第三章 体格检查

（4）弹性
（5）水肿
（6）皮肤损害见于皮疹、压疮、皮下出血、蜘蛛痣和肝掌。
三、浅表淋巴结检查
1、检查方法视诊和触诊，以触诊为主。
2、检查内容头面部、颈部、上肢和下肢淋巴结，注意淋巴结所在部位、大小、数目、硬度、有无压痛、活动度、界限是否清楚，以及局部皮肤有无红肿、瘢痕和瘘管等。
3、正常浅表淋巴结呈组群分布，体积较小，直径多在0.2-0.5cm，质地柔软，表面光滑，与毗邻组织无粘连，通常不易触及亦无牙痛。
二、头颅
1、检查方法视诊、触诊与头围测量
2、异常表现（1）、头颅大小与外形改变a、小颅b、方颅c、巨颅见于脑积水d、尖颅e、长颅（2）、头部运动异常a、头部运动受限，见于颈椎疾病；b、头部不随意颤动，见于帕金森病；c、与颈动脉搏动一致的点头运动，见于严重主动脉瓣关闭不全。
三、颜面及其器官
1、眼
（1）视功能检查
（4）痰液味：血腥味见于大量咳血，恶臭味提示可能为厌氧菌感染。
（5）脓液味：恶臭提示有气性坏疽或厌氧菌感染的可能。
（6）粪臭味：腐败性粪臭味多因消化不良而引起；腥臭味见于痢疾。
（7）尿液味：浓烈的氨味见于膀胱炎、尿潴留。
第二节一般检查
一般检查包括全身状态检查、皮肤检查和淋巴结检查。
一、全身状态检查
1、检查方法以视诊为主
第一节概述
一、体格检查的目的
二、体格检查的注意事项
三、基本检查的方法
1、视诊为护士通过视觉了解病人全身或局部状态有无异常的检查方法，包括全身和局部视诊，以及呕吐物和排泄物的观察。
2、触诊（1）、浅部触诊
（2）、深部触诊a、深部滑行触诊b、双手触诊法
（3）、深压触诊法
（4）、反跳痛
3、叩诊（1）、叩诊方法a、间接叩诊法b、直接叩诊法
2）正常肺部叩诊为清音，于锁骨中线、腋中线和肩胛线上分别位于第六、第八和第十肋间隙。肺下界移动范围为6-8cm。
3）异常表现及临床意义
（1）肺界叩诊异常：包括：1）肺上界2）肺前界3）肺下界
（2）肺下界移动范围改变1）肺下界移动范围减小2）肺下界及其移动范围消失
（3）胸部叩诊音异常1）浊音或实音2）过清音3）鼓音
（2）眼睑
（3）结膜
（4）眼球异常表现包括a、眼球突出：双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进症；单侧眼球突出多见于框内占位性病变或局部炎症，偶见于颅内病变。b、眼球下陷：双侧眼球下陷见于严重脱水或慢性消耗性疾病；单侧眼球下陷见于Horner综合症。C、眼球运动异常：麻痹性斜视多由颅脑外伤、鼻咽癌、脑炎、脑膜炎、脑脓肿等病变所致；自发的眼球震颤见于耳源性眩晕、小脑疾患和视力严重低下。
2、触诊
异常表现及临床意义
（1）抬举性心尖搏动：为左心室肥大的重要体征。
（2）心前区震颤
（3）心包摩擦感
3、叩诊
异常表现及临床意义
（1）心脏病变：包括：1）左心室增大：心浊音界呈薛形(主动脉型心)，见于主动脉瓣关闭不全，亦可见于高血压性心脏病。2）右心室增大3）双心室增大4）左心房与肺动脉段扩大5）心包积液
4、听诊
异常表现及临床意义
（1）异常肺泡呼吸音：包括1)肺泡呼吸音增强2）肺泡呼吸音减弱或者消失3）呼吸音延长4）粗糙性呼吸音5）断续性呼吸音
（2）异常支气管呼吸音1）肺组织实变2）肺内大空腔3）压迫性肺不张
（3）异常支气管肺泡呼吸音
（4）干啰音
（5）湿罗音
（6）语音共振增强、减弱或消失，其临床意义同语音震颤。
