ASA 分级住院死亡率（Mortality of Operation Classified by ASA ）1.ASA 分级冠状动脉旁路移植术（CABG ）患者住院死亡率表达方式：%100ASA ASA ASA ⨯=数冠状动脉旁路移植术例分级同期进行指定移植术后死亡患者人数分级冠状动脉旁路指定患者住院死亡率术分级冠状动脉旁路移植 2.ASA 分级经皮冠状动脉介入治疗（PCI ）患者住院死亡率表达方式：%100ASA ASA ASA ⨯=例数经皮冠状动脉介入治疗分级同期进行指定数介入治疗后死亡患者人分级经皮冠状动脉指定率介入治疗患者住院死亡分级经皮冠状动脉3.ASA 分级脑血肿清除术患者住院死亡率表达方式：%100ASA ASA ASA ⨯=分级脑血肿清除术例数同期进行指定亡患者人数分级脑血肿清除术后死指定患者住院死亡率分级脑血肿清除术4.ASA 分级剖宫产手术产妇住院死亡率表达方式：%100ASA ASA ASA ⨯=分级剖宫产手术例数同期进行指定产妇人数分级剖宫产手术后死亡指定产妇住院死亡率分级剖宫产手术5.ASA 分级髋关节置换术患者住院死亡率表达方式：%100ASA ASA ASA ⨯=分级髋关节置换术例数同期进行指定亡患者人数分级髋关节置换术后死指定患者住院死亡率分级髋关节置换术6.ASA 分级心脏瓣膜置换术患者住院死亡率表达方式：%100ASA ASA ASA ⨯=数分级心脏瓣膜置换术例同期进行指定死亡患者人数分级心脏瓣膜置换术后指定患者住院死亡率分级心脏瓣膜置换术二、非计划重返类指标（Unscheduled Return Indicators ）[监测指标]（一）住院患者出院31天因一样或相关疾病非计划再住院率（Unscheduled Readmission within 31 days for the Same or a Related Condition ）1.住院患者出院当天总再住院率表达方式：%100⨯=除死亡患者外）同期出院患者总人次（次出院当天再住院患者人住院率住院患者出院当天总再 2.住院患者出院2—15天因一样或相关疾病非计划再住院率表达方式：%10015215-2⨯-=除死亡患者外）同期出院患者总人次（人次相关疾病非计划再住院天因相同或出院院率或相关疾病非计划再住天因相同住院患者出院3.住院患者出院16—31天因一样或相关疾病非计划再住院率表达方式：%100311631-16⨯-=除死亡患者外）同期出院患者总人次（人次相关疾病非计划再住院天因相同或出院率相关疾病非计划再住院天因相同或住院患者出院4.重点病种患者出院31天因一样或相关疾病非计划再住院率（1）不稳定型心绞痛患者出院31天因一样或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=（除死亡患者外）者出院人次同期不稳定型心绞痛患再住院人次相同或相关疾病非计划天因院不稳定型心绞痛患者出划再住院率因相同或相关疾病非计天院不稳定型心绞痛患者出（2）冠心病患者出院31天因一样或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=（除死亡患者外）次同期冠心病患者出院人院人次或相关疾病非计划再住天内因相同冠心病患者出院院率或相关疾病非计划再住天内因相同冠心病患者出院（3）急性心肌梗塞患者出院31天因一样或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=（除死亡患者外）出院人次同期急性心肌梗塞患者再住院人次相同或相关疾病非计划天因急性心肌梗塞患者出院划再住院率因相同或相关疾病非计天急性心肌梗塞患者出院（4）消化道出血患者出院31天因一样或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=（除死亡患者外）院人次同期消化道出血患者出再住院人次相同或相关疾病非计划天因消化道出血患者出院再住院率相同或相关疾病非计划天因消化道出血患者出院（5）脑梗塞患者出院31天因一样或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=（除死亡患者外）次同期脑梗塞患者出院人院人次或相关疾病非计划再住天因相同脑梗塞患者出院院率或相关疾病非计划再住天因相同脑梗塞患者出院（6）肺炎患者出院31天因一样或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=（除死亡患者外）同期肺炎患者出院人次院人次或相关疾病非计划再住天因相同肺炎患者出院院率或相关疾病非计划再住天因相同肺炎患者出院5.