计算机打印病历书写要求

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护理电子文书书写规范

护理电子文书书写规护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。

护理电子病历x规》的规定。

一、基本要求：（一）护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规，使用字体、型号统一，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

（二）护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（三）护理文书书写应当规使用医学术语，字体、型号统一，表述准确，语句通顺，标点正确。

（四）书写过程中出现错字时，能及时修改的要及时修改，对已打印出的用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。

不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹（一页涂改不得超过三处）。

（五）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

（六）护理文书一律使用A4纸打印，打印清晰。

二、护理电子病历使用安全（一）护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。

（二）护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。

（三）录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录，护理记录系统可自动签名，书写完毕即时提交，方便保存和避免误删。

（四）体温单、护理记录单等护理文书满页打印。

（五）如遇患者需复印病历，必须经科主任同意，护士长或责任护士审核签名后才可复印。

已经复印的护理记录容不可再做任何电子修改。

对仍在使用状态的护理记录，可以续写。

（六）护理电子病历增设护士长的修改权限，护士长保管好本人工号密码，避免泄露。

三、护理电子病历质控规（一）病历首页质控护士签名必须为病区质控组成员，责任护士签名为管床护士；护理记录单审核签名必须为护士长。

病危患者护士长每天审核签名（打印预览必须显示护士长签名），一级患者每天电脑审核保存，满页签名，出院患者审核必须在出院日完成。

（二）患者出院后修改电子病历的期限为纸质病历归档时，归档后病历如需修改，需在电子病历工作站提交申请，质控办确认退回病历，方可修改。

住院病历书写基本要求

住院病历书写基本要求
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为加强医疗机构管理，指导并规范医疗机构手术安全核查工作，保障医疗质量和医疗安全，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等相关法律法规，我部组织制订了《手术安全核查制度》.
住院病历书写基本要求
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手术安全核查制度
四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》
住院病历书写基本要求
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五、实施手术安全核查内容及流程。
（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次查对患者身份（姓名、性别、年纪、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检验、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药品皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（十一）单张门急诊处方超出五种药品；
（十二）无特殊情况下，门诊处方超出7日用量，急诊处方超出3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延优点方用量未注明理由；
（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家相关要求；
住院病历书写基本要求
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题处方点评制度。专题处方点评是医院依据药事管理和药品临床应用管理现实状况和存在问题，确定点评范围和内容，对特定药品或特定疾病药品（如国家基本药品、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药品、辅助治疗药品、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行处方点评。
住院病历书写基本要求
住院病历书写基本要求
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第一章总则
第一条为规范医院处方点评工作，提升处方质量，促进合理用药ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ保障医疗安全，依据《药品管理法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理方法》等相关法律、法规、规章，制订本规范。

病历书写基本要求6个

(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。

(2)各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。

(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。

(4)疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写。

译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。

药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。

(5)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。

必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。

(6)各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。

打印病历管理规定

打印病历管理规定文档编制序号：[KKIDT-LLE0828-LLETD298-POI08]琼中县黎族苗族自治县中医院打印病历文档管理制度计算机打印病历是记录住院患者病情和疾病转归的电子信息载体，根据卫生部《病历书写基本规范》及国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》的要求，以《二级中医医院评审细则》病案管理要求为依据，计算机打印病历需打印到病历纸上，以纸质病案形式由临床医师签名后归档保存。

针对我院实际情况，现对临床各科室计算机打印电子病历要求规范如下：一、基本要求：（一）计算机打印病历内容要求准确完整，简明扼要，应能如实反映患者病情、检查和治疗情况，并正确使用医学术语、数字符号等。

（二）所有的入院记录、首次病程记录、日常病程记录、查房记录、病例讨论记录、术前讨论记录、手术记录、出院记录、手术知情同意书、医嘱等纸质打印后由记录医生用蓝黑墨水笔（钢笔或碳素笔）签署全名方能生效。

无手写签名视为无效或缺项。

（三）电脑打印病历必须严格按照病程记录的时限要求及时完成，按时录入内容满一页即刻打印签名，不允许集中打印，最后一页应保证随时打印，以避免医疗纠纷隐患，并立即归入患者病历夹内。

