30外科各论 四、泌尿外科疾病

1．试述X线检查在肾和输尿管结石诊断中的价值。

(1)腹部平片：必须包括肾、输尿管和膀胱。

平片上可见到结石大小、形态、数目、部位。

若临床上有典型的尿石症症状，平片上无结石影时，多系小结石或透X线结石。

(2)静脉泌尿系造影：结合平片除可了解结石的特点外，还可了解肾功肾盂类型，可发现引起结石的局部病因，如先天性肾盂与输尿管交界处狭马蹄肾、多囊肾和海绵肾等畸形。

亦可显示结石造成的上尿路积水。

(3)逆行肾盂造影：用空气作对比剂做逆行造影可显示透X线结石。

对于鉴别腹腔淋巴结钙化、盆腔静脉石、阑尾内粪石和骨岛等很有价值。

排泄性泌尿系造影未能了解梗阻部位时，逆行造影一般可确定梗阻部位。

2．试述双侧上尿路结石的手术治疗原则。

(1)双侧输尿管结石，先处理梗阻严重的一侧。

若病人情况允许，可双侧同时手术治疗。

(2)一侧输尿管结石，对侧肾结石，先处理输尿管结石。

(3)双侧肾结石，先处理易取和安全的一侧。

若肾功能差，可先行血液透析治疗，或经皮肾造瘘，待情况改善后再手术取石。

(4)双侧上尿路结石或孤立肾结石并急性梗阻无尿，若情况允许，应及时施行手术。

不能耐受手术者，可行输尿管插管，若能通过结石处，暂留置导管引流。

或行经皮肾造瘘。

亦可先行血液透析治疗。

待病情好转后再手术取石。

3．试述体外冲击波碎石的适应证、禁忌证和并发症。

(1)适应证：①肾结石：过去只治疗直径小于2cm的肾结石。

随着经验的积累，适应证已扩大到多发性肾结石、鹿角型肾结石和孤立肾之结石的治疗。

②输尿管结石：一般主要用于输尿管上段及下段结石的治疗。

现在输尿管中段结石，采用俯卧位碎石，亦取得良好效果。

③膀胱结石：也可行体外冲击波治疗。

但一般多采用经尿道腔内碎石技术治疗。

(2)禁忌证：①结石以下尿路梗阻因素未解除。

②出血性疾病病人。

③结石部位尿路感染未有效控制。

④严重的心律失常，心力衰竭。

⑤肾功能不全者。

⑥过度肥胖，影响聚焦定位。

⑦驼背。

⑧妊娠等。

(3)并发症：①血尿。

②’肾绞痛。

③皮肤损伤。

④结石导致尿路梗阻。

⑤发热。

⑥心脏合并症，如心搏骤停等。

⑦肾实质受损或肾周围血肿。

⑧肾性高血压。

⑨消化道出血。

⑩截瘫。

4．试述尿道结石的治疗要点。

(1)尿道外口和舟状窝结石：可用细钳夹出或用弯探针钩出结石。

必要时可将尿道外口切开少许，以利结石取出。

(2)前尿道结石：尿道内注入润滑油，将结石推向尿道外口后，将结石取出。

(3)后尿道结石：在麻醉下将结石用金属探子、导尿管或用水冲送回膀胱，留置导尿管，以后按膀胱结石处理。

(4)尿道憩室并结石：手术取石同时切除憩室。

(5)有条件时，尽可能采用腔内弹道碎石治疗尿道结石。

5．试述膀胱结石的诊断要点。

(1)病史和体查：排尿困难，尿流中断，伴向阴茎部位放射性疼痛，小儿排尿时哭闹，牵拉阴茎，应想到膀胱结石的诊断。

婴幼儿原发性膀胱结石，可于直肠指诊时触及。

(2)金属探子经尿道插入膀胱，碰及结石时有摩擦感，此法只适用于成年人。

膀胱镜检可窥视到结石。

(3)腹部平片检查：多数结石不透X线，可于腹部平片上显示。

平片应包括肾、输尿管、膀胱及后尿道范围。

(4)寻找结石发生的原因：结石确诊后应寻找原因，如下尿路机械性或功能性梗阻、膀胱憩室和异物等。

亦应了解是否上尿路结石下行至膀胱。

6．肾结核的主要临床表现是什么?(1)尿频、尿急、尿痛：该组症状进行性加重，最初是由于从患侧肾排出的带有结核分枝杆菌和脓液的尿刺激膀胱而引起，尔后则为结核性膀胱炎引起，晚期则因结核性膀胱挛缩所致。

