湖南省采供血机构执业验收申请书

湖南省血站再次执业登记申请表申请单位（盖章）

单位法定代表人签名

执业许可登记号

申请日期：年月日

填表人：

湖南省卫生厅制

，说明

1、血站再次执业登记每三年进行一次，包括分站、固定采血点（室）。

2、此表需在《血站执业许可证》有效期满前三个月，向当地卫生行政部门提出申请，经市（州）卫生行政部门签署意见后，上报省卫

生厅审批。

3、人员情况中人员概况、学术学历结构、年龄结构中均应包括聘用人员填报，填写格式为含临聘人总数/临聘人员数，如职工总数

56/15“56”含临聘人总数，“15”为临聘人员数。

4、设有分站或固定采血点（室）的应在分站或固定采血点栏内

填写清楚。

5、设备名称填写台数、型号，没有的不填，空白栏各机构根据自己的其它主要设备填写。

6、采供血范围应注明城区、县市名称。

7、供血情况中成份用全血量，指制作各种成份所用的全血量。

8、此表填报一式三份。

一、血站基本情况

二、执业许可期间采供血情况

三、人员情况

3、技术学历结构（人）：

4、年龄结构（人）：

5、血站关键岗位工作人员资质情况

四、仪器设备情况

五、科室设置

2、流动采血车需填写表2：“流动采血车备案表”。

表1：分站或固定采血点基本情况表

分站或固定采血点主要设备

分站或固定采血点人员基本情况

表2：流动采血车备案表

六、卫生行政部门意见

七、校验《血站执业许可证》及归档、公告情况

校验日期

领证人签字：领证日期：

发证人签字：发证日期：

校验文件、

证件、资料

归档情况

档案管理人员签字：年月日备

注