诊断相关分组(DRGs)
DRGs病种分组方法ppt课件
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DRGs分类操作
❖ 数据分类——设置决策树的生长规则 ➢ 采用方差分析法作为节点分割算法； ➢ 设置每个父节点只能被分割成n个子节点，即对
每一个节点进行最优n分割； ➢ 节点例数少于m时停止分割，分割后的叶节点最
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DRGs实施准备工作
加强医务人员对于病历书写培训
印制常见疾病分类和编码手册
病例首页信息准 组织医务人员ICD编码规则学习 确性和完整性
配备专门的编码人员，提供专业培训
梳理现有ICD电子编码
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DRGs实施准备工作
❖ 制定医院诊疗规范，规范诊疗流程 实施DRGs付费必须依照临床诊疗规范。
制定入、出院标准和必做项目等诊疗标准。 运用回顾性循证分析及专家咨询等方法，制定 病种临床路径流程、诊疗规范。通过路径表单、 规范流程的试用和对照实验，检验实施效果， 组织专家对表单进行修订。
项目名称
性别 年龄 婚姻 入院情况 出院情况 手术 费用类别 次要诊断 抢救 护理 住院天数 住院总费用 手术费(元)
量化方法
l=男；2=女 1=20～15岁；2=216～39岁；3=40～55岁；4=56岁及以上 l=未婚；2=已婚 l=般；2=急症；3=危症 1=治愈；2=好转；3=死亡；4=其它 0=无手术：1=有手术 1=自费；2=当地医保；3=外地医保；4=其它 0=无；1=有 0=无；1=有 0=无；1=有 (天) (元) (元)
疾病诊断相关分组与临床路径的协同作用
疾病诊断相关分组与临床路径的协同作用
摘要】目的 DRGs改变了医疗费用实报实销制度，对控制医疗费用高速增长效果
显著，将其指标用于医院等级评审也有相当的实用性，但它是事后评价；临床路
径管理却是从病人入院就开始按照专家团队拟定的医治方案进行，可以保证病人
的有效治疗，存在的问题是医院缺少实施临床路径的动力，最终结果缺少评价与
约束。本文建议提升DRGs与临床路径协同作用，推动医疗改革向纵深发展。
【关键词】诊断相关分组(DRGs) 临床路径质量指标
【中图分类号】R44 【文献标识码】A 【文章
编号】2095-1752（2014）17-0033-02
DRGs(Diagnosis Related Groups)(疾病)诊断相关分组。1966年美国就在全国范
围内实施了老年医疗保险制度和贫困医疗补偿制度，这本是福利于民的好事。但
由于社会人口的老龄化，医疗新技术的不断出现和社会对医疗需求的日益增高，
随之而来的是医疗费用的急剧上涨，大大超过了GDP的增长速度，给政府的财政
支出带来巨大负担，迫使政府采取措施改变医疗费实报实销制度。由此，产生了
诊断相关组－预付款制度DRGs-PPS，最终控制了医药费用的高速增长，平均住院
日下降。目前已经有二十余个国家和地区按照DRGs付费。卫生部2011年 8月2
号《卫生部办公厅关于推广应用疾病诊断相关分组(DRGs)开展医院评价工作通知》。同月22日，卫生部再次下发了《卫生部关于推动农村合作医疗支付方式
改革的指导意见》，鼓励各地参照疾病诊断相关分组(DRGs-PPS)付费模式。
诊断相关分组(DRGs)
（1）第一代DRGs系统：疾病诊断相关分类系统（DRGs）是一个将医院特定病种与其所消耗医疗费用联系起来的付费方案，是用于根据消费水平和病情相似程度将住院病人分组的系统。该系统在美国经过了长时间的发展和演变，第一代DRGs是由耶鲁大学Mill等人经近10年的研究于1976年完成的，资料来自新泽西州等三个州共70万份出院病例的总结。根据解剖学与病理生理特点和临床特点，将所有的病例划成83个主要诊断类目，再按出院的第一诊断、第二诊断（疾病并发症与合并症系统，Complications
一、DRGs的发展过程
1.DRGs产生的背景
