内河船舶船员适任证书申请表

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海船船员适任证书申请表

申请证书的适用范围、类别、等级
地效翼船船员
□A□B
摩托艇驾驶员
□A□B
游艇操作人员
□海上任何长度的机械和风帆推进混合动力装置
□海上20米及以下长度的机械和风帆推进混合动力装置游艇
□海上任何长度的机械推进动力装置游艇
□海上20米及以下长度的机械推进动力装置游艇
□内河任何适航水域机械和风帆推进混合动力装置游艇
□内河封闭水域机械和风帆推进混合动力装置游艇
□内河任何适航水域机械推进动力装置游艇
□内河封闭水域机械推进动力装置游艇
附送材料：
1.身份证明及其复印件；□
2.身体条件证明；□
3.两张近期5厘米白底彩色光面证件照片或电子照片；□
4.培训证明；□
5.考试评估合格证明□
6.境外海事主管当局颁发的有效《游艇驾驶证》及其复印件（如适用）；□
序号
姓名
类别等级职务
序号
姓名
类别等级职务
1
26
2
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3
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48
24
49
25
50
注：1.受理（不予受理）通知书或材料收存单编号、工作单号由海事政务受理人员填写，并划掉

海船船员适任证书申请表

序号
姓名
类别等级职务
序号
姓名
类别等级职务
1
26
2
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3
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游艇操作人员
适任证书申请表
申请适任证书
的种类
□水上飞机驾驶员□地效翼船船员□摩托艇驾驶员□游艇操作人员
姓名
姓名拼音
性别
男□ 女□
照片
（5厘米白底彩色光面证件照片）
出生日期
年月日
国籍
身份证明号码
身份证明签发机关
通信地址
联系电话
邮政编码
现持海船船员
适任证书
种类
类别
等级
职务
证书编号
发证日期
申请形式
□考试发证□到期/再有效换证□证书转换□证书范围变更□污损、遗失补发□其他
□内河封闭水域机械和风帆推进混合动力装置游艇
□内河任何适航水域机械推进动力装置游艇
□内河封闭水域机械推进动力装置游艇
附送材料：
1.身份证明及其复印件；□
2.身体条件证明；□
3.两张近期5厘米白底彩色光面证件照片或电子照片；□
4.培训证明；□
5.考试评估合格证明□
6.境外海事主管当局颁发的有效《游艇驾驶证》及其复印件（如适用）；□
现持
适任证书
类别：；等级：；职务：；号码：：签发日期：

船员职务适任证书申请表

任职起讫年月
航线
所属单位
任职
情况
(记载重大事
故及大事故)
经过何种
专业培训
申请发(换、验、补)证或延伸航线
申请证书
原证书
原证书编号
等级职务
航线
(以上内容由申请人填写)
服政
务技
船术
舶鉴
行定
年月日(章)
船部
舶门
单审
位批
主意
管见
年月日(章)
考审
试批
发准
证考
机意
关见
年月日(章)
考发
试证
发审
证批
机意
关见
年月日(章)
船员职务适任证书申请表
单位
申请人
中华人民共和国海事局制
说明
1、填表要实事求是，如弄虚作假，取消考试（发、换、验、补证）资格。
2、用毛笔或钢笔填写，字迹要清楚。如格内不够填写，请另附纸。
姓名
性别
出生年月
工作单位
出生地点
贴
通信地址
现任职务
照
邮政编码
文化程度
片
电话
政治面目
群众
在船服务资历
船名
总吨位或功率
职务
年月日(章)
船部
舶门
单审
位批
主意
管见
年月日(章)
考审
试批
发准
证考
机意
关见
年月日(章)
考发
试证
发审
证批
机意
关见
年月日(章)
证书编号
经办人
发
职务
签名
年月日
证
航线
记
录

