胸痛的鉴别诊断和诊治流程ppt课件

胸痛的常见病因
6.功能性胸痛 心脏神经官能症 过度通气综合症
焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症； 如恐惧、严重的抑郁、焦虑等所致的胸痛，
但需除外器质性病变。胸痛短暂、针刺样、 位置不固定，活动后可以缓解，硝酸甘油 无效，暗示治疗有效。
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流行病学
病因 心源性
家庭医生 急救调度中 救护车 （％） 心（％） （％）
• 另一个研究则显示，近3％在急诊 室被诊断为 “非心源性胸痛” 的病 人，在回家后30天内发生了恶性心 脏事件。
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急性胸痛误诊、漏诊
• 2009年北京进行的一项胸痛注册研究，北 京市17所二、三级医院急诊5666例患者 中：胸痛患者占所有急诊的4%；所有急 诊胸痛患者中，ACS占27.4%，AAD占 0.1%，PE占0.2%，非心源性胸痛占 63.5%；急诊胸痛收住院比例12.3%，未 收住院者在随后30天的随访中：无事件率 为75%，其余25%包括了院外死亡、再次 入院和失访等可能为漏诊误诊的情况。该 调查提示，ACS在我国急诊致命性胸痛疾 病中占绝对多数，在急诊就诊的胸痛患者 中，可能漏诊、误诊包括ACS在内的高危 胸痛比例非常高。
安全、有效、经济的治疗方式势在必行。
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病因
• 多见 至少有30余种疾病
• 胸痛或胸部不适占急诊20％-30％
• 急诊胸痛： >50％ 心血管疾病 (急性心肌梗死AMI、 不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）
• 门诊胸痛：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼 疾病、消化道病变、精神疾患
• 其他疾病： 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、 胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病。
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胸痛的常见病因
• 心血管源性
1.心脏疾病 冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性及心肌炎，肥厚性心肌病二 尖瓣或主动脉瓣病变，X综合征等。
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胸痛的常见病因
2.血管疾病 主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动脉高压。
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胸痛的常见病因 • 非心血管源性
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胸痛概述
因此，充分认识胸痛病人临床症状， 及时恰当地进行鉴别诊断，同时对其危险 性给予准确的评估并作出及时、正确的处 理，是临床医学中一个极为紧迫和重要的 课题。
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急性胸痛的误诊
• 国外有一个回顾性研究发现，在 最后确诊为ACS的 15,608 名急性胸 痛病人中，有2,992人在急诊科被诊 断为非心源性胸痛。
如心绞痛放射至左肩及左前臂内 侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。
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问诊要点—病史特点
1．发病年龄与相关病史
• 青壮年胸痛： • 40岁以上胸痛： • 外伤史： • 心血管病史：
• 支配心脏及主动脉的交 感神经感觉纤维
• 支配气管、支气管及食 管的迷走神经感觉纤维
• 隔神经感觉纤维等
K+、H+、组胺 缓激肽和5-羟色胺
与即刻疼痛有关 与缓慢疼痛有联系
胸 痛
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胸痛的发病机制
放射性疼痛
内脏疾病除产生局部疼痛外， 由于某一内脏与体表某一部分接受 相同脊神经后根的传入神经支配， 则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮 质，除可产生局部疼痛外，还可出 现相应的体表疼痛感觉，称为放射 性疼痛（牵涉性疼痛）。
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急性胸痛—概述
• 急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在很 大差别。对于危及生命的高危疾病：ACS、 AAD、PE、气胸等，需要在短时间内作出恰当 的诊断和处理，若误诊或漏诊会导致严重甚至是 致命的后果。
• 反过来，如果把一些预后良好的非心源性胸痛误 诊为严重的心源性胸痛，又会增加病人的顾虑和 心理负担，甚至影响其生活质量，并且会带来不 必要的医疗花费。
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美国拟诊ACS胸痛住院400万/年
30万 90万 约80-90万 200万 SCD AMI UAP Non Cardiac 在临床中，突发急性胸痛很容易让人想到 ACS，但实际上，仅15%-25%的急性胸痛 是由ACS引起！对急性胸痛的诊断既要首先 7
目前胸痛诊治中存在的主要问题
• 高危急性胸痛患者就医等待的时间太长； • 低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高； • 各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大； • 胸痛规范诊治的平台太少。
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60
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骨骼与肌肉
43
6
5
肺源性
4
4
4
胃肠疾病
5
6
3
精神疾患
11
5
5
其他
16
19
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急诊室 （％）
45 14 5 6 8 26
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胸痛的发病机制
• 炎症
• 外伤
• 肿瘤或理化因素 造成的损伤
• 组织内所产生的 各种化学物质或 组织张力
• 肋间神经感觉纤维
• 脊髓后根的传入纤维
胸痛的鉴别诊断 与诊治流程
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胸痛的定义 CHEST PAIN
• 定义：胸痛是指颈部与上腹部之间的不适
或疼痛。胸痛的程度与个体的痛阈有关， 与疾病轻重程度不完全一致。 • 急性胸痛是急诊内科最常见的病症。有资 料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内 科所有病人的5％～20％，在三级医院里更 是占了20％～30％。
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胸痛的常见病因
5.感染性疾病 （1）皮炎、皮下蜂窝织炎、胸壁软组织炎：
红、肿、热、痛、压痛； （2）带状疱疹：病毒性疾病，常骤然起病， 沿肋间神经分布，多位于胸壁一侧，不超 过中线，有粟粒至绿豆大丘疹，继变为水 疱，患部皮肤感觉过敏，呈刀割样剧痛或 灼痛。易误诊、漏诊。 （3）流行性胸痛；
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1.肺脏及纵隔疾病 （炎症、结核、 肿瘤） 支气管炎，各种肺炎，胸膜炎， 气胸（自发性气胸、张力性气 胸），血胸，胸膜肿瘤（间皮 瘤），肺癌，肺结核，纵隔炎， 纵隔气肿，纵隔肿瘤等。
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胸痛的常见病因
• 非心血管源性
2.消化系统疾病 反流性食管炎，食管癌，食管裂孔疝， 消化性溃疡，胃炎，胰腺炎，隔下脓 肿，肝脓肿，脾梗死，胆结石，胆囊 炎等。
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胸痛的常见病因
3. 肌肉骨骼疾病
外伤与劳损 肋软骨炎，流行性肌炎，皮肌炎，强直性脊 椎炎、结核性胸椎炎 多发性骨髓瘤，胸壁肿瘤，骨肿瘤，白血病 对神经的压迫或浸润。
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胸痛的常见病因
4.神经系统疾病
（1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛， 沿肋间神经分布，局部压痛； （2）神经根痛：感染、中毒、新生 物压迫，神经根受牵拉所致； （3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段 脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天 异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部 肋间神经痛；