下斜方肌皮瓣修复头颈部肿瘤术后组织缺损

切断让皮瓣肌肉蒂通过，或从皮下隧道通过到达缺 损区。２例皮瓣制成双叶折叠修复洞穿性缺损。供 区宽度不超过１２ ｃｒｒｔ一般能直接拉拢缝合。须两、 颈和背部安置负压引流。术后常规给予低分子右旋 糖酐５００ ｄ＋丹参１６ ｍＩ每日静脉点滴维持，密切 观察皮瓣血运，全身抗生素及支持对症治疗。
结
果
２４例下斜方肌皮瓣中，２ｌ例皮瓣全部成活， ３例皮瓣远端部分坏死，予以及时修剪坏死组织，见 到新鲜渗血为止，缺损区轻轻填塞碘仿纱条，促进肉 芽组织生长愈合。供区伤口２２例全部Ｉ期愈合， １例舌痈和１例颊癌患者在背部伤口留有死腔、积 液，通过局部充分引流加压愈合。经过６—２４个月 随访，５例患者在术后６一１２个月内肿瘤复发死亡， 其余１９例无瘤生存，头颈部形态功能良好。图ｌ～４ 显示ｌ例复发腮腺癌患者手术中的情况。
二、手术方法 １．皮瓣设计：利用下斜方肌及其表面皮肤、皮 下组织构成的复合组织瓣，斜方肌皮瓣血供来源为 颈浅动脉和肩胛背动脉，颈浅动脉为颈横动脉的浅 支，肩胛背动脉为颈横动脉的深支。在第３—７胸椎 棘突线与肩胛骨内侧缘之间作中垂线，为颈横动脉 浅降支体表投影１，作为下斜方肌皮瓣以及肌肉血 管蒂的中轴线。根据受区缺损范围和远近设汁皮瓣 大小和位置，岛状皮瓣设计在肩胛骨内仞ｌ缘和脊柱 之间，一般呈椭圆形，皮瓣面积略大于缺损区。本组 病例皮岛最小８ ｃｍ×７ ｃｍ，最大１２ ｃｍ×ｌＯ ｃｍ，肩 胛骨上角外ｒ方１．５ ｃｍ定为皮瓣旋转中心， ２．皮瓣切取：患者采取侧卧位，患侧上臂内旋 外展使肩胛骨向外侧移位，沿设计线切开皮肤、皮下 组织，切取下斜方肌皮瓣远端自深筋膜层掀起，下斜 方肌下端位于背阔肌浅面，两者之间有深筋膜相隔， 先从斜方肌内侧在胸椎棘突附着处切开，掀开下缘 深面，继而切开斜方肌皮瓣外界，向近端掀起时．以 Ｏ号线将肌层和皮肤层缝合数针暂时固定，防止皮 肤和肌层撕脱分离损伤肌皮穿支血管，在太菱形肌 浅而可见到肩胛背动脉的穿支进入到斜方肌，予以 切断结扎，才能获得较大的旋转度。在大小菱形肌 之问见到肩胛背动脉浅支进入斜方肌，予以切断结 扎。术中不要损伤深层的菱形肌，以免影响肩部功 能。在上斜方肌深面筋膜内面仔细寻找到颈横动脉 浅降支，沿血管蒂两侧各约２ ｃｍ切断斜方肌纤维形 成肌肉血管蒂，保证皮瓣供血和静脉回流，循着血管 轴向颈端解剖至肩胛上角肩胛提肌附着处停止，以 肩胛上角外上方１．５ ｃｍ为旋转中心，将带蒂肌皮瓣 旋转至头而部缺损区，必要时可将上斜方肌横纤维
二、口腔颌面部修复的操作要点 术前全身检查排除手术禁思证，经多普勒彩超 行颈横动脉定位，不仪检查其路径和血管内径，还可 检查血管内壁有无狭窄、动脉粥样硬化等；可以对皮 瓣成活性进行评估”ｏ。虽然下斜力肌岛状皮瓣血 供主要来源于肩胛背动脉，有研究认为皮瓣不能超 过肩胛骨下角远端１０㈣“。但有研究认为，在向 上掀起皮瓣时在大小菱形肌肩胛背动脉分出处，即 使切断了肩胛背动脉浅支，下斜方肌皮瓣仍然可以 成活”４ Ｊ。本组病例中同样切断肩胛背动脉浅支， 除３例远端ＪＩ『Ｌ运略差外，下斜方肌皮瓣基本成活。 该３例均为舌和口底缺损修复，其他在修复口咽、颊 部、颅面较大缺损病例，带蒂斜方肌皮瓣血管蒂更 长，皮瓣却能够全部成活，无一例部分坏死。