重点手术患者出院31天因一样或相关疾病非计划再住院率（1）冠状动脉旁路移植术（CABG ）患者出院31天因一样或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=外）患者人次（除死亡患者移植术后出院同期接受冠状动脉旁路划再住院人次因相同或相关疾病非计天者出院冠状动脉旁路移植术患划再住院率因相同或相关疾病非计天者出院冠状动脉旁路移植术患（2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI ）患者出院31天因一样或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=患者外）出院患者人次（除死亡介入治疗后同期接受经皮冠状动脉划再住院人次因相同或相关疾病非计天患者出院经皮冠状动脉介入治疗划再住院率因相同或相关疾病非计天患者出院经皮冠状动脉介入治疗（3）子宫切除术患者出院31天因一样或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1001331⨯=（除死亡患者外）出院患者人次同期接受子宫切除术后院人次或相关疾病非计划再住天因相同子宫切除术患者出院再住院率相同或相关疾病非计划天因子宫切除术患者出院（4）剖宫产手术产妇出院31天一样或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=（除死亡患者外）出院产妇人数同期接受剖宫产手术后院人次或相关疾病非计划再住天因相同剖宫产手术产妇出院院率或相关疾病非计划再住天因相同剖宫产手术产妇出院（5）心脏瓣膜置换术患者出院31天因一样或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=外）患者人次（除死亡患者术后出院同期接受心脏瓣膜置换院人次或相关疾病非计划再住天因相同院心脏瓣膜置换术患者出再住院率相同或相关疾病非计划天因院心脏瓣膜置换术患者出（二）非计划重返手术室发生率（Unplanned Return to Operating Room ）1.手术患者非计划重返手术室总发生率表达方式：%100⨯=同期出院患者手术例数例数非计划重返手术室手术术室总发生率手术患者非计划重返手2.择期手术患者非计划重返手术室发生率表达方式：%100⨯=例数同期择期手术患者手术返手术室例数择期手术患者非计划重重返手术室发生率择期手术患者非计划3.重点手术患者非计划重返手术室发生率（1）冠状动脉旁路移植术（CABG ）患者非计划重返手术室发生率表达方式：%100⨯=移植术例数同期进行冠状动脉旁路非计划重返手术室例数术后接受冠状动脉旁路移植率非计划重返手术室发生者冠状动脉旁路移植术患（2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI ）患者非计划重返手术室发生率表达方式：%100⨯=介入治疗例数同期进行经皮冠状动脉非计划重返手术室例数治疗后接受经皮冠状动脉介入率非计划重返手术室发生患者经皮冠状动脉介入治疗（3）脑血肿清除术患者非计划重返手术室发生率表达方式：%100⨯=例数同期进行脑血肿清除术计划重返手术室例数接受脑血肿清除术后非重返手术室发生率划脑血肿清除术患者非计（4）剖宫产手术产妇非计划重返手术室发生率表达方式：%100⨯=数同期进行剖宫产手术例划重返手术室例数接受剖宫产手术后非计重返手术室发生率剖宫产手术产妇非计划（5）髋关节置换术患者非计划重返手术室发生率表达方式：%100⨯=例数同期进行髋关节置换术计划重返手术室例数接受髋关节置换术后非重返手术室发生率划髋关节置换术患者非计（6）心脏瓣膜置换术患者非计划重返手术室发生率表达方式：%100⨯=术例数同期进行心脏瓣膜置换非计划重返手术室例数接受心脏瓣膜置换术后率非计划重返手术室发生心脏瓣膜置换术患者[参考指标]（一）重症监护室患者转出重症监护室后72小时内非计划重返重症监护室总发生率（Unplanned