归档护理病案潜在性医疗纠纷分析

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护理文书中潜在的医疗纠纷及防范对策

护理文书中潜在的医疗纠纷及防范对策【摘要】本文对护理文书记录中存在与医疗记录相符性差、不准确、不客观、不及时、漏记录，护理记录内容不完整、涂改等几个易引起医疗纠纷的问题进行分析，提出了加强法律知识学习及提高风险防范意识和自我保护意识，规范护理文书的书写和管理；加强护士素质修养；加强业务学习等5个对策来保护护理文书的质量，防范医疗纠纷。

【关键词】护理文书；医疗纠纷；对策护理工作是医院工作的重要组成部分，护理文件是护理工作的详细记录。

随着人们法律意识的增强，特别是最高人民法院《关于民事诉讼证据的规定》中“医疗行为举证责任倒置原则”的特别确认，以及2002年9月1日《医疗事故处理条例》及其配套文件颁布实施后，其中第二章第十条规定，患者有权复印病历，复印范围关于护理文书的就有体温单、医嘱单、护理记录单。

因而，护理文书已成为处理医疗纠纷的重要法律依据。

这就要每一位护士要熟悉国家法律法规，规范病历书写，在为患者提供优质服务的同时，保护自身合法权益。

笔者根据近几年在病案室进行护理文书质控工作中发现护理文书书写中存在易引起医疗纠纷的问题及防范对策简述如下。

1 护理文书中存在记录相符性差1．1 医护记录不相符1．1．1 医疗护理记录的不符合主要是医护双方在收集患者资料过程中信息来源的误差而产生的，如对患者主诉的记录。

另外医师护士对危重患者的病情的判断上不一致，如对患者神志的记录，护士记录患者神志不清，医师则可能记录昏迷等，由于医护缺乏沟通，医护间的记录出现差异，从而使病历所具有的法律依据作用大打折扣。

1．1．2 医嘱开具时间与护士执行时间不符医嘱是护士对患者实施治疗的法律依据，有时由于医师疏忽将时间开错，护士又忽视了医嘱开出的具体时间导致与事实的不相符[1]；又或者是医师开出的需要做过敏试验的医嘱后护士执行时间与医师开出的时间相同，未突出过敏试验的观察时间，导致误认为未做药物过敏试验就用药的结果。

本院就因一位护士在记录青霉素过敏试验时，未突出过敏试验的观察时间，该患者因注射青霉素后发生过敏反应，经全力抢救无效死亡，导致医疗纠纷，在行医疗事故鉴定时增加了本院的举证难度。

护理原因分析及整改措施

护理原因分析及整改措施随着科技的发展，社会的进步，人们对健康的需求及维权意识越来越高。

护理行业是具有高责任、高风险的服务行业。

护士在日常工作中面临的责任和风险也逐渐增多，如果不能及时识别风险隐患并加以防范，容易产生严重的医疗纠纷。

在科室床位扩张、人员不足的情况下，护理工作面临着极大的挑战，存在诸多隐患。

本文将对护理原因进行分析，并提出相应的整改措施。

一、护理隐患及产生原因1. 潜在护患纠纷临床护士年轻化，经验与技术不娴熟，无法做到一针见血，液体量大，人员少，更换液体不及时，容易回血堵塞输液管，拔除后又不能及时扎针，一系列因素致使护患纠纷潜在。

2. 技术不熟练，缺乏经验部分护士技术不熟练，缺乏经验，对患者解释不全面，缺乏有效的护患沟通。

经验不足，缺乏超前抢救意识。

3. 工作不够细心部分护士工作不够细心，交接班、巡视病房不够详细，导致护理隐患。

4. 护理记录欠规范部分护士护理记录欠规范，护理措施和过程记录不全面，容易产生纠纷。

5. 专业知识掌握不全面部分护士专业知识掌握不全面，对病情演变观察不到位，不能有效地对病人进行相关护理指导和健康教育。

6. 护理人员不足科室床位扩张，人员不足，导致护理工作压力增大，护理质量受到影响。

二、整改措施1. 加强护理人员的培训和教育医院应加强护理人员的培训和教育，提高其业务水平和服务意识。

对新入职的护士进行专业的培训，确保其具备扎实的理论知识和熟练的操作技能。

对于在职护士，定期组织业务学习，提高其专业知识水平。

2. 提高护理人员的工作责任心加强护理人员的工作责任心，使其认识到护理工作的重要性。

对护理人员进行绩效考核，将工作质量与个人待遇挂钩，激励护理人员提高工作质量。

3. 规范护理记录加强对护理记录的规范管理，制定统一的护理记录模板，要求护士按照模板认真记录护理过程和措施。

同时，加强对护理记录的审核，确保记录的真实性和完整性。

4. 完善护患沟通机制建立完善的护患沟通机制，提高护士与患者的沟通技巧。

护理文书书写中潜在的医疗纠纷

护理文书书写中潜在的医疗纠纷摘要】目的通过对护理文书书写质量的调查，分析护理文书书写中潜在的医疗纠纷。

方法采用对归档病历的抽查，总结目前存在的问题并对策。

结果检查发现护理文书的缺陷和问题中潜在的医疗纠纷，提高了护理人员对医疗文件重要性的认识。

结论：护理工作是一项高技术、高风险、服从性强的取业，护士需要加强法律意识，规范护理行为，强化护理文件的书写，加强病历质量控制管理，发挥病案室在质控中的作用，减少护理文件书写不当，减少护理文件书写不当而导致的败诉。