19世纪60年代，美国开始向部分国民提供健康保健补贴，即老年医疗保险基金（Medicare）和面向穷人的医疗救助基金(Medicaid）。自制度实行后到1983年间，美国老年医疗保险组织都是采取实报实销的方式，也就是说不管医疗机构提供的服务是否合理都向其支付医疗费用。随着社会对医疗服务需求的快速增加，医疗费用也急速增长，并且大大超出了美国GDP的增长速度。如1965-1980年间美国的卫生总费用由139亿美元激增至996亿美元，医疗卫生费用占GDP的比例从2.0％增加到3.8％。如果不采取有效措施对医院不合理收费加以限制，老年医疗保险基金预计到1998年将全部耗尽。当时预计1990年全国卫生总费用将达到3550亿美元，其中54％的医疗费用要由联邦政府负担。医疗费用的剧增给美国政府带来了严重的财政威胁，因此政府下决心进行付费制度的改革。
DRGS（疾病）诊断相关分类应用中存在的问题与对策
DRGS（疾病）诊断相关分类应用中存在的问题与对策
DRGs不但是全球应用最广泛的疾病付费模式系统，而且通过分析相关指标，可以进行医院绩效管理。我国通过长时间研究探索，在北京某6家医院开始对DRGs付费模式进行测试付费，测试DRG组数为108个。
在成功实施的同时，也暴露出了一些问题，包括编码人员对临床知识掌握不够，部分病例不能入组，手术、操作字典库的手术和操作种类不够全面，医疗植入物费用不易控制，出院条件判定标准等因素对CMI的影响等。
通过对编码人员临床知识的培训，完善诊断与操作的对应规则，扩充手术编码字典库等手段，可进一步优化和完善DRGs的数据管理。
DRGs(Diagnosis Related Groups)中文翻译为（疾病）诊断相关分类。上世纪70年代，随着医疗费用不断提升，给医保单位造成较大压力。DRGs作为一种付费管理手段由美国首先推出，随后，世界许多达国家医疗监管部门兴起了针对医疗费用控制的探索与研究，实行对疾病与相关并发症的定额支付，按疾病总费用比例补偿付费从此被DRGs付费取代，从而激励医院在保证医疗质量的基础上，降低医疗成本，缩短患者住院时间。
DRGs一方面是一种医疗费用支付与管理的方法，另一方面是一种相对医疗质量分析评价相对客观的方法，它不但可以对医疗质量进行评价与管理，也能有助于医院绩效管理的改革与发展，并且在提高医院统计工作质量，能显著降低患者住院日与医疗费用，其工作运行模式在医院管理中有着卓越的表现。
DRGs已经被世界公认为较先进的医院管理工具，我国对DRGs研究的近30年来，针对我国国情，不断总结经验，不断改进，很多经验值得借鉴，也有一些问题需要改进，随着我国DRGs试点的成功实施，也出现部分亟待解决的问题。
DRGs的分组原则
DRGs的分组原则
一、DRGs的分组原则
DRGs的分组需要临床经验与统计验证相结合，临床专家、统计专家和计算机工程师的共同参与。
分组的相关流程：
MDC编码举例：
MDCB 神经系统疾病及功能障碍
MDCC 眼疾病及功能障碍
MDCD 耳、鼻、口、咽疾病及功能障碍……
BJ-DRGs所有的DRG编码由4位码组成。
②一位码为英文字母，A-Z分别表示26个MDC。
②第二位码为英文字母，表示DRG组的类型A, B, C, D, E, F, G, H, J 9个字母表示外科部分K，L, M, N, P, Q 6个字母表示非手术室手术部分R, S, T，U, V, W, X, Y, Z 9个字母表示内科部分
③第三位码为数字（1-9），为DRG组的顺序码；
④第四位码为数字，表示是否有合并症和伴随病“1”表示伴有严重的合并症和伴随病(MCC) “3”表示伴有一般性的合并症和伴随病(CC) “5”表示不伴合并症和伴随病“7”表示死亡或
转院“9”表示未作区分的情况例如：Ba43开颅术，年龄0-17岁，伴有一般性的合并症、伴随症。B-表示该组属于神经系统的MDC a-表示该组属于外科部分4-表示该组的DRG的排列顺序3-表示伴有一般性的合并症和伴随症
二、DRGs下的主要诊断选择原则
出院诊断
患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最织诊断。
填写住院病案首页出院诊断时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。
主要诊断选择的原则
drgs疾病编码规则
drgs疾病编码规则
DRGs（Diagnosis Related Groups）是一种医疗服务付费的分类系统，它将患者按照诊断、治疗和临床情况进行分组，以便确定医疗保险支付的金额。DRGs编码规则是指对患者的诊断、治疗和临床情况进行编码以确定相应的DRG分类的规则。