渔业船员适任考试(审证)申请表

渔业船员适任考试（审证）申请表
填写日期：年月日编号：
姓名
性别
文化程度
贴照片处
汉语拼音
出生地点
身体状况
服务单位
出生日期
年月日
家庭住址
身份证号
联系电话
专业学历
校名
毕业日期
专业训练合格证编号
专业
现适任证书
航区
等级
职务
现适任证书编号
申请适任证书
航区
等级
职务
海洋：
最近五年
海上资历
内河：
最近三年
船上资历
船名
等级
职务
任职日期
解职日期
申请人最近五年内有无重大责任事故或受过何种奖励或处分
申请人所在
单位意见
单位盖章（签字）：
年月日
考试发证机关意见Biblioteka 经办人签名：年月日

中华人民共和国内河船舶船员适任考试和发证规则

中华人民共和国内河船舶船员适任考试和发证规则(交通运输部令2010年第1号)【发布单位】交通运输部【发布文号】交通运输部令2010年第1号【发布日期】2010-06-29【生效日期】2011-01-01【失效日期】-----------【所属类别】国家法律法规【文件来源】中国政府网《中华人民共和国内河船舶船员适任考试和发证规则》已于2010年5月27日经第5次部务会议通过，现予公布，自2011年1月1日起施行。

部长李盛霖二〇一〇年六月二十九日中华人民共和国内河船舶船员适任考试和发证规则第一章总则第一条为了提高内河船舶船员素质，保障水上人命和财产安全，保护水域环境，根据《中华人民共和国船员条例》和《中华人民共和国内河交通安全管理条例》，制定本规则。

第二条本规则适用于内河船舶船员的适任考试和《内河船舶船员适任证书》(以下简称《适任证书》)的签发。

第三条国务院交通运输主管部门主管全国内河船舶船员适任考试和发证工作。

国家海事管理机构在国务院交通运输主管部门的领导下，对全国内河船舶船员适任考试和发证工作进行统一管理。

各级海事管理机构按照国家海事管理机构确定的权限范围具体负责内河船舶船员适任考试和发证工作。

按照本条第三款规定具体负责内河船舶船员适任考试的海事管理机构以下简称考试机构，具体负责内河船舶船员适任发证的海事管理机构以下简称发证机构。

第四条国家海事管理机构应当及时向社会公布考试机构和发证机构的名录及权限。

第五条内河船舶船员适任考试和发证应当遵循公平、公正、公开、便民的原则。

考试机构和发证机构应当建立健全适任考试、发证的各项制度，并及时向社会发布相关信息，为船员参加适任考试和办理《适任证书》提供便利。

第二章《适任证书》的签发第六条《适任证书》包含以下基本内容：(一)持证人姓名、性别、出生日期;(二)证书类别、编号;(三)持证人职务资格、适任的航区(线);(四)证书签发日期和有效期截止日期;(五)发证机构;(六)其他需要规定的内容。

海船船员适任考试、评估和发证申请表

申请人或代理人（签名）：日期：
第七部分：主管机关审核、考试、评估和发证记录
考试
评估
资格
审核
一审意见
签名：
日期：
二审意见
签名：
日期：
评估
记录
评估准考证号码：
评估
项目
登分
核对
成绩
补评1
补评2
补评3
考试
记录
考试准考证号码：
考试
科目
登分
核对
成绩
补考1
补考2
补考3
补考4
发证
审核
一审
签名：
日期：
二审
签名：日期：
第五部分：申请人任职安全情况
申请人有否在5年内因海损、机损事故受到行政处罚
□有
□无
申请人有否受到刑事处分或处于审讯期间内
□有
□无
如有，请另附纸张说明上述处罚或处分的时间、原因、事件的性质及处理的结果（阶段）。
第六部分：申请人或代理人对申请材料的真实性确认
以上填写的内容和递交的材料均真实有效，在申请（或代理申请）船员适任考试、评估和发证过程中没有弄虚作假。我知道任何材料的不实都会导致申请的退回，并成为行政处罚和相应处理的直接证据。
现持适任
证书
类别
等级
职务
适任证书号码
适用特殊类型船舶
GMDSS证书
职务
号码
基本安全/适任培训合格证
□熟悉和基本安全
□精通救生艇筏
□高级消防
□精通急救
□船上医护
□雷达观测模拟器
□自动雷达标绘仪
□
特殊培训
合格证
□油轮安全知识
□油轮安全操作
□原油洗舱

