第四章 色素性疾病和文身

治疗文身的预期效果
一、如前所述，淡化或去除文身需要5-20次治疗，而且对有些文身，即使用现 在的激光治疗了很多次，也不能完全被去除。即便被完全或几乎完全去除了， 仍然常常留下与过去文身图形一致的轻微色素改变。 二、深蓝和黑色文身对激光治疗的反应最好，而黄色、红色和绿色（图4-15、416）色素反应差或者仅有部分可被治愈。应避免让没有经验的从业者治疗白 色和美容性肉色文身，因为这类文身经Q-开关激光治疗后，会立即转变为永 久性的不能被清除的深黑色或灰色。 三、属于医疗保险范围的有激光去除用于修饰射线治疗的医疗文身，爆炸或摩 托车祸造成的外伤性文身（与路疹）（图4-17-4-19），以及文身肉芽肿，后 者需要用二氧化碳激光磨削才能有效治疗（图4-20）。有些大而顽固的、多 种颜色的文身可能需要多次昂贵的治疗，才能达到令患者满意的皮损消退或 变淡。
图4-1 胸部的黑色业余文身( A 术前:B Q-开关 Nd: YAG激光治疗刚结束后出现点状出血)
图4-2 手臂的黑色业余文身(A 术前 B 1次Q-开关 红宝石激光治疗6周仅残留少量染料斑点)
图4-3 踝部小的黑色专业文身(A 术前 B 3次Q-开关 红宝石激光治疗后6周被全部去除)
图4-4 乳房上的小的黑色业余文身 A 术前 B Q-开关 Nd:YAG激光治疗刚结束后出现点状出血 C 第3次治疗前仅残留 点状色素斑 D 第3次治疗后6周完全治愈
图4-20 在多种颜色的文身中,由对红 色(朱砂或水银作为染料)过敏引起的 文身肉芽肿 A 术前 B去除文身术后,所有肉芽肿被 二氧化碳汽化;C 3个月后遗留红色永 性瘢痕
图 4-21 激光去除文身的治疗步骤
图4-22 激光治疗良性色素性疾病的步骤
治疗良性色素性疾病的患者选择
一、治疗良性色素性疾病，首先在治疗前 应对该疾病有正确的诊断。如果需要与 黑素瘤或其他恶性疾病相鉴别的话，必 须活检做病理检查。 二、与去除文身类似，在治疗深色皮肤患 者（皮肤类型属Fitzpatrick IV-VI型）的 良性色素性疾病时，非常容易发生色素 改变和瘢痕。必须小心避免这些病人发 生类似的并发症。
治疗色素性疾病的预期效果
一、经过1-3次治疗后，黑子（lentigines）常可以被完全去除（图4-8-4-10）。 但是CALMS（图4-11）、炎症后色素沉着（图4-12）、太田痣（图4-13） 和伊藤痣可能需要多次治疗，有可能需要5-10次，有的皮损甚至经过再多 次数的治疗也不能完全去除。要告诉太田痣患者，用目前的技术尚不能去 除巩膜的损害。 二、激光治疗良性色素性疾病的疗效一般持久。但是由于迟发性黑子的出现 与慢性紫外线（UVL）照射有关，应该告诉患者尽管疗效很好，但在成功 的激光治疗3-4年后，仍可能会出现新的皮损。如果患者外出时不使用防 晒霜或不穿衣服，这种情况很容易发生（表4-1、4-2 所示用激光和IPL治 疗色素性疾病的清除率和有效率）。
与患者交流
询问文身患者和色素性疾病患者的问题见 框4-1和4-2。
治疗技巧
一、对浅色皮肤患者（无晒黑或用古铜色化妆品史），使用波长为 755nm Q-开关翠绿宝石激光、694 nm Q-开关红宝石激光或1064 nm Q-开关Nd:YAG 激光适用于深蓝和黑色文身。
