第八章__社区慢性病患者的护理与管理
社区慢病护理与管理制度
小区慢病护理与管理制度
一、在主管院长(站长)和护士长旳领导下开展工作。
二、积极参与小区慢性病旳管理工作，配合全科医师和各级防保人员制定防治措施，并协助督促执行。
三、充足发挥慢病网络旳支持作用，建立定期联络渠道，理解慢病患者动态。
四、按照慢病管理旳规定，参与建立健康档案，与医生共同负责慢病病人旳定期监测，按规定进行记录。
五、要通过多种形式对慢性病患者进行健康知识旳传播，健康行为干预，督促和指导慢性病患者积极进行治疗及护理。
六、指导慢性病患者和家眷掌握疾病护理与有关知识、技能，协助慢性病患者获得最大旳舒适与安全感。
七、协助全科医师做好慢性病患者旳治疗、复查、随访管理工作。
运用家庭访视和小区护理服务旳机会，予以慢性病患者以心理支持，协助减轻慢性病对患者导致旳精神压力。
社区护理概论重点知识总结
社区护理概论第一章概述1社区（community）:社区是若干社会群体或社会组织聚集在某一个地域里所形成的在生活上相互关联的大集体。
2社区护理（community health nursing）:综合应用护理学和公共卫生学的理论与技术，以社区为基础、以人群为对象、以服务为中心，将医疗、预防、保健、康知:、健康教育、计划生育等融于护理学中，并以促进和维护人群健康为最终目的，提供连续性的、动态性的和综合的护理服务。
”3社区护士的基本条件:具有执业资格并经注册。
社区护士岗位培训。
独立从事家庭访视护理工作的社区护士，应具有在医疗机构从事临床护理工作5年以上的工作经历。
第二章一一以社区为中心的护理1安德逊的“社区作为服务对象”模式分为五步：社区健康评估找出压力源，确定护理诊断制定社区健康护理计划实施计划干预效果评价2社区护理评估的内容（一）社区地理环境（社区的基本情况，自然环境，气候，动植物分布情况，人为环境）（二）社区人群（人口分布，人口流动情况，健康水平面，健康行为）（三）社会系统（卫生保健系统，经济系统，交通与安全系统，通讯系统，社会服务及福利系统，娱乐系统，教育系统，政治系统，宗教系统）3社区护理评估方法（一）社区护理评估内容包括：主观资料:评估者凭个人感官一一视、触、听、嗅等感官获得资料客观资料:来自社区统计报表和社区调查（二）评估方法：（1）1.社区实地考察--- 挡风玻璃式调查（windshield survey）敏锐、主动的收集社区的资料：人群一般特性、服务机构的种类及位置、垃圾的处理情况等。
具体方法：通过步行或将汽车车窗摇下，用感官来感觉社区。
可在不同时间连续进行2〜3次⑵ 重点人物访谈（key informant interview）了解社区的情况，对社区进行准确的评估。
重点人物是指各阶层、非常了解社区的人。
访谈的内容包括：社区发展的过程、社区的特性及社区主要的健康问题等。
（3）问卷调查（surveys）信访法:指邮寄问卷给被调查者，填写后寄回。
第八章 社区慢性病管理与护理
糖尿病患病率20岁以上人数超过2000万人 ，糖耐量减低患者人数超过3000万人
2008年上海“高血压展望”研讨会
上海高血压研究所所长朱鼎良:
，中国目前高血压患者可能达1.8亿。 近年来，中国三十五岁左右人群以及农村人群中，患高血压人数迅 速攀升。 在中国十大危害人们生命的因素中，高血压名列第一。 不仅患者增多，血压正常值内偏高者也增加迅速。这样的高血压“ 后备军”数量已超过患者数量，约达两亿。
哺乳动物的寿命是其生长期的5倍至6倍。人的生长期是用最后一颗牙 长出来的时间（20-25岁）。因此人的寿命最短为100岁，最长为150 岁。
事实？
应该活到120岁，却只有70岁。 本该70、80、90很健康，可现在40多就不健康，50多岁得冠心病，60多岁死了。 北京市调查，小学生有了肥胖、高血压，中学生脂肪肝、动脉硬化。