船员适任评估员证书申请表

船员适任评估员证书申请表申报日期：年月日编号：姓名性别贴相片处身份证号健康状况学历毕业院校专业出生日期工作单位工作年限职务职称船员证书主讲课程 E-MAIL 地址联系电话相关教学、培训、船上工作、船员管理简历□驾驶 □船舶操纵、避碰与驾驶台资源管理 □航次计划 □航海仪器使用 □航线设计 □电子海图显示与信息系统□货物积载与系固 □雷达操作与应用 □气象传真图分析 □英语听力与会话□水手值班 □水手工艺□航行操作 □航行参考图绘制 □助航通信设备使用 □应急应变 □船舶操纵 □通过桥（闸）区 □引航实际操作 □案例分析□轮机： □英语听力与会话 □轮机模拟器 □电气和自动控制 □动力设备操作 □动力装置测试分析与操作□动力设备拆装 □机舱资源管理 □金工工艺 □船舶电工工艺和电气设备 □设备折装与操作□动力设备操作与管理□船舶电站操作与维护□电子电气管理与工艺 □通信与导航设备维护 □计算机与自动化 □电子技工实际操作 □机电设备操作与管理 □故障判断、分析与排除 □应急应变措施 □机电设备的拆装与调试 □量具和仪表的使用与工件测量□GMDSS ：□英语听力与会话□GMDSS 设备操作与维护 □GMDSS 设备操作 □键盘操作申请人承诺：我申请船员适任评估员资格，坚决遵守评估员纪律，遵循船员适任评估程序。

客观、公正和公平地进行船员适任评估。

申请人署名：年月日以上内容均由申请人如实填写，字迹工整。

申请人所在单位推荐意见：领导签名：（单位公章）年月日海事主管部门审核意见：主考官签名：部门负责人签名:年月日省级海事管理机构审定意见：领导签名：年月日评估员证书号码签发日期年月日备注：经办人签名。

海船船员适任证书申请表

2017.XX.XX-2018.XX.XX
X个月
最近5年水上交通事故（海损或机损事故）记录
无
提交材料清单
□申请人身份证明复印件□船员适任培训证明（原件）
□船员服务簿复印件□船员适任考试成绩证明（原件）
□申请人体检证明（原件）□《适任证书》复印件
□申请人照片（电子纸质）□《适任证书》遗失声明
□其它
申请发证形式
取消限制项目：
培训合格证
号码：
签发日期：
□基本安全培训合格证；□精通救生艇筏和救助艇培训合格证；□精通快速救助艇培训合格证；□高级消防培训合格证；□精通急救培训合格证；□船上医护培训合格证；
□保安意识培训合格证；□负有指定保安职责船员培训合格证；□船舶保安员培训合格证；
□客船船员特殊培训合格证；
备注：在取得合格证的项目前的□内填√；未取得合格证的项目前的□内填×。
姓名
张三
性别
男
出生日期
1986.XX.XX
近期正面直边５厘米免冠白底彩色照片
照片
身份证号码
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
联系电话
138XXXXXXXX
文化程度
大专
联系地址
浙江省xxxxxxx
注册机构
Xx海事局
服务簿印刷号
Xxxxx
驾驶类或轮机类毕业生填写
毕业院校
浙江xxxx学院
专业
轮机管理
毕业时间
8.《船上培训记录簿》或《船上见习记录簿》□
9.其它有关材料及其复印件（如遗失公告等）□

