衡阳多重耐药革兰阴性细菌的治疗和预防方案(曾军)
多重耐药革兰阴性菌感染治疗_图文
抗菌药物对产ESBLs菌抗菌活性
➢ 8％ 2
➢ 18％ 4
3.0 Q12h
3.0 Q8h
➢ 30％ 8 ➢ 17% 16 ➢ 15% 32
➢ 2% 64
➢ 10% 耐药
头孢哌酮/舒巴坦(2:1) PK/PD研究
血 浆 浓 度 （ mg/L)
200
180
CPZ
160
140
SUL
120
100
80
60
肠杆菌科细菌
临床关注的主要-内酰胺酶
•超广谱-内酰胺酶(ESBLs) •高产头孢菌素酶(AmpC酶)
MDR
•极少数菌株产碳青霉烯酶 (碳青霉烯酶KPC)
XDR or PDR
产ESBLs菌株血行感染死亡率显著增加（Meta 分析）
❖ 产ESBLs菌株与不 产ESBLs菌株血行 感染死亡率比较的 Meta分析
包括16个研究 产ESBLs菌株
菌血症死亡率 显著增加
(pooled RR 1.85, 95% CI 1.39–2.47, P < 0.001）
Mortality and delay in effective therapy associated with extended-spectrum blactamase production in Enterobacteriaceae bacteraemia: a systematic review and meta-analysis. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2007) 60, 913–920
❖ Antibiotic-resistant organisms are more commonly associated with inappropriate therapy
多重耐药革兰阴性杆菌的治疗
多重耐药革兰阴性杆菌的治疗对于因3GCephRE引起的BSI和严重感染的患者，推荐碳青霉烯(亚胺培南或美罗培南)。
对于3GCephRE所致BSI无感染性休克的患者，可使用厄他培南代替亚胺培南或美罗培南。
对于低风险、非严重、由于3GCephRE引起的感染的患者，建议使用哌拉西林-他唑巴坦、阿莫西林/克拉维酸或喹诺酮类药物。
复方新诺明可能是治疗非严重复杂性尿路感染(cUTI)的好方法。
对于没有感染性休克的cUTI患者，推荐氨基糖苷类（如果体外敏感），而且是短期治疗，或静脉注射磷霉。
在所有3GCephRE感染患者中，一旦患者病情稳定，在使用碳青霉烯类药物后，改用旧的β-内酰胺/b-内酰胺酶抑制剂(BLBLI)、喹诺酮类药物、复方新诺明或其他抗生素。
不建议替加环素用于3GCephRE引起的感染。
在所有3GCephRE感染患者中，新的BLBLI是广泛耐药细菌的储备抗生素，需要避免将其用于3GCephRE引起的感染。
建议头霉素(如头孢西丁、头孢美唑、氟莫昔)和头孢吡肟不能用于3GCephRE感染。
对于头孢哌酮-舒巴坦、氨苄西林-舒巴坦、替卡西林-含维酸、替莫西林和美西林，无法形成推荐。
碳青霉烯耐药肠杆菌科的治疗（Carbapenem-resistant Enterobacterales）如何选择抗生素？对于因CRE引起严重感染的患者，建议使用美罗培宁-瓦博巴坦或头孢他啶-阿维巴坦，如果体外敏感。
对于因携带金属内酰胺酶(MBL)的CRE引起的严重感染和/或对所有其他抗生素(包括头孢他啶-阿维巴坦和美罗培尼-瓦博巴坦)耐药的患者，推荐使用头孢地罗治疗。
对于因CRE引起的非严重感染的患者，推荐使用老的抗生素（从个人基础上，根据感染源，从体外敏感的抗生素中选择）。
对于cUTI患者，建议使用氨基糖苷类药物。
建议不使用替加环素治疗BSI和HAP/V AP；如果有必要，对于肺炎患者，推荐大剂量的替加环素。
没有证据推荐或反对使用亚胺培南-瑞来巴坦和磷霉素单药治疗CRE。
多重耐药革兰阴性菌治疗原则及多粘菌素联合应用
XDR肠杆菌科细菌感染的联合治疗方案