首先，DRGs编码规则涉及到对患者的诊断信息进行编码。这包括对患者的主要诊断、次要诊断、手术编码等进行详细的记录和编码。其次，对于患者的临床情况，如年龄、性别、并发症等也需要进行编码。这些编码信息将被用来确定患者所属的DRG分类。
此外，DRGs编码规则还涉及到对医疗服务的编码。医疗服务的编码将影响最终确定的DRG分类，因为不同的医疗服务会对患者的治疗产生不同的影响，进而影响医疗费用的确定。
在DRGs编码规则中，还需要考虑到一些特殊情况的处理，比如对于复杂病例或者特殊治疗方法的编码处理等。
总的来说，DRGs编码规则是一个复杂的系统，需要对患者的诊断、治疗和临床情况进行全面准确的记录和编码，以确保最终的医
疗费用支付能够准确反映患者的实际情况。这对医疗机构和医务人员提出了较高的要求，需要严格按照规定进行操作和记录。
DRG分组方案简述
DRG分组方案简述
DRG分组方案是一种医疗费用管理方案，用于对住院患者进行分组，
并为每个分组确定相应的费用支付。DRG是“诊断相关组（Diagnosis Related Groups）”的缩写，它是由美国医学界在1960年代末发展起来的，旨在通过对住院患者进行分类，制定统一的费用支付标准，以提高医
疗系统的效率和公平性。
DRG分组方案的基本原理是将住院患者按照疾病诊断、治疗方法、病
情严重程度等因素进行分组，每个组别对应一个特定的医疗费用支付标准。分组过程主要涉及两个方面的因素：诊断和病情严重程度。诊断因素包括
主要诊断、附加诊断、手术部位等，通过编码的方式进行记录。病情严重
程度因素则通过评分系统来衡量，如使用疾病工伤严重程度评分
（Severity of Illness Score）或经过修订的APR-DRG评分系统（All-Patient Refined Diagnosis-Related Groups）。
首先，DRG分组方案能够提高医疗系统的效率。通过对住院患者进行
分组，可以将相似的病例归为一类，为医疗机构提供更加集中和专业化的
服务。医生和医院利用标准化的诊断和治疗方案，可以更加高效地对患者
进行治疗，减少不必要的费用和时间浪费。此外，DRG分组方案还可以促
使医疗机构之间的竞争，激发其提供更高质量和更合理价格的服务。
其次，DRG分组方案能够提高费用的透明度和可比性。医疗费用的支
付标准是通过大量的临床数据和实践经验进行制定的，使其更具科学性和
可比性。患者和保险公司可以更加清晰地了解对于不同疾病的医疗服务将
对drgs分组方案科学性合理性的分析比较
对drgs分组方案科学性合理性的分析比较
DRGs（诊断相关组）分组方案是由美国医疗保健系统中建立起来的一种分组系统，主要是为了更精确地计算病人诊断和治疗的成本。它被广泛应用于医疗保健服务的各个方面，比如临床表现，费用，收费以及预防性医疗服务。在我国，DRGs分组系统也被广泛应用，但人们对它的科学性和合理性的认知仍然相当有限。为了更好地推动我国DRGs分组方案的发展及其在医疗保健服务中的应用，本文分析比较了DRGs分组方案的科学性和合理性。
首先，讨论DRGs分组方案的科学性。DRGs分组方案采用了一种根据病人特点，并结合诊疗过程对病人进行分组和分析的方法，这一方法充分考虑了病人的诊断情况和治疗方案。它可以让医政机构和保险公司根据病人的病情和治疗状况，更合理地安排费用，从而避免极度低估或过高估计病人治疗费用而产生的损失。DRGs分组方案也充分考虑了不同病人之间的差异，使每个病人都能够得到合理的、个性化的治疗服务。
其次，要讨论DRGs分组方案的合理性。DRGs分组方案主要是为了更具体地计算每个病人的治疗费用，因此，在这个分组方案的基础上，医疗保健服务的收费也可以更加合理。同时，DRGs分组方案能够有效地帮助医院节约人工成本，减少浪费，降低医疗行业的运营成本。它能够减少医院的费用开支和管理成本，有效地提升医院的服务质量，提高患者的服务体验，从而让医院的经营更加健康可持续。
总之，DRGs分组方案既具有一定的科学性，又具有一定的合理
性。它既能够有效地让我们更好地控制治疗费用，又能够更好地控制医院的经营成本，进而提高患者的服务体验。因此，DRGs分组方案在医疗保健服务领域大有可为，应该加以重视，并在我国范围广泛推广应用。
疾病诊断相关分组(一般性介绍)
