消化道早癌诊治规范

消化道早癌内镜诊治规范（讨论版）一、诊断规范：（一）消化内镜检查：1.检查前准备：（1）胃镜：患者禁饮食8小时以上，检查前常规服用咽部麻醉剂及消泡剂（二甲基硅油），如果行染色内镜术前同时口服去粘液剂（链霉蛋白酶）。

如无上述产品检查时如有泡沫、粘液一定要用二甲基硅油生理盐水冲洗干净。

推荐有条件单位推广无痛胃镜检查，不仅减少患者痛苦，还能提高检查质量。

（2）结肠镜：检查前一天少渣饮食，检查当天口服泻药，推荐应用聚乙二醇电解质溶液或硫酸镁做肠道准备，肠道准备时间为4小时，多让患者活动。

如检查时肠腔内残存粪质和泡沫，尽量用二甲基硅油生理盐水冲洗干净。

检查前如无禁忌症常规应用解痉剂如丁溴东莨菪碱。

2.胃镜检查规范：进镜前检查内镜是否正常，是否打开工作站，核对患者信息。

如有NBI 功能，用NBI进镜，观察咽部、食管，至贲门调为白光，如患者反应较大，进镜观察咽部困难，可在检查结束退镜至咽部时观察，常规留取咽部声门照片。

胃镜检查时充分注气，手法轻柔，避免盲区，尤其是胃体小弯侧近贲门、贲门粘膜嵴、胃体中部小弯、胃角前后壁等，十二指肠注意球部后壁及降段乳头。

胃镜至少要采集35张左右白光照片，包括口咽部1张、食管4张、贲门胃底4张、胃体14张、胃角3张、胃窦5张、十二指肠球部2张、降段2张、取活检部位2张。

具有NBI功能胃镜加咽部及食管5张。

3.结肠镜检查规范：进镜前检查内镜是否正常，是否打开工作站，核对患者信息。

结肠镜检查推荐单人操作，进镜至盲肠后充分注气，清洁视野，缓慢退镜观察，遇到弯曲时缓慢通过，必要时对同一部位反复进镜、退镜观察，退镜观察时间不少于6分钟。

如进镜过程中发现小于5毫米息肉，可先行活检后再继续进镜。

结肠镜照片数量无严格限制，但应该在20张以上，对每段结肠都应留取照片，如回肠末端、阑尾开口、回盲瓣、回盲部远景、升结肠、肝曲、横结肠、脾区、降结肠、乙状结肠、直肠、肛管及直肠倒镜。

4.可疑病变内镜检查规范：（1）白光内镜：如果发现可疑早癌病变，先用白光内镜把病变的远景、近景、直视、侧视、充气状态、吸气后照片留取，照片图像要求清晰，病变部位位于图像中央，内镜前端与观察部位距离适当。

（2）电子染色内镜：因电子染色本身不会对病变造成任何影响，因此白光观察后先用电子染色观察，主要是近景观察，如病变较大时要全面观察病变，尤其要注意病变的边缘、明显隆起及凹陷处，分别留取各位置照片。

结合放大内镜观察时，先非放大状态观察完毕后，再用低倍放大观察，后逐步增加放大倍数，直至最高倍放大，在逐步调整、增加放大倍数时一定要注意观察病变最严重位置，留取各放大倍数及位置照片。

放大内镜观察时因可能对病变造成摩擦、损伤，因此对胃和结肠可以在染色内镜观察后再进行放大内镜观察，但食管碘染后难以放大观察，所以食管须先放大内镜观察再碘染。

（3）染色内镜：应用特殊染料使消化道黏膜结构更加清晰，加强病变部位与周围黏膜的对比。

常用染色剂有靛胭脂，浓度0.5%；复方碘(卢戈氏液)，浓度1.5%；冰醋酸，浓度1.5%；结晶紫，浓度0.05%。

①复方碘在染色内镜中主要用于对食管黏膜的染色。

正常食管黏膜鳞状上皮中糖原丰富，遇碘呈棕色，当黏膜发生恶变时，其中糖原的含量发生变化，使染色后食管呈现深着色、浅着色、不着色等情况。

染色前冲洗掉食管表面粘液，用花洒式喷洒管沿齿状线喷洒至距门齿20CM，立即吸引抽出食管腔内残留碘剂，后用少量生理盐水冲洗食管，胃镜进入胃内吸引抽出胃底残余碘剂，后退镜观察。

