中医外科-脱疽、一、血栓闭塞性脉管炎 2

2、已溃期 溃疡面积小者，可选用毛冬青煎水浸泡后， 外敷生肌玉红膏保护伤口；溃疡面积较大，坏死 组织难以脱落者，可用“蚕食”方式清除坏死组 织、具体要求和措施有：先将患肢放平，避免下 垂。外用冰片锌氧油软化创面硬结痂皮。经上述 处理后，患肢的炎症、肿胀逐渐消退，坏死组织 开始软化，即可作分期分批清除，疏松的先除， 牢固的后除；坏死的软组织先除，腐骨后除；彻 底的清创术必须待炎症完全消退后才可实施。
（三）雷诺氏综合征 为血管神经功能紊乱引起的肢端小动脉发作 性痉挛，主要表现为当受冷或情绪激动后，手指 （足趾）皮色呈苍白－发紫－潮红－正常变化。 ① 大多为青年女性； ② 发病部位多为手指，肢端皮肤对称性，间歇性 颜色改变。 ③ 患肢动脉搏动正常，既便病程较长，指（趾） 端也很少发生坏疽。 ④ 病变后期可出现末梢动脉狭窄、闭塞，肢端皮 肤干燥硬化或发生浅表性溃疡、坏疽。
① 患者年龄较大，大多在45岁以上，不一定有吸 烟嗜好，男女均可发病； ② 常伴有高血压、高血脂，冠心病、动脉硬化或 糖尿病； ③ 病变动脉常为大、中型动脉，很少侵犯上肢动 脉； ④ X线摄片显示动脉有不规则的钙化阴影； ⑤ 无游走性血栓性浅静脉炎的表现。
（二）糖尿病性坏疽
多发于中老年人，具有糖尿病病史。有烦 渴、易饥、多尿、消瘦的临床表现，肢体坏疽以 湿性坏疽为多，发展迅速，范围较大，但疼痛不 剧烈。受累血管为大血管和微血管。尿糖阳性， 血糖增高。
【概述】
三、“脱疽”一名首载与我国现存第一部外科专著 《刘涓子鬼遗方》，曰“发于足者，名曰脱疽，其 状赤黑，不死。治之不衰，急斩去之，治不去，必 死矣”。
四、相当于现代医学的血栓闭塞性脉管炎、闭塞性 动脉硬化症和糖尿病性坏疽。
一、血栓闭塞性脉管炎
概述
一、概念：血栓闭塞性脉管炎是一种主要累及四 肢中小动、静脉的周围、节段性的非特异性炎症 病变和慢性闭塞性疾病，简称脉管炎。 二、特征：慢性、节段性ห้องสมุดไป่ตู้周期性发作。 三、侵犯部位：四肢中、小动静脉，以下肢血管 为主。 四、多见于青壮年男性。亚洲地区发病率明显高 于欧美，我国各地均有发病，但北方较多。近年 来本病发病呈下降趋势。
【结语】
血栓闭塞性脉管炎多因素体脾气不健，肾 阳不足，易为寒邪侵袭，加之平素吸烟，烟毒销 蚀脉管，致脉络损伤，血脉瘀阻，瘀血与烟毒互 结，瘀而化热，湿热蕴组，化腐溃脓，脱骨坏疽 ，此时疼痛加剧，彻夜难寐，日久耗损肝肾，阴 血亏虚。
【结语】
其治疗，应与机体之阴阳、气血、脏腑密切相 关，并应根据患者病情的轻重，病程的不同阶段 进行辩证治疗。
周围动脉血管造影 a下肢动脉局限性、节段性狭窄，血管壁多为光滑 状。以中、小动脉为主。 b闭塞平面以远端多有丰富的侧支血管。 血流变学检查 全血黏度、血浆黏度、红细胞电泳时间及血小 板聚集功能 >正常人
【鉴别诊断】
（一）动脉硬化闭塞症 （二）糖尿病性坏疽 （三）雷诺氏综合征
（一）闭塞性动脉硬化症
【病因病机】
多因素体脾气不健，肾阳不足，又加寒湿侵 袭，血脉瘀阻，内外病因相合而为病。
本病的发生以脾肾亏虚为本，寒湿侵袭为标 ，气血凝滞、经脉阻塞为主要病机。
西医认为本病的病因至今尚不清楚，由多种 致病因素所酿成，主要有吸烟、寒冷、外伤、感 染、营养不良、血管调节障碍及内分泌紊乱等使 周围血管持久处于痉挛状态，管壁营养障碍，导 致血管壁的节段性非化脓性炎症、内膜增厚、血 栓形成，以致血管闭塞，肢体缺血，末端坏死脱 落。