（四）入院记录在患者入院后24小时内完成纸质打印签名，入院首次病程记录在入院8小时内完成纸质打印签名。

急、危、重症、重大手术、有医疗争议、输血的病历应及时记录后打印签名，并立即归入患者病历夹中。

（五）手术记录由术者或第一助手24小时输写完成并打印签名，由第一助手书写的，打印后必须由术者签名确认；手术过程中，需要申请他科医师会诊并参与手术的，手术记录由手术医师书写完成并打印签字确认。

（六）术后首次病程记录，由术者或第一助手及时书写打印签名确认，内容齐全。

尤其强调转入其他科室或转入其他医院的病人要及时书写“术后首次病程记录”。

（七）日常病程记录，均应在满页后及时纸质打印签名。

（八）上级医师查房记录、病历讨论记录、死亡病历讨论记录，主管医生均应负责于满页后及时完成纸质打印签名。

计算机打印病历书写要求

计算机打印病历书写要求
（一）打印规定：
1、纸张规格：A4纸
2、页面设置：页边距：上1.5厘米，下1.0厘米，左3厘米，右2.5厘米
3、字体字号：宋体，小四号字。

4、行间距：固定值，22磅。

5、表头按河北省医疗机构病历表格要求打印。

（二）打印要求：
1、计算机打印病历内容要求准确完整，简明扼要，应能如实反映患者病情和
检查、治疗情况，并正确使用医学术语、数字符号等。

2、计算机打印病历必须严格按照病历书写规范的时限性要求及时完成，打印
后立即归入患者病历夹内。

3、各类记录录入完成后，须录入医师全名，待打印完毕后，再由医师签署全
名，以示负责。

4、已完成的病历不得随意涂改或剪贴。

病历书写基本规范

（六）电子病历书写应规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，内
容须真实可靠，重要的阳性、阴性体征、症状书写不遗漏，书写中体现疾病的鉴别诊断，标点正确。病历内容应当按照规定由相应医务人员书写并签字。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。（七）各种症状、体征正确使用医学专业术语记录，不得用疾病诊断名词、症状、手术名称代替临床疾病诊断。（八）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译文的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。外文译名以《英汉医学词汇》及已公布的医学名词为准。常用英文专业术语缩写按规定书写，暂无适宜译名时，可用原文或拉丁文。病历中的住院病历及有关病程记录不得用中、外文混写。（九）病历首页须按卫生行政部门的规定逐项完整准确地填写。各级医师签全名，签名工整清晰可辨。（十）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病历按规定顺序排列，并标有页码。以保证病历完整。（十一）打印字体颜色不得过浅，必须保证病历复印时对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、
住院时间最长的疾病诊断。 2）其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。 9、医院感染指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。当院内感染为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在院内感染栏目中还要重复填写，但不必编码。 ※10、病理诊断指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。 11、出院情况：治愈、好转、未愈、死亡、其它（包括入院后进行治疗的自动出院、转院以及其他原因而离院的病人。 12、药物过敏须填写具体的药物名称，不得空项或填错。红笔填写 ※ 13、血型填写、输血反应 14、诊断符合情况 15、抢救次数：成功次数；（如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。） 16、医师签名：三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师，须有亲自签名。 17、首页上的签名制度：病人出院后，24h内（最长不超过3d）主治医师要完成检查全病案内容后签名的工作；病人出院后1个月内，专业组主任要在检查病案内容（包括各项特殊检查资料的汇报）后签名，标示病案已完成并归档，以后对病案内容任何人不得随意更改。

医生电子病历管理制度

医生电子病历管理制度一、前言电子病历是随着信息技术的发展而应运而生的新型病历记录方式，它将传统的纸质病历记录方式转变为电子化、网络化的病历管理方式，能够提高病历记录的准确性、实时性，方便医疗服务的质量管理和科研数据的积累。

