患者术后烫伤不良事件PDCA循环分析
烫伤不良事件报告及分析.ppt
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THE END 8、For man is man and master of his fate.----Tennyson人就是人，是自己命运的主人11:0311:03:108.5.2020Wednesday, August 5, 2020
9、When success comes in the door, it seems, love often goes out the window.-----Joyce Brothers成功来到门前时，爱情往往就走出了窗外。 11:038.5.202011:038.5.202011:0311:03:108.5.202011:038.5.2020
• 4、All that you do, do with your might; things done by halves are never done right. ----R.H. Stoddard, American poet做一切事都应尽力而为，半途而废永远不行 8.5.20208.5.202011:0311:0311:03:1011:03:10
持续改进措施
（1）护理人员应提高安全防范意识，对新入院
患者进行全面的护理安全评估 （2）管床护士加强督查，发现使用热水袋的病
人做好宣教 （3）根据病人需要提供保暖措施，满足病人合
理需求
• 1、Genius only means hard-working all one's life. (Mendeleyer, Russian Chemist) 天才只意味着终身不懈的努力。20.8.58.5.202011:0311:03:10Aug-2011:03
烫伤不良事件报告及分析
一、患者基本资料
内科5床，彭汉凤，女，60岁，诊断：眩晕 二、事件发生经过：
烫伤不良事件报告及分析
烫伤不良事件报告及分析摘要：烫伤是一种常见的意外伤害，可能导致严重的伤害甚至危及生命。
本报告旨在报告并分析一起烫伤不良事件，并提供相关建议以减少类似事件的发生。
通过对事件的详细描述和原因分析，我们可以更好地了解烫伤事故的发生原因和防范措施。
引言：烫伤是由于高温物质接触皮肤而引起的损伤，包括热液体、热气、火焰等。
烫伤不良事件可能导致严重的身体损伤，特别是对儿童和老年人来说更为危险。
通过对烫伤事件的详细分析，我们可以找到防范措施，以减少这些不良事件的发生。
事件描述：在某餐馆的厨房中，一名厨师在忙碌的炒菜过程中不慎将一小碗热油溅到自己的手臂上。
由于油的高温，他立即感到剧痛，并迅速将受伤部位浸入冷水中。
随后，他被急救人员送往医院治疗。
经过一段时间的康复和治疗，他最终康复，但留下了严重的疤痕。
事件分析：经过对该烫伤事件的分析，我们可以得出以下结论：1. 工作环境：厨房是一个高温、高压的工作环境，存在多种烫伤的潜在危险。
保持良好的工作环境和安全标准是防止此类事件发生的关键。
2. 员工培训：在这个案例中，厨师可能没有接受足够的安全培训，对处理高温油或其他热源的正确方法缺乏了解。
培训厨房员工有关烫伤防范的基本知识和正确的应急处理方法是至关重要的。
3. 急救措施：对于烫伤事件，正确的急救措施可以减轻伤害和促进康复。
在这种情况下，厨师迅速将受伤部位浸入冷水中是一个正确的举动，但可能需要更及时的急救措施来进一步减轻疼痛和伤害。
4. 工作负荷和注意力：繁忙的工作环境可能导致员工注意力不集中，从而增加了发生烫伤事故的风险。
管理层应确保员工合理的工作负荷和适当的休息时间，以帮助员工维持高度的专注度。
建议和防范措施：基于以上分析，以下是减少烫伤不良事件发生的一些建议和防范措施：1. 培训和教育：提供足够的烫伤防范培训和教育，确保员工了解正确的操作规程和应急处理方法。
2. 安全设施：在厨房中安装有效的安全设施，例如隔热手套、消防设备和烫伤急救箱。
2021年分析7例烫伤不良事件的根本原因及预防措施
分析7例烫伤不良事件的根本原因及预防措施本文关键词预防措施，烫伤，根本原因，不良，事件分析7例烫伤不良事件的根本原因及预防措施本文简介儿科毕业论文精选范文推荐1篇之第七篇分析7例烫伤不良事件的根本原因及预防措施摘要目的对我院儿科已发生烫伤事件使用根本原因分析法（RCA）进行根因与近端原因分析，制订有效的预防措施，降低住院患者烫伤不良事件的发生，提高患者住院安全性。