促使医院加 强对病人诊 疗过程的管 理，促进疾 病诊疗的规 范化，激励 医疗机构提 高服务质量
有利于促进 医院建立健 全成本核算 体系，降低 经营成本， 提高医院服 务效益
提高病案管 理质量，促 进医院的信 息系统建设 和发展
DRGs的实施
DRGs实施——步骤
选 择 适 当 的 分 类 方 法 进 行 分 类
美国1976年第一代DRGs，至今已推出第六版
英国1986年 HRGs，至今 已推出第三版
挪威、瑞典、 葡萄牙等国直 接引用美国分组
澳大利亚1988 年开始实施， 形成AR-DRGs
法国、加拿大 在美国基础上 研发出GHM
德国在澳大利亚 AR-DRGs基础上 形成G-DRGs
DRGs国内研究
20世纪80年代末90年代初，以北京地区为 代表的医院引进美国第六版DRGs，探讨 国内病例组合可行性研究。
57013 51971 41753 6723 4800 6685 4637 8911 8632 6561 9262 14641 9398 31291 35639
23.66 24.60 21.15 13.84 6.18 7.79 5.37 12.50 12.86 10.32 13.23 10.58 7.34 18.64 18.44
GB15 GB23 GB25 GC25 GD25 GE13 GE15 GT29 GV11 GV15 GV29 HD23 HD25 HK29 HL11
诊断相关分组(DRGs)
诊断相关分组(DRGs)：
20世纪70年代起，卫生资源的紧缺以及医疗费用的高速增长日益成为全球性问题。许多国家都在寻求控制卫生费用过快增长的方法。美国政府组织大量的人力、物力，经过长期努力，于1976年建立了一种新型的病例组合（casemix）分类方案—诊断相关分类系统DRGs
(Diagnosis Related Groups System)，在此基础上，创立了一种新的付费方法—预付制（Prospective Payment
System，PPS），将传统的后付制改为定额预付制。1983年，美国在新泽西州率先推行了这一具有挑战性的医疗费用预付制度，对控制医疗费用增长取得了一定成效。仅前三年，65岁以上老人采用此方法就节省了130亿美元。世界范围内DRGs方式与PPS付费制度的研究热潮从此掀开，目前在全世界已有43个国家在推广应用。本文主要对DRGs的发展情况和我国对DRGs的研究方面进行介绍。
一、DRGs的发展过程
1.DRGs产生的背景
19世纪60年代，美国开始向部分国民提供健康保健补贴，即老年医疗保险基金（Medicare）和面向穷人的医疗救助基金(Medicaid）。自制度实行后到1983年间，美国老年医疗保险组织都是采取实报实销的方式，也就是说不管医疗机构提供的服务是否合理都向其支付医疗费用。随着社会对医疗服务需求的快速增加，医疗费用也急速增长，并且大大超出了美国GDP的增长速度。如1965-1980年间美国的卫生总费用由139亿美元激增至996亿美元，医疗卫生费用占GDP 的比例从2.0％增加到3.8％。如果不采取有效措施对医院不合理收费加以限制，老年医疗保险基金预计到1998年将全部耗尽。当时预计1990年全国卫生总费用将达到3550亿美元，其中54％的医疗费用要由联邦政府负担。医疗费用的剧增给美国政府带来了严重的财政威胁，因此政府下决心进行付费制度的改革。
drgs病种分类规则
drgs病种分类规则
DRGs（Diagnosis Related Groups）是一种疾病诊断相关分组，它是一种医疗保险支付制度，旨在对医疗服务进行分类和支付。DRGs病种分类规则是根据患者的诊断、治疗和其他因素将患者分组
的一套规则。
首先，DRGs病种分类规则是基于患者的诊断信息进行分类的。
这意味着相似的诊断会被归为同一组，这有助于医疗保险机构对医
疗服务进行有效的管理和支付。其次，除了诊断信息，DRGs还考虑
了患者的年龄、性别、并发症和手术操作等因素，这些因素可以影
响患者的治疗过程和费用，因此也被纳入了分类规则中。
另外，DRGs病种分类规则还考虑了患者的住院时间和资源利用
情况。这意味着对于同一种疾病，如果患者的治疗过程和费用有显
著差异，可能会被划分到不同的DRGs组别中。这有助于确保医疗保
险支付的公平性和准确性。
总的来说，DRGs病种分类规则是一套综合考虑患者诊断、治疗