可能是 因为我们枉舌和口底缺损修复时，把斜方肌皮瓣远 端设计较尖锐，欲利用斜方肌皮瓣的尖锐末端做成 舌游离端和半侧ｕ底形态，但由于斜方肌的尖端供血 的穿支血管网相对较少较差，皮瓣远端血运差，影响 了成活。其余病例皮瓣宽大，尤其是远端圆钝，甚至 携带了部分浅层背阔肌，而使斜方肌皮岛拥有更多皮 下Ｉ［ｉＬ管网，皮肤下方均有肌肉支持，可使血运改善，即 使切断了窟胛背动脉浅支和穿支，仍然能够成活。 对于顺颌向肿瘤术后或其他较大凹陷性缺损， 可以设计多保留皮下组织，去掉边缘端少量皮肤表 层和部分真皮层皮肤，以更好充填缺损区域。对于 洞穿缺损，需皮肤同时修复口腔黏膜，町以将肌皮瓣 折叠，在折叠部位只需切除宽约１．５～２．ｏ ｃｍ皮肤 表层及部分真皮层皮肤即可形成双叶肌皮瓣。因下 斜方肌肌皮瓣皮下系多源性血供的血管网，只要不 损防皮岛的真皮下血管网，对下斜方肌肌皮瓣远端 血运无明显影响”。转移皮瓣时，蒂部不能过度扭 曲，如果从皮下通道通过，隧道要求宽大不压迫血管 蒂。肌蒂部向上转移后，在与肩胛骨内侧缘、深部肌 肉之间容易存在一个死腔，易积血积液，所以术巾该 区域要尽量止血彻底，背部负压引流管一定要放置 到该区域，本组２例患者术后１周该部位仍有 １００ ｍ１左右积血，通过１８号注射针头穿刺引流加 压后吸收Ｔ期愈合。 三、斜方肌皮瓣的优缺点 下斜方肌肌皮瓣的血管解剖较为恒定，皮瓣切
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．临床研究
下斜方肌皮瓣修复头颈部肿瘤术后 组织缺损
扬朝晖陈伟良徐静王建广李劲松
【摘要】 目的探讨下斜方肌皮瓣的解剖基础和该皮瓣在头颈部肿瘤切除术后犬型组织缺损 修复重建中的作用。方法 回顾性分析中山大学附届第二医院颅颁面外科２０００年１月—２００４年 １月间应用下斜方肌皮瓣对头颈部恶性肿瘤根治性圳徐后的缺损进行同期修复患者２４例，男１４例， 女１０倒；年龄３５～７６岁，中位年龄５４岁。其中舌癌１０例，颊癌４例，口底癌２例，腮腺癌１倒，口咽癌 ２例，牙龈癌３例，Ｅ颌窦癌１倒，右额、额部恶Ｉ生肿瘤Ｉ例；１５例为初发恶性肿瘤，９例为复发恶性肿 瘤；皮瓣最小为８ ｃｍ×７ ｃｍ，最大为１２ ｃｍ×１０ ｃｍ。结果２１例患者术后皮瓣全部存活，３例皮瓣远
通讯作者：陈伟良．Ｅｍｄ：ｄｒｃｈｅｎ＠ｖｌｐ １６３ ｃｏｍ
万方数据
用下斜方肌肌皮瓣Ｉ期修复头颈部大型组织缺损 ２４例，取得较好的临床效果，现报道妻口下。
资料与方法
一、Ｉ临床资料 选择２０００年１月一２００４年１月间在我院就诊 的头颈部恶性肿瘤患者２４例，其中男１４例，女 １０例；年龄３５—７６岁，中位年龄５４岁。复发的恶 性肿瘤９例，初发１５例，其中舌癌１０例，复发性 ３例；颊癌４例，复发性２例；口底癌２例，均为复 发；复发腮腺癌１例，口咽癌２例，牙龈癌３例均波
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及颊或口底黏膜，上颌窦癌ｌ例，右颧、额部恶性肿 瘤１例为复发。术前２例有放疗史，放射剂量５０～ ７０ ｃｙ。初发的鳞癌中”５例，Ｔ４ ８例。术后病理 证实７例区域淋巴转移，术后放疗５５—７０ Ｇｙ，３例 作预防性气管切开。
讨论
