风湿病皮肤损害辨治

风湿病皮肤损害辨治马桂琴1指导：李博2【摘要】阐述运用临床基础理论研究的方法对风湿病皮肤损害的辨治。

包括：从皮损形态辨证，主要用于斑、疹、结核、疮疡等；从经络辨证主要用于白塞病和Reiter 综合征；按六经辨证，主要用于指导成人Still ’s 病；从卫气营血理论辨治红斑狼疮、皮肌炎等；从湿温理论辨治类风湿性关节炎；以梅核火丹、瓜藤缠认识结节性红斑、结节性血管炎、结节性多动脉炎等；从葡萄疫认识干燥综合征、下肢高球蛋白血症、过敏性紫癜、混合性结缔组织病、重叠综合征等；腓踹发近似于硬红斑、狼疮血管炎、类风湿血管炎；以阴疽来认识系统性硬化症，结合对白病机的认识辨治银屑病性关节炎。

在症情平稳、症状表现不突出时用病本质辨证为佳。

另外有两点要引起注意，一是治疗风湿病皮肤损害要注意活血化瘀，二是皮肤损害的转归预后不等同于风湿病本病的转归预后。

【关键词】风湿病；弥漫性结缔组织病；皮肤损害；中医辨治作者单位：1.100053，中国中医科学院广安门医院风湿病科2.100053，中国中医科学院广安门医院皮肤病科风湿病多伴有皮肤损害，临床以弥漫性结缔组织病最为常见，由于这类疾病损伤的多器官多靶点的特性，中医学者多致力于对其关节病变及内脏损伤的辨治研究，笔者认为这是中医辨证论治的误区。