和资源利用等多方面因素的分类规则，它为医疗保险支付提供了科
学的依据，也促进了医疗服务的质量和效率。这些规则的制定和更
新需要医疗专家、保险机构和政府部门的共同努力，以确保其科学性和公正性。
DRGS相关知识培训
DRGs（诊断相关分组）是一种国际上通用的医疗服务支付方式，通过对患者病情的严重程度、治疗方式、资源消耗等因素进行分类，实现医疗服务标准化和费用控制。为了提高我国医疗服务的质量和效率，我国已经开始逐步推广DRGs支付方式。本文将对DRGs相关知识进行培训，以帮助读者更好
地了解和应用DRGs。
一、DRGs的定义与作用
1.定义：DRGs（诊断相关分组）是一种将患者按病情严重程度、治疗方式、资源消耗等因素分为若干组，每组设定一个相对固定的支付标准的医疗服务支付方式。
2.作用：DRGs支付方式可以激励医院提高服务质量、降低成本、缩短住院时间，实现医疗资源的合理配置和费用控制。
二、DRGs的分类与编码
1.分类：DRGs根据病情严重程度、治疗方式、资源消耗等因素，将患者分为若干组。我国采用的DRGs分类体系为CN-DRGs（中国诊断相关分组）。
2.编码：CN-DRGs采用六位数字编码，前两位表示解剖学部位，中间两位表示治疗方式，后两位表示并发症或合并症。
三、DRGs支付标准与结算
1.支付标准：每组DRGs设定一个相对固定的支付标准，包括基础费用和调整系数。基础费用根据各组的历史成本数据确定，调整系数考虑医院级别、地区差异等因素。
2.结算：DRGs支付方式采用预付制，即医保部门根据DRGs支付标准向医院支付费用。医院在患者出院时，按照实际发生的费用与医保部门结算。
四、DRGs在我国的实施情况
1.实施范围：目前，我国在北京、上海、天津、重庆等地区开展DRGs试点工作。
2.实施效果：实施DRGs支付方式后，试点地区的医疗服务质量和效率得到提高，平均住院时间缩短，医疗费用增长得到控制。
疾病诊断相关分组DRGs概念、作用机制、应用分析
优点：由于对门诊、住院实行了单元服务动态定 额控制，因而在控制医疗费方面优于按项目付费， 并且简便了医疗费的结算程序。
缺点：由于未对单元服务的总量进行控制，医院 会通过增加单元服务量，多获取收入，易导致医疗 费总额失控；由于支付标准统一、固定，容易诱使 医疗机构降低服务质量，推诿重症病人。
（四）按病种支付
疾病诊断相关分组(DRGs) 介绍
一、卫生服务支付方式
卫生服务的支付方式影响到卫生服务供方的医疗 行为，并对费用控制、资源配置、医疗质量以及卫 生服务过程中的效率、公平产生明显的导向或制约 作用。目前国际上通用的支付方式主要有预算制方 式、按服务项目支付、按平均费用标准付费、按病 种支付、按人头支付以及其他一些针对从业医生的 支付体系。
1987年，美国纽约州政府联合3M卫生信息 公司以及国立儿童医院等机构，在HCFADRGs的基础上增添了新生儿以及HIV等病例的 分组，形成了覆盖全部住院患者的病例组合方 案，即All Patient DRGs, 简称为AP-DRGs。 此外，美国还开发了其他一些DRGs系统，如 APR-DRGs、IR-DRGs、R-DRGs等。
4. 每个DRG组中的患者都应该具有相似的临床特征
由于DRGs的主要应用之一是与临床医生进行交 流，因此从临床的角度来说每个DRG中的患者必 须是类似的。也就是说，必须具备临床一致性。 例如，进行前列腺肥大切除术和进行扁桃腺切除 术的患者在资源消耗上通常被认为是类似的，如 住院日长短、术前住院天数、手术时间以及辅助 设备的使用。但是，由于它们涉及了不同的器官 系统和不同的医学专业，DRGs临床一致性的要 求决定了这两类患者不能分在同一个DRG中。
DRG分组原则及与病案首页的关系
DRG分组原则及与病案首页的关系
病案首页填写作为开展医疗活动的基础内容，对医院提高服务质量来说有着至关重要的作用。2019年6月5日，国家医保局联合四部门公布《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，公布了DRG付费30个试点城市，将病案首页数据质量从幕后推到台前。
01DRG分组使用的基本术语
1.MDC(Major Diagnostic Category)：主要诊断分类,涵盖了所有短期住院病例。