两药联合
1. 替加环素为基础的联合： 替加环素+氨基糖苷类 替加环素+碳青霉烯类 替加环素+磷霉素 替加环素+多黏菌素
2. 多黏菌素为基础的联合： 多黏菌素+碳青霉烯类 多黏菌素+磷霉素
3. 其他联合： 磷霉素+氨基糖苷类 （头孢他啶或头孢吡肟）+阿莫西林克拉维酸 氨曲南+氨基糖苷类
PDR
全耐药
MDR致病菌感染危害严重
➢ MDR致病菌感染显著增加患者未充分治疗比例及死亡率
P<0.001
P=0.003
P<0.001
患者百分比%
一项回顾性列队研究，评估MDR铜绿假单胞菌感染对菌血症患者临床预后的影响
Tam VH et al.. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY. 2010;54(9):3717-22
46.9
27.6 27.8 28.6 30.4
14.8
15.1
16.4
17.8
18.1
18.2
19.8
8.9
多黏菌素B 阿米卡星 庆大霉素
哌拉西林/他唑巴坦 头孢吡肟
头孢哌酮/舒巴坦 环丙沙星 头孢他啶 哌拉西林 美罗培南 头孢哌酮 NET Data
25
亚胺培南
美罗培南
20
19.2
15.6
15
14.1
15.3
11.8
14.4
11
10
10
10.3
9.2
9
5 3
3.4
4 4.9
2.4 0
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
革兰氏阴性多重耐药菌感染与治疗PPT
03
革兰氏阴性多重耐药菌感染的预防与
控制
提高抗生素使用规范
严格控制抗生素处
方
医生应遵循抗生素使用指南，避 免不必要的抗生素处方，减少抗 生素滥用。
实施抗生素分级管
理
根据抗生素的抗菌谱、疗效和安 全性，将抗生素分为不同级别， 严格限制高级别抗生素的使用。
加强患者教育
向患者普及抗生素知识，提高患 者对抗生素合理使用的认识，避 免自行购买和使用抗生素。
感染病菌
感染的病菌为肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae），对多种抗生素耐药。
症状表现
患者表现为高热、咳嗽、咳痰等症状，病情严重。
案例分析：成功与失败的原因
成功原因
及时进行痰培养，明确了病菌类型；根据药敏试验结果，选 用敏感抗生素进行治疗；患者及家属积极配合治疗，遵循医 嘱。
失败原因
推广抗菌药物合理使用技术
通过培训和指导，提高医护人员抗菌药物合理使用的能力。
引进新型抗菌技术
如抗菌肽、噬菌体等新型抗菌技术，对抗多重耐药菌感染。
04
革兰氏阴性多重耐药菌感染的治疗策
略
抗菌药物的合理使用
严格掌握抗菌药物的适应 症和禁忌症，避免滥用和 过度使用。
遵循抗菌药物的给药方案， 确保足够的剂量、疗程和 给药途径。
耐药性产生机制
1 2
基因突变
细菌的DNA发生突变，导致原有的抗菌药物靶点 改变，从而使细菌对药物产生耐药性。
基因转移
细菌可以通过质粒、转座子等可移动遗传元件， 将耐药基因从一个菌株转移到另一个菌株。
3
抗菌药物选择性压力
长期使用抗菌药物会对细菌产生选择性压力，促 使细菌发生变异，从而产生耐药性。
医院常见革兰氏阴性杆菌的耐药性分析
多重耐药菌感染预防与控制措施
多重耐药菌感染预防与控制措施第一篇：多重耐药菌感染预防与控制措施多重耐药菌感染预防与控制措施1.加强手卫生。
医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。
2.尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。
隔离房间应当有隔离标识。
不宜将多重耐药菌感染患者和定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。
多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。