【关键词】护理文书；缺陷；医疗纠纷【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2014）03-068-01护理文书是病历资料的组成部分，护理文书主要包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录，是护士对各项护理活动及病情观察的记录，护理文书内容应当与其他资料结合，相互统一，避免矛盾，书写护理文书应当客观、准确、规范。

护理文书不仅是医疗事故处理中的法律依据，还反映了护士在护理过程中的执业行为。

护理文书可以成为判定医疗事故的依据，医疗事故有争议时，病历当场封存。

研究报道近几年的医疗纠纷中有10~25%左右是由于护理文书质量导致。

因此本次研究拟抽查2010 年1 月~2013 年5 月我院归档的病历100 份，对护理文书中潜在的缺陷进行分析，并提出防范对策。

1 资料抽查2010 年1 月~2013 年5 月我院归档的病历100 份，按照《医疗事故处理条例》、《关于民事诉讼证据的规定》、《护理学》要求，以及时、完整、清晰为原则，对护理记录中潜在的可能引起法律问题的缺陷进行总结，并提出防范对策。

1 护理文书中存在记录相符性差1.1 医护记录1.1.1 医疗护理记录不符医生和护士在患者入院时因为收集病史的过程中，由于收集信息来源的者或采访对象不同而产生不同结果，主要反映在患者主诉、患者的现病史等记录。

此外临床医师与护士由于专业角度不同，对患者病情、并发症记录不同，如护士记录为浅昏迷，医生可能记录为深昏迷。

护理文书中潜在的医疗纠纷

３２避免修改பைடு நூலகம்历．
发生医疗纠纷时医护人员不自信，
盲目修改病历，造成医护记录前后矛盾。在平常工作中按照规范认真书写各种记录，病人及家属有异议提出封存病历时，医护人员要积极对病历封存，防止患方对病历真实性的质疑。３３加强医护沟通护理记录和医疗记录相辅相成，在＿
生记录神志清。
２３出入水量记录不准确入水量和尿量未测量，按．．４估计数量记录；或按一次性引流袋、一次性小便器标注的刻度记录，计算的量不准确。２３护理记录不客观由于护理人员素质参差不齐，．５．加之缺乏责任心，没有认真检查和评估患者，未认真落实护理措施，使其书写的护理文件缺乏客观真实性。２３代签字现象由于护士法律意识淡漠，．．６对护理记录的重要性认识不够，自己书写有误，重新记录时还有其他班次的记录需重新抄写，就随意代替别的班次书写签字。２３告知内容未记录＿般情况下需交代患者的特殊．．７事项，护士都会如实告知，但由于疏于记录，一旦发生意外则会造成被动局面。如需严格控制滴速的药物未记录告知患者家属不要自行调整滴速；绝对卧床病人未记
２３字迹潦草有涂改现象护理记录单中常出现字．＿３迹不清、潦草，随意涂改、粘刮等现象。护理文书书写要求写错字后画双斜杠表示，关键词和重要数据不能修
改。
２０份。按照《南省医疗文书书写规范》河南省第０河、《二周期医院评审暨综合评价标准》护理学基础》要求，、《以及时、准确、完整、简要、清晰为原则，对护理记录中有关涉及法律问题的书写缺陷进行分析，并提出防范对策，避免了医疗风险。２存在问题２１体温单绘制和记录中的医疗纠纷问题．２１１体温、脉搏、呼吸绘制缺乏准确性，与实际测量．．不相符；绘制不及时；体温单与护理记录单在同一时间的体温、脉搏、呼吸、血压不相符。２１测量生命体征记录弄虚作假，未测量、询问，想．．２当然记录：如个别呼吸测量记录明显与病情不符；有体温单记录病人大便为一次，但护理记录单记录病人腹泻５次。还有个别病人擅自离院外出，护士为使体温单记录完整而随意记录。２医嘱单的执行中潜在的医疗纠纷．２２．临时医嘱处理和执行不是同一护士；签字潦草不．１２易辨认，少数有漏执行医嘱现象。２．未严格执行口头医嘱制度，个别科室存在非抢救．２２时问执行口头医嘱，且未及时补记医嘱。２．临时医嘱执行时间存在医生下达医嘱时间和护士．３２执行时间与实际不符，执行时问相隔过长或没有执行时问差。 ’ ２３护理记录单中潜在的医疗纠纷－２３１医护记录不一致护理记录单记录的病情与医生．．的病情记录不一致。如同一时间护士记录神志模糊，医