这是因为，风湿病病程长，治疗过程漫长，不同的阶段临床表现各有侧重，故不仅要重视对关节、内脏病变的辨治，也应注意对皮肤损害的辨治。

下面就常见风湿病皮肤损害的辨治方法一一进行梳理。

1按照皮损形态辨证本节中皮肤损害描述以西医说法为主。

风湿病皮肤损害常见的有斑疹、丘疹、结节、溃疡等。

1.1斑疹（中医统称之为“斑”）1.1.1红斑：特征为皮肤弥漫潮红，抚之不碍手，斑斑如锦纹。

多见于发于面颊如蝶、面赤如醉的系统性红斑狼疮颜面红蝴蝶斑，以及发于前额、上胸、上睑部水肿性淡紫红色斑片之皮肌炎；也可见于复发性风湿病关节周围风团样红斑等。

伴有身热夜甚，便秘溲赤，舌红脉数。

病机为阳明气热波及营血，治法宜清气凉营，透热转气。

处方常选皮炎汤[1]化裁，可酌情加大青叶、紫草、元参等药。

1.1.2紫斑：红斑若治不得法则可变为紫斑，也见于病势重，起病急。

紫斑除皮肤水肿严重外，压之褪色。

病机为血分蕴热，迫血妄行。

治宜清热凉血解毒，常用犀角地黄汤加青黛、白花蛇舌草等清热解毒之品。

1.1.3瘀斑：压之不褪色，除见于红斑狼疮、皮肌炎外，也可见于重症过敏性紫癜。

病机为热毒迫血，妄行于脉外。

治宜清热解毒，凉血化斑。

处方常以消斑清黛饮化裁。

1.2丘疹(中医称为“疹”)或稀疏散在，或密如洒粟,皮损发于红斑基础之上，若小于1mL 为斑丘疹，大于1mL 为斑块。

常见于皮肌炎、红斑狼疮、成人still 病等。

多伴有表证，舌苔白或黄白相间，病机为太阴风热波及血分，治以宣肺解表透疹，常用透疹解肌汤加牛蒡子等。

1.3结节（中医称为“结核”、“痰核”等）为皮肉之间的肿块，一般为圆形。

常见于关节隆起部位如前臂伸侧、肘部的类风湿结节。

狼疮性脂膜炎等。

病机为痰瘀留于肌肤，痹阻经络。

治宜活血祛瘀，化痰通络。

方以化坚二陈汤化裁。

如结节皮色如常，以阳和汤化裁，方中可酌加土鳖虫、穿山甲等药。

需要注意的是，风湿病治疗结核为次要治法，宜配合其它治法使用，不宜在病程中长期单独使用。

1.4溃疡（中医亦称“溃疡”）溃疡必出脓，脓由皮肉之间热盛肉腐蒸酿而成，为气血所化生，出脓是正气载毒外出的表现[2]。

要注意从脓的性状来辨善恶顺逆，脓稠厚者为元气较充，淡薄者为元气较弱，对类风湿及系统性红斑狼疮下肢血管炎继发感染者具有指导价值。

根据成脓情况应用消托补三法，切不可一视溃烂脓即而恣用清热解毒之品。

常用托里消毒饮，正气虚者重用黄芪，邪气实重用银花、白芷，脓成未溃加皂刺。

2按皮损涉及的经络辨证在按照经络辨证时，必须注意十二经之气血多少，施以不同的治法，或补，或消，或托。

下面分别举西医疾病名称来论述。

2.1白塞病[3]基本病变为小血管炎，表现为反复发作的口腔溃疡、眼色素膜炎及生殖器的溃疡三联征，但临床常见的是不完全型白塞病。

口腔溃疡起于咽喉者主要责之于肝、肾两经，起于舌下者主要责之于脾经，起于牙龈者责之于阳明胃经。

眼部病变主要责之于肝经及膀胱经，此二经气机不畅必有湿邪蕴积于体内。

外生殖器的溃疡责之于肾之元精亏损。

白塞病病机为肝肾亏虚、湿热内蕴、兼有心肝胆之火，亦可由风热诱发。

伴有眼损害的预后差。

正如《医宗金鉴·外科心法要诀》说：“手足厥阴少阳四经，倍多相火，此四经若发痈疽，肌肉难长，疮口难合。

倘过用驱毒峻利之药，以消其气，以伐其血，必难收功”，临床中亦不应太过使用苦寒攻伐之品。

2.2Reiter综合征足底角化疹[4]Reiter综合征是一种反应性关节炎，常常表现为足底小丘疹，或脓疱疹，破溃后含有角化质。

足少阴肾经循行分布，起于足小趾之下，斜向足心分布，因此该病之本为肾阴不足。

3按照伤寒六经来辨治典型的成人still’s病[5]常见发热恶寒，午后或傍晚温度最高，呈弛张热型，发热前伴恶寒，甚则寒战。

高热时伴有一过性的散在的粟粒样丘疹。

病程虽长，但病人一般情况良好。

符合六经之邪在少阳的表现。

Still’s发疹为热邪欲从血分外泄所致。

临床只要见到寒热往来者，用柴胡剂往往奏效。

4按照温病理论辨治4.1按照卫气营血理论卫分病变多为感受风热之邪，出现肺卫的表证，皮损常以疹为主；气分阳明热邪不解，内迫营血，皮损常见以颜面、躯干为主的红斑；邪伤营阴则见皮肤红赤肿，斑疹隐隐；温热之邪入血分，出现迫血妄行的表现，皮肤出现瘀点、瘀斑、血疱为主。

斑为紫色，预示着热势炽盛，易成危候。

只有掌握了这些辨证要点，才能更好地应用卫气营血理论，多用于指导系统性红斑狼疮、肌炎、皮肌炎的辨治[6]。

4.2按照湿温理论湿邪是风湿病重要的病理因素之一，尤其是伴随类风湿关节炎全程[7]，湿温理论指导着类风湿关节炎的辨治[6]。

部分成人still’s病病程迁延最终转变为类风湿关节炎，在临床中观察到这部分病人往往在往来寒热的基础上，伴有舌苔白厚或垢腻如积粉或黄腻，为邪伏膜原，湿重于热，以寒甚热微、手足肌肉关节一身尽痛、脉缓为特点。