方法应用头脑风暴法、两步递进式追问根因确认法及系统因素追溯分析7例烫伤不良事件的根本原因及预防措施本文内容儿科毕业论文精选范文推荐1篇之第七篇分析7例烫伤不良事件的根本原因及预防措施摘要目的对我院儿科已发生烫伤事件使用根本原因分析法（RCA）进行根因与近端原因分析，制订有效的预防措施，降低住院患者烫伤不良事件的发生，提高患者住院安全性。
方法应用头脑风暴法、两步递进式追问根因确认法及系统因素追溯法（根本原因分析法工具）对我科216年-218年发生的7例烫伤不良事件进行分析。
结果运用根本原因分析法对住院患者烫伤不良事件进行管理，措施规范、改进后无烫伤不良事件发生。
结论根本原因分析法助于确认住院患者烫伤根本原因，建立、实施完整的预防措施，明显减少住院患者烫伤事件的发生。
关键词烫伤；护理安全；根本原因分析；引言烫伤是烧伤热源分类的一种类型，是一种由高热、电、化学品、摩擦或辐射导致的对肉体或皮肤造成的伤害[1].根本原因分析法（rootcauseanalysis,RCA）是指针对严重伤害事件，经过回溯性调查过程，广泛收集各种主、客观科学证据，区分出近端与远端原因，以了解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，研拟改善策略，以减少失误的发生[2].1 资料与方法1 一般资料216年至218年我科发生烫伤7例，浅Ⅱ度5例，深Ⅱ度2例；使用热源原因洗脚2例，准备配奶或喝水4例，使用热水袋1例。
烫伤致热源热水7例，烫伤致热源使用者主要是病人家属，1%.烫伤部位足部2例，面颈、前胸部4例，腹部1例。
患者术后烫伤不良事件PDCA循环分析课件
陪伴管理不规范
无警示标识 床位紧张
手
下肢感觉迟钝
术
自身体质差
患
者
热
水
便民措施不到位
袋
烫
无中央空调
伤
制度因素
环境因素
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热
水
袋
烫1 伤的规、加强手 范术
化病
措人 施管理
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合
理Leabharlann 安排床位
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谢谢聆听！
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民
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鱼骨图原因分析
家属
不配合 频繁更换陪护 知识缺乏
护理人员
病人
主动防护意识差
差 安全意识差
健康宣教不到位 巡视病房不到位
责任心不强
安全意识差
手术病人管理不规范 范 奖惩制度不健全
人力资源配置不足 知识培训不到位
陪伴管理不规范
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患者术后烫伤不良事件PDCA循环分析
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1
例 呈 现
事件经过： 冬季的某一天某医院普外科，一走廊加床病人在持 硬麻醉下行了阑尾切除术,于12:30返回病房，13:10 当班护士查房时发现患者左侧足后跟被家属给予的 热水袋烫伤，烫伤部位有一约2cm×2cm大小水泡， 周围皮肤发红。当班护士立即给予相应处理，并及 时向科室护士长上报。
医疗安全不良事件报告PDCA循环
医疗安全(不良）事件PDCA循环管理医疗安全(不良）事件PDCA循环管理的八个步骤：①分析现状，发现问题;1.我们的医务人员对医疗安全（不良）事件的概念不清楚、不知晓。
2.医疗安全（不良）事件的报告制度我们以前做的不好，对于重大的医疗事故我们都知道上报，往往能够上报医务科、分管领导、院领导。
但对于一些三级、四级事件，我们上报的不好，不愿意上报、不知道怎么上报、甚至不知道上报的重要性.3.现在我们科室内没有专门的医疗安全（不良）事件登记本。
4.现在我们科室内没有专门的医疗安全（不良）事件报告表。
5.没有医疗安全（不良）事件报告流程表。
6.没有对医疗安全（不良）事件进行分析总结。
②分析质量问题中各种影响因素；1.对相关知识缺少培训；2.缺乏相关制度的约束；3.缺乏相应的奖惩机制；4.责任感不强；③ 分析影响质量问题的主要原因；1.相关知识的缺乏；2.相关制度的保障；④ 针对主要原因，采取解决的措施；1.目的：为了落实医疗安全（不良）事件的报告制度，提高医务人员医疗风险的防范意识。
