临床助理医师知识点——恶心与呕吐

临床助理医师知识点——恶心与呕吐
呕吐（vomiting）是胃内容物反流人食管、经口吐出的一种反射动作。

可分为三个阶段，即恶心（nausea）、干呕和呕吐，但有些呕吐可无恶心或干呕的先兆。

呕吐可将咽人胃内的有害物质吐出，是机体的一种防御反射，有一定的保护作用，但大多数并非由此引起，且频繁而剧烈地呕吐可引起脱水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍，甚至导致食管贲门黏膜撕裂（Mallory Weiss syndrome）而出血等并发症。

一、临床思维的必要前提
（一）病史询问要点
1．月经史、停经时间月经周期正常之育龄妇女如有停经，应考虑早孕可能。

2．呕吐与进食的关系餐后短时间内呕吐，如系骤起和集体发病，应考虑食物中毒；幽门前区溃疡、精神性呕吐也常在餐后即刻发生。

3．呕吐发生时间晨间呕吐在育龄妇女应想到早孕反应，也见于尿毒症及慢性乙醇中毒；刷牙时恶心可能有慢性咽炎；夜间呕吐常见于幽门梗阻。

4．呕吐的特点精神性呕吐常无恶心，呕吐并不费力；颅内高压者恶心轻，呕吐呈喷射状，并伴头痛。

5．呕吐物的性质幽门梗阻者，呕吐宿食并伴腐酵味；呕吐物含多量胆汁者，常见于频繁剧烈呕吐、十二指肠乳头以下的十二指肠或空肠梗阻、胃空肠吻合术后；大量呕吐者，见于幽门梗阻或急性胃扩张；呕吐物有粪臭，提示小肠低位梗阻。

还应注意呕吐物中有无蛔虫、胆石或吞入的异物。

6．有无慢性肝肾疾病史、腹部手术史及糖尿病史。

有无精神创伤史及病前用药史（如红霉素、非甾体类消炎药、抗肿瘤药等）。

7．伴随症状
（1）伴腹痛多见于与急腹症有关的疾病，如急性胰腺炎、急性阑尾炎、急性胆囊炎、胆道蛔虫症、消化性溃疡穿孔、肠梗阻、幽门梗融、泌尿系结石等。

80％急性胰腺炎伴有呕吐。

（2）伴腹泻多见于胃肠道感染或急性中毒。

（3）伴头痛除需考虑引起颅内高压的疾病外，还应想到偏头痛、鼻窦炎、青光眼、屈光不正等。

（4）伴眩晕应考虑迷路炎、梅尼埃病、晕动病，也应除外链霉素、卡那霉素、庆大霉素等药物所致前庭功能障碍。

（5）伴发热、黄疸应想到胆囊炎。

病毒性肝炎黄疸前期常有恶心、呕吐及发热。

（二）体格检查重点
1．注意咽部有否充血或淋巴滤泡增生、扁桃体有无肿大、鼻窦有无压痛、眼球有无震颤，并注意瞳孔大小和眼压。

2．颈部有无抵抗，有无病理反射。

3．有无肝肿大、鼓肠、肠型、蠕动波、震水声、气过水声、腹块及压痛，特别要注意上腹部、左上腹部及右下腹部，因为急性胃炎、急性胰腺炎和急性阑尾炎大多伴有呕吐。

4．要注意肾区叩痛及输尿管压痛肾和输尿管结石、+肾绞痛发作时常伴呕吐。

（三）实验室及辅助检查
1．必须要做的检查血、尿、粪常规及血电解质、血糖、肝肾功能、血清淀粉酶测定。

2．应选择做的检查。

（1）疑有食物或毒物中毒者，应将可疑食物和呕吐物送检（毒物鉴定或细菌培养）。

（2）疑有胃十二指肠病变者，应行内镜检查或胃肠钡餐造影。

（3）X线平片对空腔脏器穿孔、肠梗阻、急性胃扩张的诊断有重要价值。

（4）疑有胆囊、胆道、肝脏、胰腺疾病者，应做腹部B超、CT或MRI。

（5）心电图疑有心肌梗死者，应做心电图。

（6）疑有颅内病变者，应做头颅CT或MRI。

必要时还应做脑脊液检查，包括常规、生化、细菌培养、真菌检查等。

（7）疑有眼、耳、鼻等部位病变者，应请五官科做相应检查。

疑为早孕者，应测HCG，
并做盆腔B超。

（8）疑有甲状腺功能亢进、肾上腺功能减退者，须测T3，、T4、FT3、FT4、TSH、皮质醇等。

（9）疑为胃肠功能紊乱者，可做胃排空试验及胃电描记图。

二、思维程序
第一步是否为呕吐?
正常人饮食后，可吐出少量胃内容物，经口排出或再咽下，但不伴恶心，称“反刍”或“反食”，不属呕吐。

第二步是否为反射性呕吐?
引起反射性呕吐的疾病有：
1．消化系统疾病如急性胃肠炎、慢性胃炎、胃癌、幽门梗阻、肠梗阻、急性肝炎、急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、腹膜炎等。

2．泌尿生殖系统疾病如泌尿系结石、急性肾盂肾炎、肾功能不全、盆腔炎等。

3．心血管疾病如急性心肌梗死、心力衰竭及休克。

应该强调以呕吐为首发症状的心肌梗死并不罕见，值得注意。

4．眼部疾病如青光眼、屈光不正。

5．急性传染病如传染性肝炎、伤寒、霍乱、食物中毒等。

第三步是否为中枢性呕吐?
引起中枢性呕吐的疾病有：
1．中枢神经系统疾病如中枢神经系统感染、脑血管疾病、颅脑损伤、颅内肿瘤。

2．药物或化学毒物作用如洋地黄、抗生素、抗癌药、呋喃类或磺胺类抗茵药及砷、有机磷等。

3．妊娠、糖尿病、尿毒症、低钠血症等。

第四步是否为前庭障碍性呕吐?
如迷路炎、Meniere病、晕动病等。

第五步是否为功能性恶心、呕吐?
罗马Ⅲ标准是：
1．慢性特发性恶心诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以下所有条件：①每周至少发生数次恶心；②不经常发生呕吐；③胃镜检查无异常或不存在可以解释恶心的代谢性疾病。