②靛胭脂为非黏膜吸收染色剂，其采用力学原理，即低凹部位色素潴留，较为凸起的部分色素消退较快来进行对比，观察其在黏膜间隙的分布情况显示黏膜微细变化和病灶立体结构，补充肉眼观察的不足。

用直喷式喷洒管对准病变缓慢喷洒，如病变边缘不清要扩大喷洒范围，后吸气，等待2-3分钟后充气观察。

③冰醋酸刺激黏膜血管收缩，喷洒后黏膜变白，腺管结构更加清晰，肿瘤组织由于血管丰富，会比正常黏膜更早恢复血供而比周围组织发红，内镜下容易识别。

用直喷式喷洒管对准病变缓慢喷洒，如病变边缘不清要扩大喷洒范围，喷洒时记录喷洒时间，持续观察病变处3分钟左右，记录病变颜色变化及时间。

④结晶紫可以被肠道上皮细胞吸收，而腺管开口处无染色剂，能凸显腺管结构。

用直喷式喷洒管对准病变缓慢喷洒，如病变边缘不清要扩大喷洒范围，后吸气，染色后2分钟左右观察腺管开口形态。

（二）消化内镜诊断：1.病变部位2.病变大体形态，巴黎标准3.病变大小4.病变类型，结合染色、电子染色、放大内镜等方法，初步判断性质（鳞癌、腺癌）、分化程度、浸润深度5.病变TNM分期，结合超声内镜（N）及超声小探头（T）二、治疗规范：（一）内镜治疗适应证1.食管早癌内镜治疗适应证：EMR适应证：小于15mm的食管高级别上皮内瘤变。

ESD适应证：①大于15mm的食管高级别上皮内瘤变。

②早期食管癌：结合染色、放大和超声内镜（EUS）等检查，确定病变的范围和浸润深度，局限于m1、m2、m3或sm1且临床没有血管和淋巴管侵犯证据的高、中分化鳞癌。

③伴有不典型增生和癌变的Barrett食管。

④姑息性治疗，适于侵犯深度超过sm1、低分化食管癌、心肺功能较差不能耐受手术的高龄患者及拒绝手术者，并需结合放疗。

2.胃早癌内镜治疗适应证：EMR适应证：小于10mm的胃高级别上皮内瘤变及分化型粘膜内癌。

ESD适应证：①不论病灶大小，无合并溃疡存在的分化型黏膜内癌。

②肿瘤直径≤30mm，合并溃疡存在的分化型黏膜内癌。

③肿瘤直径≤30mm，无合并溃疡存在的分化型sm1黏膜下癌。

④肿瘤直径≤20mm，无合并溃疡存在的未分化型黏膜内癌。

⑤大于20mm的胃黏膜上皮内高级别瘤变。

⑥EMR术后复发、再次行EMR困难的黏膜病变。

⑦高龄、有手术禁忌证或疑有淋巴结转移的黏膜下癌，拒绝手术者可视为ESD相对适应证。

3.结肠早癌内镜治疗适应证：EMR适应证：小于20mm的腺瘤和结肠直肠早期癌症。

ESD适应证：①无法通过EMR实现整块切除的>20mm腺瘤和结肠直肠早期癌症。

术前需通过抬举征、放大内镜或EUS评估是否可切除。

②抬举征阴性的腺瘤和早期结肠直肠癌。

③大于10mm的EMR残留或复发病变，再次EMR切除困难的病变。

④反复活检仍不能证实为癌的低位直肠病变。

（二）内镜治疗禁忌证：严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍及服用抗凝剂的患者，在凝血功能未纠正前严禁行ESD。

病变浸润深度超过sm1则为ESD的相对禁忌证。

（三）ESD操作规范：1.确定病变范围和深度ESD 操作时首先进行常规内镜检查，了解病灶的部位、大小、形态，结合染色和放大内镜检查，确定病灶的范围、性质和浸润深度。

2.标记确定病变范围后，距病灶边缘约3-5mm 处进行电凝标记，标记点间距3mm。

对于上消化道病变常规进行标记，而对于界限清晰的下消化道病灶，可不标记。

3.黏膜下注射注射液体有生理盐水(含少量肾上腺素和靛胭脂，肾上腺素体积分数约为0.005‰)、甘油果糖、透明质酸钠等。

于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，将病灶抬起，与肌层分离，有利于ESD完整地切除病灶，不易损伤固有肌层，从而减少穿孔和出血等并发症的发生。