2.目标：医疗安全（不良）事件相关知识人人知晓。
3. 负责人：由科室专门派人负责医疗安全不良事件的报告。
4.由科主任、护士长负责组成医疗安全不良事件管理小组，全面负责该类事件。
5.在3月内建立我科室医疗安全不良事件报告体系。
6.全科室人人都有报告医疗安全不良事件的义务，由专人负责监督。
⑤ 执行，按措施计划的要求去做；⑥ 检查，把执行结果与要求达到的目标进行对比；每月检查一次科内医疗安全不良事件报告情况，同事和要求进行对比，考察每月报告是否达到预定要求。
每月科主任、护士长要对每月科内医疗安全事件组织全科室学习，找出问题所在，分析我科室医务人员的问题，要改正问题，减少医疗事故及安全不良事件的发生。
⑦ 标准化，把成功的经验总结出来，制定相应的标准；⑧ 把没有解决或新出现的问题转入下一个PDCA循环中去解决。
烫伤不良事件报告及分析 ppt课件
烫伤不良事件报告及分析
（1）护理人员应提高安全防范意识，对新入院
患者进行全面的护理安全评估 （2）管床护士加强督查，发现使用热水袋的病
人做好宣教 （3）根据病人需要提供保暖措施，满足病人合
ห้องสมุดไป่ตู้理需求
烫伤不良事件报告及分析
烫伤不良事件报告及分析
烫伤不良事件报告及分析
烫伤不良事件报告及分析
护理人员因素： （1）对烫伤风险预见性不强，在患者入院时护理安全评估欠全面，未了解患者既往有无使用热水袋的习惯 （2）宣教不到位致病人家属未意识到使用热水袋的危害性 （3）督查不到位，护士未查看病人是否使用热水袋 （4）病人保暖不够
医院烫伤护理不良事件经过分析
烫伤护理不良事件经过
事件经过：2020年1月1日35床患者A于右股骨头坏死收入我科，于1月4日16：10手术安返病室后自诉寒战，患者未过麻醉期，立即通知家属给予加棉被，注意保暖。
每小时巡视病房，观察生命体征。
于18:00交接班翻身时发现患者双足背部放置热水瓶，立即拿开时发现左足背部烫伤8*7cm水泡，右足背部烫伤14*10cm水泡。
立即通知值班医生，护士长，及相关科室，将病人创面拍照，安抚患者及家属。
处理：立即通知主管医生并与医生一起检查病人伤势，给予患者患部碘伏消毒，涂抹烫伤膏。
持续安抚病人及家属，事后各班护士积极做好病人的治疗与护理，加强巡视病房，加强责任心，责任护士每日多次巡视病人协助生活护理，持续关注伤势，每日换药，观察双足背伤势是否好转，积极解答患者疑虑，护理部老师多次来看望病人并给与心理上的安慰及生活上的指导，患者表示非常感谢，一个月后患者双足背有所好转，于3月18日遵医嘱报出院，出院后护士长每日打电话询问患者病情，给予家庭护理指导，目前病人及家属无不满。
pdca持续改进
对策处置：
A
1、经由效果确认该对策为有效对策，通
过使用热疗操作防烫伤告知书，更好的取
得患者的配合，烫伤知识宣教实现统一化、标准化。
2、上述规范列入标准化。
C
对策效果确认： 组织培训优化后的 操作流程
对策拟定-与实施
对策四
对策名称 主因分析
改善前： 1、药包包布布块大小不等，常包裹不均匀，导致温度无 法均衡。 2、蒸箱长时间熏蒸后，常使药包过湿。
受度不高。
制定热疗操作防烫伤告知书
护士对患者有关烫伤风险宣教不到位
对策实施： 负责人：王洁 实施时间：2019-11-01 实施地点：病房
对策内容：
1、制定热疗操作防烫伤告知书。
2、规定所有热疗患者首次治疗时，由当班护士签
署热疗操作防烫伤告知书，并于患者出院后统 一存档。
P
对策处置：
A
1、经由效果确认该对策为有效对策，通
科室护理人员打分情况
孙文娇 汪梦洁席庆 王倩 杨帆 马勤
张亚男 何洁 刘欣颖
总 分
排序 选定
1
违反操作流程，未使用测温测量药包温度
5 55 5
5
5 55 5
5
5
5 5 65 1 ★
2
护士未充分吸净药包内水分
3 35 3
3
3 35 5 3
3
3 3 45
3 护士因素 未按要求巡视患者，观患者皮肤情况
4
护士对患者有关烫伤风险宣教不到位
患者准备 药熨敷 观察
擦净局部皮肤，协助患者着 衣，安排舒适体位，整理床单 位，整理用物。
整理 记录
着装整洁、修剪指甲、洗手、戴口罩。 讲解预期目标、操作方法：局部疼痛、 肿胀等症 状得到缓解；告知中药热熨敷的作用，简单的操 作方法、时间（每次15～30分钟，每日1～2 次），感觉局部温度过高或出现红肿、丘疹、瘙 痒、水泡等情况，取得配合。
术后病人烫伤不良事件PDCA循环分析 ppt课件