慢性病的并发症成为最终死因
慢性病并发症： 心绞痛、心肌梗死、动脉硬化 脑血栓 肾微血管病变 其它：急性感染、视网膜微血管病变
分析：对心、脑、肾重要脏器造成直接或间接不可逆损害 ，最终因功能衰竭而死
慢性病患病率、发病率高的原因分析
老龄人口增加：60岁以上人口已经超过总人口的 1/10，患慢性病者占80%
糖耐量减低者3000万, 居世界第二位
肿瘤每年新发160万 冠心病每年新发75万 脑卒中每年新发150万
COPD2000多万 50--90年代高血压患者增加了132%，这10年又增加了7000万 70--90年代恶性肿瘤死亡粗率上升了29%
2003年世界卫生组织研究结果表明：
我国冠心病发病率男性大于女性
不合理营养（高 糖、高脂、高 盐）、烟草、酒 精
《社区护理学》课程标准
《社区护理学》课程标准编写人：审核人：课程编号：课程类型：专业核心课学时：32学分：2适用对象：一、课程理念社区护理学是适应大众保健需求与医学、护理、社会、康复、预防医学、人文等学科密切相关、并在实践中逐步形成发展的一门护理应用学科。
社区护理服务伴随着卫生服务的迅速发展得以不断发展和完善，并为拓宽护理领域、满足人们对基本医疗卫生服务的需求发挥重要作用。
社区护理学作为护理学专业基础课，以不同护理对象的疾病治疗和康复、疾病预防和健康管理、健康促进为基本框架，由是一个单元构成，主要陈述社区卫生服务体系和社区护理的基本知识，社区护理中常用工作方法以及护理技术、个人与家庭、社区、群体和组织为中心的护理，慢性病患者的社区护理与管理、社区灾害与急救等。
课程内容系统反映了从社区逐步发展个体与家庭的健康管理，以此达到促进社区健康的课程目标，教学内容的构成上力求反映了医疗体系的变化和社会的需求。
学生通过本课程学习，树立社区护理新概念，应用社区护理学中的知识对家庭作出健康评估，对不同年龄阶段的人群实施卫生保健，确定个人、家庭、社区诊断，使护理进入社区、家庭，为广大人民群众服务。
其内容包括杜区护理概论、护理方法与技术、以家庭为中心的护理、以群体组织为中心的护理、以社区为中心的护理、慢性病及传染病的社区管理与病人的居家护理、健康促进与健康教育、社区康复护理、环境卫生、社区灾害与急救。
二、课程目标1. 认知目标掌握环境对健康的影响及其预防措施；掌握常见地方病、职业病、食物中毒、传染病以及慢性病的防制；掌握特殊人群的保健内容和方法；掌握医学统计学和流行病学方法在疾病研究、控制中的应用；熟悉预防医学理论在临床医学实践中的应用；了解预防医学新知识、新理论、新技术及其发展趋势。
2. 能力目标能够建立居民健康档案、收集社区健康信息并实行动态管理；能够开展预防、保健、康复、计划生育技术指导、健康教育、医疗咨询等服务；能够开展妇幼心理保健和计划免疫咨询服务；能够开展高血压、糖尿病、恶性肿瘤等重点慢性病的系统管理；能够提供家庭出诊、家庭病床等家庭卫生保健服务；能够开展爱国卫生、除害灭媒知识的宣传。
社区慢性病PPT课件
张娟娟
1
1.识记：慢性病的概念及危险因素；高血压、糖 尿病诊断标准和分类。
2.理解：慢性病的特点和社区管理原则；高血压、 糖尿病的危险因素
3.运用：高血压、糖尿病患者进行管理
2
2007年6月23日，侯耀文 因突发心源性心脏病在北 京昌平区沙河玫瑰园别墅 家中去世。享年59岁
2.按影响程度分类可分为3类：致命性慢性病、 可能威胁生命的慢性病、非致命性慢性病。 每一类慢性病按起病情况又分为急发性和渐 发性。
7
1.不良的生活方式：不合理的膳食、缺乏身体 活动、使用烟草
2.自然环境和社会环境 3.个人的遗传和生物以及家庭因素 4.精神心理因素
8