2.ADRGs(Adjacent-DRG)：相近的诊断相关分组，分为内科部分ADRGs、外科部分ADRGs、操作部分ADRGs。
3.DRGs (Diagnosis Related Groups)：由ADRG根据病例个体特征、年龄、并发症及合并症，分入相应DRGs组别中。
4.C C(Complication & Comorbidity)：并发症、伴随症。
5.MCC(Major C.C.)：重要并发症、伴随症。
02DRG分组理论和方法
CHS-DRG分为26个主要诊断分类，利用患者首次住院病案首页信息先将病历按主要诊断分类到某一个MDC，再按照主要治疗方式分为外科部分的ADRGs、内科部分的ADRGs或操作部分的ADRGs，并结合影响临床过程的年龄、性别、有无合并症和伴随病等其他因素，按照临床过程一致性和消耗性原则，最终将病历分为若干个DRGs。
当首页当中存在影响这些重要条件的缺陷时，分组结果就会出现“异常”，为了更好的对这些异常情况进行分类，我们需要了解一下DRG代码的命名原则。DRGs编码遵循如下规则：1.所有的DRGs编码由4位码组成。2.第1位码为英文字母，是疾病的诊断分类(MDC)代码，用A—Z，26个字母
DRGs病种分组方法
专家评审与修订
邀请相关领域的专家对分 组标准进行评审和修订， 确保分组标准的科学性和 实用性。
分组结果的验证与调整
验证分组结果
持续改进
通过对比实际临床实践和分组结果， 验证分组标准的合理性和有效性。
定期对分组标准进行评估和更新，以 适应临床实践的变化和疾病谱的变化。
调整与优化
根据验证结果，对分组标准进行调整 和优化，以提高分组的质量和实用性。
05
Drgs病种分组的挑战与展望
数据质量问题
数据来源不一
01
由于医疗数据的来源多样，不同医疗机构的数据质量、格式和
标准可能存在差异，给病种分组带来困难。
数据完整性不足
02
部分医疗机构可能存在数据缺失或记录不完整的情况，导致某
些病例无法准确归类。
数据准确性难以保证
03
由于医疗记录的录入可能存在误差或遗漏，导致病种分组的结
数据清洗与整理
对收集到的数据进行清洗 和整理，去除重复、错误 或不完整的数据，确保数 据质量。
数据标准化
将不同来源的数据进行标 准化处理，统一数据格式 和编码，以便进行后续分 析。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
分组标准的制定
确定分组维度
根据临床实践和疾病特点， 确定病种分组的维度，如 诊断、手术、年龄、性别 等。
制定分组标准
疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups DRGs)
疾病诊断相关分组DRGs
(Diagnosis Related Groups)
DRGs(Diagnosis Related Groups)中文翻译为（疾病）诊断相关分类，它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。
DRGs的指导思想是：通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。
有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制
DRGs用于医疗费用支付制度的基本出发点是：医疗保险的给付方不是按照病人在院的实际花费（即按服务项目）付账，而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账。依病情的不同、病人的不同、治疗手段的不同会有不同的DRG编码相对应。
一、定义：
1、它是一种病人分类的方案。作为一种病例组合方法，DRGs 的核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便管理。
2、DRGs分类的基础是病人的诊断。在此基础上考虑患者的年
龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响。
3、它把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了基础。
二、DRGs与单病种付费的异同
1、相同点:两者的付费标准都预先制定，并且都以疾病诊断以及ICD编码为基础.