Return to ICU within 72 hours ）表达方式：%100ICU ICU ICU 72ICU ICU 72ICU ICU ⨯=中死亡情况）患者人次（除同期转出患者人次小时内非计划重返后转出总发生率内非计划重返小时后患者转出（二）经皮冠状动脉腔内成形术（PCI ）后同一天进行冠状动脉旁路移植术（CABG ）手术率（Same-day CABG surgery rate after PTCA ）表达方式：%100PCI CABG PCI CABG PCI ⨯=总例数同期进行手术的例数后同一天进行进行手术率后同一天进行三、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators ）[监测指标]（一）医院感染总发生率（Total Incidence of Hospital Infection ）表达方式：%100⨯=同期出院患者人次例数出院患者医院感染发生医院感染总发生率（二）择期手术患者医院感染发生率（Hospital Infection of Selected Surgical Patients ）1.择期手术患者医院感染发生率表达方式：%100⨯=人次同期择期手术患者出院发生例数择期手术患者医院感染发生率择期手术患者医院感染2.择期手术患者肺部感染发生率表达方式：%100⨯=人次同期择期手术患者出院发生例数择期手术患者肺部感染发生率择期手术患者肺部感染（三）与手术∕操作相关医院感染发生率（Procedure – Associated Infection Incidence ）表达方式：%100///⨯=操作患者出院人次同期手术操作相关医院感染例数手术率操作相关医院感染发生与手术（四）手术患者肺部感染发生率（Pulmonary Infection in Surgical Patients ）表达方式：%100⨯=同期手术患者出院人次例数手术患者肺部感染发生率手术患者肺部感染发生（五）新生儿患者医院感染发生率（Hospital Infection Incidence of Neonates ）表达方式：%100⨯=次同期新生儿患者出院人生例数新生儿患者医院感染发生率新生儿患者医院感染发[参考指标]（一）手术部位感染总发生率（Surgical Site Infection ）表达方式：%100⨯=同期出院患者手术例数发生例数手术患者手术部位感染手术部位感染总发生率（二）NNIS0-3级手术部位感染率（Surgical Site InfectionClassified by NNIS Risk Index ）表达方式：%1003NNIS0⨯=-分级手术例数同期进行指定手术风险部位感染发生例数指定手术风险分级手术级手术部位感染率（三）重症监护室中与中心静脉置管相关血液感染发生率（Central Line-associated Bloodstream Infections in ICU ）表达方式：1000ICU ICU ICU ⨯=人日数中使用中心静脉导管病同期血液感染例数中与中心静脉置管相关相关血液感染发生率中与中心静脉置管‰（四）重症监护室中与呼吸机相关肺部感染发生率（Ventilator-associated Pneumonia in ICU ）表达方式：1000ICU ICU ICU ⨯=中使用呼吸机病人日数同期染例数中与呼吸机相关肺部感肺部感染发生率中与呼吸机相关‰ （五）重症监护室中与留置导尿管相关泌尿系统感染发生率（SymptomaticIndwellingUrinaryCatheter-associated UTIs in ICU ）表达方式：1000ICU ICU ICU ⨯=日数中使用留置导尿管病人同期尿系统感染例数中与留置导尿管相关泌泌尿系统感染发生率中与留置导尿管相关‰（六）与血液透析相关血液感染发生率（Hemodialysis-associated Bloodstream Infections ）表达方式：1000⨯=同期进行血液透析例数染例数与血液透析相关血液感染发生率与血液透析相关血液感‰（七）外科手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例（Antibiotic Prophylaxis for Surgery within 30 Minutes to 2 Hours Prior to Incision ）1.