及就医结算有关问题的通知

攀医保〔2017〕13号关于加强我市城镇职工生育保险经办管理及就医结算有关问题的通知各县（区）医保局，各参保单位、相关定点医疗机构： 根据省、市有关城镇职工生育保险的政策规定，按照市人力资源社会保障局《关于调整我市生育保险有关政策的通知》（攀人社发〔2016〕536号，以下简称《通知》）要求，结合我市城镇职工生育保险经办工作实际，现就加强经办管理和就医结算有关问题通知如下:一、加强经办服务管理严格执行待遇调整政策（一）严格执行待遇调整政策1.为贯彻落实全面两孩政策，按照《通知》要求，将我市城镇职工生育保险的参保职工符合规定生育的生育医疗费，纳入生育保险基金支付范围。

2.根据《通知》规定，符合规定生育的女职工，其住院分娩前的产前检查费由原规定的限额支付改为定额包干支付，支付标准为800元。

以下情形的产前检查费按定额支付标准的一定比例支付，具体为：（1）参保男职工的配偶非城镇户籍人口或城镇无业人员且未参加生育保险，按定额支付标准的50%享受；（2）参保女职工与用人单位解除劳动关系前怀孕并在解除劳动关系后10个月内生育的（或参保单位被依法宣布撤销、解散、破产时，女职工怀孕280天内生育的），按定额支付标准的80%享受。

3.根据《通知》规定，不再执行原我市有关12个月待遇等待期内生育不享受生育保险待遇的规定。

4.根据《通知》规定，自2016年1月22日起，我市生育保险费率为0.5%的用人单位，其参保女职工符合规定生育的生育津贴计发天数分别为：（1）顺产的，计发天数为158天；（2）难产（含剖宫产）的，增加15天，计发天数为173天；（3）生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，再增加15天。

（二）切实加强经办服务管理切实加强经办服务管理1.1.严把待遇享受条件严把待遇享受条件严把待遇享受条件。

一是享受我市城镇职工生育保险待遇应符合的条件为：（1）用人单位依法参保且按规定履行缴费义务；（2）符合国家计划生育规定生育或实施计划生育手术。

二是根据《通知》规定，我市城镇职工生育保险参保职工从用人单位参保缴费的次月享受生育保险待遇。

其中，参保女职工住院分娩时未能连续且足额缴纳生育保险费满12个月的，由参保单位或参保职工先行垫付，待连续且足额缴纳生育保险费满12个月后（参保单位中断缴费在6个月后补清欠费的除外），由参保单位持相关资料报辖区的医保经办机构（以下简称经办机构）办理费用结算。

三是参保单位欠缴生育保险费时，经办机构应暂停支付生育保险待遇。

（1）从中断缴费之月起，参保单位在6个月内补清欠费并继续缴费的，中断缴费期间的生育保险待遇由生育保险基金按规定支付；（2）从中断缴费之月起，参保单位在6个月后补清欠费并继续缴费的，从补清欠费的次月起发生的生育保险待遇由生育保险基金按规定支付，欠费期间参保职工的生育保险待遇由单位支付。

四是明确妊娠中期引产待遇条件。

参保女职工怀孕四个月（120天）及以上在定点机构住院实施引产术的，按规定享受妊娠中期引产待遇。

但妊娠中期发育正常的胎儿，无特殊情况实施引产术的，不纳入生育保险基金支付范围。

五是各经办机构及各生育保险定点医疗机构（以下简称定点机构）要严格执行我市城镇职工生育保险待遇政策，切实加强对参保职工相关情况的核查，不符合享受城镇职工生育保险待遇条件的人员，不得享受生育保险待遇。

2.2.严格审核申报资料严格审核申报资料严格审核申报资料。

各经办机构要按规定严格审核参保单位、参保职工以及定点机构申报生育保险待遇相关资料，确保基金支付安全。

我市参保女职工住院分娩或参保单位为其职工办理生育的医疗费报销时，不再提供参保证明，但仍需提供人口与计划生育管理部门备案的《计划生育服务证》，以及能证明其合法生育的相关资料。