高脂、高胆固醇 高盐 烟熏、腌制 无规律 暴饮暴食 精细 变质 高热量
知晓率为可被诊断为高血压的调查对象在调查前就知道 自己患有高血压者的比例； 治疗率为可被诊断为高血压的调查对象中近2周内服降 压药者的比例； 控制率为可被诊断为高血压的调查对象中目前通过治疗 血压在140/90 mmHg 以下者的比例。
22
不可改变因素
遗传、年龄和性别
可改变的危险因素
超重和肥胖或腹型肥胖 膳食高钠低钾 饮酒 吸烟 缺少体力活动 添加心里因素
将 军 肚
苹 果 腰
23
首次发现血压增高的患者，应在不同的时点多次测量血压，在 未服用药物的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140mmHg和 （或）舒张压≥90mmHg，可诊、靶器官损害、并存的临床情 况进行危险分层。分为低危、中危、高危和极高危4个层次。
划
18
护理人员在社区慢性病管理 的作用体现：
1.作为全科团队成员与其他卫生技术 人员协同开展工作 2.利用全科的知识化技能延伸护理服 务范围 3.一专多能的综合服务能力满足社区 居民多方面需求 4.在社区卫生服务中心、社区及委会 与社区居民中起到桥梁和纽带作用
第八章__社区慢性病患者的护理与管理
Physical Activity Food behaviour
Accumulated risk
birth weight
Genetic susceptibility to NCDs
Age
30
Source: WHO/NMH/NPH/ALC, 2001
31
三级预防
健康教育与 健康促进是 主要的手段
一级预防：心理、行为、环境、社会因素及生物
因素中可控制的综合预防
二级预防：早发现、早诊断、早治疗
三级预防：预防并发症，推迟恶转时间，减少失 能和伤残
32
慢性病病人的自我管理
自我护理 self-care是指个体在稳定或变化后的环境中为 维持生命，增进健康与幸福，确保自身功能健 全和发展而进行的自我照顾活动。包括服药、 运动锻炼、就诊指导、资源利用的指导。 日常生活调节 心理调适
22
危险因素与慢性病之间的内在关系模式图
遗传易感性和环境因素
1.不可改变的 危险因素 年龄 性别 种族 遗传
2.中间危险 因素 肥胖 高血压 高血糖
血脂异常
3.可改变的 危险因素 不合理膳食 缺乏身体活动
吸烟 过量饮酒
慢性病 高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病、恶性肿瘤、慢阻肺23
慢性病的特点
1.一果多因，一因多果 2.发病隐匿，潜伏期长 3.病程长 4.可预防 5.不可治愈 6.对生活质量影响大
中国人目前平均寿命是74岁，但是健康生存寿命是66岁，比日本、欧 洲、美国等发达国家少10年左右。
21
80.9%的中国家庭人均每日食盐摄入量超过6克，83.4%的家庭人均每 日食用油摄入量超过25克。 中国居民经常锻炼的比例偏低，18岁及以上居民中经常锻炼的人仅占 11.9%。《中国心血管病报告2010》调查数据显示：我国男性总体力 活动量在10年间减少了27.8%,女性减少了36.9%。 中国男性公民（15岁—69岁）吸烟率为54%，居于全球最高水平。20 岁—34岁的每天吸烟的烟民中，52.7%的在20岁之前就开始了每天吸 烟。 尽管目前女性吸烟率相对较低（2.1%），但年轻女性吸烟率正在 上升。
慢病工作管理制度模板范本
慢病工作管理制度模板范本慢性病工作管理制度目录第一章总则第二章慢性病工作管理指导思想第三章慢性病工作管理的基本原则第四章慢性病工作管理的组织架构第五章慢性病工作管理的职责与权力第六章慢性病工作管理的工作流程第七章慢性病工作管理的考核评估第八章慢性病工作管理的保密与安全第九章慢性病工作管理的奖惩措施第十章慢性病工作管理的附则第一章总则第一条为加强慢性病工作管理，提高慢性病防治水平，保障广大患者的权益，根据相关法律法规和政府部门的要求，制定本制度。