2、不同点:DRGs组仅有几百个，可以覆盖所有病种；而病种数有近万个，单病种付费只能选择少数病种；另外，DRGs比单病种付费的组合方案更为科学、合理。
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诊断相关分组(DRGs):
20世纪70年代起,卫生资源的紧缺以及医疗费用的高速增长日益成为全球性问题。许多国家都在寻求控制卫生费用过快增长的方法。美国政府组织大量的人力、物力,经过长期努力,于1976年建立了一种新型的病例组合(casemix)分类方案—诊断相关分类系统DRGs
(Diagnosis Related Groups System),在此基础上,创立了一种新的付费方法—预付制(Prospective Payment
System,PPS),将传统的后付制改为定额预付制。1983年,美国在新泽西州率先推行了这一具有挑战性的医疗费用预付制度,对控制医疗费用增长取得了一定成效。仅前三年,65岁以上老人采用此方法就节省了130亿美元。世界范围内DRGs 方式与PPS付费制度的研究热潮从此掀开,目前在全世界已有43个国家在推广应用。本文主要对DRGs的发展情况与我国对DRGs的研究方面进行介绍。
一、DRGs的发展过程
1、DRGs产生的背景
19世纪60年代,美国开始向部分国民提供健康保健补贴,即老年医疗保险基金(Medicare)与面向穷人的医疗救助基金(Medicaid)。自制度实行后到1983年间,美国老年医疗保险组织都就是采取实报实销的方式,也就就是说不管医疗机构提供的服务就是否合理都向其支付医疗费用。随着社会对医疗服务需求的快速增加,医疗费用也急速增长,并且大大超出了美国GDP的增长速度。如1965-1980年间美国的卫生总费用由139亿美元激增至996亿美元,医疗卫生费用占GDP的比例从2、0％增加到3、8％。如果不采取有效措施对医院不合理收费加以限制,老年医疗保险基金预计到1998年将全部耗尽。当时预计1990年全国卫生总费用将达到3550亿美元,其中54％的医疗费用要由联邦政府负担。医疗费用的剧增给美国政府带来了严重的财政威胁,因此政府下决心进行付费制度的改革。
2、DRGs的演变过程
(1)第一代DRGs系统:疾病诊断相关分类系统(DRGs)就是一个将医院特定病种与其所消耗医疗费用联系起来的付费方案,就是用于根据消费水平与病情相似程度将住院病人分组的系统。该系统在美国经过了长时间的发展与演变,第一代DRGs就是由耶鲁大学Mill等人经近10年的研究于1976年完成的,资料来自新泽西州等三个州共70万份出院病例的总结。根据解剖学与病理生理特点与临床特点,将所有的病例划成83个主要诊断类目,再按出院的第一诊断、第二诊断(疾病并发症与合并症系统,Complications
or Comorbidities System,CCs)、主要手术操作、年龄等因素进行划分,最后将疾病分成
492个单病种,每个病种的病例都具有相同的临床特点与统一的住院天数。
(2)第二代DRGs(Refined-DRGs):美国国家卫生筹资管理局与耶鲁大学的卫生系统管理组织合作,于1981年完成了第二代DRGs的研制。其资料来自美国332家医院,按医院的分布、地位、功能及大小不同分层随机抽取了40万份病例。这项研究将所有属于CCs的二次诊断分成136个二次诊断组,
每个组又被分成若干个并发症与合并症复杂程度等级。将外科病人的二次诊断分成4个并发症与合并症复杂组,即无并发症与合并症、中度并发症与合并症、重度并发症与合并症及极重度并发症与合并症;将内科病人的二次诊断也分成4个并发症与合并症的复杂组。同时,所有以前的按年龄、并发症与合并症的分组都停止使用。第二代DRGs采用了ICD－9－CM分类编码,在第一代DRGs基础上扩充
