高危人员登记表
高血压、糖尿病高危人群管理登记表
3.巨大儿产史：体重≥4kg或有妊娠糖尿病史。
4.高血压：≥140／90mmHg.
5. 6.1≤空腹血糖<7.0
6.高血脂：高密度脂蛋白（HDL）≤0.91mmol/L,甘油三脂（TG）≥2.75 mmol/L.
（本表供乡村两级糖尿病高危人群筛查登记干预使用
4.长期过量饮酒：每日≥100ml且每周在4次以上。
5.长期高盐膳食：每日＞6g.。
（本表供乡村两级高血压高危人群筛查登记干预使用）
乡（镇）村糖尿病高危人群花名表
档
案
号
姓
名
姓
别
出生
日期
高危因素指标（具有以下一项即可）
行为干预
糖尿病家族史超重或肥胖源自巨大儿产史高
血
压
高
血
脂
备注：1.糖尿病家族史：一二级亲属。
乡（镇）村高血压高危人群花名表
档
案
号
姓
名
姓
别
出生
日期
高危因素指标（具有以下一项即可）
行为干预
血压
正常高值
超重或
肥胖
高血压家族史
长期
饮酒
长期高
盐膳食
备注：1.血压：130-139／85-89mmHg。
2.超重或肥胖：体质指数≥24kg/㎡,或腰围：男≥90cm,女≥85cm。
3.高血压家族史：一二级亲属。
高血压筛查登记表
舒张压：85~89mmHg
超重
肥胖
腰围男≥90cm
女≥85cm
高血压家族史
高盐
饮食
长期过量饮酒
每日饮白酒≥100ml
男性≥55岁
更年期后的女性
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
高血压管理登记表
序
号
健康档案编号
姓
名
性
别
年
龄
家庭住址
联系电话
建档日期
管理随访情况
第一次
第二次
第三次
第四次
第五次
第六次
日期
监测值
日期
监测值
日期
监测值
日期
监测值
日期
监测值
日期
监测值
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
襄城县姜庄乡前城村2017年糖尿病筛查登记表
序号
姓名
性别
年龄
地址
联系电话
第一次血糖监测
第二次血糖监测
第三次血糖监测
健康档案号
时间
空腹血糖mmol/L
时间
空腹血糖mmol/L
时间
空腹血糖mmol/L
＿＿＿＿＿＿＿2018年高血压筛查登记表
序号
姓名
性别
年龄
地址
联系电话
第一次血压监测
第二次血压监测
第三次血压监测健康档案号时间源自血压（mmHg）时间
血压（mmHg）
时间
血压（mmHg）
高危人群筛查登记表
高危孕产妇评价表和登记表
附件1济南市高危孕产妇评分表高危因素及范围5分（A级）10分（B级）20分（C级）固定因素基本情况1.年龄＜18岁，≥35岁1.年龄＞40岁，身高＜140cm体重＜40kg1.血型为Rh阴性2.身高≤145cm3.体重＜45kg或≥80kg2.输卵管吻合术后及辅助生育怀孕者。
4.不孕2年3.产道（软、骨）畸形，骨盆狭小，宫颈内口松弛2.严重遗传性疾病5.孕妇及一级亲属有遗传病史4.胸廓畸形，脊柱畸形★3.胸廓畸形伴肺功能不全★6.孕妇或丈夫轻度智力低下、文盲或半文盲5.中度智力低下6.精神病静止期4.重度智力低下5.精神病发作期7.心肌炎史★7.重度子痫前期史★8.肾脏疾病史★6.心衰史★，7.新生儿ABO或RH溶血症换血史异常妊娠分娩史8.流产(自然、人工)≥2次；9.早产史1次9.(3次自然流产或早产≥2次)10.围产儿死亡史10.先天畸形史，巨大儿分娩史11.低出生体重史11.附件手术史12.疤痕子宫（剖宫产史、子宫肌瘤剜除史等）；13.阴道难产史；14.产后出血史8.子宫破裂史妊娠合并症心血管病12.原发性高血压，血压持续≥140/90mmHg★15.原发性高血压，血压持续≥160/110mmHg★9.心功能Ⅲ-Ⅳ★16.心功能Ⅰ-Ⅱ级★10.心房颤动★11.先天性心脏病(紫绀型)★17.心肌炎后遗症，心律失常（频发早搏、传导阻滞）★12.肺动脉高压★肝病13.正常＜ALT＜100单位18.ALT≥100单位★13.重症肝炎★14.乙、丙肝病毒携带者19.急性肝炎或慢性肝炎★14.急性脂肪肝★20.肝内胆汁淤积症（ICP）★肾病15.（急、慢性）尿路感染21.肾脏疾病伴肾功能轻度损害★15.肾脏疾病伴肾功能重度损害★呼吸道疾病16.肺结核稳定型22.肺结核活动型★16.开放性肺结核，粟粒性肺结核★23.哮喘★17.哮喘伴肺功能不全★血液病17.中度贫血：Hb61~90g/L★24.重度贫血：Hb31~60g/L★18.极重度贫血、再障等血液病★18.（7×109≥血小板≥5×109/L）★25.(5×109/L≥血小板≥2×109/L)★19.血小板＜2×109/L★内分泌病19.甲亢、糖尿病(包括糖耐量受损)不需要用药★26.甲亢、糖尿病需要用药★20.甲亢危象★21.糖尿病酮症酸中毒★肿瘤27.子宫肌瘤或卵巢肿瘤★22.恶性肿瘤★其他28.急性阑尾炎★20.偶发癫痫29.癫痫需药物控制★30.自身免疫疾病静止期★23.