没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离；3.与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。
轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。
4.医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者和定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。
完成对多重耐药菌感染患者和定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。
应先诊疗护理其他病人，感染病人安排在最后进行。
5.医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。
6.加强诊疗环境卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。
出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。
7.合理应用抗生素。
认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。
重症监护病房革兰阴性杆菌的耐药性与抗菌药物治疗
重症监护病房革兰阴性杆菌的耐药性与抗菌药物治疗郭少敏，李万斌 (武警北京总队医院药房，北京市 100027)摘要目的：介绍革兰阴性某些菌耐药性及ICU中抗菌药物的治疗,为临床合理适用抗菌药物提供参考。
方法：分析革兰阴性杆菌的耐药机制及治疗方法。
结果与结论：革兰阴性杆菌是ICU患者常见的难治性感染, 采取适当方法可以提高ICU患者治愈率及防止细菌耐药率继续上升和新的耐药性产生。
关键词重症监护病房; 革兰阴性杆菌; 耐药性;药物治疗重症监护病房(intensive care unit,ICU)常由耐药的肠杆菌科细菌、不动杆菌、铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌引起感染，使重症患者的治疗十分困难。
本文介绍以上革兰阴性某些菌耐药性及ICU中抗菌药物的治疗,为临床合理适用抗菌药物提供参考。
1 肠杆菌科细菌1.1 耐药机制肠杆菌科细菌包括大肠埃希菌克雷伯菌属、肠杆菌属、枸橼酸菌属、黏质沙雷菌及变形杆菌,其耐药机制包括AmpCβ-内酰胺酶、ESBL（超广谱β-内酰胺酶）、DNA介导螺旋酶和拓朴异构酶IV变异、膜蛋白变异,其中AmpCβ-内酰胺酶、ESBL是主要耐药机制。
1.2 治疗治疗产AmpCβ-内酰胺酶和ESBL的肠杆菌株引起的危重感染首选碳青霉烯类亚胺培南,第四代头孢菌素头孢吡肟对产AmpCβ-内酰胺酶的细菌感染有良好作用,但对产ESBL菌较差。
氨基糖苷类阿米卡星等可根据药敏结果加以选用,而含有酶抑制剂的哌拉西林-他唑巴坦时可作为治疗ESBL菌株的选用药物之一。
文献报道,大肠埃希菌对阿莫西林和第一代头孢明显呈耐药性,分别为89%、75%,产ESBL的大肠埃希菌对β-内酰胺类微生物的耐药率为70%～90%,β-内酰胺酶抑制剂的联用增强前者的抗菌活性,阿莫西林和阿莫西林/克拉维酸对大肠埃希菌耐药为89%和13%,哌拉西林和他唑巴坦耐药率分别为59%和5%,氨基糖苷类药物(阿米卡星)对大肠埃希菌的体外抗菌活性较高,耐药率为9%,亚胺培南的耐药率为0% [1]。
多重耐药革兰阴性菌感染与治疗
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>32
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4