二、对深色皮肤患者，一般波长更长的激光安全性更高，因为它们 对表皮的损伤较短波长的激光更轻。因此，应选使用作波长为 1064nm的Q-开关Nd:YAG激光，来治疗深色皮肤患者的深蓝和黑 色文身。
图4-11 腿部孤立的 咖啡斑Q-开关Nd YAG激光实验性 治疗后12周,皮损 边缘出现色素沉着
图4-12 硬化剂治疗 腿部小静脉后局部 炎症后色素沉着
A 术前 2次Q-开关红宝石激光治疗后6周, B部分消退 C 4次治疗后6周几乎完全消退 图4-13 小的太田痣 A 术前 B多次Q开关红宝石激 治疗后6周
图4-5 大的多种颜色的专业文身
A 术前 B 第1次Q-开关红宝石激光刚治疗后出 现激光引起的暂时性的发白 C 第4次治疗后6 周部分消退 D 第5次治疗后6周进一步消退 E 第7次治疗后6个月几乎完全消退
图4-6 中等黑色的专业文身 A 术前 B 第一次Q-开关红宝石激光治疗后文身中的染料颗粒被击碎 C 第4次治疗后6周 内完全消退但留有暂时性色素减退 D 激光治疗12个月后皮肤颜色完全正常,并未见文身 皮损
主要决定因素
一、患者自然的、未被晒黑的肤色是决定选择何种激光治疗良性色素性疾病和文 身的主要因素。在去除文身时，皮损的大小、患者年龄、解剖部位以及染料 的颜色是其主要的决定因素。
二、在整个治疗开始前，对皮损中有代表性的小区域进行试验治疗，是非常有用 的。建议初学操作人员在治疗整个皮损前，对所有患者进行小范围试验治疗 （图4-23、4-24）。许多有经验的操作者也进行这样的小范围测试，因为对皮 肤类型和颜色的判断，并不总是能够很好地预测治疗反应。
图4-14 peutz-jeghers 综合征中口唇部的多发性黑子 A 治疗前 B Q-开关红宝石激光治疗3次后第6周,明显消退没有瘢痕
图4-15中等大小、多种颜色的专业文身 A 注意治疗前 B使用Q-开关Nd:YAG激光两次 治疗后6周，黑色文身明显消退，但绿色文身几 乎没有改变 C 15次治疗后6周显示消退，但仍然 有色素，大多是绿色染料
三、确保患者没有日光晒黑史非常重要。因为紫外光照射可促进表皮黑色素形成， 干扰激光的治疗，增加产生瘢痕、色素减退或色素沉着的危险。要判断皮肤 是否被日光晒黑，应将需要治疗部位暴光的皮肤与非暴光的皮肤，如臀部或 腋窝的皮肤，进行颜色比较。如果有晒黑史<由自然光、日光浴床或外用古铜 色化妆品（bronzer）引起>，应延迟治疗，直到治疗部位皮肤的深褐色逐渐褪 去为止。采用防晒措施、衣服防护或用祛斑霜，以促使皮肤更快地变白。 四、许多从业者对最近12个月内口服维A酸类的患者不予治疗，因为据报道口服 维A酸类会增加瘢痕形成和延迟愈合的危险。对治疗区或其附近有单纯疱疹病 毒（HSV）感染史的患者，可预防性地口服抗病毒药。如果患者在当日有活动 性HSV感染，应取消预约并推迟治疗，直到该区域完全康复为止，并可在治疗 刺激前给予患者适当的术前预防性抗病毒症。
治疗绿色文身的患者要求及设备
694nm是去除红色文身染料的最佳波长。而Q-开关红宝石 激光发射694nm波长，因此，是去除绿色文身的最佳激光。 与532nmNd：YAG激光相同，该波长在深色皮肤患者可能 造成色素改变，从而使深色皮肤患者的绿色文身难以去除 （图4-15、4-16）（见高级论坛部分）。
去除文身的患者选择