内河船舶船员适任证书申请表

3、通过网上申报的，受理时间以收到纸质材料开始计算。
内河船舶船员适任证书申请表
姓名
性别
出生日期
近期正面直边５厘米免冠白底彩色照片
照片
身份证号码
联系电话
联系地址
驾驶类或轮机类院校毕业生填写
毕业院校
专业
毕业时间
学历
近5年水上资历Biblioteka 船名职务船舶总吨/
主机功率
任解职日期（年、月）
累计时间（月）
最近5年是否发生负有主要责任的较大及以上等级水上安生事故：□无□有
提交村料清单
□非统考转统考□海船船员转内河船员□复转军人转内河船员
□渔船船员转内河船员□内河引航员转内河船员□其它
现持适任证书
类别/职务资格：发证日期：发证机构：
航区（线）：
是否具有适用于3000总吨及以上内河船舶任职资格：□有□无
申请适任证书
类别/职务资格：
航区（线）：除长江干线、珠江水系、黑龙江水系及内河J级航区（线）之外的全国内河水域
□申请人身份证明复印件□申请人照片（电子纸质）
□申请人体检证明（原件）□船员服务簿复印件
□《适任证书》复印件□船员适任培训证明（原件）
□船员适任考试成绩证明（原件）□《适任证书》遗失情况说明
□其它
申请发证类型
□晋升签发□航线延伸签发
□重新签发□污损补发□遗失补发
□院校毕业生考试发证□适用于3000总吨及以上内河船舶任职资格
□适用于3000总吨及以上内河船舶任职资格
本人或单位对以上所填内容和提交申报材料的真实性负责，没有违反《内河船舶船员适任考试和发证规则》及有关法律、法规规定的情况，并愿意承担相应的责任。
申请人：（个人签名或单位盖章）

内河船舶船员任职资格证书申请表.

轮机部：船舶动力装置□船舶辅机□机舱管理□
船舶电气□轮机基础理论□造船大意□
轮机管理□轮机基础□
实际操作考试□
专业、特殊培训考试项目
基安□高速□客船□滚装□
包危□油船□散化□
有关事项告知：
1、考试成绩是发证条件之一，申请发证还需满足中华人民共和国船员考试、评估和发证规则规定的年龄、体检标准、水上服务资历、文化程度、培训等条件；
2、自初次考试成绩公布之日起，理论考试成绩36个月有效，实操考试成绩24个月有效。
报名人（个人）：（签名）单位经办人：（盖章）
年月日
联系人
联系电话
联系地址
注：请在报考科目或项目的方框内打√。
内河船舶船员考试报名表
NO：____________
姓名
பைடு நூலகம்汉语拼音
性别
近期直边
正面5厘米
免冠白底
彩色照片
身份证
号码
报考等级、职务及航线（区）
等级
职务
航线（区）
报考类别
升职□升等□延伸航线□初考□补考□
适任证书报考科目
驾驶部：船舶操纵□避碰与信号□职务与法规□
航道与引航□船艺□造船轮机大意□船舶驾驶□
船舶管理□驾驶常识□轮机常识□

海船船员适任证书申请表

3、《引航员服务簿》或引航资历证明及其复印件□
4、航海类教育的毕业证书或结业证明或学籍证明及其复印件□
5、其他有关材料（如考试合格证明、实习报告、遗失公告或毁损报告、成绩通知单等）□
确认上述填写内容属实，任职资历真实有效，在上述船舶任职期间无任何海损、机损责任事故，若申请材料内容存在虚假，愿承担法律责任。
不予海事行政许可决定书编号：___________________
引航员适任证书申请表
申请时间：年月日申请形式：NO：________________
姓名
汉语拼音
性别
近期直边
正面5厘米
免冠白底
彩色照片
身份证号码
出生日期
年月日
出生地点
文化程度
申请单位
专业学历
/适任培训
院校名称：；专业：；
毕业证编号：；毕业日期：
不适用的内容；2.其他内容由申办单位填写；3.本表一式两份，海事机构、申办单位各一份。
申办员签名：第页（共页）
7.海船船员适任证书或飞行器驾驶执照及其影印件（如适用）□
8.其他有关材料（任职资历证明、见习证明、遗失公告或毁损报告）□
申请人保证以上各栏所填内容及所提交的身份证明、有关证件和照片真实。申请人明白，若不如实填报或提交虚假资料属违法行为，将会被取消申请资格或被追究相关责任。
申请人签名：年月日
办理结果
序号
姓名
类别等级职务
序号
姓名
类别等级职务
1
26
2
27
3
28
4
29
5
30
6
31
7
32
8
33
9
34
10

