高龄不孕症患者临床诊疗及其生育力评估

治疗方案
期待治疗：年轻、不孕时间短者可短时期待； 药物治疗 手术治疗 辅助生殖技术治疗
治疗方案的选择
个体化方案：患者夫妻不孕因素的评估 是否合并卵巢子宫内膜异位囊肿 年龄 确定卵巢储备功能 不孕的时间 根据患者的意愿和经济情况
药物治疗
单纯药物治疗并不能改善生育状况 复发率高,只能缓解症状 手术+药物可减少复发 GnRHa是辅助治疗不孕症的首选 用药方式：
女性不孕主要原因
输卵管因素 子宫因素 子宫内膜异位症 多囊卵巢综合征 排卵障碍 不明原因
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医生责任
作为妇产科医生，我们应如何更好地服务于每一位不孕妇 女，并将治疗所带来的损害降到最小？ 治疗前充分评估卵巢功能 ； 尽量保护病人生育器官及功能（尤其面临手术时） 指导病人选择适宜的治疗方案； 适时协助病人选择辅助生殖技术； 做好妊娠后的支持及指导
放疗解决方案
盆腔放疗：宫颈癌需放疗时，因射线照至盆腔可因影 响卵巢血供，而导致卵巢功能下降。
可在手术时进行卵巢移植：沿剪开的后腹膜上缘向结 肠旁沟方向继续剪开后腹膜至髂前上棘上2-4cm水平 ，再将游离侧卵巢向外上方旋转用并固定于此处侧壁 腹膜上，注意保持血液通畅，防止扭转。
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减少流产率。
手术治疗
不孕症相关手术时，腹腔镜手术较开腹手术有着得天独厚 的优势：
子宫内膜异位症诊断的金标准 视野更开阔； 解剖关系更明确； 图像更清晰，小的病灶更易发现； 可同时进行输卵管通液术。
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手术治疗
原则： 有异位囊肿时应排除恶性病变； 尽可能消除病症，减少复发，改善内环境； 最大可能保护卵巢功能，减少卵巢损伤； 适当分解粘连，恢复解剖关系，促进妊娠
锁
卵巢储备功能（Ovarian Reserve）
卵巢产生健康卵子的能力 –具有受精能力并且能成功妊娠
每月一个卵子成熟、排出 –取决于颗粒细胞的凋亡，由激 素调制， 无法通过阴道超声评估
随着女性年龄增加，可募集卵泡减 少
卵巢储备减退的女性应用ART获得 妊娠率明显下降
影响卵巢储备功能的因素
手术前使用 手术后使用 ART前的预处理
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药物治疗
术前用药可以减轻盆腔充血，缩小内异症病灶，易 于清除病灶并减少术中出血 ；
术后用药可去除或抑制术中残存微小病灶，减少复 发；
无证据表明术前用药可以提高受孕力； 术后使用3～6个月GnRHa可显著提高受孕力； 重度内异症患者行IVF前使用GnRHa可提高妊娠率，
高龄不孕症患者临床诊疗 及其生育力评估
L/O/G/O
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婚后未避孕 正常性生活 同居≥1年 未受孕
输卵管性不孕之诊断
•
输卵管性不孕之诊断
• 输卵管通畅试验：
– 子宫输卵管碘油造影 – 输卵管通液术 – 子宫输卵管超声造影 – 宫腔镜下输卵管导管介入通液术
• 输卵管形态和功能的检查：
– 腹腔镜检查 – 输卵管镜
化疗解决方案
可采用卵子及胚胎冷冻保存,卵巢皮质组织保存和移植,卵巢 皮质组织体外培养保存,性激素疗法等。 性激素治疗多采用促性腺激素释放激素(GnRHa)： 使卵巢处于静止状态， 避开化疗敏感期，并可减少局部血 流,从而减少局部药物浓度等； 口服避孕药(OC)避孕药：通过负反馈，最终使卵巢处于抑 制状态,从而降低了卵泡对化疗敏感性,起到保护作用 ； 尽量少选择对生育功能影响的药物：如环磷酰胺及鬼臼乙 叉苷等药物。
卵巢储备功能评估指标
年龄 基础内分泌激素水平
----基础FSH、基础E2、FSH/LH ----基础抗苗勒管激素（AMH） ----基础抑制素B（inhibin B）
卵巢超声测定
-----基础窦状卵泡数（AFC） -----卵巢体积 -----平均卵巢直径
卵巢刺激试验
子宫内膜异位症
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子宫内膜异位症常见发生部位
Wood AJJ. N Engl J Med 2001; 345(4):266-275.
子百度文库内膜异位症与不孕
育龄妇女子宫内膜异位症的发病率：约10% 子宫内膜异位症：不孕发生率约30-50% 不孕妇女：子宫内膜异位症发生率约15-30% 子宫内膜异位症：约20-50%有卵巢子宫内膜异位囊肿 子宫内膜异位症合并不孕：约10-25%需要IVF治疗
年龄 遗传或先天性因素 免疫因素 卵巢疾病 感染性盆腔疾病 医源性因素 环境因素 生活方式 不明原因 其它
年龄因素
生育力下降 ----卵巢功能下降；
宫外孕增加 ----年龄增加，输卵管蠕动能力及纤毛热摆动能力下降；
自然流产率增加 ----卵子质量下降、染色体异常，影响到受精卵质量
正常生育的条件
种子
畅通 道路
适宜 土壤
正常环境
（内分泌）
妊娠
种子来源
正常精子
正常卵子
若因各种原因（尤其卵巢储备下降）导致 卵巢功能异常不能产生卵子或卵子质量下降 女性则失去生育能力？
2个细胞
4个细胞
8个细胞
16个细胞
早期胚泡
母亲与胎儿交互感知的开始
胚胎保护性免疫调节 --何时何地开始？
第30-36小时
出生缺陷率增高 ----卵子质量下降
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医源性因素
手术治疗：卵巢手术损伤皮质，输卵管及子宫手术导致卵 巢血供下降，功能下降；
化学治疗：烷化剂的卵巢毒性作用； 放射治疗：射线对卵母细胞和卵巢血供的损伤 ； 介入治疗：导致卵巢血供减少，卵巢储备功能降低，卵巢
早衰约1-5% 。 保存卵子、卵巢組織方面的進展！
卵巢储备功能（Ovarian Reserve）
定义：是指卵巢内存留卵泡的数量和质量 ，反映女性的生 育能力
女性生殖细胞数量： 胎儿（孕16～20周）时：600～700万个 出生时：100～200万个 青春期：30～50万个 绝经期：数百个 女性一生中400～500个卵泡生长发育成熟排卵，其余闭
2 细胞
受精
4 细胞
卵巢
卵子
排卵
第3-4天
8 细胞
桑椹胚 囊胚
5-6天
受精卵在输卵管内 分裂移行
环境（内分泌）
反映下丘脑-垂体-卵巢功能； 由卵巢分泌类固醇激素，对卵母细 胞发育、排卵及受精后着床、胚胎 发育起支持作用； 功能异常导致内分泌功能的丧失； 可通过激素补充治疗内分泌，但有 时病人卵巢储备下降，无法排卵导 致不孕。