（2）异常表现及临床意义坐位或半坐位时颈静脉明显充盈，程颈静脉怒张，提示静脉压增高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻赛综合征等。颈静脉搏动可见于三尖瓣关闭不全等。
2、颈动脉
（1）正常：安静状态下不宜看到颈动脉搏动
（2）异常表现及临床意义：惊喜状态下出现明显的颈动脉搏动多见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲状腺功能亢进症及严重贫血者。
4）呼吸节律异常：包括：a、潮式呼吸b、间停呼吸c、叹息样呼吸
2、触诊
异常表现及临床意义
1）胸廓扩张度改变：包括：a、一侧胸廓扩张度增强b一侧胸廓扩张度降低c双侧胸廓扩张度降低
2）语音震颤改变：包括：a、语音震颤增强b、语音震颤减弱或消失
3）胸膜摩擦音
3、叩诊
1）胸部叩诊音的分类：清音、浊音、实音、鼓音和过清音
四、相关护理诊断
1、体液不足
2、体液过多
3、有体液不足的危险
4、有体液失衡的危险
5、急性意识障碍
6、慢性意识障碍
7、体像紊乱
8、牙齿受损
9、口腔黏膜受损
10、有跌倒的危险
第四节颈部检测
颈部检查包括颈部外形与运动、颈部血管、甲状腺及气管。
1、颈静脉
（1）正常:去枕平卧时颈静脉可充盈，但在坐位或半坐位（即上身与水平面成45度角）时，颈静脉多不显露，亦看不到颈静脉搏动。
（5）眼压
（6）角膜
（7）巩模
（8）瞳孔
正常瞳孔直径2-5mm，双侧等大、等圆，对光反射敏捷，表现为受光线刺激后双侧瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复原。
异常表现及其意义：a瞳孔形状与大小：双侧瞳孔大小不等见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等颅内疾病，双侧瞳孔大小不等且变化不定，多为中脑功能损害的表现。b瞳孔对光反射：瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷病人；两侧瞳孔散大并伴对光反射消失为濒死状态的表现；c集合反射：集合反射消失见于动眼神经功能损害。
（13）慢性意识障碍
（14）有急性意识障碍的危险
（15）皮肤完整性受损
（16）有皮肤完整性受损的危险
（17）体温过高
（18）体温过低
第三节头部检查
一、头发和头皮
1、检查方法视诊和触诊
2、检查内容头发颜色、疏密度，有无脱发及其特点。
3、正常头发颜色、曲直和疏密度因种族遗传因素和年龄而已。
4、异常表现及临床意义脱发常见于伤寒、甲状腺功能减退、腺垂体功能减退、头皮脂溢性皮炎、头癣、斑秃等疾病，或放射治疗和肿瘤化学治疗后。肾上腺皮质功能亢进或长期使用肾上腺皮质激素可致毛发异常增多。
（2）皮下气肿
（3）胸壁压痛：胸骨下端明显压痛和叩痛多见于急性白血病
（4）胸廓形态异常a、扁平胸b、桶状胸c、佝偻病胸d、一侧胸廓变形e、胸廓局部隆起f、脊柱畸形
（5）乳房对称性改变
（6）乳房皮肤异常
（7）乳头异常
三、肺和胸膜
1、视诊
（1）正常：两侧呼吸运动对称，成年男子和儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。成人安静状态下呼吸频率为16-20次/分，呼吸与脉搏之比为1：4，深浅适度，均匀而规整。
（2）心外因素
4、听诊