2．功能性呕吐诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以下所有条件：①呕吐平均每周发生l次或l次以上；②不存在进食障碍、反刍或主要精神疾病（依据DSM一IV）；③不存在自行诱导或长期应用大麻素，且不存在可以解释反复呕吐的中枢神经系统疾病或代谢性疾病。

3．周期呕吐综合征诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以下所有条件：①同样的呕吐症状反复急性发作，每次发作持续不超过l周；②在前1年有3次或多次间断发作；③在发作间期无恶心或呕吐。

支持诊断的标准是有偏头痛病史或家族史。

第六步怎样处理?
1．病因治疗炎症引起的呕吐应积极控制炎症；胃肠梗阻者应胃肠减压，无效者应手术治疗；脑血管意外者，应根据病变性质采取相应措施；如恶心、呕吐为药物所致，应立即停用相关药物；肿瘤化疗后呕吐可用昂丹司琼（枢复宁）等。

2．对症治疗阿托品、山莨菪碱、甲氧氯普胺（胃复安）、多潘立酮、西沙必利或莫沙必利等均有止吐作用；有颅内高压者，应用甘露醇脱水；有水与电解质失衡者，应予纠正。

3．心因治疗适用于精神性呕吐，除稳定情绪外，可给予氯丙嗪、地西泮、舒必利、维生素B6等。

三、常见引起恶心与呕吐的疾病的特点
（一）颅内高压症颅内压升高见于很多颅内占位病变，如脑肿瘤、脑脓肿、脑血肿。

颅内炎症病变，如各种病因引起的脑炎、脑膜炎。

颅压升高后可引起恶心、呕吐。

呕吐的特点是多呈喷射状，而且相当严重，呕吐物量大。

多伴有较明显的头痛，但可无明显的恶心。

多伴有阳性的病理体征及视乳头水肿。

（二）急性和慢性胃炎食管、胃和十二指肠疾病、感染或化学刺激引起的食管炎、急性胃肠炎、消化性溃疡活动期、急性胃穿孔、幽门梗阻、大量出血、胃黏膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、肠系膜上动脉压迫所致十二指肠壅滞、胃潴留、食管癌、胃癌、胃切除术后胆汁性呕吐和倾倒综合征等常常伴有不同程度的恶心呕吐病史，分析呕吐和呕吐物的特点以及胃镜、消化道钡餐等检查可协助鉴别诊断。

（三）急性和慢性肾功能衰竭泌尿生殖系疾病：输尿管结石、急性肾盂肾炎、肾梗死、肾周围脓肿、肾破裂、游走肾危象、急性盆腔炎、急性输卵管炎、卵巢囊肿扭转或破裂和异位妊娠破裂出现恶心呕吐的同时，往往并存尿频、尿急、尿痛、血尿、腰痛等泌尿系统的症状或妇产科相应的临床表现及妇科检查的阳性发现，尿常规、肾脏B超、尿路X线平片、妇科B超和血尿性激素的检测均有助于诊断。

心血管疾病心肌梗死、充血性心力衰竭、急性心包炎、主动脉夹层、肺梗死和脾梗死等引起的恶心呕吐，其特殊的临床表现和体征，以及心电图、超声心动图、x线胸片、冠状动脉造影、CT和MRI检查等有助于诊断。

前庭障碍性疾病：迷路炎、梅尼埃病、运动病等恶心、呕吐伴耳性眩晕时，五官科检查有助于诊断。

（四）糖尿病急症全身性疾病许多全身性疾病均可伴有恶心呕吐的症状，只能根据其相应的主要临床表现、体检结果，选择性的进行辅助检查，判断引起恶心呕吐的原发疾病。

常见的全身性病变有急性全身感染、内分泌与代谢紊乱（妊娠反应、尿毒症、低血糖、糖尿病酮症、甲状腺功能亢进危象、甲状旁腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退、代谢性酸中毒和稀释性低钠血症等）、各种原因引起的休克、高山病、急性溶血、脂质病、中暑高热、日射病和放射反应等。

（五）急性肾炎并高血压脑病呕吐伴有剧烈头痛，常有脑膜刺激症、神经系统的定位体征、脑脊液检查、脑电图、脑部CT、脑血管造影、磁共振成像等检查有助于诊断。

主要的疾病包括：颅内感染性病变（脑膜炎、脑炎），颅内血管性病变（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病、偏头痛、风湿性脑脉管炎），颅脑损伤性疾病（脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿），脑肿瘤和癫痫。

（六）早期妊娠约半数妇女于妊娠早期（停经6周左右）出现头晕、乏力、嗜睡、流涎、食欲不振、喜食酸物或厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等，称为早孕反应。

恶心、晨起呕吐与体内HCG增多、胃酸分泌减少以及胃排空时间延长可能有关，多于妊娠12周左右自行消失。

（七）幽门梗阻呕吐大量隔宿食物，且常在晚间发生。

（八）肠梗阻（麻痹性肠梗阻）在肠梗阻早期，呕吐呈反射性，吐出物为食物或胃液。

麻痹性肠梗阻时，呕吐多呈溢出性。