本制度旨在规范医生使用电子病历的行为，确保信息安全和医务质量，保障医患关系和医院声誉。

二、适用范围本制度适用于医院内所有医生使用电子病历的行为。

三、管理要求1. 电子病历的建立（1）电子病历应根据患者的实际情况、病历资料以及医生的诊断意见进行录入，确保病历记录的准确性和完整性。

（2）医生在录入电子病历时，应遵循规范的病历记录格式和要求，确保记录内容清晰、具体，避免模糊、含糊或错误的记录。

（3）电子病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等内容，同时还应记录医生的诊断、治疗方案、用药情况、检查结果等重要信息。

2. 电子病历的查阅和修改（1）医生在查看患者的电子病历时，应注意保护患者的隐私，严格遵守医疗机构的保密规定，不得泄露患者的个人信息。

（2）医生在修改电子病历时，应注明修改的时间、内容和原因，确保修改记录的真实性和可追溯性，避免隐瞒或篡改病历信息。

（3）医生在进入患者的电子病历时，应使用个人的登录账号和密码，确保用户的唯一性和权限的合法性，避免他人冒名登录或盗用账号。

3. 电子病历的备份和存档（1）医院应建立完善的电子病历备份和存档系统，确保电子病历记录的安全性和可靠性。

（2）医生应定期对电子病历进行备份，避免意外文件损坏或丢失，及时恢复数据信息，确保病历记录的完整性和可用性。

（3）医生应遵守医院的档案管理规定，按照规定的流程和程序进行电子病历的存档和归档，确保电子病历记录的完善和保存。

4. 电子病历的安全管理（1）医院应加强对电子病历系统的安全管理，建立健全的信息安全制度和技术保障措施，确保电子病历记录的机密性和完整性。

（2）医生在使用电子病历时，应妥善保管账号和密码，避免泄露个人信息和病历记录，确保用户的合法性和数据的安全性。

医院电子(打印)病历书写管理制度

电子（打印）病历书写管理制度
根据卫生部《电子病历规范》，结合我院实际，制定本制度。

一、根据《电子病历规范》要求给予医师相应级别书写及审核权限。

二、计算机打印病历的书写，符合卫生部《病历书写基本规范》。

并按相关要求，进行病历管理和质量监控。

三、电子病历修改时，必须保留原病历版式和内容，系统留痕；在病历文本中，显示标记元素和所修改的内容及准确时间。

归档后的电子病历，禁止进行修改、伪造、隐匿、和删除。

四、电子病历采取由信息科设定的统一格式任何科室和个人不得擅自更改。

五、电子病历系统设有严格的复制管理功能。

同一患者的相同信息可以复制，且复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。

禁止使用模版无原则拷贝复制病历记录。

六、电子病历打印归档后，原则上不允许借出。

如需借出的由科主任签名按医院相关规定借出，并于三天内归还。

七、各种知情同意书打印后，由患者或家属签名。

但必须有医生手写签名；发生医疗纠纷时，病案管理人员将打印的电子病历在医务科和电子病历持有人在场的情况下封存。

八、电子病历的保管由信息科与病案室共同负责。

信息科负责数据形式的电子病历编护，病案室负责纸质电子病历的保管。

江苏省电子病历书写规范

江苏省电子病历书写规范篇一：江苏省《病历书写规范》(第2版)改动点交流：江苏省《病历书写规范》（第2版）改动点常州市第二人民医院丁奉第一章病历书写的基本规则和要求（增加）：1计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。

2病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。

3异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。

第二章病历的格式与内容1(1)门诊病历、住院证书写——取消圆珠笔书写。

(2)门诊病历——增加：开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。

(3)门诊复诊病历：增加——主诉：可写“╳╳疾病复诊”或书写主诉。

2增加急诊观察病历书写要求。

3入院记录：1）“婚姻史、月经史”从“个人史”中分出来单列小标题。

2）删除：住院医师自己修正诊断；“修正诊断”一律用红笔。

3)增加：修正诊断必须与出院记录、死亡记录、病案首页一致。

424小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录：增加：仍需书写病程记录！5 新增：日间病房病历。