(2)血尿：常因结核性膀胱炎、结核性溃疡出血引起，多为终末血尿时亦可为全程血尿。

(3)脓尿：尿液混浊，有絮状脓栓，可混有血丝。

(4)肾区肿物：当对侧肾相当程度肾积水或同侧梗阻致同侧肾积水或肾积脓时，可出现肾区肿物。

7．试述肾结核的诊断要点。

(1)病史和临床表现：有慢性膀胱刺激症状，经一般抗感染治疗无明显效果；可有肺结核或其他肾外结核病灶；附睾、精囊、输精管或前列腺发现硬结，阴囊有慢性窦道。

上述情况均应想到有肾结核的可能。

(2)尿液检查：尿液混浊，呈酸性反应，蛋白阳性，镜下有多量白细胞和红细胞。

尿沉淀涂片可找到抗酸杆菌。

尿结核分枝杆菌培养和豚鼠接种为阳性。

(3)X线检查：平片有时可见到肾区钙化影。

静脉尿路造影显示肾盏边缘不整齐，如虫蛀样，肾盏失去杯口状和空洞形成；病变肾盏不显影，肾广泛破坏时，表现为无功能；肾盂、肾盏和输尿管多发性狭窄；膀胱挛缩及对侧肾输尿管积水。

逆行肾盂造影可显示输尿管僵直及多发性狭窄，肾盂、肾盏破坏及狭窄。

(4)膀胱镜检查：膀胱粘膜多发性结核结节和大小不一的溃疡面，粘膜充血。

输尿管口呈洞穴状，有时可见混浊尿液自管口喷出或不喷尿。

当膀胱容量过小或严重膀胱刺激症状时，应避免膀胱镜检查。

8．试述闭合性肾损伤的病理分类。

(1)肾挫伤：肾实质微小血管破裂、实质淤血、包膜下小血肿。

临床上有镜下血尿。

(2)肾部分裂伤：肾实质裂口可通向肾盏肾盂，肉眼血尿严重。

若裂口通向肾包膜之外，可有肾周血肿，腰部可出现肿块。

(3)肾全层裂伤：肾实质裂口累及全层，可有尿外渗及肾周血肿，血尿亦严重。

肾横断或碎裂时，可导致部分肾组织缺血。

(4)肾蒂损伤：肾蒂可断裂或肾血管内膜损伤。

肾蒂断裂可造成猛烈出血、肾血管内膜损伤可致血栓形成。

9.如何诊断闭合性肾损伤?(1)外伤史及临床表现：根据受伤后腰痛及血尿，肾损伤不难诊断。

(2)尿液检查：有肉眼血尿及镜下血尿。

(3)静脉肾盂造影：可了解肾脏损伤的程度、部位、有无尿外渗、伤侧及对侧肾脏功能情况、是否为病理肾之肾损伤。

(4)肾动脉造影：可了解肾损伤部位由哪一级肾动脉分支供应，有无肾周围血肿。

并且可行肾动脉栓塞治疗止血。

(5)CT检查：对肾挫伤、裂伤及肾包膜下血肿诊断较准确，特别是对肾周围血肿和尿外渗更具有诊断价值。

(6)B型超声检查：可了解肾实质及肾包膜连续性是否破坏，肾周有无血肿、尿外渗。

10．试述膀胱损伤的诊断要点。

(1)外伤史和体查：有下腹部闭合性或开放性损伤史或骨盆骨折史，随后出现排尿困难而膀胱并不充盈、血尿、下腹或耻骨上区疼痛、下腹或全腹压痛及肌紧张，直肠指诊前壁饱满。