术后病人烫伤不良事件PDCA循环分析 ppt 课件
2
案例具体化
2014年11月1日，平昌县人民医院外四科A区走廊 +15床病人在持硬麻醉下行了阑尾切除术，12:30
返回病房，13:10当班护士× × ×查房时发现患 者左侧足后跟被家属给予的热水袋烫伤，烫伤部位 有一约2cm×2cm大小水泡，周围皮肤发红。当班护 士立即给予相应处理，并及时向科室护士长上报。
1、加强手术病人管理，合理安排床位。
2、提供便民措施，如使用空调、给病人添加棉被等。
3、责任护士做好术前宣教，为病人及家属详细讲解使用
热水袋的方法及注意事项。
4、手术结束前添加棉被，并置热水袋于被窝，术后即刻 拆除热水袋。
5、认真观察病情，必要时若需用热水袋，则应加强巡 视，并严格交接班。
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项目 1 2 3 4 5 6
热水袋烫伤原因分析
原因
影响次数 构成百分比
护士宣教不到位
12
手术病人管理不规范
10
护士安全意识差
8
便民措施不到位
6
人力资源配置不足
2
32% 26% 21% 16% 5%
累计百分比 0% 32% 58% 79% 95%
100%
次X坐标轴 0.16666667 0.33333333
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鱼骨图原因分析
家属
不配合 频繁更换陪护 知识缺乏
护理人员
病人
主动防护意识差
差 安全意识差
健康宣教不到位 巡视病房不到位
责任心不强
安全意识差
手术病人管理不规范 范 奖惩制度不健全
采用PDCA循环方法改善手术后并发症发生率
采用PDCA循环方法改善手术后并发症发生率概述本文档旨在探讨如何采用PDCA循环方法改善手术后并发症发生率。
PDCA（Plan-Do-Check-Act）循环方法是一个常用的质量管理工具，可以帮助医疗机构不断改进和优化手术后并发症的管理和预防措施。
Plan（计划）在PDCA循环方法中的计划阶段，医疗机构应该制定一个全面的计划，以减少手术后并发症的发生率。
计划应包括以下几个方面：1. 收集并分析之前手术后并发症的数据，了解常见的风险因素和原因。
2. 设定目标和指标，例如降低手术后并发症的发生率百分比或减少特定类型的并发症的数量。
3. 评估现有的手术后并发症管理和预防措施，确定存在的问题和改进的空间。
4. 制定改进计划，包括修订现有的流程和标准操作规程，培训医护人员，引入新的技术或设备等。
Do（实施）在PDCA循环方法中的实施阶段，医疗机构应根据制定的计划执行相应的改进措施。
实施阶段的关键步骤包括：1. 培训医护人员，确保他们了解新的流程和操作规程，并能正确执行。
2. 引入新的技术或设备，以提高手术后并发症的预防和管理能力。
3. 建立监测和反馈机制，确保改进措施的执行情况得到及时反馈并进行调整。
Check（检查）在PDCA循环方法中的检查阶段，医疗机构应评估和检查改进措施的效果和执行情况。
检查阶段的关键步骤包括：1. 收集并分析改进措施实施后的数据，比较与之前的数据，评估改进效果。
2. 进行定期的巡查和复查，确保医护人员按要求执行改进措施。
3. 进行医疗事件和不良事件的报告和分析，及时发现并纠正问题。
Act（改善）在PDCA循环方法中的改善阶段，医疗机构应根据检查的结果进行相应的改善和优化。
改善阶段的关键步骤包括：1. 分析并总结检查阶段得出的结论和改进建议。
2. 对改进措施的执行情况和效果进行评估和调整。
3. 更新和修订流程、操作规程和培训计划，以反映改进后的要求和标准。
结论通过采用PDCA循环方法，医疗机构可以不断改善和优化手术后并发症的管理和预防措施，从而降低并发症的发生率。
烫伤护理不良事件讨论分析整改记录中改进效果
烫伤护理不良事件讨论分析整改记录中改进效果
烫伤护理不良事件讨论分析整改记录中改进效果
烫伤护理不良事件讨论分析整改记录中改进效果
一、护理不良事件主要成因分析：
1、查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。
只看药品包装，不看药名：查药名看安头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。
2、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。