外科手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例表达方式：100%2.00.52.00.5⨯-=-数同期进行外科手术总例数抗菌药物的外科手术例小时预防性使用手术前使用抗菌药物比例小时预防性外科手术前 2.重点外科手术手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例（1）冠状动脉旁路移植术（CABG ）前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例表达方式：100%2.00.52.00.5⨯-=-移植术例数同期进行冠状动脉旁路数预防性使用抗菌药物例小时冠状动脉旁路移植术前例预防性使用抗菌药物比小时冠状动脉旁路移植术前（2）髋关节手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例表达方式：100%2.00.52.00.5⨯-=-例数同期进行髋关节置换术数预防性使用抗菌药物例小时髋关节置换术前例预防性使用抗菌药物比小时髋关节置换术前（3）膝关节手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例表达方式：100%2.00.52.00.5⨯-=-例数同期进行膝关节置换术数预防性使用抗菌药物例小时膝关节置换术前例预防性使用抗菌药物比小时膝关节置换术前（4）阑尾切除术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例表达方式：100%2.00.52.00.5⨯-=-数同期进行阑尾切除术例数预防性使用抗菌药物例小时阑尾切除术前例预防性使用抗菌药物比小时阑尾切除术前（5）子宫切除术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例表达方式：100%2.00.52.00.5⨯-=-数同期进行子宫切除术例数预防性使用抗菌药物例小时子宫切除术前例预防性使用抗菌药物比小时子宫切除术前（6）心脏瓣膜置换术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例表达方式：100%2.00.52.00.5⨯-=-术例数同期进行心脏瓣膜置换数预防性使用抗菌药物例小时心脏瓣膜置换术前例预防性使用抗菌药物比小时心脏瓣膜置换术前四、手术并发症类指标（Operation plication Indicators ）[监测指标]（一）择期手术患者并发症发生率（Postoperative plications ）表达方式：100%⨯=人次同期择期手术患者出院生例数择期手术患者并发症发生率择期手术患者并发症发（二）择期手术患者手术后肺栓塞发生率（Postoperative Pulmonary Embolism ）表达方式：100%⨯=人次同期择期手术患者出院栓塞发生例数择期手术患者手术后肺肺栓塞发生率择期手术患者手术后（三）择期手术患者手术后深静脉血栓发生率（Postoperative Deep Vein Thrombosis ）表达方式：100%⨯=人次同期择期手术患者出院静脉血栓发生例数择期手术患者手术后深深静脉血栓发生率择期手术患者手术后（四）择期手术患者手术后败血症发生率（Postoperative Sepsis ）表达方式：100%⨯=人次同期择期手术患者出院血症发生例数择期手术患者手术后败败血症发生率择期手术患者手术后（五）择期手术患者手术后出血或血肿发生率（Postoperative Hemorrhage or Hematoma ）表达方式：100%⨯=人次同期择期手术患者出院血或血肿发生例数择期手术患者手术后出出血或血肿发生率择期手术患者手术后。