4.切开沿标记点或标记点外侧缘切开病变周围部分黏膜，再深入切开处黏膜下层切开周围全部黏膜。

首先切开的部位一般为病变的远侧端，如切除困难可使用翻转内镜的方法。

切开过程中一旦发生出血，应冲洗创面明确出血点后采用电凝止血。

5.黏膜下剥离在进行剥离前，要判断病灶的抬举情况。

随着时间的延长，黏膜下注射的液体会被逐渐吸收，必要时反复进行黏膜下注射。

术中反复黏膜下注射可维持病灶的充分抬举，按照病灶具体情况选择合适的治疗内镜和附件。

如在剥离过程中，肿瘤暴露始终很困难，视野不清，可利用透明帽推开黏膜下层结缔组织，以便更好地显露剥离视野。

根据不同的病变部位和术者的操作习惯，选择不同的刀具进行黏膜下剥离。

剥离中可通过拉镜或旋镜沿病变基底切线方向进行剥离，还可根据不同需要改变体位，利用重力影响，使病变组织受到自重牵引垂挂，改善ESD 的操作视野，便于切开及剥离。

6.创面处理病变剥离后，对创面上所有可见血管进行预防性止血处理；对可能发生渗血部位以止血钳、氩离子血浆凝固术（argon plasma coagulation, APC）等治疗，必要时可用金属夹夹闭；对于局部剥离较深、肌层有裂隙者，应行金属夹夹闭。

7.术中并发症的处理术中出血可使用各种切开刀、止血钳或金属夹等治疗，剥离过程中对发现裸露的血管进行预防性止血，预防出血比止血更重要。

对于较小的黏膜下层血管，可用各种切开刀或APC直接电凝；对于较粗的血管，用止血钳钳夹后电凝。

黏膜剥离过程中一旦发生出血，可用冰生理盐水（含去甲肾上腺素）冲洗创面，明确出血点后可用APC或止血钳钳夹出血点电凝止血，但APC对动脉性出血往往无效。

上述止血方法如不成功，可采用金属夹夹闭出血点，但往往影响后续的黏膜下剥离操作。

术中一旦发生穿孔，可用金属夹缝合裂口后继续剥离病变，也可先行剥离再缝合裂口。

由于ESD操作时间较长，消化道内积聚大量气体，压力较高，有时较小的肌层裂伤也会造成穿孔，因此ESD过程中必须时刻注意抽吸消化道腔内气体。

8.术后处理（1）操作报告：操作完毕后，术者应及时书写操作报告，详细描述治疗过程中的发现，全面叙述所采取的治疗方法、步骤及其初步结果；如有必要，还需要记录操作中出现异常情况、可能发生的并发症及其处理建议。

操作者应及时为经治医师提供完整的书面报告，医疗文书应按规定存档管理。

（2）复苏和观察：采用深度镇静或麻醉的患者应按规定予以复苏，建议在专设的复苏区由专人照看，密切监察生命体征，直至患者意识清醒。

患者转出前应交待相应注意事项。

（3）并发症的防治：操作后第一个24h是并发症最易发生的时段，应密切观察患者的症状及体征变化，手术当日应禁食、静脉补液，以后根据病情逐步恢复饮食，上消化道疾病患者可给予质子泵抑制剂。

如有不明原因的胸、腹痛，应及时行胸腹透视、超声或 CT 检查；怀疑创面出血，建议尽早行内镜介入，寻找出血部位并给予止血处理；术中并发穿孔时，吸净消化管腔内的气体和液体，内镜下及时闭合穿孔，术后胃肠减压，予禁食、抗炎等治疗，严密观察胸、腹部体征；保守治疗无效者（一般情况变差、体温升高、腹痛程度加剧、范围扩大等）则应立即行外科手术治疗（建议有条件者，行腹腔镜探查修补穿孔）。

（4）术后抗生素和止血药的应用：ESD术后应用抗生素的目的主要在于预防手术创面周围的纵隔、后腹膜或游离腹腔的感染及术后可能发生的全身性感染，特别是手术范围过大、操作时间较长、反复进行黏膜下注射导致周围炎症水肿者，或可能并发消化道穿孔者。

对于术前评估ESD范围大、操作时间长、可能引起消化道穿孔者，特别是结肠直肠病变行ESD者，可考虑预防性使用抗生素。