医疗纠纷案例分析剖析

医疗纠纷案例分析剖析近年来，由于医疗服务的不完善、医疗技术的欠佳或存在诸多的不合理因素，导致医疗纠纷事件时有发生。

本文选取了一起医疗纠纷案例，以剖析该案例背后的原因与教训，为今后类似的医疗纠纷案件提供一定的借鉴。

案例背景：一位患者因脊柱炎在医院接受手术治疗，手术后出现了右腿麻痹的现象。

患者始终认为是手术不当导致的并提起诉讼。

法院最终判决医院赔偿患者50万元人民币。

案例分析：1.缺乏术前告知：在上述案例中，患者对手术的风险并不了解，医院在术前没有对其进行详细的告知，患者对手术的预期效果以及可能出现的并发症等情况知之甚少。

这导致了患者对手术风险的判断不准确，加大了纠纷的发生。

教训：医院在进行手术治疗之前，务必要进行充分的术前告知，明确告知患者手术的目的、风险以及可能出现的并发症，使患者对手术之后可能出现的情况有明确的预期。

2.专业水平不高：在该案例中，患者术后出现麻痹症状，这可能是手术操作不当导致的。

手术需要高超的技术，如果医护人员的专业水平不够，操作不当就会导致术后并发症的发生。

教训：医院应该加强对医务人员的专业培训和素质提升，在确保专业技术过硬的基础上，才能高质量地完成手术治疗，减少患者发生并发症的概率。

3.缺乏医疗记录：在该案例中，医院为保护自身利益，没有完整地记录患者的病历资料，没有清楚地记录手术过程中可能出现的问题和医疗措施。

这导致了患者后期维权时证据不足，进一步加大了医院的赔偿责任。

教训：医院应该重视医疗记录的完整性和准确性，对每一位患者都要进行详细的记录，确保随时能够提供有效的医疗证据。

4.患者与医生的沟通不畅：在该案例中，患者术后一直认为麻痹是手术不当导致的，但由于患者和医生沟通不畅，没有得到及时的解释和说明，患者只能通过法律途径来维护自己的权益。

教训：医患双方应加强沟通与交流，医生要耐心听取患者的意见和问题，并给予及时的解释和建议，避免患者由于误解而产生不必要的纠纷。

结论：通过对该医疗纠纷案例的分析，我们可以得出以下教训：医院应该加强术前告知的工作，确保患者对手术风险的充分了解；医院要求医务人员具备高水平的专业技术，确保手术操作的安全性和准确性；医院要加强医疗记录的录入和保管工作，确保提供充足的证据支持；医生要与患者多沟通，解答患者的疑问，避免患者因误解而产生纠纷。