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0.5-4
1
2
0.5-2
0.5
1
0.5-2
临床病例
患者曹××，女，70岁， 发热、呕吐伴腹泻2天，就诊肠道门诊 血常规：WBC 22.4*10^9/L，N 93.7% CRP:258.5mg/L；PCT：20.8ng/ml 肾功能：Bun 11.21mmol/L，Cr 236umol/L
大便常规
治疗及体温变化
头孢曲松 2g，q12h
9.4
8.9
耐药率（％）
4
2.9
3
3
2
1
0.4 0.8 0.6 1.1
0 亚胺培南
1.3 0.6 0.3 0.4
美罗培南
抗菌药物
产KPC酶菌株全国流行情况
Zhengzhou Wuhan Hefei
爆发流行的地方 散发报道的地方
Fujian
Ha'er bin
Beijing Nanjing
Shanghai
1
2
产酸克雷 伯(1株)
多重耐药革兰氏阴性菌肺部感染治疗的临床研究
多重耐药革兰氏阴性菌肺部感染治疗的临床研究湖南省永州市道县上关卫生院湖南永州 425300【摘要】目的：探讨多重耐药革兰氏阴性菌肺部感染的临床治疗方案与效果。
方法：选取我院呼吸内科2016年1月至2017年1月期间收治的44例多重耐药革兰氏阴性菌肺部感染患者的临床资料，将其随机分为对照组（n=22）和研究组（n=22）。
对照组给予头孢哌酮治疗，观察组给予碳青霉素烯类抗生素治疗。
比较两组治疗有效率。
结果：观察组治疗有效率为86.36%，对照组治疗有效率为63.64%，差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组细菌清除率为72.73%明显高于对照组的54.55%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
结论：多重耐药革兰氏阴性菌肺部感染患者多以鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌为主，其运用头孢哌酮与碳青霉素烯类药物治疗效果均相对较好，且碳青霉素烯类抗生素的敏感性更佳，值得临床选用。
【关键词】多重耐药革兰氏阴性菌；肺部感染；治疗革兰氏阴性菌是临床肺部感染的主要病原菌，其中多以鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌为主[1]。
该种疾病的存在会使得患者的营养摄入能力降低，且在广谱抗生素的长期使用、人工气道建立、生命支持治疗手段的应用等多种因素的影响下，使得该种病原菌的耐药性增加，感染可能性提升[2]。
尤其是，多重耐药甚至泛耐药的细菌产生与扩散，将会使得临床对该种疾病的治疗难度提高，治愈可能性降低。
而肺部感染会使得患者的呼吸系统功能受限，长期时间的肺部感染还可能导致呼吸衰竭，从而危及患者生命安全[3]。
因此，临床对于该类疾病的治疗多侧重于对细菌的清除与限制。
在目前，临床对于这类感染，多使用头孢哌酮与碳青霉素烯类抗生素，且效果均相对较好。
然而，部分临床工作者在运用中发现，后者的使用效果明显优于前者。
笔者结合我院多重耐药菌革兰氏阴性菌肺部感染的治疗加以研究。
现报道如下。
1一般资料与方法1.1一般资料选取我院呼吸内科2016年1月至2017年1月期间收治的44例多重耐药革兰氏阴性菌肺部感染患者的临床资料，将其随机分为对照组（n=22）和研究组（n=22）。
广泛耐药革兰阴性菌感染抗菌药物治疗及医院感染控制：中国专家共识
广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感染控制：中国专家共识细菌耐药性已成为影响人类健康的主要威胁之一。
广泛耐药（extensively drug resistant，XDR）是指除对1、2类抗菌药物敏感外，细菌对几乎所有类别抗菌药物不敏感的现象。