自身免疫疾病活动期★31.性病(梅毒、淋病等) 24.AIDS32.严重感染、不明原因的发热等★妊娠并发症先兆流产33.先兆流产胎位不正21.(≥32周臀位)★34.(≥32周横位)先兆早产22.(≥34周) 35.(＜34周)胎膜早破23.(34－37周) 36.(＜34周)延期/过期妊娠24.(≥41周) 37.(≥42周，或胎盘功能低下)妊娠期高血压疾病25.妊娠期高血压38.轻度子痫前期25.重度子痫前期26.妊娠水肿＋＋以上39.慢性高血压并发子痫前期26.子痫，HELLP综合症★产前出血40.(≥28周边缘性及部分性前置胎盘不明原因阴道流血)27.中央性前置胎盘、胎盘早剥羊水量异常41.羊水过多，羊水过少双胎巨大儿42.双胎28.(3胎及以上)胎儿宫内生长受限43.宫高≤第10百分位(结合B超)胎动27.胎动＜20次/12小时或＜50%44.胎动＜10次/12小时29.胎动消失母子血型不合45.ABO血型不合30.RH血型不合★胎心46.胎心率基线＜120次/分或＞160次/分47.胎儿窘迫环境与社会因素28.孕早期接触农药、放射线等化学、物理因素、孕早期病毒感染29.家庭中受歧视备注1.有两种以上高危因素时总高危评分由各单项相加累计，但其高危级别则以单项中最高者记录。
慢性病筛查
慢性病筛查（35岁以上居民首诊监测血压）登记表
序号姓名性别年龄地址联系电话
第一次血压监测第二次血压监测第三次血压监测是否建立档案时间
血压
（mmHg）
时间
血压
（mmHg）
时间
血压
（mmHg）
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
高危人群筛查登记表
（高危人群每半年测量1次血压，并接受医务人员生活方式的指导）
序号姓名性别年龄地址联系
电话
筛查
时间
高危因素
收缩压：130~139mmHg
舒张压：85~89mmHg
超重肥胖
腰围男≥90cm
女≥85cm
高血压
家族史
高盐
饮食
长期过量饮酒
每日饮白酒≥100ml
男性≥55岁
更年期后的女性
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
高血压管理登记表序
号健康档案编号
姓
名
性
别
年
龄
家庭住址联系电话建档日期
管理随访情况
第一次第二次第三次第四次第五次第六次
日期监测
值
日期监测
值
日期监测
值
日期监测
值
日期监测
值
日期监测
值
1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
11
12。
高危人群登记表
姓 名 性别 年龄 住 址 联系电话 档案编号 档案盒群 登 记 表
姓 名 性别 年龄 住 址 联系电话 档案编号 档案盒 号 危险因素 责任医生
高 危 人 群 登 记 表
姓 名 性别 年龄 住 址 联系电话 档案编号 档案盒 号 危险因素 责任医生
高 危 人 群 登 记 表
姓 名 性别 年龄 住 址 联系电话 档案编号 档案盒 号 危险因素 责任医生
高 危 人 群 登 记 表
姓 名 性别 年龄 住 址 联系电话 档案编号 档案盒 号 危险因素 责任医生
高 危 人 群 登 记 表
姓 名 性别 年龄 住 址 联系电话 档案编号 档案盒 号 危险因素 责任医生
高 危 人 群 登 记 表
姓 名 性别 年龄 住 址 联系电话 档案编号 档案盒 号 危险因素 责任医生
高 危 人 群 登 记 表
姓 名 性别 年龄 住 址 联系电话 档案编号 档案盒 号 危险因素 责任医生
高危人员信息登记表
高位人员编号： 填表日期： 姓名， 出生日期 人员类别 高危人员管理类别 曾用名 英文姓 人员种类 出生地 籍贯 服务处所 户籍住址 户籍住息采集依据 笔记采集情况 列管日期 列管呈报日期 列管批准日期 年 年 年 月 月 月 血型 身高 鞋号 编号 体表特征 体表标记 （所在）人体部位 方位 数量 特殊标记 （一） 日 日 日批准人 列管来源 列馆呈报人 列管批准机关 足长 脸型 体型 （二） （三） 省 省 市 市 职业 省 市 户籍住址祥址 证件号码 指纹采集情况 别名绰号 英文名 专长 汉语口音 联系电话 县（区） 危险级别 县（区） 文化程度 联系方式 县（区） 年 月 □重点人员 填表人： 性别 日 □监督对象 填表单位： 身份证号 民族 □关注对象
手术室患者电灼伤高危登记表 月发生率
手术室患者电灼伤高危登记表月发生率（%）
日期
科别
床号
姓名
Hale Waihona Puke 诊断电极板粘贴位置皮肤情况
登记人
注：1.电灼伤级别：灼伤Ⅰ度：皮肤发红、痛，有灼热感；浅Ⅱ度：局部出现水泡，水泡较饱满，破裂后渗液明显，创底肿胀发红，有剧痛和感觉过敏，皮温增高。深Ⅱ度：水泡较小或偏扁薄，感觉稍迟钝，皮温稍低，表面渗液少，基底肿胀明显；Ⅲ度伤：皮肤坏死、脱水后可形成焦痂，创面无水泡，蜡白或焦黄，触之如皮革，甚至碳化。