船员适任证书申请表doc

填表说明
一、本表须打印或用黑、蓝墨水笔据实认真填写，不得空格；
二、照片要求：1年内、白底彩色、二寸、冲印的证件照片
（不得使用打印机打印的照片）；
三、本表所有日期应填写到日；
四、在培训合格证信息栏对应空格内填写完整信息；
五、办理各项申请时，均须提供符合健康要求的证明或证书、
资历证明、学历证明或培训证明；
六、填表人应对表内各项认真审核，如有弄虚作假、不负责任
等情况，将按有关规定处理。

中华人民共和国
海船船员适任证书申请表
LN-GZ12-CYCX01-005
姓名：_________________________________________ 服务单位：_________________________________________ 现持证书：类别等级职务
申请证书：类别等级职务
海船船员适任证书申请表
申请时间：年月日
…………………………………… 以下由海事机构填写 ……………………………………
海事业务审批表。

海员证申请表(样本)

中华人民共和国海员证申请表姓名 XXXX 汉语拼音 XXXX性别 XX电子证件照片出生地 XXXX身份证件号码地址 XXXXXXXX联系人 XXX联系电话139****0000申办类别 □初次申请 □换发、补发 □重新签发证书类别 □国际航线 □特殊航线 □渔业船员 □临时随船申办期限 5年是否邮寄XX船员适任证书号码 XXXXXXXXX 海员证批件号（适用时） XXXXXXXX 代（申）办单位名称及联系方式XXXXXXX与代（申）办单位签订合同的期限 XX 合同编号XX 与代（申）办单位签订上船协议的期限 XXXX协议编号XX原海员证号码 XXXX原海员证有效期截至日XXXX原海员证状态□遗失、被盗 □损毁 □注销附送材料：1.船员适任证书及其复印件；（除渔业船员外，其他船员免于提交此项材料） □2.无法律、行政法规规定的禁止公民出境情形的证明；（免于提交） □3.申请人符合标准的电子证件照片、手写签名及指纹信息；（无重大变化，一次采集适用十年）□4.有效的劳动合同或服务合同、上船协议及其复印件（适用时）；□5.委托证明（适用时）；□6.《海员证补发情况说明》（适用于遗失、被盗、损毁补发）。

□申办承诺本单位□本人□承诺，该海员证申请人无法律、行政法规规定的禁止公民出境的情形，无海员证管理规定中禁止或者限制办理海员证的情形。

表中所填写的内容及所提供材料的内容均真实无误。

如有不实本单位□本人□愿承担相应的法律责任。

_______XXXXX ______（盖章或签字）XX 年XX 月XX 日注：适任证书含《渔业船员证书》。

内河船舶船员适任证书考试报名表 .doc

□ 其它
注意事项
1、申请考试者，按规定须完成相应的船员适任培训。
2、参加适任培训的船员应由所在培训机构统一申请，船员不得同时向多个海事机构申请。
3、申请适任考试补考者，应当向原考试机构提出申请。
4、适任考试不合格者，可以自初次适任考试准考证签发之日起二年内申请补考。逾期不能通过全部理论考试和实际操作考试的，所有理论考试和实际操作考试成绩失效。
申考类别职务
驾驶部
轮机部
□一类船长 □二类船长
□一类大副 □二类驾驶员
□一类二副 □三类船长
□一类三副 □三类驾驶员
□小型船舶驾驶员
□一类轮机长 □二类轮机长
□一类大管轮 □二类轮机员
□一类二管轮 □三类轮机长
□一类三管轮 □三类轮机员
申考航线
申考形式
□ 理论考试 □ 实操考试
驾驶类或轮机类毕业生填写
二审
签名：日期：
考试科目
船舶操纵/主推进动力装置（船舶动力装置）
避碰与信号/船舶辅机与电气
航道与引航/机舱管理考试
记录人签名
成绩
补考1
补考2
补考3
补考4
附送材料
□ 申请人身份证明复印件 □ 适任证书复印件（如需）
□ 船员服务簿复印件 □ 申请人照片（电子、纸质）
内河船舶船员适任证书考试报名表
姓名
性别
出生日期
近期正面直边５厘米免冠白底彩色照片
照片
身份证号码
联系电话
联系地址
服务簿印刷号
注册机构
现持适任证书
类别/职务资格：
发证日期：发证机构：
申考类型
□ 新考（含重新考试） □ 补考 □ 航线