XDR常发生于革兰阴性杆菌（XDR革兰阴性菌以下简称为XDR-GNB），常见菌种有：肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌。
用于XDR细菌感染的有效治疗药物很少，且缺乏大系列的临床对照研究资料。
抗菌药物单药治疗（包括多黏菌素类及替加环素）的疗效往往并不满意，多需要联合用药。
由于XDR 细菌感染多发生于有严重基础疾病、免疫缺陷和/或长期反复使用广谱抗菌药物的患者，导致预后差，成为当前细菌感染领域极为棘手的问题。
本共识经国内有关感染病诊治的临床、微生物学及临床药理学专家们的多次深入讨论、修改而形成，期望有助于XDR 细菌感染的临床诊治。
需要注意的是，临床标本特别是痰标本中分离到XDR-GNB者，应首先区分其为感染抑或定植，本共识仅适用于XDR-GNB 感染患者，定植者无使用抗菌药物指证。
1 多重耐药（MDR）、XDR、全耐药（PDR）的定义2012年由欧洲与美国疾病预防控制中心（CDC）共同发起，欧美多国专家参与制定了一个MDR、XDR 及PDR 定义的共识，目前国内外多参照此共识对不同程度细菌耐药进行定义。
耐药是指获得性耐药，不包括天然耐药（如铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌对头孢噻肟为天然耐药）。
MDR：对在抗菌谱范围内的3类或3类以上抗菌药物不敏感（包括耐药和中介）。
在推荐进行药敏测定的每类抗菌药物中，至少1个品种不敏感，即认为此类抗菌药物耐药。
XDR：除1～2类抗菌药物（主要指多黏菌素类和替加环素）外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感（抗菌药物类别耐药的确定同MDR）。
PDR：对目前临床应用的所有类别抗菌药物中的所有品种均不敏感。
多重耐药革兰氏阴性杆菌感染与治疗
抗生素的附加损害
年
Resistance costs money
细菌耐药增加医疗费用
LOS, days Cost, $ Mortality, Day 90
Pseudomonas spp
Sensitive n=251
Resistant n=191
7.7
11.8*
12.902 14.7%
19.175* 14.1%
抗生素的应用与多重耐药菌产生
铜绿-氟喹诺酮类药和β内酰胺类的广泛应用 不动-第三代头孢菌素或联用氨曲南、或碳青霉烯类、 或氟喹诺酮类
细菌对抗生素耐药的发生
抗生素的压力选择
抗生素治疗是细菌耐药性的危险因素
%
25 20 15 10
5 0
铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 MRSA
-/-
-/+
+/-
+/+
M V > 7天 / 既往抗生素治疗
不动杆菌的分布
广泛分布于人体的皮肤表面、结膜、口腔、呼吸道、 胃肠道及泌尿生殖道等部位 医院中蒸馏水容器、瓶装水、静脉营养液、湿化器、 吸引管、冲洗液及人工通气装置 在人群中克隆传播
不动杆菌属的特点
在健康人群中定植率>40% 在住院患者中定植率为75%
目录
多重耐药革兰阴性杆菌特点简介 治疗多重耐药革兰阴性杆菌感染需要考虑到因素 多重耐药革兰阴性杆菌感染难治的原因 我国最新革兰阴性杆菌耐药性的调查 多重耐药革兰阴性杆菌的定植与感染 多重耐药革兰阴性杆菌感染治疗面临的挑战和策略 一些建议
20
HAP / VAP / HCAP－MDR感染的危险因素
过去的90天进行抗菌治疗 当前住院5天或以上 病人所在社区或某一医院的病原体对抗生素耐药率高 存在发生HCAP的危险因素 免疫抑制性疾病或者治疗
重症监护病房革兰阴性杆菌的分布及耐药分析
