疼痛科常用诊疗规范

疼痛科常用诊疗规范

一、脑神经阻滞

1、眶上神经在眶上切迹（或孔）处阻滞或毁损三叉神经眼支的眶上神经，可治疗三叉神经眼支的眶上神经，可治疗三叉神经第1支痛。因额神经和滑车上神经紧邻其内侧，故治疗时往往同时累及。眶上孔的解剖和定位眶上孔多位于眼眶上缘中、内1/3交界或中点附近。切迹宽约5~6mm，一般可从表皮摸到，但骨孔不能触及。

操作步骤患者取坐位或仰卧位。在眼眶上缘中，内1/3交界处向中点触压，找到放射性压痛点，进行标记。皮肤消毒后，不用局麻，用细短针头快速刺入皮肤直达眶缘，小心改变针头方向寻找异感。如刺入眶上孔，深度不超过1cm。回抽无血，注入2%利多卡因0.3~0.5ml，3min后检查阻滞区域，如果满意，待局麻作用消退（约20min），再缓慢注射神经破坏剂0.3~0.5ml。注射时注意用手指压迫周围软组织，以免药物扩散和对周围组织的刺激。

并发症几乎全部出现上眼睑水肿，数日内自行消退，不需特殊处理，但治疗前要向患者讲明，以免引起恐惧。

2、眶下神经在眶下孔处阻滞和毁损眶下神经及前、中、上牙槽神经，可治疗三叉神经第II支痛，其痛区分布在下眼睑、鼻旁、上唇和上颌门齿、犬齿等部位。

眶下孔的解剖和定位眶下孔位于上颌骨的前面，是眶下管的外口，其内口在眶底面与眶下沟相接，眶下神经即通过此管及眶下孔而达表面。眶下孔多呈半月形，凸边朝外上方，孔口开向前、下、内方，由此决定了进针方向。眶下孔距眶下缘约1cm，一般从体表可摸到。眶下管的轴多由眶下孔走向上、后、外方，与夭状面呈40°～45°角,其长度约1cm(男性平均约为1.45CM，女性平均约为1.31CM)。

操作步骤患者取仰卧位。自患者眼外角至上唇中点做一连线，再由眼内角外1CM处向同侧口角做一连线，两线的交叉点即为进针点。做好标记，局部皮肤消毒，在标记折内下方以5号球后针头快速刺入皮肤，同时用另一手示指压住眶下缘，以防针尖滑入眼眶误伤眼球。依眶下孔的开口方向进针，即针尖向上、后、外方倾斜，缓慢进针，在眶下孔附近仔细寻找，当针尖进孔有落空感时，患者即出现放射痛。针尖与矢状面呈40～４５角按原方向继续缓慢进针，深度不得超过１ＣＭ。回抽无血，先注入２％利多卡因０.５～１ml，观察眶下神经分布区阻滞完善且无眼神经阻滞征象。待２０min局麻药消退后，再注射０.５～１ml其他阻滞药物。

并发症与眶上神经阻滞相同，注射后几乎全部发生局部水肿，也不必做特殊处理，但注射前应向患者讲明，以免发生误会或恐惧。眼部并发症为比较严重的产并发症，多因穿刺过深，将药物注入眼眶发生眼肌麻痹所致。局麻药为一过性麻痹，神经破坏药则需数月方能恢复。因此操作务必谨慎，进入眶下管的深度不宜超过１ＣＭ。破坏剂量不可过大。在注射局麻药后留有足够的时间，注意眼球活动情况，没有复视方可注射神经破坏剂。

3、后上牙槽神经当不完全性三叉神经第二支痛，其触发点及痛区仅局限于上臼齿及其外侧粘膜处，或三叉神经痛治疗后残留上述区域痛者，可在后上牙槽孔处阻滞或毁损后上牙槽神经。

后上牙槽孔的解剖和定位上颌骨的后侧，即颞下面的最突出部分是上颌结节，后上牙槽孔即位于此结节上。该孔是后上牙槽神经进入颌骨而达臼齿的通道。

操作步骤后上牙槽神经阻滞有２条入路。（1）经皮入路：患者取坐位或仰卧位，头转向健侧。

经眼眶外缘做垂线，与颧骨下缘相交处即穿刺点。做好标记，皮肤消毒，用一手指将穿

刺点附近皮肤向下前方拉紧（有利于针尖向内侧倾斜）用５号球后针头自穿刺点向后、上、内方快速刺入直达牙槽嵴的后侧骨面，紧贴骨面缓慢进针约２～２.５ＣＭ，达后上牙槽孔附近，一般很少出现异感。回抽无血，注入２％利多卡因１～２ＭＬ。臼齿麻木说明阻滞准确。待局麻药作用清退再注射神经破坏剂１ＭＬ或其他阻滞药物。（２）经口腔入路：患者取坐位或仰卧位，口腔内严格消毒后，将１０ＣＭ长穿刺针弯曲成约１５００角。在第２、３臼齿间隙上的粘膜皱襞处作４５０角向后上方刺入，并紧贴骨面深入至２.５～３ＣＭ即达上颌结节。后面的操作同经皮入路。有人认为此较易感染，仍不失为一种有效的方法。为预防感染，注射后可漱口液或淡盐水漱口。