【诊断】
1、多发生于寒冷季节，以20-40岁的男性多见 ；常一侧下肢发病，继而累及对侧，少数患者可 累及上肢。
2、发病前多有长期多量吸烟、受冷、外伤等 病史。
【诊断】
3、脱疽发病缓慢，病程较长，常在寒冷季节 病情加重，治愈后易复发，根据疾病发展过程， 临床分为三期： 一期（局部缺血期） 二期（营养障碍期） 三期（坏死期）
2、血脉瘀阻证 主证] 患趾（指）坠胀疼痛加重，疼痛呈持续性 ，出现静息痛，夜间加重，难以入寐，日夜抱膝 而坐，步履沉重乏力，活动艰难。患趾（指）肤 色紫红或黯红，下垂更甚，小腿皮肤干燥，肌肉 萎缩，趾（指）甲增厚变形，小腿可有游走性红 斑、结节或硬索，趺阳脉搏动消失。舌质黯红或 有紫斑，苔薄白，脉弦或涩。 [治法] 活血化瘀，通络止痛。 [方药] 桃红四物汤加减。
【预防护理】
1、预防 冬季室外工作者，应有保暖防护措施；应 严禁吸烟，戒除吸烟嗜好；应注意保护肢体，避免 外伤。 2、护理 患病后应注意肢体保暖，每晚用温水清洗 足部。进行患肢锻炼，如采用Buerger运动法，即病 人平卧，先抬高患肢45度以上，维持1-2分钟，再在 床边下垂2-3分钟，然后放臵水平位2分钟，并作足 部旋转，伸屈活动20分钟，每天数次。还可以单纯 步行，以促进侧支循环更好的建立。
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3、湿热毒盛证 主证] 患肢剧痛，日轻夜重，喜凉怕热。局部 皮肤紫黯，肿胀，渐变紫黑，浸润蔓延，溃破腐 烂，气秽，肉色不鲜，甚则五趾（指）相传、波 及足背。伴有发热口干，便秘溲赤。舌质红，苔 黄腻，脉弦数。 [治法] 清热利湿，活血化瘀。 [方药] 四妙勇安汤加味。
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4、热毒伤阴证 [主证] 皮肤干燥、毫毛脱落，趾（指）甲增厚变 形，肌肉萎缩，趾（指）多呈干性坏疽。口干欲 饮，便秘溲赤。舌质红，少津，舌苔黄，脉弦细 数。 [治法] 清热解毒，养阴活血。 [方药] 顾步汤加减。
Ⅲ
Ⅱ
Ⅰ
4、辅助检查 肢体的位臵试验、皮温测定、超声多普勒、肢 体血流图、甲周微循环、动脉造影等检查，可以 帮助诊断及鉴别诊断，并可了解动脉血管阻塞的 部位和程度。 记录跛行距离和跛行时间。 皮肤温度测定。双侧肢体对应部位皮肤温度 相差2度以上，提示皮温低侧有动脉血量的减 少。 肢体抬高试验阳性者，提示患肢有严重的血 供不足。
三期（组织坏死期）
诸症状加重患肢严重缺血疼痛剧烈，可并发 感染出现全身毒血症状。 肢端溃疡或坏疽。多为干性坏疽，趾（指） 端干枯发黑。 动脉完全闭塞，侧支循环所提供的血液不足 以代偿必需的血供，坏死肢端不能存活 。
根据坏疽的范围，可分为三 级： Ⅰ级：局限于趾（指）部； Ⅱ级：延及足跖或手掌部位 ； Ⅲ级：延及踝（腕）关节及 以上部位。
【辩证论治】
治疗以活血化瘀贯穿始终。但应当辨别瘀之 轻重和致瘀之寒热虚实，初期以温经活血为主， 中期以清热活血为主，后期以益气活血，滋补肝 肾为主。
1、寒湿阻络证 [主证] 患趾（指）发凉，麻木，坠胀疼痛，步履 不利，喜暖怕冷，遇冷痛剧，间歇性跛行，肤色 苍白，触之发凉，趺阳脉搏动减弱。舌质淡，苔 白或白腻，脉沉细或沉迟。 [治法] 以温经散寒，活血通络 [方药] 阳和汤加减。
