诊断相关分组(DRGs)

诊断相关分组(DRGs)：

20世纪70年代起，卫生资源的紧缺以及医疗费用的高速增长日益成为全球性问题。许多国家都在寻求控制卫生费用过快增长的方法。美国政府组织大量的人力、物力，经过长期努力，于1976年建立了一种新型的病例组合（casemix）分类方案—诊断相关分类系统DRGs (Diagnosis Related Groups System)，在此基础上，创立了一种新的付费方法—预付制（Prospective Payment

System，PPS），将传统的后付制改为定额预付制。1983年，美国在新泽西州率先推行了这一具有挑战性的医疗费用预付制度，对控制医疗费用增长取得了一定成效。仅前三年，65岁以上老人采用此方法就节省了130亿美元。世界范围

内DRGs方式与PPS付费制度的研究热潮从此掀开，目前在全世界已有43个国家在推广应用。本文主要对DRGs的发展情况和我国对DRGs 的研究方面进行介绍。

一、DRGs的发展过程

1.DRGs产生的背景

19世纪60年代，美国开始向部分国民提供健康保健补贴，即老年医疗保险基金（Medicare）和面向穷人的医疗救助基金(Medicaid）。自制度实行后到1983年间，美国老年医疗保险组织都是采取实报实销的方式，也就是说不管医疗机构提供的服务是否合理都向其支付医疗费用。随着社会对医疗服务需求的快速增加，医疗费用也急速增长，并且大大超出了美国GDP的增长速度。如1965-1980年间美国

的卫生总费用由139亿美元激增至996亿美元，医疗卫生费用占GDP的比例从2.0％增加到3.8％。如果不采取有效措施对医院不合理收费加以限制，老年医疗保险基金预计到1998年将全部耗尽。当时预计1990年全国卫生总费用将达到3550亿美元，其中54％的医疗费用要由联邦政府负担。医疗费用的剧增给美国政府带来了严重的财政威胁，因此政府下决心进行付费制度的改革。

2.DRGs的演变过程

（1）第一代DRGs系统：疾病诊断相关分类系统（DRGs）是一个将医院特定病种与其所消耗医疗费用联系起来的付费方案，是用于根据消费水平和病情相似程度将住院病人分组的系统。该系统在美国经过了长时间的发展和演变，

第一代DRGs是由耶鲁大学Mill等人经近10年的研究于1976年完成的，资料来自新泽西州等三个州共70万份出院病例的总结。根据解剖学与病理生理特点和临床特点，将所有的病例划成83个主要诊断类目，再按出院的第一诊断、第二诊断（疾病并发症与合并症系统，Complications

or Comorbidities System，CCs）、主要手术操作、年龄等因素进行划分，最后将疾病分成492个单病种，每个病种的病例都具有相同的临床特点和统一的住院天数。

（2）第二代DRGs（Refined-DRGs）：美国国家卫生筹资管理局与耶鲁大学的卫生系统管理组织合作，于1981年完成了第二代DRGs 的研制。其资料来自美国332家医院，按医院的

分布、地位、功能及大小不同分层随机抽取了40万份病例。这项研究将所有属于CCs的二次诊断分成136个二次诊断组，

每个组又被分成若干个并发症与合并症复杂程度等级。将外科病人的二次诊断分成4个并发症和合并症复杂组，即无并发症和合并症、中度并发症和合并症、重度并发症与合并症及极重度并发症与合并症；将内科病人的二次诊断也分成4个并发症和合并症的复杂组。同时，所有以前的按年龄、并发症和合并症的分组都停止使用。第二代DRGs采用了ICD－9－CM分类编码，在第一代DRGs基础上扩充了许多相关信息，如增加了患者入院方式、转归等，使第二代DRGs组内的病例具有相同的临床特点、住院天数和卫生资源消耗。第二代DRGs第10版共有

1170个单病种分组，1985年应用于美国老年医疗保险中。

（3）第三代DRGs(ALL-PATIENT-DRGs)：1987年，纽约州卫生部和位于犹他州盐湖城的3M卫生信息系统（该系统为卫生机构提供高等卫生软件和信息服务）合作，对DRGs最初几年实施过程中发现的技术上的错误和遗漏提出了修改方案。第三代DRGs是DRGs系统的又一进化，其分类主要考虑了下面8个因素：①主要诊断；②附加诊断；③主要手术；④重要的合并症和并发症；⑤年龄（以17岁区别成年人和未成年人）；⑥新生儿体重；⑦昏迷时间；⑧是否死亡。疾病诊断分组变为785个，并停止使用了其中部分分组，实际最终共有641个单病种分组。

第三代DRGs较其前两个DRGs版本具有以

下优点：①分组条件更为全面，能够更好地反映疾病的复杂性、病情的严重度和医疗服务的使用强度，临床相关性更为紧密；②覆盖面更广泛，更符合实际，第三代DRGs系统包括了所有患者；③对美国国家卫生筹资管理局的老年人保险数据收集系统的不足作了许多修订。

（4）第四代DRGs：是以第三代DRGs为基础研制出来的。第四代DRGs将新生儿排除在外，取消了第三代DRGs原有的年龄、并发症和合并症分组，取而代之的是两个系列的四个次级分组。一个系列阐述患者疾病的严重程度，另一个系列阐述患者的死亡危险程度；两个系列各分为轻微、中度、严重、非常严重

（疾病严重程度和死亡危险程度）4个次级分组。在给病人进行分组时，不仅考虑了最严重的一个

附加诊断，还考虑了各种二次诊断的相互作用。每个病人都分别在疾病严重程度和死亡危险程度中分组，即病人要在第四代DRGs中分别在基本诊断分组、次级诊断分组的严重性、死亡危险程度中进行描述。这样就可以从并发症与合并症等多方面给病人的健康状况作全面的描述，进而弥补先前很多无并发症和合并症诊断患者分组的不足。结果在第三代DRGs和老年医疗保险DRGs中，被认为是无并发症和合并症的1693个诊断被分到了中度、严重和非常严重次级分组中；418个有一个并发症或合并症的诊断被分到轻微的次级分组中，最终共计得出1350个疾病分组。并于1998年正式应用于美国老年医疗保险事业中，以后每两年修改一次。

3.DRGs存在的问题