对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。
有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
3、药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
《康复科防烫伤PDCA》课件
总结经验教训
积极借鉴其他科室或单位的先进经验和做 法，不断完善康复科防烫伤管理体系，提
高安全管理水平。
定期对康复科防烫伤管理工作进行自查和 评估，及时发现和纠正管理漏洞和不足之
处。
对康复科发生的烫伤事故进行深入分析， 找出事故原因和漏洞，制定针对性的改进
措施。
01
03 02
05 防烫伤案例分享
案例一：热水袋烫伤
案例三：理疗设备烫伤
总结词：设备故障
详细描述：患者在接受理疗时，因设备故障导致皮肤烫伤。 教训：在使用理疗设备前，应先检查设备是否正常运转，如有异常应及时 告知医护人员。
感谢您的观看
THANKS
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03 C（Check）检查阶段
分析数据
收集康复科患者烫伤发生情况的数据，包括烫 伤发生的时间、地点、原因、烫伤程度等。
D（Do）执行阶段
01
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03
D（Do）执行阶段
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烫伤不良事件报告及分析ppt课件
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3
分析与讨论
护理人员因素： （1）对烫伤风险预见性不强，在患者入院时护理安全评估欠全面，未了解患者既往有无使用热水袋的习惯 （2）宣教不到位致病人家属未意识到使用热水袋的危害性 （3）督查不到位，护士未查看病人是否使用热水袋 （4）病人保暖不够
病人因素： 患者或家属使用热水袋前未请示医护人员、热水温度过高、热疗时间过长、热水袋包布不规范所致
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烫伤不良事件报告及分析
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1
一、患者基本资料
内科5床，彭汉凤，女，60岁，诊断：眩晕
二、事件发生经过：
患者家属于12月17日22:30述白天自行给予患者使用热水袋致双侧小 腿烫伤，查：双侧小腿见1*1cm大小水泡
可编辑医护人员给予处理 处理措施：
（1）局部给予湿润烧伤膏外涂 （2）用无菌纱布包扎、防止擦伤
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持续改进措施
（1）护理人员应提高安全防范意识，对新入院
患者进行全面的护理安全评估 （2）管床护士加强督查，发现使用热水袋的病
人做好宣教 （3）根据病人需要提供保暖措施，满足病人合
理需求
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术后病人烫伤不良事件PDCA循环分析课件
01
总结词
合理配置和布局医疗设备和环境 。
03
总结词
提高设备的智能化和自动化水平 。
02
详细描述
根据术后病人烫伤发生的原因， 合理安排医疗设备和环境的布局 ，减少患者与热源的接触机会。
பைடு நூலகம்
04
详细描述
引入先进的医疗设备和技术，提 高设备的智能化和自动化水平，
减少人工操作失误。
加强医院内部沟通与协作
总结词
术后病人烫伤不良
03
事件的原因分析
医护人员操作不当
总结词：疏忽
详细描述：医护人员在为术后病人进行护理时，由于疏忽或操作不规范，导致病人发生烫伤。
病人自身因素
总结词
自我保护能力不足
详细描述
术后病人由于疼痛、药物影响或其他原因，导致自我保护能力下降，容易发生 烫伤。
设备与环境因素
总结词
设备故障或环境不当
操作流程、改进设备等。
PDCA循环的优点与局限性
优点
PDCA循环能够系统地识别问题、制定改进措施、监测和评 估效果，有助于持续改进和优化流程。同时，PDCA循环还 能够促进团队协作和跨部门沟通，提高整体质量水平。
局限性
PDCA循环需要投入大量时间和资源进行数据收集和分析， 有时可能过于复杂和耗时。此外，PDCA循环的成果可能仅 局限于特定领域或特定问题，不能全面解决所有问题。