并发症除局部肿胀外，多无其他严重并发症。

4、上颌神经上颌神经阻滞或毁损适合于三叉神经第II支痛，经眶下神经等分支治疗无效或效果不满意者。

上颌神经主干经圆孔穿出颅腔而至翼腭窝。由于穿刺圆孔很难，且易发生严重并发症，故上颌神经阻滞通常在翼腭窝处进行而不必穿刺圆孔。

翼腭窝解剖和定位翼腭窝位于颅底下面，眼眶之后，颞下窝的内侧，内有上颌神经、蝶腭神经节、上颌内动静脉以及充填的脂肪组织。此窝是一个宽约0.3～0.4cm，深约1cm 的裂缝，呈漏斗状，尖端趄下。其前壁由上颌骨后面的内缘与腭骨眶突构成，经此处的眶下裂向前通眼眶；后壁为蝶骨翼突及大翼，上端有圆孔向后通颅腔，另有翼管通破裂孔；内壁是腭骨垂直板，借上面的蝶腭孔向内通鼻腔；外侧及空隙，即翼上颌裂，经此向外与颞下窝相通顶盖是蝶骨体和大翼根部；而翼腭窝的下端则缩窄成翼腭管，向下经腭大孔和腭小孔通口腔。上颌神经即位于翼腭窝的上部深处。

翼腭窝的穿刺主要有2条途径：一是经翼腭窝外侧的翼上颌裂，另一是由口内的腭大孔经翼腭管刺入。

操作步骤翼上颌裂，又称镰状裂，乃翼腭窝外侧的开口，此裂距离颧弓下缘中点（侧入法进针点）约4cm。腭大孔位于硬腭后部，上颌骨牙槽突与腭骨之间，在最后一个臼齿的内侧。该孔距硬腭的后缘约0.5cm，距腭正中缝和上臼齿外缘约相等。由腭大孔经翼腭管至圆孔的距离约为3CM，翼腭管长约0。8～２ＣＭ，其轴向与上臼咬合面成角１３５0。

（1）侧入法患者取仰卧位，头转向健侧。穿刺点在颧弓下缘中点的乙状切迹处。

做好标记，皮肤消毒。以７号８ＣＭ长针头快速垂直刺入，直至触及翼突外板，然后退针约２ＣＭ。调整针的方向，针尖朝向同侧瞳孔继续进针，滑过翼突外板前缘，再继续向前约０.５ＣＭ即达翼腭窝。此时可出现三叉神经第二支分布区放射痛，回抽无血，先注入２％利多卡因０。５～１ＭＬ，３ＭＩＮ后出现上颌区麻木，观察２０ＭＩＮ，无眼肌麻痹或复视，方可注射神经破坏剂０。５～１ＭＬ。

（2）经口腔腭大孔刺入法患者取坐位或仰卧位，头后仰，张大口。穿刺点在腭大孔的稍前方。口腔粘膜消毒后，用事先折弯的７号８ＣＭ长针自穿刺点由前下向上方快速刺入，如遇阻力可在附近试探进针，直至针尖进入腭大孔，在翼腭管内缓慢进针２.５～３ＣＭ的异感出现。局麻药试验及注药剂量同前。

（3）前侧入法患者取仰卧位，穿刺点同后上牙槽神经阻滞，只是所用穿刺针不同。该穿刺应用７号８ＣＭ长针头。皮肤消毒后，快速刺入，其进针方向亦同后上牙槽神经，只是进针深度不同。进针２～２.５ＣＭ时可达上颌结节，继续沿骨面推进约４ＣＭ后，可突然有落空感即达翼腭窝而出现异感。局麻药试验及注药剂量同前。

（4）注意事项翼腭窝的穿刺不宜过深（翼腭窝的深度仅为１ｃｍ左右），以免刺入鼻腔或眶下裂而伤及眼球。口腔腭大孔进针同样如此。针在翼腭管内不可超过３ｃｍ。另外，注意口腔内严格消毒，并预防性应用抗生素。

5、颏神经在颏孔处进行颏神经阻滞和毁损，可治疗三叉神经第III支育时其痛区及