重症监护病房革兰阴性杆菌的分布及耐药分析杨莉莉;邓英;何明春;朱巧玲;唐芳【期刊名称】《国际检验医学杂志》【年(卷),期】2007(028)005【摘要】目的分析重症监护室(ICU)革兰阴性杆菌的分布及耐药特征,为临床防治提供依据.方法对四川省部分三级甲等医院ICU病房2003年9月～2005年11月各类感染标本所分离的772株革兰阴性杆菌的菌群分布及耐药性进行回顾性分析.结果占前6位的革兰阴性杆菌为铜绿假单胞菌、不动杆菌属、阴沟肠村菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、嗜麦芽窄食单胞菌.铜绿假单胞菌及不动杆菌属呈多重耐药,亚胺培南对产酶的阴沟肠杆菌及肺炎克雷伯菌,大肠埃希菌仍保持有较高的抗菌活性.结论 ICU中感染的革兰阴性杆菌均有严重的耐药性,这使某些感染的治疗变得非常困难,甚至危及生命,及时掌握病原菌及监测耐药性的最新动态,指导临床医生合理选用抗生素,意义十分重大.【总页数】3页(P414-415,418)【作者】杨莉莉;邓英;何明春;朱巧玲;唐芳【作者单位】610031,成都市第三人民医院检验科;610031,成都市第三人民医院检验科;610031,成都市第三人民医院检验科;610031,成都市第三人民医院检验科;610031,成都市第三人民医院检验科【正文语种】中文【中图分类】R446.5【相关文献】1.重症监护病房革兰阴性菌的分布及耐药分析 [J], 张秋莲2.中医院革兰阴性杆菌的临床分布与耐药分析 [J], 吕春兰;丁志红;杭国琴;许云;陈莹莹3.重症监护病房革兰阴性杆菌耐药分析 [J], 高晓岚;湛晓勤4.支气管肺泡灌洗液革兰阴性杆菌分布和主要菌株耐药分析 [J], 祁全; 王珏5.支气管肺泡灌洗液革兰阴性杆菌分布和主要菌株耐药分析 [J], 祁全;王珏因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
重症监护病房中革兰阴性菌耐药机制及抗菌药物应用对策
重症监护病房中革兰阴性菌耐药机制及抗菌药物应用对策黄静霞;黄怡
【期刊名称】《药学服务与研究》
【年(卷),期】2003(3)4
【摘要】革兰阴性菌(G-菌)主要耐药机制有以下三方面:使药物失活、阻止药物到达作用靶、药物作用靶位改变。
G-菌感染用药对策包括:尽量减少抗生素不适当应用,尽早应用有针对性的敏感抗生素。
本文通过分析重症监护病房中G-菌耐药机制及抗菌药物应用对策,为临床合理用药提供参考。
【总页数】3页(P256-258)
【关键词】耐药性;细菌;抗菌药;重症监护室
【作者】黄静霞;黄怡
【作者单位】第二军医大学长海医院麻醉科;第二军医大学长海医院呼吸内科【正文语种】中文
【中图分类】R978
【相关文献】
1.儿科重症监护病房革兰阴性菌耐药防治对策 [J], 袁壮
2.重症监护病房革兰阴性菌分布及其耐药性分析 [J], 戴鹏飞;任静;梁艳
3.重症监护病房内非发酵革兰阴性菌耐药性分析与对策 [J], 李慧平;陈楠
4.新生儿重症监护病房多重耐药革兰阴性菌血流感染危险因素回归分析 [J], 刘艳;马丹娟;黄瑞玉;梁镇杰;穆小萍
5.重症监护室革兰阴性菌耐药性变迁的影响因素与抗菌药物科学化管理干预研究[J], 张莉;王义俊;陈媛;哈维超
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临床高度耐药革兰阴性菌感染的抗菌治疗讲座
临床高度耐药革兰阴性菌感染的抗菌治疗讲座临床高度耐药革兰阴性菌感染的抗菌治疗复旦大学华山医院、抗生素研究所、感染科、卫生部抗生素临床药理重点实验室王明贵思考无药可治感染的时代是否已经来临? 临床常见高度耐药菌有哪些,药物的抗菌机制有哪些,哪些药物能被肺表面活性物质灭活不能用于肺炎治疗,一、临床常见高度耐药菌导读:临床上将细菌分为革兰阳性菌和革兰阴性菌，革兰阳性菌包括葡萄球菌和常球菌，革兰阴性杆菌主要分为肠杆菌科细菌和糖非发酵性细菌两种。
临床上将细菌分为革兰阳性菌和革兰阴性菌。
临床上面常见的耐药菌有:革兰阳性菌中的葡萄球菌(MRSA, MRSE)和肠球菌(VRE);革兰阴性杆菌中的肠杆菌科细菌(ESBLs, AmpC)和糖非发酵菌，如铜绿假单胞菌、不动杆菌属。