护理文书书写中潜在的医疗纠纷

护理文书书写中潜在的医疗纠纷护理文书书写中潜在的医疗纠纷随着医疗技术和医疗服务的不断提升，护理工作作为医疗服务领域的重要组成部分，越来越受到社会的关注。

作为一项高度专业化的职业，护理工作不仅需要护士具备扎实的理论知识和丰富的实践经验，还需要具备严谨的工作态度和规范的职业行为。

其中，书写护理文书是护士日常工作中非常重要的一环。

护理文书是记录患者病情和治疗过程的重要工作，对医疗质量的保障和医疗纠纷的避免具有重要的意义。

然而，护士书写护理文书时存在一些潜在的医疗纠纷问题，这些问题引起了人们的关注和反思。

本文将从护理文书书写中可能出现的医疗纠纷问题进行探讨，并对如何规范护士的书写行为进行分析和建议。

一、护理文书书写对医疗纠纷的影响1.对医疗质量的保障护理文书是护士记录患者病情和治疗过程的重要工具，是患者治疗历程中的重要证明材料。

它是评价医疗质量的重要依据。

良好的护理文书可以保证医患之间的信任和连续性医疗。

而不良的护理文书则会引起医疗质量的问题，从而对医疗纠纷产生深远的影响。

2.对医疗纠纷的影响患者与医护人员之间的关系是医疗纠纷发生的重要因素。

患者需要了解医院的治疗方案、他们的身体状况以及治疗结果，而这些信息主要来源于医疗记录。

而不妥善书写护理文书会产生多种问题，如病情描述不准确、治疗方案不得当、记录不完整等，这些问题对患者和医疗服务机构都会产生不良影响。

这些问题很容易引起患者的不满和不信任，导致医疗纠纷的发生。

3.对舆情影响现在的社会越来越重视保护患者的权益。

而不良的护理文书可以成为社会关注的焦点，从而影响医疗服务机构的声誉和医疗质量的评价。

不良的护理文书不仅会影响医院的经营和口碑，也会对护士本人产生不良影响。

二、护理文书书写中潜在的医疗纠纷在实际工作中，护士书写护理文书时容易产生一些问题，这些问题都是医疗纠纷的潜在因素。

1.病情描述不准确一个人的身体状态是很复杂的，护士在描述病情时容易出现理解偏差或者主观意见的引导，从而使记录的内容不准确或者过于简单。

病案管理中存在的医患纠纷隐患与改进对策

病案管理中存在的医患纠纷隐患与改进对策病案管理是医疗机构重要的管理工作之一，它直接关系到患者的健康和医护人员的工作。

在病案管理中，医患纠纷是一个不容忽视的问题，一旦发生纠纷，不仅影响医患关系，还可能引发法律纠纷。

病案管理中存在的医患纠纷隐患需要引起重视，并及时采取改进对策，以减少医患纠纷的发生。

一、医患纠纷隐患分析1. 病案不完整在病案管理过程中，由于医护人员疏忽或其他原因，有些病案不完整，没有详细记录患者的病情、诊疗过程等信息，这给医患纠纷的发生提供了隐患。

一旦出现医疗事故或医患争议，医院无法提供完整的病案资料，容易导致医患双方对事实的认识产生分歧，从而引发纠纷。

2. 诊疗过程不规范在一些医院或诊所中，存在一些医生不按照规范的诊疗流程进行诊疗，或者存在一些医生行医不当的情况。

这会导致患者对诊疗过程产生疑虑，从而产生医患纠纷。

3. 医患沟通不畅医患之间的沟通是医疗过程中至关重要的一环。

如果医生在诊疗过程中未能充分沟通解释病情、治疗方案等内容，或者患者对医生的言行产生疑虑，就容易造成医患纠纷。

4. 医疗资源有限随着医疗技术的不断发展，一些医疗机构可能会面临医疗资源有限的情况，患者得不到及时的诊疗和治疗，从而产生不满情绪，甚至产生医患纠纷。

二、改进对策1. 加强病案管理医疗机构应加强对病案管理的重视，确保每一份病案都完整、准确地记录了患者的病情、诊疗过程和治疗效果等信息。

建立健全的病案管理制度，规范医护人员的操作流程，加强对病案的监督和检查，确保病案的真实性和完整性。

2. 提高医疗质量医疗机构应加强对医护人员的职业道德和医疗质量的培训，提高医护人员的业务水平和医疗质量。

建立健全的诊疗规范和医疗安全管理制度，规范医护人员的诊疗行为，确保诊疗过程的规范和安全。

4. 合理配置医疗资源医疗机构应加强对医疗资源的合理配置和管理，确保患者能够及时得到合理的诊疗和治疗。

建立健全的医疗资源分配制度，公平合理地分配医疗资源，满足患者的就诊需求，减少因医疗资源有限而产生的医患纠纷。

特别护理中潜在医疗纠纷及防范措施

特别护理是指患者病情危急，根据医嘱需要派专人重点护理，负责24小时内一切护理工作，向患者提供安全、及时、准确、整洁的整体护理。

随着医学知识和法制观念的普及，患者的维权意识不断增强，投诉和付诸于法律的纠纷呈上升趋势，“医疗风险无处不在”已成为医疗界的共识。

尤其是特别护理的患者，病情复杂、变化快，患者及家属的心态复杂多样，意外情况发生多，这就要求护理人员既要懂得专业知识，还要了解法律、法规，熟悉工作中存在的潜在医疗纠纷，以便更好地履行职责，保护患者和自身的合法权益。

特别护理中潜在的医疗纠纷1.特别护理临床工作中潜在的医疗纠纷特别护理中的各项操作必须严格执行《医疗护理技术操作常规》，其潜在的医疗纠纷如下。

①对危重患者的异常情况观察不仔细，病情变化或恶化未能及时发现和处理，失去抢救时机。

②在紧急情况下未及时通知医生，影响患者的抢救。

如一名肺心病患者发生呼吸困难，未及时通知医生而影响抢救致医疗纠纷。

③医生不在场时未采取力所能及的急救措施。

④新护士存在恐惧心理，工作缩手缩脚，杂乱无章，执行医嘱过于机械，缺乏主动性，不能配合医生进行抢救，工作中的忙乱势必给患者及家属造成不良影响。

⑤工作中使用服务忌语，解答问题不详细，不注意说话的方式和语气，缺乏服务艺术，不注意自身修养。

⑥未严格落实告知义务，如急性心肌梗死患者便秘，排便用力时可导致猝死。

⑦急救药品、器材准备不完善而影响抢救工作等。

2.特别护理记录中潜在的医疗纠纷特别护理记录要求书写及时、准确、完整。

其潜在的医疗纠纷表现为：①特别护理记录书写不及时。

特别护理记录书写不及时或漏记，在危重患者抢救时最易发生，护士往往忙于各种操作，许多抢救内容无法及时记录，使得已实施的护理行为无据可查，一旦出现医疗纠纷护士陷入无法举证的被动局面。