中华人民共和国验船人员适任证书申请表

验船师资格审批申请
中华人民共和国
验船人员适任证书申请表
申报登记：
申报类别：
申报专业：
单位：
姓名：
填表日期：年月日中华人民共和国海事局统一制式
填表说明
1．本表仅供评审验船人员申报同一等级、一种类别、专业任职资格时使用。

填写内容要具体、真实。

2．一律用兰黑或黑色的钢笔填写，字迹要端正，不得涂改；“近三年（高级五年）内验船（审图）主要经历”内“承担技术责任”栏除表明是“主持、参加或独立完成”外，还必须按《验船人员考试发证及任职规则》第二章相关条款的要求如实填写。

3．“所在单位初审意见”1、2、3栏申请人所在单位应根据申请人申报等级的不同分别填写意见。

4．申报人除填写此《申请表》外，还需提交一份不少于1500字的业务自传。

5．学历专业情况栏，填写与本人申请有关的专业及对应的最高学位、学历、毕业学校、时间。

6．现持专业技术职称资格证书情况栏，填写本人持有的最高一级职称资格证书情况。

7．从事特种船检验或检验中涉及进出口业务的申请人，要在申报专业、类别项中注明。

8．随表提交复印件：本人持有最高一级技术职称资格证书、毕业证书、学位证书、身份证、海事局认可的培训证书和培训成绩单、现持有适任证书、反映本人技术水平和外语水平的有关材料（论著只提供封面和目录及内容摘要）。

9．如填写内容较多，可另加附页。

基本情况
学习培训经历
近五年内验船（审图）主要经历
章相关条款要求填写签发检验报告情况。

2、检验类别、专业按《规则》第二章第五条要求填写
申报单位审核情况。

游艇操作人员适任证书申请表

初次考试
补考
发证
审核
一审意见
年月日
二审意见
年月日
批准人意见
年月日
发证
记录
初次／上次发证证书号码
签发日期
年月日
到期/再有效换证证书号码
签发日期
年月日
转换/变更范围证书号码
签发日期
年月日
污损、遗失补发证书号码
签发日期
年月日
游艇操作人员适任证书申请表
以下内容由申请人填写（请以正楷字用黑色水笔或签字笔填写）
姓名
姓名拼音
性别
男□ 女□
照片
（5厘米白底彩色光面证件照片）
出生日期
年月日
国籍
身份证明号码
身份证明签发机关
通信地址
联系电话
邮政编码
现持
适任证书
种类
类别
等级
职务
证书编号
发证日期
申请形式
□考试发证□到期/再有效换证□证书转换
□内河任何适航水域机械推进动力装置游艇Βιβλιοθήκη □内河封闭水域机械推进动力装置游艇
申请人保证以上各栏所填内容及所提交的身份证明、有关证件和照片真实。申请人明白，若不如实填报或提交虚假资料属违法行为，将会被取消申请资格或被追究相关责任。
申请人签名：年月日
以下内容由考试发证机关填写
考试
记录
理论成绩
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□证书范围变更□污损、遗失补发□其他
申请证书的适用范围
□海上任何长度的机械和风帆推进混合动力装置
□海上20米及以下长度的机械和风帆推进混合动力装置游艇
□海上任何长度的机械推进动力装置游艇
□海上20米及以下长度的机械推进动力装置游艇