(2)导尿及测漏试验：若不合并尿道损伤，则导尿管容易放人膀胱并导出少量血尿或无尿流出。

导尽尿液后向膀胱内注入0.9％氯化钠注射液200mL，3—5分钟后回抽，若抽出量与注入量不等，则提示膀胱可能有破裂。

(3)膀胱造影：若有造影剂外溢则为膀胱破裂。

11．简述后尿道损伤不同的早期手术方法及其优缺点。

(1)高位耻骨上膀胱造瘘：操作简单，损伤小，对于条件不具备的医疗单位或危重病人及小儿病例较为合适。

如果尿道断裂，两断端错位较多或断端分离回缩，仅做膀胱造瘘，将遗留较长段尿道狭窄或闭锁，势必增加二期修复上的难度。

(2)尿道“会师”及气囊导尿管牵引：在导尿管牵引下，尿道两断端逐渐得到复位，部分病例可就此恢复尿道连续性，至少可使尿道狭窄段较短，以利二期修复。

其缺点是可能因膀胱颈部长期受压而致内括约肌功能丧失，引起尿失禁。

(3)尿道端端吻合：优点是可清除局部血肿及外渗尿液，尿道断裂处能达到解剖复位，疗效亦较满意。

缺点是手术时取截石位，可使骨折移位加重，失血量增多，对病人打击过大。

此外因手术视野小而深，手术难度大，并可致阳痿等并发症。

12．为诊断膀胱癌应做哪些检查?各有何临床价值?(1)膀胱镜检查：能了解膀胱肿瘤的大小、位置、数目、是否有蒂及基底情况，肿瘤与膀胱颈及输尿管口的关系。

通过膀胱镜可进行活检。

(2)双合诊检查：应在麻醉情况下进行。

了解肿瘤是否浸润膀胱肌层、膀胱周围及盆腔壁，肿瘤是否固定等。

(3)CT检查：能清晰显示1cm左右的膀胱肿瘤，能分辨出肌层、膀胱周围有否浸润和显示盆腔增大的淋巴结。

(4)静脉尿路造影：能了解上尿路有无肿瘤，输尿管末端是否被膀胱肿瘤浸润而致梗阻。

(5)尿细胞学检查：多用于肿瘤复发的监测，亦可用于膀胱肿瘤的普查。

(6)流式细胞光度术：是测定细胞DNA含量异常的一种检查膀胱肿瘤的细胞学方法，非整倍体超过15％则可诊断为癌。

(7)肿瘤细胞表面ABO(H)抗原测定：对估计肿瘤的发展及预后有帮助。

13．试述肾癌的临床表现和诊断要点。

(1)临床表现：①血尿：常为无痛性、间歇性、肉眼全程血尿，有血块时可伴肾绞痛。

血尿的出现表明肿瘤已浸润肾盂肾盏。

②肿物：肿瘤较大时，腰部或腹部可触及肿物。

③腰痛：多数为钝痛，局限于腰部。

血块可引起肾绞痛。

④其他症状：发热、高血压、红细胞沉降率增快、虚弱贫血、红细胞增多症、高钙血症、肝功能异常和碱性磷酸酶增高等属于肾癌的肾外表现。

精索静脉曲张，平卧后不消失说明可能有静脉内癌栓形成。

(2)诊断要点：①出现血尿、疼痛和肿物三联症时，肾癌不难诊断，但已属晚期。

②B超：可以发现无任何病象的早期肾癌。

③X线检查：包括平片、排泄性或逆行尿路造影。

可见到肾轮廓改变、肾区钙化、肾盂肾盏变形或不显影。

④CT检查：可发现未引起肾盂肾盏改变的隐性肾癌。

CT还可以了解肿瘤局部扩展、淋巴结转移和附近脏器受累等情况。

⑤肾动脉造影：可发现异常的肿瘤血管，并根据肿瘤血管的特征初步确定肿瘤的性质。

⑥腔静脉及肾静脉造影：可明确静脉癌栓的大小和范围，有利于手术摘除方式的确定。

14．试述前列腺增生症的临床表现及手术指征。

(1)临床表现：夜尿次数增多，尿频，排尿犹豫，尿线无力，尿线间断及滴沥，残余尿增多，充溢性尿失禁，急性尿潴留，血尿，膀胱结石和尿毒症等。

(2)手术指征：①药物治疗后病情无改善，尿流动力学检查有明显梗阻改变或残余尿在50mL以上。

②症状严重，影响正常工作及生活。

③已引起上尿路积水和肾功能损害。

④反复发生急性尿潴留、尿路感染、肉眼血尿和并发膀胱结石。

⑤估计能耐受手术。

尿路感染必须得到控制。

15．试述前列腺增生症的诊断要点。

(1)直肠指检：是常规检查方法。

可了解前列腺两侧叶大小、质地、有无结节等。

但中叶增生时直肠指检不能触及。

(2)B超：可以测出增生前列腺的形态、大小及内部回声结构，了解膀胱内残余尿量，还可于经直肠B超引导下行前列腺穿刺活检。

(3)尿流动力学检查：可以判断下尿路梗阻是否存在及其程度，通过尿流率曲线图形及各种参数的动态观察，鉴别各种梗阻性病变，并确定前列腺增生症的手术适应证及判断手术疗效。

(4)静脉尿路造影：可以确定是否存在膀胱输尿管反流，估计肾功能。

当中叶或侧叶明显突人膀胱时，可显示膀胱底部负影。

在病人尽量排空造影剂后摄片，可以观察到残余尿是否存在及其程度。

(5)膀胱镜检查：通过观察膀胱颈形态的改变，可以看出各叶增生的程度。

可以了解前列腺部尿道长度，正常精阜距膀胱颈约2cm，前列腺增生明显时可增至5cm以上。

16．引起泌尿系非特异性感染常见的病原菌有哪些?感染途径有哪些?常见的病原菌主要为革兰阴性杆菌，如大肠埃希菌和变形杆菌等。