（1）心脏瓣膜听诊区：心脏瓣膜听诊区有5个：1）二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，心脏大小正常时，多位于第五肋间左锁骨中线稍内侧；心脏增大时，心尖搏动向左或左下移位，听诊部位也随之移位。2）肺动脉瓣区：位于胸骨左缘第二肋间。3）主动脉瓣区：位于胸骨右缘第二肋间。4）主动脉瓣第二听诊区：位于胸骨左缘第三、四肋间。5）三尖瓣区：位于胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第四、五肋间。
（2）、叩诊音a、清音：为正常肺部的叩诊音
b、浊音：正常情况下产生于叩击被肺覆盖的心脏和肝脏的相对浊音区，病例情况下见于肺部炎症所致肺组织含气量减少时。
C、实音：正常情况下见于叩击无肺组织覆盖区域的心脏和肝脏，病理状态下见于大量胸水或肺实变等。
d、鼓音：正常情况下见于左前下胸部胃泡区和腹部，病理性情况下见于肺内空洞、气胸和气腹等。
（7）胸膜摩擦音
四、心脏
1、视诊
异常表现及临床意义
（1）心前区局部隆起：心前区饱满见于成人大量心包积液
（2）心尖搏动位置变化：见于：1）心脏疾病2）胸部疾病3）腹部疾病
（3）心尖搏动强度及范围改变1）减弱2）减弱或消失3）增强、范围增大
（4）心前区其他部位的搏动：1）胸骨左缘第二肋间搏动，多见于肺动脉高压；2）胸骨左缘第三、四肋间搏动，见于右心室肥大；3）剑突下搏动，见于肺气肿或肺气肿伴右心室肥大，或腹主动脉瘤。
（5）肩胛上区
（6）肩胛下区
（7）肩胛间区
3、人工划线
（1）前正中线
（2）锁骨中线（左、右）
（3）胸骨线（左百度文库右）
（4）胸骨旁线（左、右）
（5）腋前线（左、右）
（6）腋后线（左、右）
（7）腋中线（左、右）
（8）肩胛线（左、右）
（9）后正中线
二、胸壁、胸廓与乳房
异常表现及临床意义
（1）胸壁静脉充盈或曲张
4、异常表现包括局部淋巴结肿大和全身淋巴结肿大。
四、相关护理诊断
（1）营养失调：低于机体需要量
（2）营养失调：高于机体需要量
（3）有营养失调的危险
（4）体液不足
（5）体液过多
（6）有体液不足的危险
（7）有体液失衡的危险
（8）移动能力障碍
（9）行走障碍
（10）活动无耐力
（11）有活动无耐力的危险
（12）急性意识障碍
e、过清音：见于肺气肿。
4、听诊
5、嗅诊常见的异常气味及临床意义有：
（1）、汗液味：酸性汗味见于发热性疾病如风湿热;狐臭味见于腋臭病人；脚臭味见于脚癣合并感染者。
（2）呕吐物：酸臭味见于幽门梗阻；粪臭味见于肠梗阻。
（3）呼气味：浓烈的酒味见于酒后；刺激性大蒜味见于有机磷中毒；烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒；氨味见于尿毒症；腥臭味见于肝性昏迷。
（9）眼底检查
2、耳
3、鼻
4、口
（1）、口唇异常表现包括口唇颜色改变：口唇苍白常见于贫血、虚脱、主动脉瓣关闭不全，口唇发绀见于心肺功能不全；口唇干燥并皲裂见于严重脱水；口唇疱疹；口角糜烂；口唇肥厚增大；口角歪斜。
（2）口腔黏膜异常表现包括口腔黏膜色素沉着；口腔黏膜损害：粘膜疹见于猩红热、风疹及某些药物中毒；黏膜上有白色或灰白色凝乳块状物为白色念珠菌感染所致，多见于重病衰弱者或长期使用广谱抗生素和抗肿瘤药物者；口腔黏膜溃疡见于口腔炎症。
（2）异常表现及临床意义