第三章各专科病历书写要求增加三个章节：肿瘤内科、不孕不育症、康复医学科第五章病程记录及其他记录书写要求1首次病程记录（变化重点）（1）病例特点：应对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后罗列本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

（2）拟诊讨论（初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，针对初步/入院诊断逐一列出相关诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

（3）诊疗计划：1）病情评估，提出具体的检查及治疗措施安排。

2）诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施；3）诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案；4）是否入临床路径。

5）经治医师或值班医师（指住院医师）完成首次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名。

2增加：对住院时间超过30天的患者，每隔30天书写一次科室大查房记录（全科或全病区医护人员参加）。

病历书写规范(第2版)

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日间病房病历
1.日间病房病历书写标准参照《病历书写规范》的基本规则和要求执行。
2.入院后，在手术(治疗〉前完成入院首次病程录，做好各项准备并签署日间病房知情同意书、手术(治疗〉知情同意书及麻醉知情同意书(局部浸润麻醉除外〉。非患者本人签署的知情同意书按《病历书写规范》要求执行。
9、采用24小时制和国际纪录方式，急诊、抢救等记录应注明至时、分。如2013年8月8日下午3点8分，可写成2013-08-08， 15：08（月、日、时、分为单位数时，应在数字前加0）。
2021/10/10
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10、各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“—”。
11、书写结束时在右下角签全名，字迹清楚易认。上级医师签名左侧，并以斜线相隔。
医务人员资格证书租赁、挂靠
医疗行为由实习医务人员所为
医务人员漏签名
2021/10/10
4
违背病历书写基本规则的现象
2. 病历记载的内容不准确 3. 病历记载不及时 4. 病历记载的内容不完整
2021/10/10
5
电子病历应用中的常见问题
• 复制导致的各种（离奇）错误 • 病历书写级修改超时问题 • 电子病历的真实性受到质疑 • 电子病历的法律效力问题 • 年轻医生的基本功培养问题 • 电子病历的安全性问题
2021/10/10
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中医科病历书写要求
1.中医病历书写规范的基本规则和要求同《病历书写规范》。 2.中医病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中
中医诊断包括疾病诊断与症候诊断。 4.中医术语的使用依照如下国家标准和中医药行业标准： 5.中医住院病案首页应当按照《国家中医药管理局关于修订中医

【精编范文】医院诊断证明纸张大小-范文word版 (9页)

本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==医院诊断证明纸张大小篇一：计算机打印病历书写要求潢川县第二人民医院打印病历书写要求打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。

在医院没有开通医生工作站实行电子病历系统之前，病房可以实行单机板打印病历。

电脑书写病历后需打印到病历纸上，以纸质病案形式由临床医师签名后归档保存。

一、采用计算机打印病历纸，按统一设定的模板进行录入和打印。

㈠纸张规格统一纸张A4㈡页面设置⒈ 页边距上：2.5厘米下：2.0厘米左：2.5厘米右：2.0厘米⒉ 页眉：2.2厘米⒊ 页脚：1.75厘米⒋ 字体：黑色宋体⒌ 字号：小四号⒍ 行距：固定值，22磅，7.对齐方式：两端对齐二、要求⒈ 计算机打印病历内容要求准确完整，简明扼要，应能如实反映患者病情和检查、治疗情况，并正确使用医学术语、数字符号等。

⒉ 目前打印病历包含入院记录、首次病程记录、病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录（含会诊意见）、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录、出院记录等，病程记录必须严格按照时限要求及时完成，内容满一页后即刻打印并签名，并立即归入患者病历夹内。