其中，符合《条例》修订后规定条件生育的，如特殊原因未办理《计划生育服务证》，需提供由当地乡镇、街道卫生计生部门补办的相关证明或出具的相关证明材料。

同时，各经办机构要积极配合相关部门推进生育服务“多证合一、一证多用”管理制度改革，认真做好衔接工作。

3.3.调整补发生育津贴调整补发生育津贴调整补发生育津贴。

各经办机构应按《通知》要求，对2016年1月22日及以后符合规定生育且已享受生育津贴的参保女职工，其待遇标准按《通知》规定及时予以调整补发，并督促参保单位及时足额支付到参保职工本人。

各参保单位应及时划拨调整补发的生育津贴并认真履行代发义务，切实保障生育女职工的合法权益。

二、加强就医结算管理（一）加强定点就医管理加强定点就医管理1.1.加强定点就医加强定点就医加强定点就医管理管理管理。

参保职工应在定点机构生育（计划生育）。

情况紧急的，可在非定点机构生育（计划生育），费用报销时须向辖区经办机构提供书面说明。

2.2.加强持卡就医加强持卡就医加强持卡就医管理管理管理。

符合城镇职工生育保险待遇享受条件的参保职工，持社会保障卡在市内定点机构发生的生育（计划生育）的医疗费，实行联网医院前台即时结算；应持而未持社会保障卡在市内定点机构发生的生育（计划生育）的医疗费，生育保险基金原则上不予支付，但有正当理由的除外。

3.加强转院及异地生育管理加强转院及异地生育管理。

（1）参保职工生育（计划生育）时，因收治定点机构技术和设备条件有限需转诊转院的，须由经治医院主治医师提出转院意见（转市外省内的，须本市三甲医院主治医师作出诊断，提出明确意见并填写《攀枝花市城镇职工生育（计划生育）转诊转院申请表》），经辖区经办机构批准同意后，因生育（计划生育）及并发症产生的医疗费由生育保险基金按规定支付;（2）我市驻市外机构或参保单位驻市外机构参保职工生育（计划生育）不能返回我市进行的，经辖区经办机构批准同意后，可在驻地定点机构或基本医疗保险定点机构进行，因生育（计划生育）及并发症产生的医疗费由生育保险基金按规定支付;（3）参保职工因夫妻两地分居、父母不在身边等特殊情况需要异地生育的，需填写《攀枝花市城镇职工异地生育（计划生育）申请表》并经辖区经办机构批准同意后，可在批准地定点机构或基本医疗保险定点机构进行，因生育（计划生育）及并发症产生的医疗费由生育保险基金按规定支付。

（二）加强就医结算管理1.1.规范生育规范生育规范生育（（计划生育计划生育））并发症及合并症等管理并发症及合并症等管理。

（1）参保女职工因生育引起的并发疾病所发生的符合规定的住院医疗费，按照我市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围和支付标准，由生育保险基金按规定支付，但不设置起付线。

因生育并发的疾病包括重度子痫前期、羊水栓塞、产后出血、弥漫性微血管内凝血（DIC）、HELLP 综合征等疾病（见附件1）。

（2）参保女职工因异位妊娠（宫外孕）、葡萄胎（水泡状胎）终止妊娠、妊娠期和住院分娩期间因合并症发生的医疗费用，以及妊娠期和住院分娩期间治疗其他疾病发生的医疗费用，按我市城镇职工基本医疗保险规定，由基本医疗保险基金支付。

（3）参保职工施行计划生育手术引起的并发症所发生的符合规定的住院医疗费用，按照我市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围和支付标准，由生育保险基金按规定支付，但不设置起付线（见附件2）。