一、下斜方肌皮瓣的血供特点 斜方肌上３／５或２／３的区域接受颈浅动脉的血 供，下２／５或ｌ／３区域的斜方肌主要由肩胛背动脉 供血，肩胛背动脉在肩胛提肌深面行走经过小菱形 肌深面下降，在平肩胛岗内侧缘处分为浅、深两支， 浅支从大小菱形肌之间穿出，在斜方肌深面继续下 降约４—６ ｃｍ后进入斜方肌的下１／３—２／５的部分； 深支穿人大菱形肌内继续下降４～６ ｃｍ，其终末支 穿出大菱形肌后进人斜方肌的最下部分“１。下斜 方肌还由第３～６肋间后动脉参‘ｉ供血，它们相互吻 合跨区形成皮下血管网，其皮瓣远端可达肩胛下角 １７ ｃｍ“。皮瓣两侧可以与斜方肌同宽，也可超过脊 柱中线或斜方肌范围达３～５ ｃｍ【ｌ Ｊ，具有“超宽性”； 皮瓣可以延伸到肩胛角下方１０～１５ ｃｍ”６。ｕｇＩｌｒｌｕ 等”ｏ认为下斜方肌皮瓣可以向下延艮达到肩胛角 下方２２～２４ ｃｍ，远远超出了斜方肌范围，即使肩胛
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图１复发腮腺癌患者下斜方肌皮瓣手术切口示意
圉２同患者已制作的下斜方且儿皮瓣
颈部缺损区 图４ Ｉ可一患者下斜上肌皮瓣修复头颈部缺损
万方数据
图３ 同一患者的下斜矗肌皮瓣和头
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背动脉血供切断，血管蒂总长仍然可达３８ ｃｍ，皮瓣 远端仍然血供良好，所以下斜方肌皮瓣可以“超长 超宽”达３６ ｃｍ×１５ ｃｍ…。回流静脉主要是同名 静脉，副神经提供神经支百度文库。
端部分坏死，供区瑚愈合。术后随访６—２４个月，全部皮瓣无坏死，头颈部形态功能满意。结论下斜
方肌皮瓣具有血管蒂长、旋转度大，皮瓣薄而柔软，操作简便，适台同期修复头颈部术后较大的缺损。 ｆ关键词】 头颈部肿瘤；外科皮瓣；修复外科手术
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ｒａｄｉｃ出ｔｕｍｏｒｓ ｒｅ８ｅｃｄｏｎ ｉｎ ｔｗｅｎ竹ｆｏｕｒ ｃａｓｅ８ ｉｎ ＣｅｒＩｔｅｒ ｏｆ Ｃｒａｎｉｏｍａｘｉｌｌｏｆａｃ瑚Ｓｕｒ印ｒｖ ｏｆ ｔｈｅ Ｓｅｃｏｎｄ ＡｍＫａｔｅｄ
７６（ｍｅｄｉａｎ＝５４）．Ｔｈｅ㈣ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ ｓｌｌｎ Ｙａｔ－ｓｅｎ ｕｎｉｖｅｒｓｉＩｙ ｗｅｒｅ ａｎ出弘ｅ‘ｌ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｌｖｅｌｙ．Ｍａｌｅ ｗ舶１４．ｆｅｍａｌｅ ｗａｓ １０ ＡｇｅｓⅧ１９ｅｄ
对于因恶性肿瘤根治手术导致的头颈部巨大组 织缺损的修复一直是头颈外科医生比较棘手的难 题，缺损不仅造成患者容貌缺陷、功能障碍，严重影 响患者的康复和生存质最，也限制了肿瘤根治手术 的范围，直接影响根治手术的效果。２０００年１月一 ２００４年１月中山大学附属第二医院颅颌面外科应
作者学位５１ｍ２０广州，中山大学附属第二医院颅领面外科中 心（杨朝晖、陈伟照、王建广、李劲橙）；中『『『大学附属第一医院南院 （徐静）
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ｓ”憎ｃａ】ｎ８ｐ８； Ｒｅｃｏｎｓｔｍｃｔｉｖｅ ８“ｒｇｉｃａｌ ｐｍｃｅｄｕｒｅｓ