1）呼吸运动异常：包括：a、胸式呼吸增强而腹式呼吸减弱b、胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强c、呼吸运动减弱或消失d、呼吸运动增强
2）呼吸困难：包括：a、吸气性呼吸困难b、呼气性呼吸困难c、混合性呼吸困难
3）呼吸频率和深度异常：包括：a、呼吸过速：呼吸频率超过24次/分。B、呼吸过缓：呼吸频率低于12次/分。C、呼吸浅快d、呼吸深快e、呼吸深慢：又称为库斯莫尔呼吸（Kussmaul）呼吸，主要见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒等。
（3）牙齿
（4）牙龈异常表现包括牙龈水肿；牙龈缘出血；牙龈游离缘出现蓝灰色点线：称铅线，为铅中毒的特征；牙龈溢脓。
（5）舌异常表现包括干燥舌；草莓舌；牛肉舌；裂纹舌；镜面舌；毛舌；地图舌；舌体增大。
舌运动的异常：伸舌有细微舌震颤，见于甲状腺功能亢进；伸舌偏向一侧，见于舍下神经麻痹。
（6）咽及扁桃体
（7）腮腺
2、检查内容
（1）、性别
（2）、年龄
（3）、生命征
（4）、发育与体型
（5）、营养
（6）、意识状态
（7）、面容与表情异常表现特征性面容包括急性发热面容、慢性面容、甲状腺功能亢进症面容、粘液性水肿面容、二尖瓣面容、满月面容、面具面容、贫血面容、肝病面容、肾病面容、病危面容。
（8）、体位异常表现包括被动体位和强迫体味。强迫体位包括强迫仰卧位、强迫俯卧位、强迫侧卧位、强迫坐位、强迫蹲位、强迫停立位、辗转体位、角弓反张位。
3、相关护理诊断
（1）体像紊乱
（2）体液过多
（3）体液不足
第五节胸部检查
一、胸部的体表标志
1、骨骼标志
（1）胸骨上切迹
（2）胸骨柄
（3）胸骨角
（4）剑突
（5）肋骨
（6）肋间隙
（7）腹上角
（8）肩胛骨
（9）脊柱棘突
（10）肋脊角
2、自然陷窝和解剖区域
（1）胸骨上窝
（2）肋骨上窝
（3）肋骨下窝
（4）腋窝
2）心动过缓：病理情况下见于甲状腺功能减退、颅内压增高、胆汁淤积性黄疸、房室传导阻滞或普萘洛尔等药物。
3）心律失常：听诊能发现的最常见的心律失常是期前收缩（早搏）和心房颤动。
4）心音强度改变
5）心音性质改变
6）心音分裂
7）额外心音
8）心脏杂音：1）二尖瓣区收缩区杂音2）主动脉瓣区收缩期杂音3）肺动脉瓣区收缩期杂音4）三尖瓣区收缩期杂音5）胸骨左缘第三、四肋间收缩期杂音6）二尖瓣区舒张期杂音7）主动脉区舒张期杂音8）肺动脉瓣区舒张期杂音9）连续性杂音
（9）、步态异常表现包括蹒跚步态、酒醉步态、共济失调步态、慌张步态、跨阈步态、剪刀步态、间歇性跛行。
二、皮肤
1、检查方法以视诊为主，需要时配合触诊
2、检查内容
（1）颜色异常表现包括苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。
（2）湿度异常表现包括多汗、盗汗、冷汗、干燥无汗。
（3）温度异常表现包括全身皮肤发热、全身皮肤发冷、局部皮肤发热、肢端发冷。
（2）听诊顺序：通常按逆时针方向自二尖瓣区开始，然后依次为肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区和三尖瓣区。
（3）听诊内容：心率、心律、心音，有无额外心音、杂音及心包摩擦音。
（4）正常：成人心率为60-100次/分，女性稍快，老人偏慢，小于3岁儿童多在100次/分以上。
（5）异常表现及临床意义
1）心动过速：病理情况下见于发热、贫血、甲状腺功能亢进、心力衰竭和休克等。