治则以疏利透达膜原湿浊。

方用柴胡达原饮加减或雷氏宣透膜原法，方中加入藿香、佩兰效果更好。

5按照皮外科疾病辨治本节以中医病名为主，与西医病名相互参照。

5.1瓜藤缠、梅核火丹近似于结节性红斑、结节性血管炎、结节性多动脉炎等。

按照文献记载，本病病机不仅湿热下注多见，寒湿下注亦可引起，湿与寒、热合邪阻遏经脉，气血瘀滞，久则表现为脾虚气弱，湿痰凝结。

属热者治宜清热利湿、通络散结，以三妙散加王不留行；属寒者多健脾利湿、化痰通络，以四君合软坚二陈汤化裁。

5.2葡萄疫近似于干燥综合征下肢高球蛋白血症、过敏性紫癜、混合性结缔组织病皮肤表现等。

因此本病的病机为外感邪毒、毒热化火、迫血妄行，久病则为气虚血不归经。

方用化瘀苍术散化裁。

注意本病兼挟热邪，所以不要单纯止血，以免留瘀，用药一般多取炭类，止血用生地炭、蒲黄炭，清热用茅根炭、大黄炭，病久用阿胶炭，都是取味存性之用。

5.3腓踹发近似于系统性红斑狼疮血管炎、类风湿血管炎。

初起见硬结积聚疼痛，随后皮色黯红，触之灼热，伴有足踝肿胀，舌红苔腻，脉细滑。

初起为湿痰凝聚、瘀阻经脉，久病化热，为难治之证。

宜凉血活血，方用四妙勇安汤加茅根、茜草，兼湿者注意化湿。

5.4阴疽近似于多发性硬化症[8]（包括限局性硬皮病和系统性硬皮病）。

轻者表现为周身皮肤蜡样硬化，肿而不坚，疼痛难忍或肿而坚硬、微痛或不肿而痛之证；重者出现雷诺氏症或肢端坏死性无痛性干性溃疡。

早期责之于肺卫虚弱，寒阻肌肤，进一步发展为脾肾阳虚，寒湿痹阻，最终为元气大虚，瘀血阻络。

本病预后极差，清·高秉钧[9]指出七恶候中之“声嘶色脱，面青气喘弗宁”、“不能饮食，纳药呕吐不知味”、“烦躁咳嗽，腹痛泄泻”，在系统性硬化症晚期均可出现。

5.5白疕：白指的是寻常型银屑病。

银屑病型关节炎临床也较常见。

目前尚未在古文献中找到阐述银屑病与银屑病关节炎这两者具相关性的文献。

银屑病型关节炎通常表现为关节暗红或紫红色肿胀，与银屑病皮肤的进展无相关性，或皮损重、关节症状亦突出，或皮损向愈而关节症状突出。

从关节暗红色或紫红色肿胀辨证为瘀热夹湿，与银屑病病机血热、血燥、血瘀[10]似有矛盾冲突，治则也有矛盾之处，治疗较困难，疗效也欠佳。

用药上宜以清热凉血通络为主，切忌使用蛇、蝎、蜈蚣等温燥之品[11]。

要按照两者症状孰轻孰重，根据季节等变通。

6按照病本质辨治有诸内必形之于外。

为什么单纯辨证不行呢？这是因为辨证只能认识到疾病目前阶段的主要病情变化，而不能认识到每种不同疾病各自不同的发生、发展、转化、传变等全部病理过程和变化规律。

病本质是中医风湿病学者通过对西医疾病的长期临床观察研究而认识到的中医病机。

一般认为[12]，系统性红斑狼疮本质为阴虚；干燥综合征为燥邪致痹，其本为阴液、阴精、阴血不足，燥邪伤血也可造成皮肤疮疡类病变；硬皮病归根结底为元精元阳衰败，这已在学术界达成共识。

总之，风湿病尤其是弥漫性结缔组织病多器官、多靶点损害的特点，决定了它病程长、病情复杂而难治。

单一应用某种辨治方法，不异于刻舟求剑。

在漫长病程中会出现无症状可辨的情况，这时就要遵循病本质辨证。

另外也应灵活结合皮损的部位辨治，风性上行，在上部者多风湿风热；水性趋下，在下部者属湿火湿热，气火之发于中，在中部者多属气郁火郁。

在上多用凉血五花汤，在下多用凉血五根汤，分别取花性清轻上扬和根类质重下沉，使药性直趋病所[13]。

多种方法的目的是使药中病的，提高疗效。

还要注意两点，一是风湿病皮肤损害无论其病理因素为何，其病机都不碍乎皮肤局部气血壅遏凝滞，但治疗时切忌一味活血，而应灵活采用凉血活血，或理气活血，或温阳活血等法。

二是风湿病皮肤损害仅仅是该类疾病多系统多器官损害的一个方面，不能仅凭皮肤损害的转归判断疾病的转归。

参考文献[1]中国中医科学院广安门医院编．朱仁康临床经验集-皮肤外科[M]．北京：人民卫生出版社，2005：247.[2]陆德铭主编.中医外科学[M].上海：上海科学技术出版社，1997：19．[3]张乃峥主编.临床风湿病学[M].上海：上海科学技术出版社，2005：137．[4]Gary S.Firestein,Ralph C.Budd,Edward D.Harris,Jr.etc.施桂英主审，栗占国，唐福林主译．风湿病学（第八版）[M]．北京：北京大学医学出版社，2011:1268．[5]张乃峥主编.临床风湿病学[M].上海：上海科学技术出版社,2005：174．[6]马桂琴，冯兴华.从温病学说论辨弥漫性结缔组织病.中国中医基础医学杂志[J].2002，8（5）：P13-14.[7]马桂琴.从“形坏、虚损”的角度探讨弥漫性结缔组织病论治.中国中医基础医学杂志[J].2009，15(7):520-521.[8]Gary S.Firestein,Ralph C.Budd,Edward D.Harris,Jr.etc.施桂英主审，栗占国，唐福林主译．风湿病学（第八版）[M].北京：北京大学医学出版社，2011:736-739．[9]清·高秉钧．疡科心得集[M]．北京：中国中医药出版社，2000:7.[10]周冬梅，王萍，等．从血论治寻常型银屑病的临床疗效观察.北京中医药[J].2009，28(6):437．[11]马桂琴.李博教授论治皮肤病经验.中国中西医结合皮肤性病学杂志[J].2009，8(4):225-226．[12]王承德,沈丕安,胡荫奇主编．实用中医风湿病学(第二版)[M]．北京:人民卫生出版社，2009:16-21．[13]北京中医医院编．赵炳南临床经验集（第二缉）[M]．北京：人民卫生出版社，2006:345-346.作者简介：马桂琴，主任医师，现任世界中医药学会风湿病专业委员会常务副秘书长、常务理事，中华中医药学会风湿病分会常务理事、副秘书长，北京中医药学会风湿病分会委员。