2013年第一、二季度择期手术后并发症对比分析

2013年第一、二季度择期手术后并发症对比分析2013年第一、二季度各种术后并发症发生情况表2013年第一、二季度各种术后并发症发生例数对比一、基本情况本年第一度择期手术术后并发症28例、第二季度发生择期手术术后并发症21例，总体上比第一季度减少7例，一二季度共计发生48例。

排名前三位依次是肺部感染、出血或血肿、伤口裂开；本年第一、二季度肺栓塞、猝死、骨折、人工气道意外脱出均未发生。

深静脉血栓、肺部感染发生例数，二季度较一季度有所上升；败血症、出血或血肿、伤口裂开、呼吸衰竭发生例数，二季度较一季度有所下降；生理/代谢紊乱发生例数，一二季度持平。

二、宏观原因分析一是年轻医生操作问题。

分析其原因主要是由于年轻医生手术的相关操作不够熟练，缺乏手术技巧和经验。

手术出血的多少、手术效果好坏与手术熟练程度关系密切，因此熟练的手术技术是减少术后并发症的重要因素之一。

年轻医生在开展相关手术时除进行相关技能训练外，应在有经验医师监督指导下操作，并选择初学者适宜的病例进行手术，以尽可能避免并发症的发生。

二是术中出血是导致并发症发生的重要因素。

分析本年度第一、二季度发生的手术并发症很多例都与术中出血量多有关，因为术中出血视野不清楚，操作带有一定盲目性。

尤其在深部操作更易发生严重并发症。

术前未完全控制的高血压、切口大小和位置等都是导致手术中出血量增加的原因。

对术中出血量多者，可考虑终止手术，或分次手术去除病变，不必强求一次性干净彻底。

三是麻醉方式的选择。

通过对各类并发症的综合分析，发现，麻醉方式的选择也是影响术后并发症的重要因素。

因为患者在清醒状态下接受手术，如果损伤神经时，患者会立即做出反应，提示术者中止手术，避免继续操作可能出现的不良后果，而全身麻醉手术患者则没有这种能力，因此作者主张，初学者在选择适宜病例手术时，应选择局部麻醉下手术，有利于避免并发症，尤其是严重并发症的发生。

对一些病情较重，手术复杂的患者可利用全身麻醉。

科室质量与安全指标统计分析

科室质量与安全指标统计分析Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】****科2014年第一季度（1月-3月）科室质量与安全指标统计分析口腔科2014年第一季度手术质量与安全指标结果统计分析如下：手术总例数335例（其中1月份107例，2月份103例，3月份134例），其中重点四级手术20例（包括游离皮瓣、颌面部巨大肿瘤切除，颌骨切除术等），三级手术21例（包括三叉神经温控热射频治疗、头颈部血管瘤切除术等），II类手术18例（含游离皮瓣、各型截骨术及门诊种植牙等），III类手术9例（放射性粒子植入术）。

死亡例数0例，手术后并发症例数0例，手术后感染例数0例，临床路径37例，术后非计划再手术0例。

围手术期预防性抗菌药物的使用率98%，平均住院日10.07天，本季度总体上看手术质量较高，完成情况良好。

对以上结果分析及整改措施如下：住院重点手术质量控制指标图表分析(一）*****术1、手术病人四级手术21例，三级手术21例，II类手术18例，III类手术9例。

均无跨权限手术现象发生。

2、手术科室质量与安全监测指标I、II类切口手术抗菌药物预防使用率 (医院指标I类切口手术抗菌药物使用率^ 30% ) (2014年1月至2014年3月）平均住院日情况本季度平均住院日呈递增，为10.1-10.6天不等，高于我院制定我科平均住院日为10.5日，但是季度平均住院日为10.1天，符合要求。

分析原因为本季度头颈部恶性肿瘤和复合外伤病人较多，超过30天住院病人有3例，故占床时间长，延长了平均住院日。

3、非计划重返手术情况本季度无非计划再次手术患者。

4、预防性使用抗生素情况及整改措施。

我科I类切口手术抗菌药物预防使用率达95%; 但我科为口腔内手术，切口为II类切口，菌群特点为厌氧菌和需氧菌的混合污染切口，术后伤口在唾液浸泡下，容易出现发红、肿胀，故抗生素使用略长。

医疗质量管理(指标评分统计分析表)

≥90%
56 疑难病症好转率
≥90%
57 住院病人死亡率
≤1.5%
无发生定性为完全或ห้องสมุดไป่ตู้要责任的一
58
级、二级医疗事故
0
59 三、四级医疗事故发生率
≤0.1%
页脚内容
沈阳市中医院
医疗事故争议协商解决，进行补赔
60 偿（含减免、法院判决），每年不
超过业务收入的比率
3‰
重大医疗过失行为和医疗事故报告
61
≥95%
37 各种检查申请单合格率
≥90％
38 Ⅰ类切口甲级愈合率
≥97％
页脚内容
沈阳市中医院
39 Ⅰ类切口感染率
≤1.5％
40 医院感染现患率（年度）
≤8％
严格执行首诊医师负责制不无故推诿
41
患者
100%
42 医院感染发生率
≤8%
43 护理核心制度落实率
100%
44 急救设备完好率
100%
45 基础护理合格率
≥85％
≥90％ 85—93%
急危重症病人
人
次，抢救
人次，抢
救成功率
%
页脚内容
沈阳市中医院
20 药品收入占医疗总收入比例
≤45％
21 住院患者抗菌药物使用率
≤60%
22 抗菌药物使用强度力争控制在
40DDD 以下
Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药 ≤30% 23
物比例
住院患者外科手术预防使用抗菌药术前 30 分钟至 2 小
≥10%
11 择期手术患者术前平均住院日
≤3 天
12 非计划重返手术室发生率
同比下降或合理