入院记录、首次病程记录原则上必须按时限要求打印出来并签名。

⒊ 入院记录及病程记录等录入后，须录入医师全名。

待打印完毕后，再由医师用蓝黑墨水笔签署全名(，以示负责。

⒋ 已完成的病历不得随意涂改、刀刮或剪贴。

上级医师对病历中的不妥之处应以红墨水笔修改更正，并在经治医师签名的左侧用红墨水笔签全名。

一页病历中修改超过3处时，下级医师要重新打印。

⒌ 对上级医师手写的手术记录、查房记录或来不及打印的抢救记录，由经治医师在24小时内录入计算机，上级医师应签名确认。

医院打印病历格式及要求制度

打印病历格式及要求制度
一、打印病历规范总体要求:简洁、实用、美观、大方、节约纸张。

二、计算机打印病历须符合《**省病历书写规范》内容要求。

三、纸张尺寸为A4。

四、纸张边距（单位mm）：奇数页左边距25，奇数页右边距15，偶数页左边距15，偶数页右边距25；上边距20，下边距15。

五、病历首页标题（医院名称）使用小二号毛体，副标题（住院病案首页）使用三号宋体,其它内容为五号宋体,行间距为18磅，字间距为标准间距。

六、住院病案（首页除外）标题（医院名称）使用黑色三号毛体，副标题为黑色小三号宋体；病程记录中上级医师查房等项目标题使用黑色加粗四号宋体；病历内容使用黑色小四号宋体字；英文字母和数字使用黑色小四号字Times New Roman字体。

七、住院病案（首页除外）内容行间距为24磅，字间距为标准字间距。

八、纸张须进行正反双面打印。

九、打印字迹须清晰、墨色均匀。

十、打印页码位置奇数页居右，偶数页居左。

十一、打印病历归档后不得修改。

十二、打印病历除计算机打印签名外须同时有手工签名。

十三、打印病历每页均须有手写签名（**历书写规范要求）。

十四、打印病历须与电子病历系统中的最终版一致。

2021年电子病历书写规范

2021年电子病历书写规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（范本）第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有___修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用___伯数字书写日期和时间，采用___小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章病历书写第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

打印病历内容及要求

打印病历内容及要求
打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如W ord文档、WPS文档等）。

打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

医疗机构打印病历应当统一纸张（A4）、字体（一般为黑色宋体）、字号（病历内容一般为小四号字、项目标题加粗）及排版格式。

打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

具体要求如下：
1.计算机打印病历须按照本《病历书写基本规范》内容及格式要求打印。

2.打印字体颜色不得过浅，必要时应及时更换打印机色带。

3.计算机打印病历不得随意拷贝。

4.计算机打印病历及病程记录的签名除计算机打印签名外须同时有手写签名。

5.长期医嘱、临时医嘱必须有医师、护士手写签名。

6.各类计算机打印的报告单必须有检查者手写的签名。

7.每页打印病历须有手写签名。

病历书写基本规范

病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

病例书写的规范和要求

第一章病历书写的规范及要求第一节基本概念及要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切四诊，以及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关资料，并对其进行归纳、分析、整理，从而形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应严格按照卫生部、国家中医药管理局关于《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的规定执行，遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

住院病历、门（急）诊病历首页中的过敏物名称必须用红色墨水笔书写。

第五条中医病历要体现中医特色，正确运用中医术语。

住院病历、入院记录、出院记录、护理记录等，要体现中医辨证施治（护）的理论。

要求内容完整，重点突出，条理清晰，表述准确，语句通顺精练，字迹清晰整洁，标点符号正确，无错别字、自造字。

书写过程中出现错别字时，应用双线划在错别字上，重新写出正确的文字，每页的错别字若超过3处时，应重新书写，严禁涂改、剪贴、伪造、隐匿和销毁病历。

第六条病历应按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，医师签字应用正楷全名，各项病历记录需要医师、患者或家属签名时，必须由本人亲笔签署，不得由他人模仿或代替签字。

第二节病历书写人员的资质要求第一条依据《中华人民共和国执业医师法》的规定，获得执业医师资格者（包括经考核胜任的进修医务人员）可书写病历的任何内容。

而首次病程记录必须由具有执业医师资格的接诊医师书写。

第二条未获得执业医师资格者（如实习、试用期医务人员）书写的病历，应经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

第三节病历书写的时限要求第一条“首次病程记录”应在患者入院8小时内完成，“入院记录”、“死亡记录”应在24小时内完成。

第二条“门诊病历”、“急诊病历”中的各种记录，以及“住院病历”中的“抢救记录”、“麻醉记录”、“手术记录”、“手术护理记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成。