5.气血两虚证： 主证]病程日久，坏死组织脱落后疮面久不愈合 ，肉芽黯红或淡红而不鲜。患肢肌肉萎缩，皮肤 干燥，面容憔悴，形体消瘦，神情倦怠。舌质淡 胖，苔薄白，脉细无力， [治法]补气养血，活血生肌。 [方药]八珍汤合补阳还五汤加减。
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【外治】
1、未溃期 2、已溃期
1、未溃期 可选用冲合膏、红灵丹油膏外敷；或用毛 冬青100g，水煎，待温后，浸泡患肢，每天1次 ；也可选用当归15g，桑枝30g，威灵仙15g，苏 木30g，水煎熏洗，每天一次；或用附子、干姜 、吴茱萸等分研粉，蜜调，敷于患肢涌泉穴；或 以红灵酒少许揉擦患肢足背、小腿，每次20分 钟，每天2次。
谢谢
一期（局部缺血期） 患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀易疲劳和沉重 、间歇性跛行。 患肢皮温降低、皮色较苍白、足背动脉或（ 和）胫后动脉搏动减弱，常有游走性浅静脉炎。 引起缺血的原因：功能性因素（痉挛）大于 器质性（闭塞）
二期（营养障碍期） 患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀、间歇性跛行 等症状加重，出现静息痛，夜间更为明显。 患肢皮温明显降低，皮色更加苍白，或出现 紫斑、潮红，皮肤干燥，汗毛脱落。趾（指）甲 增厚变形，小腿肌肉萎缩，足背动脉、胫后动脉 搏动消失。 此期病变以器质性变化为主。
3、单方验方 • （1）毛冬青100-200g，煎水400ml，分两次口 服 • （2）复方丹参注射液2-4ml肌内注射，每日1-2 次。或复方丹参注射液20ml，加入10%葡萄糖 500ml中静脉滴注，每日一次，2-4周为一个疗 程。 毛冬青：活血祛瘀， 清热解毒，祛痰止 咳
4、西医治疗 （1）一般疗法 坚持戒烟是血栓闭塞性脉管炎的治疗关键 。本病的预后很大程度上决定于患者是否坚持 戒烟。其他治疗措施能否取得疗效也与是否坚 持戒烟密切相关。避免寒冷、潮湿、外伤和注 意患肢适当保暖有助于防止病变进一步加重和 出现并发症。但也不宜采用患肢局部热敷，以 免增加组织氧耗量，造成患肢缺血坏疽。 。
【其他疗法】
1、针灸 取足三里、阳陵泉、三阴交、承山、合谷、 曲池等穴位，每日一次。 2、剧烈疼痛的处理 脱疽最主要的症状是疼痛，特别在夜间可剧 烈难忍，不能入眠，被迫将足下垂，成为下肢肿 胀、感染与坏疽加重的因素，有效的止痛治疗是 重要措施之一，除使用哌替啶、止痛泵等治疗外 ，还可选用中药麻醉、持续硬膜外麻醉等止痛方 法
（1）一般疗法 患肢运动练习（Buerger运动）有助于促进 患肢侧支循环建立，增加患肢血供。方法是， 平卧位，患肢抬高45°，维持1～2分钟。然后 坐起，患肢下垂床边2～5分钟，并作足部旋转 、伸屈运动10次。最后将患肢放平休息2分钟。 每次重复练习5回，每日练习数次。
（2）药物治疗 扩血管 妥拉苏林 烟酸 祛 聚 阿司匹林 低分子右旋糖酐 （3）介入治疗 经皮血管扩张成形术（PTA） 内支架植入术 （4）其他治疗 腰交感神经节阻滞 高压氧 （5）手术疗法
第四节 脱 疽
【概述】
一、概念：是指发于四肢末端，以疼痛、坏疽， 严重时趾（指）节脱落为主要表现的的一种慢性 周围血管疾病，又称脱骨疽。
二、临床特点：多见于青壮年男子、老年人或糖尿病 病人，好发于四肢末端，以下肢为多见。初起患肢末 端发凉、怕冷、苍白、疼痛、麻木，可伴有间歇性跛 行，继则疼痛剧烈，日久患趾（指）坏死变黑，甚至 趾（指）节脱落。