科室第一季度手术质量分析总结

科室第一季度手术质量分析总结本文档旨在对科室第一季度的手术质量进行分析总结，以便评估并改进手术流程和效果。

手术总体情况本季度共进行了XXX例手术，包括常规手术和特殊复杂手术。

整体而言，手术数量和种类与去年同期相比有所增加。

安全性分析本季度的手术安全性表现较为稳定。

手术相关并发症的发生率与去年同期相比基本持平。

然而，我们仍然需要关注某些手术类型的高风险因素，并采取相应措施加以改善。

手术质量分析术前准备我们注意到，在某些手术中，术前准备工作不够充分导致术中出现一些问题。

为了提高手术质量，我们建议在术前加强沟通与协作，确保术前准备工作的完善。

手术过程手术过程中，我们发现了一些常见问题，如手术操作规范性不足、器械使用不当等。

为了降低手术风险和提高手术质量，我们建议加强培训与研究，并定期进行手术操作的评估与审查。

术后处理与随访术后处理与随访是手术的重要环节，但在某些手术中存在一些问题，如术后注意事项交代不明确、随访记录不完善等。

为了确保患者的术后恢复和疗效评估，我们建议加强术后处理与随访工作，提高沟通与信息记录的准确性。

结论与建议总体而言，科室第一季度的手术质量表现良好，但仍存在一些改进的空间。

以下是我们的建议：1. 加强术前准备工作，确保手术前的准备充分和规范；2. 提高手术操作的规范性和技术水平，定期进行手术操作评估与培训；3. 优化术后处理与随访工作，确保患者的术后恢复和随访记录的准确性。

通过持续改进和措施的落实，我们相信科室的手术质量会不断提升，为患者提供更安全、高效和满意的手术服务。

以上是对科室第一季度手术质量的分析总结，希望对科室的质量改进工作有所启示。

谢谢！。

二甲医院评审医疗质量监测分析报告

二甲医院评审医疗质量监测分析报告（2014—2016年）一、出院患者基本情况（图1.1，表1.1）从图1.1可以看出，从2014年－2016年出院患者人次及手术患者出院人次均逐年增加，其中出院患者人次由2014年19931例增加至2016年的23043例。

增长了15.61％，手术患者出院人次由2014年的5124例增加至2016年的7178例，增长了40.08％。

表1.1 出院患者基本情况年份出院人次手术患者出院人次2014年19931 51242015年20020 55022016年23043 7178合计62994 17804二、住院死亡类指标（一）住院患者死亡情况住院死亡率和手术患者住院死亡率均为国际医疗质量评价指标体系（ＩＱＩＰ）中的重点监测指标。

国内外的研究表明，住院死亡率，特别是手术患者住院死亡率，是评价医疗质量最重要的指标之一（图2.1、图2.2,表2.1）。

从图2.1可以看出，2014年及2015年患者住院死亡率分别为0.4％及0.36％，在2014－2016年中较高；2016年较2015年下降，为0.33％，在3年中最低。