一部分护理人员习惯于把手头的治疗护理工作全部做完后才一起做文字记录，而不是动态地随时发现问题，随时反映情况或解决，并随时记录。

回顾性记录各时间段的病情和护理措施落实情况，易造成关键内容漏记而引起医疗纠纷。

浅谈护理文书书写中潜在的医疗纠纷及防范措施

浅谈护理文书书写中潜在的医疗纠纷及防范措施摘要】为提高护理病历书写质量,保证护理记录的真实性、客观性、科学性,通过对我院运行病历和出院病历的检查,对查出问题的原因进行分析,针对发生问题的原因采取相应对策;针对问题进行指导、要求护士掌握护理文书书写的规范性、重要性;加强护理文书书写检查与质量控制,对护理文书书写中存在的问题,及时反馈给护士,督促改进。

【关键词】护理文书；缺陷；防范对策【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2017）15-0154-02护理文书是医疗活动中护理人员观察病情、护理患者、执行医嘱不可缺少的文字记录，是客观反映病人经治疗后各种表象与转归的动态记录，是医生获得病情的第一手资料，是明确诊断、制定和调整治疗方案的重要参考依据；护理文书是病历的重要组成部分，是护理工作在医疗活动中的真实反映；在实施《医疗事故处理条例》等法规制约下，护理文书还是重要的举证倒置材料。

因此，护理文书要真实、客观、准确，为防范纠纷、保护护士自身利益提供有利的法律依据，本文就护理文书存在的缺陷，探讨如下防范对策。

1.资料与方法2016年7月-2016年11月随机抽查我院运行病历和出院病历78份，按照《护理文书书写规范》、《护理学基础》及整体护理的要求，以及时、准确、完整、简要、清晰为原则，以诊疗护理规范、常规作为检查的标准，在检查过程中及时纠错反馈，并利用晨会、护士生活会等机会，分析、反馈护理文书中存在缺陷的原因，提出护理干预对策，有效地提高了护理文书书写水平，避免了医疗风险。

护理文书是病案资料的重要组成部分，既可反映患者的病情变化与治疗情况，又为日后医疗纠纷提供直接证据。

因此，护理记录应及时、客观、真实地反映对患者的护理过程和病情转归情况。

2.护理文书存在的问题（1）生命体征的监测记录不及时，尤其是测T、BP、P、R者。

（2）出入量的记录不及时、不准确，靠目测，另外还存在漏记和重复记录的现象。

电子版护理文书书写中潜在的医疗纠纷

护理文书及表格的书写是护理工作最详尽的文字表达，直接与临床质量息息相关，也是具有法律
包括记录不规范、记录连贯性差、记录缺乏科学性
和实用性等口ｊ。
效应的重要文件。电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化医疗记录。其在临床的应用摆脱了过去几十年来手工操作的历史，但由于护
科２００９年８月至２Ｏ１Ｏ年４月电子护理病历８００
份中所存在的问题，进行分析归类，并制定相应的
对策。２电子版护理文书书写中存在的问题
际情况有偏差。由于医护对患者病情判断的不录不符等。
医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内
容等的不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念
不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容不一致。２．５法律意识淡薄，缺乏自我保护意识：用户名、口令泄密，同一用户名在多个科室的工作站出现。主要是护士未意识到密码的重要性，为了方便工作
山西医药杂志２０１４年２月第４３卷第４期ＳｈａｎｘｉＭｅｄＪ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ２０１４，Ｖｏ１．４３，Ｎｏ．４

浅析护理病历中存在的纠纷隐患及应对策略

浅析护理病历中存在的纠纷隐患及应对策略摘要:为全面贯彻执行国务院《医疗事故处理条例》，正确书写符合卫生部《病历书写基本规范》要求的护理病历，是预防医患纠纷隐患的前提条件，是每个医务人员的职责和义务。

因此，本文希望护理人员能灵活掌握《病历书写基本规范》及相关的法律法规，在护理工作中，尽可能减少不必要的医患纠纷，树立良好的护理道德风尚，以病人为中心，改善服务态度，规范医疗行为，提高护理质量，确保医疗安全。

关键词护理病历纠纷隐患应对策略在临床护理工作中，护理文件是病历重要的组成部分，是护理过程的原始记录。

其在处理医疗纠纷中具有重要的法律依据。

为适应新的《医疗事故处理条例》和贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》及防范医患纠纷的发生，更能体现护理病历质量的提高，确保医疗护理安全。

我院护理部从2005年12月至2007年8月，随机抽查660份归档护理病历进行质量评审，效果良好，但由于部分护理人员法律意识淡薄，自我保护意识不强，在护理病历中存在着纠纷隐患。

现将出现的问题分析如下:1 临床资料我院在660份护理病历中，对其内容进行审核统计结果：入院、出院时间记录医护不相符55处；楣栏项目填写漏项、涂改113处；医嘱漏签名、执行记录漏项、有误38处；记录内容欠准确48处；体温单中降温后体温绘制欠规范45处；出入液量根据病情、遵医嘱漏记录、不足24小时出入液量未具体到时数40处；病情变化、医疗处理要点、护理措施效果缺陷、不及时和记录欠完整37处；护理记录中存在主观评价29处；带教老师漏签名21处；出院时无病情总结和出院指导。