2.2.规范急救抢救规范急救抢救规范急救抢救费管理费管理费管理。

参保职工生育（计划生育）时，发生的符合规定的院前急救、抢救费（需有规范的急救、抢救记录），有并发症的并入并发症医疗费按规定报销，无并发症的并入当次生育医疗费定额支付。

（1）参保职工市内生育（计划生育）的，院前急救、抢救费由经治医院实行前台结算；（2）参保职工经批准异地生育（计划生育）的，院前急救、抢救费由个人垫付后由辖区经办机构按规定予以报销，但报销时须提供急救、抢救相关记录资料。

3.3.规范剖宫产手术管理规范剖宫产手术管理规范剖宫产手术管理。

各定点机构应严格把握剖宫产手术指征，切实按照国家有关规定将剖宫产率控制在规定的指标内。

各定点机构剖宫产率将纳入协议管理和年度考核。

参保女职工住院分娩，不具备临床剖宫产手术指征，不得实施剖宫产手术；因参保职工或家属要求实施剖宫产手术的，定点机构应要求其履行签字手续，并告知其生育的医疗费按顺产定额标准结算，超出定额标准的费用由参保职工个人负担（享受生育津贴的，按顺产天数计发）。

4.4.加强信息及结算管理加强信息及结算管理加强信息及结算管理。

（1）各定点机构应按要求加强信息系统建设，将参保职工生育（计划生育）的入院诊断、出院诊断、就诊科室、经治医师、用药明细、诊疗项目及医用材料等医疗费明细按生育医疗费、婴儿护理费用、特需费用进行分类，上传至“金保系统”，并确保上传数据及信息的真实性。

（2）各定点机构应于每月15日前向经办机构报送上月《生育保险医疗费用结算汇总表》、《计划生育服务证》等资料，办理生育医疗费用和生育（计划生育）并发症审核结算手续。

凡资料不全或数据不准确的，经办机构暂不审核结算费用；凡违反生育保险规定的费用，经办机构应予以拒付。

（3）参保职工转市外、异地生育（计划生育）以及因紧急情况下非定点机构生育（计划生育）发生的医疗费用由个人先行垫付，原则上医疗终结2个月内（特殊情况不超过3个月），由参保单位持相关资料报管辖范围的经办机构办理费用结算。

（4）参保男职工的配偶非城镇户籍人口或城镇无业人员且未参加生育保险的或参保女职工与用人单位解除劳动关系前怀孕并在解除劳动关系后10个月内生育的（或参保单位被依法宣布撤销、解散、破产时，女职工怀孕280天内生育的）且符合待遇享受条件的，其发生的生育的医疗费由个人先行垫付，原则上医疗终结2个月内（特殊情况不超过3个月），持相关资料报辖区的经办机构办理费用结算。

（5）各经办机构收到定点机构或参保单位（参保职工）的申报材料后，应在20个工作日内完成费用审核，并及时将支付计划交社保财务支付。

（6）各经办机构应按定点医疗机构上年度生育医疗费的5%预收质量服务保证金，质量服务保证金按年度考核结果清算后拨付。

严格用药及诊疗范围（三）严格用药及诊疗范围1.各定点机构应认真贯彻生育保险相关政策，严格执行《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《四川省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》有关规定，认真做到合理用药、合理检查、合理收费，严控定额费用标准，不得额外收取符合生育保险政策有关规定的“丙类”费用，加重参保职工个人负担。

2.各定点机构在提供高级病房等特需医疗服务或开展与生育（计划生育）无关的检查、用药前，应书面告知参保职工或其家属生育保险基金不予支付，并经其签字同意。

未经参保职工或家属签字同意擅自使用上述项目、检查发生的费用由定点机构承担。

特需医疗服务收费项目应符合物价、卫生计生部门相关规定。

三、加强基金支付管理不得重复享受待遇（一）不得重复享受待遇根据《通知》规定，参保职工不得重复报销生育医疗费用。