本章主要讲革兰阴性杆菌。
肠杆菌科细菌目前主要的问题是:细菌产生头孢菌素酶，将药物序列破坏，使抗菌药失效，这是肠杆菌科细菌耐药的最主要的机制。
糖非发酵菌，包括铜绿假单胞菌的发病率也越来越高，对碳氢霉烯类药物也出现了耐药性。
更为严重的是这些细菌，对所有的药都有耐药性，成为泛耐药。
MRSA与高度耐药革兰阴性杆菌哪个更重要,认为MRSA严重的专家认为:MRSA是呼吸道感染的主要治病病菌，已经很明确了，那么MRSA治疗使用的药物很有限;支持高度耐药革兰阴性杆菌问题更大的人认为:糖非发酵菌是会很快出现泛耐药菌株、无药可用。
本章作者认为:高度耐药的革兰阴性杆菌对临床的危害更大。
英国药物学专家Livermore D, JAC在09年发表了一篇文章，题目是《无药可治感染的时代是否已经来临,》，文章中分析了几类主要的临床上面头痛的细菌。
他认为:对于各个病原菌的情况不同，有些病原有新的治疗药物，但有些病原无有效新药的出现。
如:MRSA:利奈唑胺linezolid 、达托霉素daptomycin及替加环素tigecycline 已上市telavancin, dalbavancin, ceftobiprole, and ceftaroline 可能近期上市肠杆菌科细菌:多个新的β内酰胺酶抑制剂合剂在研发中，但不能克服所有碳青霉烯酶问题糖非发酵菌: 多重耐药包括对碳青霉烯类的耐药越来越常见无有效的药物在研发中希望对多粘菌素类进行改造，研发低毒性的衍生物铁载体单酰胺类BAL30072鲍曼不动杆菌对抗菌药的耐药性严重从上表可看出，在美国， 2002年到2008年间鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药性是逐渐上升的。
综述：多重耐药性革兰氏阴性菌的联合治疗
综述：多重耐药性革兰氏阴性菌的联合治疗多重耐药性革兰阴性菌感染的治疗选择有限。
最近，联合治疗得到了极大的关注。
联合治疗包括了多种活性药物，目的是实现各种抗菌药物之间的协同作用。
在最新的专家综述fanti感染疗法中，研究人员评估了联合治疗对铜绿假单胞菌、碳青霉烯类耐药肠杆菌科、不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌的疗效。
尽管各种方案取得了令人满意的结果，但大多数数据来自体外协同作用的研究。
虽然这些报告表明联合治疗的效果优于单药治疗，但目前临床数据很少，主要是一些回顾性研究，缺乏前瞻性观察研究。
需要设计良好的随机试验更好地阐明各种组合方案的疗效。
该文综述了目前公开发表的文献的数据，为今后的研究提供依据。
一、概述使用抗菌药物联合治疗革兰氏阴性菌（GNB）感染多年来一直是争论的焦点。
支持者的理由如下：两种抗菌剂可以提供更广泛的覆盖范围；它可以防止耐药性的出现。
体外实验表明，两种抗生素具有协同作用，可提高死亡率。
事实上，对于严重的革兰氏阴性感染，如败血症和重症肺炎，似乎有一个共识，即应在首次经验性用药时使用联合疗法。
但是，联合治疗不会改善最终的死亡率。
因此，目前广泛做法是根据细菌培养结果逐步缩小抗微生物药物的覆盖面。
至于防止耐药性的产生，比较难以证明，因为大多数临床研究主要集中在临床疗效和安全性。
因此，这些研究使用的样品量通常不足以得出关于耐药性的任何结论。
自本世纪以来，耐药菌株的出现已成为一大威胁，其中最值得注意的病原体是eskape 病原体：肠球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌。
这些高度耐药的细菌中，后4种细菌均为革兰氏阴性菌。
耐药性革兰氏阴性菌感染的发病率不断上升导致了使用广谱抗生素的恶性循环。
因为抗生素本身是耐药性产生的驱动力，从而导致治疗选择的更加有限。
由于缺乏新药，细菌的进化已经超出了我们有效应对的能力。
因此，目前的大多数研究侧重于扩大现有抗生素的使用，而不是开发新药。