2 问题分析2.1 医护记录时间不相符因医护之间缺少沟通及不及时完成病历。

2.2 楣栏项目填写漏项、涂改工作繁忙，挑重点及缺乏责任心，在记录中出现了错字或笔误时，部分护理人员使用涂改液、刀片刮除原字迹或在错字上反复描涂。

这样做不仅给人一种不真实或联想隐藏信息的感觉，一旦发生医患纠纷，病人家属就会认为院方有掩盖过错的企图，而且可能导致医院败诉。

护理记录存在的问题分析与医疗纠纷防范对策

拘念头，口头上给患者及其家属做了思想工作，虽但
来及时记录等。护理记录与医疗记录不一致；医嘱
开出时间与执行时间不一致，且未特别说明原因；并
沪理记录不规范，书写不规范，迹不清，响护理字影效果；护理记录不及时，内容不详细，于简单；了过为
立付检查，重新抄写或更改护理记录，意签名、随代签名，使护理记录失去了真实性，一旦发生纠纷，造
中国临床护理２１０２年１第４卷第１期月
ＣｉｅｅＣｉｉｌｒｉｇＪｎａｙ２１，ｉ４Ｎｏ１ｈｎｓｌｃｓｎ，ａｕｒ０２Ｖｏ．，．ｎａＮｕ
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护理记录存在的问题分析与医疗纠纷防范对策
在临床护理中，理记录是记载患者住院期间护
凄受医疗和护理的全过程，重要的法律依据，是也是医护人员澄清事实真相的有力武器。如 “ 者发生患商情变化 ” 已给予各项医疗、理措施，护但未及时详细记录全过程。有些患者（如慢性病、瘤）轻生肿有
李月红
作者单位：４１２湖北荆门，北省钟祥市柴湖镇卫生院３９４湖
【键词】护理记录；关医疗纠纷
ｄｉ１．９９ｊｉｎ１７－７８２１．１０３ｏ：０３６／．ｓ．６４３６．０２Ｏ．４ｓ

基层医院护理病历存在潜在的医疗纠纷与解决对策

基层医院护理病历存在潜在的医疗纠纷与解决对策关键词护理病历安全质量随着社会的发展，患者（包括家属）维权意识的逐步提高，医疗纠纷的发生率呈不断上升趋势。

护理工作是医疗工作中重要组成部分，护理工作的特殊性决定了护理行为中存在法律风险，护理纠纷随之也不断发生，这就要求我们护士必须加强法律意识，规范护理行为，及时发现护理过程中存在的潜在的法律问题。

特别是在护理病历中，它是护士对患者病情观察和实施护理措施的原始记录，同是也是临床护理工作的重要组成部分和法律判定的重要资料，现对我们基层医院的护理病理中存在的潜在的法律问题进行原因分析，并提出管理对策。

资料与方法随机抽查2010年1～6月存档病历100份（包括死亡病历3份），在架病历50份。

组织全院护士长和质控员成立质量检查小组，按照《湖北省病历书写规范细则》为标准，逐一核查。

结果150份护理病历中存在医疗隐患36份，包括病历资料收集不完整，没有祥问药物过敏史1份；实施了护理措施未记录2份；护理记录内容不客观，有主观意断7份；护理记录单与病程记录不一致4份；实习生执行医嘱，带教老师未及时冠签名3份；护理措施落实后未及时评估5份（如体温过高采取了物理降温后，尿潴留，采取导尿术后等）；护理病历有涂改，擦痕5份；字迹潦草签字不规范4份；体温单的入院时间和医嘱的时间误差太大1份；危重病人病情好转后，停用氧后未及时在护理病历中记录1份；健康教育内容，如饮食及药物指导没有在护理病历中反应出来3份。

讨论潜在的法律问题及分析：①护理工作具有不确定性，护理操作具有比较集中时段性。

有时护士凭工作经验执行口头医嘱（口头医嘱的内容是护士所熟悉的，每天重复许多次的护理活动），因此认为没什么风险，没有考虑到医嘱的严肃性和法律效力。

②医嘱是护士对病人实施治疗的法律依据，医生有时疏忽了开医嘱的时间，护士又忽视查对，或者医嘱开除后不及时通知护士执行，使得护士执行时间与医嘱时间有一定的间隔，这样就存在延误抢救和治疗的法律责任。

护理记录与医疗纠纷防范体会

护理记录与医疗纠纷防范体会【关键词】护理记录医疗纠纷随着人们法律意识的增强和《医疗事故处理条例》等相关法律法规出台，对护理工作提出了更高的要求。

护理记录是护理文件的重要项目之一，是护士根据医疗护理措施和病人病情对患者在住院期间的细心观察、认真记录病情等提供有价值的信息。

同时也是一个重要的法律依据，特别是涉及医疗纠纷案时，它是支持医院、医师、护士公正的评价事实的关键的证据。

因此写好护理记录具有重要的意义，现就临床存在问题谈一下体会及对策。

1 护理记录中存在的法律问题1.1 责任心不强，法律意识淡薄，自我保护意识差在临床护理中，护理记录是记载患者住院期间接受医疗和护理的全过程，是重要的法律依据，也是医护人员澄清事实真相的有力武器。