一、专业文身比业余文身更难去除（图4-1-4-4），因为专业文身往往由多种颜色 的染料组成，染料在皮肤内的深度也差别很大，当前的技术常常不能够完全 去除这类文身。所以首先要使每个病人对治疗的效果有一个客观现实的认识， 这样才能达到使患者满意的结果。要对患者强调，一般需要经过多次治疗， 治疗次数差别很大，从5次至20次不等。而且，有些文身染料即使经过多次治 疗也无法去除（图4-5）。 二、对肤色较深的患者（皮肤类型属Fitzpatrick IV-VI型）或者皮肤被晒黑的患者 出现的暂时性的色素减退（图4-6）或永久性的色素沉着或色素减退（图4-7）， 都必须非常小心，因为这些患者表皮的黑色素可以竞争性地吸收激光能量， 因此，他们可能在激光治疗后出现副作用。表皮吸收的能量越多，表皮内黑 色素细胞被破坏的可能性越大，发生瘢痕的危险性也越大。另外，表皮黑色 素吸收的能量越多，达到真皮靶物质（文身染料）的能量越少，因此，往往 有可能需要增加治疗次数。 三、理想的接受文身治疗的患者是肤色较白、未被晒黑的I或II型皮肤以及持续1 年以上的深蓝或黑色的文身。越陈旧的文身，对激光治疗的反应越好，因为 此时巨噬细胞已存在于皮肤中并努力试图吞噬外源性的色素颗粒，并把它们 从皮肤中清除出去。人体的这一清除外源性文身染料颗粒的自然过程，可以 解释为什么陈旧性文身总是难以辨认，边缘总是模糊不清。每当用Q-开关激 光治疗文身时，文身颗粒被打碎成为小的碎粒，使得更容易被巨噬细胞清除， 有些情况下文身可以被完全清除。
图4-18 摩托车车祸后的外伤性文身,右侧鼻梁可见 不规则的线状黑色色素 A 术前 B 经Q-开关Nd:YAG激光治疗1次后6周 文身完全消退,但遗留有原先的外伤造成的 可见的瘢痕
图4-19 摩托车车祸后的外伤性文身 右上颊可见不规则线状黑色素 A 术前 B用Q-开关Nd:YAG 激光治 一次后外源性碳粒破碎后引起皮肤 点状出血;C Q-开关Nd:YAG j激光治 疗后6周文身完全消退,但遗留轻度的 炎症后色素沉着
治疗红色文身的患者要求及设备

532nm是去除红色文身染料的最佳波长。而Q-开 关倍频Nd:YAG激光发射的是532nm波长激光，因 此，是去除红色文身的最佳激光。该波长在深色 皮肤患者可能造成色素沉着（图4-25）和色素减 退，所以它只限用于浅色皮肤患者（皮肤类型IIII）（见深色皮肤患者的治疗选择中的高级论坛 部分）。
图4-7
小的黑色业余文身
图 4-8 手背部多发性小的棕色黑子
图4-9 手背部多发性小的棕色黑子 A 术前 B 1次Q-开关 Nd:YAG 激光治疗后6周几乎完全被去除
图4-10 右颊部下方中等大小黑子,中央有一个黑板 A 术前 B 1次Q-开关Nd:YAG激光刚治疗后皮肤出现典型的 发白症状 C 6周后大的黑子被完全去除,但中央的黑斑重的疾病
第四章 色素性疾病和文身
一、引言 二、去除文身的患者选择 三、治疗良性色素性疾病的患者选择 四、治疗色素性疾病的预期效果 五、治疗文身的预期效果 六、主要决定因素 七、与患者交流 八、治疗技巧 九、治疗红色文身的患者要求及设备 十、治疗绿色文身的患者要求及设备 十一、治疗黑子的患者要求及设备 十二、治疗太田痣和伊藤痣的患者要求及设备 十三、治疗咖啡斑（CALM ）的患者要求及设备 十四、治疗原则 十五、解决去除文身时遇到的问题 十六、解决治疗色素性疾病时遇到的问题 十七、副作用和并发症 十八、治疗文身肉芽肿 十九、治疗多种颜色和文身 二十、二氧化碳激光