计划阶段
识别术后病人烫伤不良事件的 风险和原因，制定改进计划， 包括制定操作流程、培训员工
等。
执行阶段
根据改进计划，实施相关措施 ，如改进设备、强化员工培训 等。
检查阶段
对实施后的效果进行监测和评 估，收集数据并分析，确定改 进措施是否有效。
烫伤不良事件报告及分析
烫伤不良事件报告及分析
A
1
一、患者基本资料
内科5床，彭汉凤，女，60岁，诊断：眩晕 二、事件发生经过：
病人因素： 患者或家属使用热水袋前未请示医护人员、热水温度过高、热疗时间过长、热水袋包布不规范所致
A
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持续改进措施
（1）护理人员应提高安全防范意识，对新入院
患者进行全面的护理安全评估 （2ຫໍສະໝຸດ 管床护士加强督查，发现使用热水袋的病
人做好宣教 （3）根据病人需要提供保暖措施，满足病人合
理需求
A
5
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患者家属于12月17日22:30述白天自行给予患者使用热水袋致双侧小 腿烫伤，查：双侧小腿见1*1cm大小水泡
A
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二、事件发生后及时报告医护人员给予处理 处理措施：
（1）局部给予湿润烧伤膏外涂 （2）用无菌纱布包扎、防止擦伤
A
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分析与讨论
护理人员因素： （1）对烫伤风险预见性不强，在患者入院时护理安全评估欠全面，未了解患者既往有无使用热水袋的习惯 （2）宣教不到位致病人家属未意识到使用热水袋的危害性 （3）督查不到位，护士未查看病人是否使用热水袋 （4）病人保暖不够
以PDCA为基础联合多部门干预方法在预防病区患者烫伤管理中的应用
以PDCA为基础联合多部门干预方法在预防病区患者烫伤管理中的应用[摘要]目的：探析以PDCA为基础的多部门联合干预方法运用在预防病区患者烫伤管理活动中的效果。
方法调取2021年6月至2022年2月病区发生的3件烫伤不良事件，对事件发生的原因采用根本原因分析法（RCA）进行分析，查找根本原因，有针对性地制定专项改进计划，联合多部门按计划开展各项改善活动，措施实施后持续对医院各病区烫伤上报事件进行监管，最后进行总结分析、巩固改善成果。
结果:以PDCA为基础联合多部门干预管理后，持续监管7个月医院各病区未发生烫伤事件，差异有统计学意义(P<0.05)。
结论:在预防烫伤管理活动中运用以PDCA为基础联合多部门干预方法，能够切实有效地降低医院病区烫伤事件发生。
[关键词]医院;烫伤;多部门联合干预;PDCAPDCA循环作为开展质量管理活动的一种科学工作程序，现已广泛应用于各个领域并卓有成效，也日益受到了护理管理者们的关注和重视，其主要内容是四个阶段计划(Plan)、执行(Do)、检查(Check)、处理(Act)［1］。
烫伤是烧伤热源分类的一种类型，是一种由高热、电、化学品、摩擦或辐射导致的对肉体或皮肤造成的伤害［2］。
因其属于医疗场所发生的非预期事件，故纳入护理不良事件中进行管理。
北京市护理质量控制和改进中心已将烧、烫、冻伤纳入各医院护理不良事件监管项目。
患者在住院期间发生烫伤事件会对病人造成一定程度的伤害。
为进一步查找和改进烫伤事件发生的原因及改进方法，将以PDCA为基础联合多部门干预方法应用于预防病区患者烫伤管理活动中，取得较好效果。
1资料与方法1.1一般资料2021年7月至2022年3月病区发生的3件烫伤不良事件，内科1人，外科2人；女性1人，男性2人；年龄51岁-72岁。
烫伤后果Ⅰ度烫伤1例，Ⅱ度烫伤2例；烫伤部位数量上肢6处，下肢2处。
1.2方法1.2.1计划阶段（P）1.2.1.1 现况调查病区3件烫伤案例，患者入院自理能力评分为90-100分，烫伤时间（09:00-17:00）；烫伤致热源暖水瓶倾倒。
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11
频繁更换陪伴
221
2
2 23
33
3
2 25
12
便民措施不到位
3
3
1
3
2
23
33
3
2 28
13
无警示标识
环境
14
床位紧张
222
3
3 23
23
3
1 26