了许多相关信息,如增加了患者入院方式、转归等,使第二代
DRGs组内的病例具有相同的临床特点、住院天数与卫生资源消耗。第二代DRGs 第10版共有1170个单病种分组,1985年应用于美国老年医疗保险中。
(3)第三代DRGs(ALL-PATIENT-DRGs):1987年,纽约州卫生部与位于犹她州盐湖城的3M卫生信息系统(该系统为卫生机构提供高等卫生软件与信息服务)合作,对DRGs最初几年实施过程中发现的技术上的错误与遗漏提出了修改方案。第三代DRGs就是DRGs系统的又一进化,其分类主要考虑了下面8个因素:①主要诊断;②附加诊断;③主要手术;④重要的合并症与并发症;⑤年龄(以17岁区别成年人与未成年人);⑥新生儿体重;⑦昏迷时间;⑧就是否死亡。疾病诊断分组变为785个,并停止使用了其中部分分组,实际最终共有641个单病种分组。
第三代DRGs较其前两个DRGs版本具有以下优点:①分组条件更为全面,能够更好地反映疾病的复杂性、病情的严重度与医疗服务的使用强度,临床相关性更为紧密;②覆盖面更广泛,更符合实际,第三代DRGs系统包括了所有患者;③对美国国家卫生筹资管理局的老年人保险数据收集系统的不足作了许多修订。
(4)第四代DRGs:就是以第三代DRGs为基础研制出来的。第四代DRGs将新生儿排除在外,取消了第三代DRGs原有的年龄、并发症与合并症分组,取而代之的就是两个系列的四个次级分组。一个系列阐述患者疾病的严重程度,另一个系列阐述患者的死亡危险程度;两个系列各分为轻微、中度、严重、非常严重
(疾病严重程度与死亡危险程度)4个次级分组。在给病人进行分组时,不仅考虑了最严重的一个附加诊断,还考虑了各种二次诊断的相互作用。每个病人都分别在疾病严重程度与死亡危险程度中分组,即病人要在第四代DRGs中分别在基本诊断分组、次级诊断分组的严重性、死亡危险程度中进行描述。这样就可以从并发症与合并症等多方面给病人的健康状况作全面的描述,进而弥补先前很多无并发症与合并症诊断患者分组的不足。结果在第三代DRGs与老年医疗保险DRGs 中,被认为就是无并发症与合并症的1693个诊断被分到了中度、严重与非常严重次级分组中;418个有一个并发症或合并症的诊断被分到轻微的次级分组中,最终共计得出1350个疾病分组。并于1998年正式应用于美国老年医疗保险事业中,以后每两年修改一次。
3、DRGs存在的问题
DRGs的一个重要思想就就是把病种结构当作一种测定医疗活动的重要方法,由于部分病人都有着明确的病因,如果治疗一个特殊病例或一组有明显特征的病人的成本就是比较各医院成本的适当方法,那么它也应当就是医院收费的依据。使用病种结构而不就是平均住院日或服务的其她单位(如头部X线检查或一次服药量)作为医院的产品,也表明了成本核算制度的发展。虽然DRGs系统经过了多次进化,在质量上有了很大的提高,但仍然面临一些问题,主要有:任何分类系统都有其局限性,对于病种的分类需要不断改进,对于严重程度的评价更需要监督;数据仍不充分,虽然DRGs就是在大量数据的基础上建立起来的,但总有一些变异性很大的数据,需要数据的不断积累;在现有的诊断范围内DRGs不能完全区分强度或严重性;DRGs分类标准的基础就是现存的医院为完成所限定的诊断量而形成的医疗业务模式,而不就是正常的开业标准。
二、我国对DRGs的研究及政策建议
我国在20世纪80年代末开始了对DRGs的研究与探索,至90年代中期以后,有关单病种及其费用的研究逐渐集中到探讨建立适合我国国情的诊断相关分组