从图2.2可以看出，2014年手术患者住院死亡率为0.33％，在2014－2016年中最高，2016年较2015年下降，为0.2％，在3年中最低。

表2.1 患者住院死亡率及手术患者住院死亡率年份患者住院死亡率手术患者住院死亡率出院人次死亡人数死亡率（%）出院人次死亡人数死亡率（%）2014年19931 79 0.4 3937 13 0.33 2015年20020 73 0.36 4194 9 0.21 2016年23043 77 0.33 5341 11 0.2 合计62994 229 0.36 13472 33 0.24（二）手术患者围手术期死亡情况（图2.3，表2.2）从图2.3可以看出，2014年－2016年手术患者围手术期住院死亡率逐年下降。

表2.2 手术患者围手术期死亡率年份手术患者出院人次围术期死亡人数围术期死亡率（%）2014年3937 13 0.332015年4194 9 0.212016年5341 11 0.2合计13472 33 0.24（三）新生儿患者住院死亡情况（图2.4、图2.5，表2.3）从图2.4可以看出，2014－2016年新生儿患者出院人次逐年增加。

手术并发症质量检测指标

手术并发症质量监测指标入选条件具体说明：择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率（1）手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡分子：满足分母纳入与排除标准，出院情况为“死亡”的出院患者。

分母：年龄≥18岁，有ICD9-CM-3手术室手术编码，主要手术在入院后2天进行或入院类型为择期手术，有潜在可能导致死亡的并发症（如肺炎、深静脉血栓/肺栓塞、败血症、休克/心脏骤停、消化道出血/急性溃疡）的所有外科出院患者。