231
3
2 13
33
2
1 24
15
无中央空调
221
2
1 12
32
2
1 19
16
手术病人管理不 规范
2
2
3
3
3
33
33
3
2 30
17
人力资源配置不 足
真因找出来了
家属
不配合 频繁更换陪护 知识缺乏
护理人员
病人
主动防护意识差
差 安全意识差
健康宣教不到位 巡视病房不到位
责任心不强
安全意识差
手术病人管理不规范 范 奖惩制度不健全
人力资源配置不足 知识培训不到位
陪伴管理不规范
无警示标识 床位紧张
手
下肢感觉迟钝
术
患 自身体质差
者
热
水
便民措施不到位
袋
烫
无中央空调
项目 1 2 3 4 5 6
热水袋烫伤原因分析
原因
影响次数
护士宣教不到位
12
手术病人管理不规范
10
护士安全意识差
8
便民措施不到位
6
人力资源配置不足
2
构成百分比
32% 26% 21% 16% 5%
累计百分比 0% 32% 58% 79% 95%
100%
次X坐标轴 0.16666667 0.33333333
案例具体化
2014年11月1日，平昌县人民医院外四科A区走廊 +15床病人在持硬麻醉下行了阑尾切除术，12:30 返回病房，13:10当班护士× × ×查房时发现患 者左侧足后跟被家属给予的热水袋烫伤，烫伤部 位有一约2cm×2cm大小水泡，周围皮肤发红。 当班护士立即给予相应处理，并及时向科室护士 长上报。
2
3
2
2
2
33
33
2
2 27
18
制度 知识培训不到位
2
2
1
3
2
33
22
2
2 24
19
陪伴管理不规范
2
2
2
2
2
22
21
2
2 21
20
奖惩制度不健全
2
3
2
3
2
12
23
3
2 25
备注：组员按照原因重要性1-3分，1分为不重要，2分为一般，3分为很重要，参会人员11人，总分33分，
以80/20定律，26分以上为要因，共选出6个要因。
0.5 0.66666667 0.83333333
1
影响次数
热水袋烫伤原因分析
38 34.2 30.4 26.6 22.8
19 15.2 11.4
7.6 3.8
0 0%
32%
护士宣教不到位手术病人管理不规范
58%
79%
95%
护士安全意识差
便民措施不到位 人力资源配置不足
不良项目
100% 80% 60% 40% 20% 0%
鱼骨图原因分析
家属
不配合 频繁更换陪护 知识缺乏
护理人员
病人
主动防护意识差
差 安全意识差
健康宣教不到位 巡视病房不到位
责任心不强
安全意识差
手术病人管理不规范 范 奖惩制度不健全
人力资源配置不足 知识培训不到位
陪伴管理不规范
无警示标识
床位紧张
手
下肢感觉差
术
自身体质差
患
者
热
水
便民措施不到位
袋
烫
无中央空调
伤
制度因素
环境因素
热水袋烫伤要因评分表
问题
组员评分（11人）
编号
要因
组员1 组员2 组员3 组员4 组员5 组员6 组员7 组员8 组员9 组员10 组员11 总分
1
健康宣教不到位
3
3
3
3
3
13
33
3
3 31
2
护士 巡视病房不到位
131
1
2
23
22
1
3 21
3
安全意识差
222
3
2 33
33
3
3 29
伤
制度因素
环境因素
外四科防止手术患者术后热水袋烫伤的规范化措施
1、加强手术病人管理，合理安排床位。 2、提供便民措施，如使用空调、给病人添加棉被等。 3、责任护士做好术前宣教，为病人及家属详细讲解使用
热水袋的方法及注意事项。 4、手术结束前添加棉被，并置热水袋于被窝，术后即刻 拆除热水袋。 5、认真观察病情，必要时若需用热水袋，则应加强巡 视，并严格交接班。
4
责任心不强
313
1
2 33
33
2
3 27
5
下肢感觉迟钝
133
2
1 12
32
3
2 23
6
病人 自身体质差
121
2
1 22
23
1
1 18
7
安全意识差
222
3
2 33
22
2
2 25
8
主动防护意识差
2
2
3
2
2
13
22
3
2 24
9
不配合
家属
10
知识缺乏
221
2
3 22
21
3
2 22
233
3
2 13
22
2
1 24
患者术后烫伤不良事件PDCA循环分析
案例呈现
事件经过： 冬季的某一天某医院普外科，一走廊加床病人在 持硬麻醉下行了阑尾切除术,于12:30返回病房， 13:10当班护士查房时发现患者左侧足后跟被家属 给予的热水袋烫伤，烫伤部位有一约2cm×2cm大 小水泡，周围皮肤发红。当班护士立即给予相应 处理，并及时向科室护士长上报。