如“病人发生病情变化”已给予各项医疗、护理措施，但未及时详细记录全过程。

有些病人(慢性病、肿瘤长期经济负担)有轻生的念头，虽口头上给病人及家人及家属做了思想工作，但未及时记录等。

护理记录与医疗记录不一致。

医嘱开出时间与执行时间悬殊太大，并且无特别说明原因，护理记录不规范，书写不规范，字迹不清，影响护理效果，护理记录不及时，内容不详细，过于简单：如抢救病人，于抢救完毕6 h内重补记录并标明，为了应付检查，重新抄写或更改护理记录，随意签名、代签名，都使护理记录失去了真实性，一旦发生纠纷，造成举证困难，甚至举证失败，破坏了护理记录的法律举证作用，在医疗纠纷中护士同样会承担不该承担的责任。

1.2 病情观察不仔细对接受检查、治疗、用药后观察不及时或未记录效果和病人反映，护理记录中反映病情动态观察不及时。

主要见于病情变化时未及时记录，待病情进一步恶化时再进行回忆性描述。

因此导致记录与实际的出入。

上一班的病人采用治疗和护理措施在下一班次出现结果的，下一班要准确记录病人的反应过程和变化。

如便秘，医嘱给予泻药，护理记录中无执行医嘱后效果记录;如体温升高，体温单上有异常记录，但护理记录中无连续性监测记录观察。

病案管理中存在的医患纠纷隐患与改进对策

病案管理中存在的医患纠纷隐患与改进对策医疗纠纷是医疗服务领域中不可避免的一部分，病案管理方面也存在着一些隐患，可能导致医患纠纷的发生。

本文将就病案管理中存在的医患纠纷隐患进行分析，并提出相应的改进对策。

一、隐患分析1. 病案记录不完整或不准确病案记录是医生诊治和患者治疗的重要凭证，其内容应包含病历、检查报告、治疗方案、医嘱等诸多方面。

如果记录不完整或内容不准确，将可能引起医患双方的争议，为医患纠纷的发生制造隐患。

2. 病案丢失或篡改病案丢失或者被篡改将影响到病人的医疗质量，甚至可能导致病人的生命安全受到威胁。

这种情况常常是由于管理不当或者人为原因造成的。

3. 医务人员操作不规范医务人员对于病案信息的操作不规范也会给医患关系造成影响，比如病案中某些项目的填写不规范、不准确，或者对某些隐私信息的泄露等。

4. 家属介入医疗过程家属介入医疗过程，尤其是对于治疗方案和医嘱的执行过程过多干涉，容易造成医患之间的矛盾和争议，甚至导致医疗纠纷。

二、改进对策1. 健全病案管理制度医院应制定健全病案管理制度，包括设立病案管理部门、规范病案创建、保存、归档和取阅等流程，完善相关的规章制度和工作流程，将医疗服务流程体系化、标准化、信息化。

2. 加强对病案记录的审核医院应加强对病案记录的审核，对于不规范或填写不完整的病历及医嘱应及时指导医务人员更正和完善，督促医务人员严格按照规定操作。

并采取措施防止医嘱和检查报告的漏报、错报和病历的重叠。

3. 提高医务人员的素质医院应关注医务人员在专业素养、沟通技能、操作规范等方面的提升，加强医护人员的教育培训，提高医务人员的技能水平，减少因医疗技术不足而导致的医疗事故和医疗纠纷的发生。

家属参与医疗过程是一种重要的文化变革，可以加强医患沟通，增加病人治疗的信任感，降低医疗纠纷的发生。

但也需要建立起家属在医疗过程中的参与机制，明确家属在何时和以何种方式可以介入医疗过程，避免造成不必要的困扰和误解。

护理文书书写中潜在的医疗纠纷

护理文书书写中潜在的医疗纠纷【摘要】目的：调查护理文的书写质量，并对其中潜在的医疗纠纷进行分析。

方法：对我院的现行病历和归档病历进行抽查，并对其进行分析和总结，对于发生的问题，找到对应的解决措施。

结果：在护理文书的书写中存在着一些潜在的医疗纠纷，让护理人员意识到了医疗文书的重要性。

结论：对护理文书中的书写中对可能存在法律缺陷的问题进行分析，并采取针对性的措施来提高护理文书书写的质量，避免医疗纠纷的发生。

【关键词】护理文书；书写；医疗纠纷【文章编号】 1004-7484（2014）03-01476-01 在医疗文件中，护理文书是一个非常重要的组成部分，它是对护理活动和患者病情观察的一种真实反映，也是医疗事故中一项非常重要的法律证据，能够反映出护理人员在对患者进行观察、治疗和护理过程中的具体行为。