肺炎排除病例：1）诊断为创伤的患者。

2）消化系统疾病和紊乱的患者。

3）肝胆系统和胰腺疾病和紊乱的患者。

4）入院时，已经出现（主要诊断中或其他诊断中，入院时已存在）消化道出血/急性溃疡、酒精中毒或ICD10诊断编码为280．0或285．1的患者。

深静脉血栓/肺栓塞排除病例：1）年龄≥90岁的患者。

2）新生儿患者。

3）入院时，深静脉血栓/肺栓塞待排除病例。

4）入院时，已经出现肺栓塞或深静脉血栓情况（主诊断为栓塞或深静脉血栓或其他诊断为栓塞或深静脉血栓，但在入院时已存在）的患者。

5）与流产有关肺栓塞的或产后产科肺栓塞患者。

败血症排除病例：排除有合并下列情况的患者：诊断为免疫功能低下且主诊断为感染或败血症且患者住院天数≤3天。

休克/心脏骤停排除病例：1）诊断为出血、创伤或消化道出血的患者。

2）呼吸系统疾病/紊乱的患者。

3）循环系统疾病/紊乱的患者。

4）入院时，已经出现休克/心脏骤停情况（主诊断为休克/心脏骤停或其他诊断为休克/心脏骤停，但在入院时已存在）的患者。

5）与流产相关休克的患者。

消化道出血/急性溃疡排除的患者：1）入院时，已经出现肺炎情况的患者。

2）诊断编码为病毒性肺炎的患者。

3）呼吸系统疾病/紊乱的患者。

4）诊断为免疫功能低下的患者。

（2）手术后伤口裂开分子：满足分母纳入与排除标准，任何手术/操作ICD9-CM-3编码为腹部手术后裂开缝合术的出院患者。

季度手术分析报告范文

季度手术分析报告范文篇1尊敬的领导及各位同事：大家好！我作为本季度手术分析报告的撰写人，将在此向大家汇报我们医院手术工作的情况。

本报告旨在探讨我院手术工作的特点、存在的问题以及未来的发展方向，促进我们手术科的持续改进和提高。

首先，让我们来分析一下本季度手术工作的总体情况。

本季度共完成手术1500例，相比上一季度增加了10%。

各类手术中，常规手术占总数的60%，微创手术占30%，开放手术占10%。

其中，疾病诊断符合手术指征比例达到85%，这说明我们医疗团队在术前评估上做得较为准确。

然而，值得反思的是，近期手术并发症的发生率有所上升。

本季度手术并发症总数达到了45例，比上一季度增加25%。

从具体类型来看，术后感染是最主要的并发症，占总数的60%。

我们质控小组经过调查发现，术前手卫生操作不规范、术中巡回护士的监护不力等因素导致了这一问题的发生。

解决这一问题，我们将采取多项措施。

首先，加强手术前医师团队的培训，特别是对手卫生操作的标准化要求。

其次，加强手术室的清洁消毒工作，确保手术环境的洁净。

此外，我们还将优化术中巡回护士的岗位职责，确保其能发挥更好的监督作用。

我们相信，通过这些措施的落实，术后感染的发生率将会显著降低。

另外，全院手术安全文化建设仍需加强。

尽管我们的手术安全检查流程已取得很好的效果，但在手术安全宣教上还存在一定的困难。

我们发现，手术室医务人员的手术安全意识存在不均衡的情况。

因此，我们打算加强手术安全培训，并建立定期手术安全知识考核机制。

最后，展望未来，我们将进一步推进手术技术的创新发展，提高微创手术的比例。

另外，我们将加强与其他科室的协作，实施多学科团队手术，以提高手术效果和医患满意度。

为了实现这些目标，我们将继续加强团队沟通与合作，强化科研工作，不断提升临床技术水平。

同时，我们也要认识到在手术过程中错误和事故的风险，并不断学习和总结经验，提高我们的应对能力和处置手法。

谢谢大家！让我们共同努力，使我们的手术科更加完善，为患者提供更安全、更高效的手术服务。

手术质量与安全分析总结

文山州人民医院手术质量与安全分析手术质量与安全在医疗质量中是一个重要的组成部分，手术质量与安全体现了医院及科室手术质量的水平，也体现了手术医师的的技术。

同时手术质量与安全与患者生命健康安全关系重大，因此要不断提高及改进手术质量，保证手术安全，从而不断提到医疗质量。

一.医院重点手术数据统计基本情况我院今年一、二、三季度实施的重点手术中，我们分别对手术相关的几个方面进行了数据统计，包括了：手术例数、死亡例数、术后感染例数、术后并发症例数、非计划再次手术例数。

统计如下表（表一）2014年我院一二三季度的总共施行重点手术2506例，其中死亡例数为7例，术后感染24例，术后并发症47例，非计划再次手术12例。

二. 手术质量与安全指标趋势分析（一）重点手术死亡趋势的分析。

根据手术死亡病例占重点手术的比例可以作出以下统计图：图表二从以上手术死亡病例占重点手术比例的趋势图看，我院重点手术死亡病历变化趋势不平衡，第二季度比例较高，一三季度水平相当，根据此类手术死亡变化趋势，与我院医疗质量与管理指标体系中常见手术并发症发生率同比下降不符合，应积极控制第四季度的手术死亡例数，不让重点手术死亡率大于第三季度，并较一三季度有所下降。

（二）手术后并发症变化趋势进行分析。

我院1-3季度重点手术的术后并发症数据统计是47例，占前三位的是：术后感染；切口裂开；术后出血。

以下是手术后并发症例数统计图及趋势图：图表三从以上手术并发症病例占重点手术比例的趋势图看，我院重点手术并发症发生率变化趋势呈下降后上升趋势，第二季度比例较低，第三季度呈明显上升趋势，根据以上变化趋势，积极寻找原因并采取控制第四季度的手术并发症发生率，尽可能接近一二季度或能有所下降。

（三）手术后并发症原因进行分析。

我们分别对在1--3季度中占手术后并发症前三位的：术后感染、术后出血、术口裂开及其他原因进行了统计，如下图：图表四从以上统计图可以看出，手术后并发并发症主要是由于术后感染造成，三个季度中术后感染比例都大于40%；术后出血在三个季度中比例从15%增加到21%之间波动，出现上升趋势；而切口裂开是医院“非计划再次手术”最主要的原因。