第二条本制度适用于所有从事慢性病工作管理的人员，包括但不限于医疗机构的医生、护士、管理人员等。
第三条慢性病工作管理是指对慢性病的预防、治疗、康复等工作进行有效管理的过程。
第四条慢性病工作管理的目标是通过有效的管理手段，提高慢性病防治的效果，减少患者的病情恶化，提高生活质量。
第五条慢性病工作管理应遵循科学、规范、人文的原则，充分考虑患者利益和社会效益。
第二章慢性病工作管理指导思想第六条慢性病工作管理应以人为本，注重多学科、综合治疗的原则，重视终身管理和患者自我管理能力的培养。
第七条慢性病工作管理应推行分级诊疗制度，提倡全面预防和综合干预，积极探索智慧医疗、健康管理等新的模式。
第八条慢性病工作管理应加强协同治疗，建立健全的协作机制，实现医患共同参与、共同决策和共同治疗。
第三章慢性病工作管理的基本原则第九条慢性病工作管理应坚持预防为主，防治结合的原则，重点从源头上控制慢性病的发生和进展。
第十条慢性病工作管理应坚持个性化、精细化的原则，根据不同患者的特点和需求，制定个体化的诊疗方案。
第十一条慢性病工作管理应坚持信息化、数字化的原则，建立健全的慢性病管理信息系统，实现信息共享和数据分析。
第十二条慢性病工作管理应坚持连续性、协同性的原则，确保患者在不同医疗机构之间的医疗过程的协同和延续。
第四章慢性病工作管理的组织架构第十三条慢性病工作管理的组织架构包括领导机构、管理机构、技术支持机构和服务机构。
社区护理概论重点知识总结
第一章概述
1社区(community):社区是若干社会群体或社会组织聚集在某一个地域里所形成的在生活上相互关联的大集体。
2社区护理(community health nursing):综合应用护理学和公共卫生学的理论与技术，以社区为基础、以人群为对象、以服务为中心，将医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育等融于护理学中，并以促进和维护人群健康为最终目的，提供连续性的、动态性的和综合的护理服务。”
（5）居民家庭
2.简述制定社区健康教育计划包括的内容。
答：
（1）健康教育的意义、目标和内容。
（2）实施健康教育的实践和地点。
（3）选择健康教育者和确定健康教育对象。
（4）确定健康。
（6）健康教育的评价。
第五章——社区儿童与青少年保健指导
1小儿各年龄段分期及儿童保健的重要性
7社区卫生服务中心中的护士角色:健康评估者，健康指导者，直接护理服务者，心理保健指导者。
8社区养老机构中的护士角色:管理者，培训者，健康指导者直接护理服务者
9人口老龄化(aging of population)指在社会人口的年龄结构中，60岁或65岁以上的老年人口系数增加的一种发展趋势。
第八章——社区慢性病患者的护理与管理
(3)行为转变阶段模式(stages of behavior change model)
此模式最突出的特点是强调了根据个人或群体的需求来确定行为干预的策略，不同阶段所采用的转化策略也不尽相同。
题目:1.简述实施社区健康教育的地点。
答：
（1）学校
（2）卫生机构：社区
（3）工作场所：企业或机构
（4）公共场所
全身：生命体征、精神、心理、饮食、大小便、睡眠
社区护理学之社区慢性病患者的护理与管理
三、慢性病的分类
（二）按影响程度分类 1.致命性慢性病 （1）急发性 包括急性血癌、胰腺癌、肺癌、肝癌、乳腺癌 、转移、 恶性黑色素瘤等。 （2）渐发性 包括肺癌转移中枢神经系统、骨髓衰竭、后天免疫不 全综合征、肌萎缩性侧索硬化等。