在医疗事故的处理中，护理文书往往会被作为判断事故性质的重要证物。

一旦发生医疗事故，该患者的病历就会马上进行封存。

现对我院的现行病历和封存病历随机选取 100 份进行抽查，对护理文书书写中潜在的问题进行分析，并提出相关的解决措施。

一、护理文书书写中存在的问题（一）患者体温单的绘制和记录中的问题第一，对患者的体温、脉搏、呼吸等基本生命体征的绘制并不准确，和实际的测量值中间存在很大的差别。

而且，对患者这些基本生命体征的绘制并没有在第一时间内完成。

另外还有一个问题就是患者体温单上和护理记录在同一个时间内，对患者的体温、脉搏、呼吸和血压等基本生命体征的记录不一致。

第二，对生命体征的测量数据进行虚构。

很多护理人员在没有对患者的体温、脉搏、呼吸等生命体征继续拧测量和询问的基础上，凭借自己的经验进行想当然的记录，就会导致数据记录和实际情况不相符。

例如，某个患者的呼吸频率和他的病情根本不相符，还有的患者数据，在体温单上记录的是大便一次，但是护理记录上写的却是腹泻 3 次。

另外，还有的病人在未经医生的同意时就自行离院，护理人员为了保持记录的完整性，也会随便进行填写。

对护理工作中医疗纠纷的分析与对策

１１５观察病情不及时，．．贻误治疗抢救时机… 临床护士实行三班倒，常是一人值班，常若责任心不强，不按时巡视病房，未及时发现病人病情变化，则
种情况，家属会认为病人本来患的是很轻的病，是医
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泰山卫生２０年第２卷笪羔塑０２６
２２严格执行护理规章制度和操作规程护理工．作有许多制度和操作规程，这些都是长期临床工作经验的总结并通过不断的完善而建立的，是有严谨
Байду номын сангаас
的科学性，是安全的保障。若规章制度不健全或有章不循，有规不遵，玩忽职守，粗心大意，则将酿成不可弥补的过失。因此护理人员一定要养成审慎、细致、负责的工作作风，对各项护理工作都应一丝不苟，严格查对，准确无误，不能随意简化操作程序，不可凭主观经验估计行事，更不能顾及情面违反操作规程，严格照章办事，才能确保病人及自身安全。２３提高自．身业务素质和专业技术水平护士的业务素质决定了其观察病情和处理问题的能力。病人的反应是千差万别的，护士要从病人细微的变化中发现问题，分析问题，及时处理问题。必须不断更新知识，熟练掌握专科理论和技术，不断增加自己思维的深度和广度，提高观察力、判断力和应急能力。２４热情服务，．谨言慎行在护理行为中，护士应始终以热情、同情、关心体贴的态度对待病人，并积极与病人沟通，对病人提出的疑问，某些过激的语言和行为应尽量心平气和的解释和安慰。在抢救病人
发生。
部分病人认为
到了医院就能把病治好，护士打针要一针见血，一针打不上就是技术不好，特别是儿科病人的家属，因心痛自己的孩子更容易产生不满情绪。

基层医院护理记录书写中潜在的医疗纠纷问题与对策

患者，医生记录为患者呈嗜睡状，双侧瞳孔等大等圆，直径约
3J 加强质t 监控，提高护理记录书写质t I 。指定院、 ] 2 科两级护理质控人员对护理记录书写质量进行检查，分层负责 .层层把关。定期抽调科护士长或质控员对全院即将归档
12 3 ，
护
理。
《中国老年保健医学》杂志 20 7 年第 5 卷第 4 期 0
. 2 2 5. 医嘱漏填。临时医嘱单上皮试结果未填写;执行护士及时间一栏未签名等。这些都使患者对治疗及护理工作的
落实、护理质量质疑，记录依据不足.举证护理工作不力。 . 2 6 住院患者未请假私自离院未记录，引发安全隐患。如
的真实性、原始性受到质疑. 而丧失了作为证据的特性，一旦发生医疗纠纷，就会导致举证不历。
页码后未填写完整，如血压、体重及住院号未填写，物理降温
后未绘制，灌肠后大便一次未记等。
2
护理记录中存在的问题
. 2 1 字迹不清楚，有涂改痕迹。由于护理人员工作责任心
不强，在护理记录中对一些数据进行涂改，对描述病情的重要词句进行涂改，而原来的记录不清楚，导致医院病历记录
疑 . 举证无依据。
份，妇产科病历5 份， 0 护理书写中存在缺陷11 处。 2 其中，三测
单缺陷3 处， 7 医嘱单缺陷2 处， 6 一般患者护理记录单缺陷1 6 处，危重患者护理记录单缺陷20处，人院患者护理评估单缺
陷 13处。
. 2 5.1 三测单记录缺项，护士在绘制体温时划错或更换
时，就会导致举证不力。
口疼痛，遵医嘱于2 :4 肌肉注射强痛定100nlg， 3 0 下一班没有记录疼痛是否缓解，有无其它情况等。危重记录内容如患者病情稳定 . 生命体征稳定，未诉特殊不适，患者诉头痛，精