三、慢性病的分类
2. 可能威胁生命的慢性病 （1）急发性 包括血友病、镰刀细胞性贫血、脑卒中、心肌梗死等。 （2）渐发性 包括肺气肿、慢性酒精中毒、慢性性功能衰竭、老年 性痴呆、胰岛素依赖型成人糖尿病、 硬皮病等。
社区慢性病患者的护理与管理
●
第一节 概 述
第一节 概述
●
慢性病的现状
●60岁以上的人口约1.3亿人，其中患慢性病者占80%。 ●常见慢性病有高血压、糖尿病、心脏病、脑卒中、 恶性肿瘤和慢性阻塞性肺部疾病。
但是、约80%的早发心脏病、脑卒中和2型糖尿病及 40%的癌症，可以通过调节饮食、定期锻炼和避免吸 烟等生活行为方式的干预加以预防。
原则:
（1）把患者和家属作为整体，强调同时参与。
（2）多学科协作共同解决患者诸多方面的问题。
（3）有效地控制症状是临终关怀的首要工作。
（4）临终关怀小组连续评估患者和家属需求提供帮助。
一、概述
（三）临终关怀的常见模式
1.居家照护模式：住在家里，由家属提供基本的生活照 顾，由医疗机构定期巡诊，提供帮助。
三、慢性病的分类
3. 非致命性慢性病 （1）急发性 包括痛风、偏头痛、支气管哮喘、胆结石、季节性过 敏等。 （2）渐发性 包括帕金森病、风湿性关节炎、慢性支气管炎、骨关 节炎、高血压、胃溃疡、青光眼等。
四、慢性病的危险因素
（一）不良生活方式 1．饮食因素 2．运动因素 3.吸烟 （二）自然和社会环境 1．自然环境 2．社会环境 （三）个人的遗传、生物以及家庭因素 如高血压、糖尿病、乳腺癌、消化性溃疡、精神分裂症、动脉硬 化性心脏病等都有家族倾向，许多慢性病可能与遗传因素或家庭 共同的生活习惯有关。
社区慢性病病人的护理与管理
（二）慢性病社区管理模式 1.慢性病群组管理模式（Group Visits） （1）以病人为中心的群组管理模式。 （2）以医生为中心的群组管理模式。 2.慢性病自我管理模式（CDSM）
PART.03
常见慢性病病人的社区护理与管理
一、高血压病人的社区护理与管理 （一）高血压的流行病学特点
01 患病率逐年升高 02 致残率和病死率高 03 知晓率、治疗率和控制率偏低
（二）高血压的危险因素 1.不可改变因素 遗传、年龄、性别。 2.可改变因素 不良生活方式：体重、饮食、吸烟、活动。
（三）高血压的诊断与评估
血压水平的定义和分级
级别 正常血压 正常高值血压 高血压
1级高血压（轻度） 2级高血压（中度） 3级高血压（重度） 单纯收缩期高血压
收缩压 ＜120 120～139 ≥140 140～159 160～179 ≥180 ≥140
三、慢性病社区管理的意义
有利于利用慢性病自身特点，提高治疗效果 有利于降低成本，促进社区人群的健康 有利于发挥社区优势，更好地利用卫生资源 有利于降低医疗费用
PART.02
慢性病社区管理
一、慢性病社区管理原则和策略
（一）原则 1.社区及家庭水平上降低共同危险因素，进行生命全程预防 2.三级预防并重，作为一类疾病来进行共同防治 3.全人群策略和高危人群策略并重 4.鼓励病人共同参与、促进和支持病人自我管理 5.加强社区慢性非传染性疾病防治的行动 6.以生态健康促进模式及科学的行为改变理论为指导
（三）糖尿病的诊断与评估
01 糖尿病的诊断标准 02 糖调节受损的诊断标准 03 常见健康问题
1.糖尿病的诊断标准
糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L； 空腹血浆葡萄糖（FPG）≥7.0mmol/L； 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中2 2h葡萄糖水平（2hPG） ≥11.1mmol/L。