多重耐药革兰阴性杆菌感染诊治专家共识解读
多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识
多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识一、本文概述1、简述多重耐药菌（MDR）的定义和背景多重耐药菌（MDR）是指对通常敏感的常用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
随着抗菌药物的广泛应用，多重耐药菌感染问题日益突出，已成为全球公共卫生挑战。
MDR感染不仅增加了患者的治疗难度和医疗费用，还可能导致更高的病死率。
多重耐药菌的传播也对医院感染的防控工作提出了更高的要求。
因此，制定并执行针对多重耐药菌感染的有效预防与控制策略，对于保障患者安全和医疗质量至关重要。
在此背景下，《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》旨在汇总国内外相关研究成果和经验，为我国的多重耐药菌感染防控工作提供科学指导和实践建议。
2、多重耐药菌感染对全球和我国公共卫生的挑战随着抗菌药物的广泛应用和医疗技术的快速发展，多重耐药菌（MDR）感染已成为全球范围内严重的公共卫生问题。
MDR感染不仅增加了患者的疾病负担和死亡率，也对全球医疗体系构成了巨大的挑战。
在我国，由于人口基数大、医疗资源分布不均、抗菌药物使用不规范等多种因素，MDR感染形势尤为严峻。
MDR感染对全球公共卫生造成了严重冲击。
随着全球化进程加速，人口流动频繁，MDR感染极易在不同国家和地区之间传播。
特别是在医疗资源相对匮乏的地区，MDR感染更容易爆发流行，给当地医疗体系带来沉重负担。
MDR感染给我国公共卫生带来了巨大挑战。
我国是人口大国，也是抗菌药物使用大国。
然而，抗菌药物的不合理使用和滥用现象普遍存在，导致MDR感染率不断上升。
我国医疗资源分布不均，基层医疗机构对MDR感染的防控能力相对较弱，一旦发生MDR感染爆发，后果不堪设想。
因此，加强MDR感染防控工作，提高公众对MDR感染的认识和重视程度，规范抗菌药物使用，强化医疗机构感染防控措施，是当前我国乃至全球公共卫生领域亟待解决的问题。
需要全球各国共同努力，加强国际合作与交流，共同应对MDR感染这一全球公共卫生挑战。
广泛耐药革兰阴性菌感染抗菌药物治疗及医院感染控制：中国专家共识
广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感染控制：中国专家共识细菌耐药性已成为影响人类健康的主要威胁之一。
广泛耐药（ extensively drug resista nt , XDR是指除对1、2类抗菌药物敏感外，细菌对几乎所有类别抗菌药物不敏感的现象。
XDR常发生于革兰阴性杆菌（XDR革兰阴性菌以下简称为XDR-GNB,常见菌种有：肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌。
用于XDF细菌感染的有效治疗药物很少，且缺乏大系列的临床对照研究资料。
抗菌药物单药治疗（包括多黏菌素类及替加环素）的疗效往往并不满意，多需要联合用药。
由于 XDR细菌感染多发生于有严重基础疾病、免疫缺陷和 /或长期反复使用广谱抗菌药物的患者，导致预后差，成为当前细菌感染领域极为棘手的问题。
本共识经国内有关感染病诊治的临床、微生物学及临床药理学专家们的多次深入讨论、修改而形成，期望有助于XDR 细菌感染的临床诊治。
需要注意的是，临床标本特别是痰标本中分离到 XDR-GN者,应首先区分其为感染抑或定植，本共识仅适用于 XDR-GNB感染患者，定植者无使用抗菌药物指证。
1多重耐药（MDR、XDR全耐药（PDR的定义2012年由欧洲与美国疾病预防控制中心（CDC共同发起，欧美多国专家参与制定了一个MDRXDR及PDR定义的共识，目前国内外多参照此共识对不同程度细菌耐药进行定义。
耐药是指获得性耐药，不包括天然耐药（如铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌对头孢噻肟为天然耐药）。
MDR对在抗菌谱范围内的3类或3类以上抗菌药物不敏感（包括耐药和中介）。
在推荐进行药敏测定的每类抗菌药物中，至少 1 个品种不敏感，即认为此类抗菌药物耐药。
XDR除1〜2类抗菌药物（主要指多黏菌素类和替加环素）外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感（抗菌药物类别耐药的确定同 MDR。
PDR对目前临床应用的所有类别抗菌药物中的所有品种均不敏感。
由于不同时期、不同国家使用的抗菌药物品种不同， PDR XDR的概念是动态变化的，例如原先对所有抗菌药物耐药的PDF鲍曼不动杆菌，如果对近年新上市的替加环素敏感，则应重新定义为 XDR2耐药菌的表型测定临床微生物实验室采用多种实验方法包括纸片扩散法、琼脂稀释法、微量肉汤稀释法或各种商品化检测系统，对临床分离菌进行药物敏感性检测。
多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识
近一个世纪以来，抗菌药物在人类战胜各种感染性疾病的过程中发挥了关键作用，但日益突出的多重耐药菌问题已给临床抗感染治疗带来了严峻挑战。
如何有效减缓多重耐药菌的产生，阻断多重耐药菌传播，已引起医学界、政府与社会的广泛关注。
为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院的产生和传播，保障患者的安全，由中国感染控制杂志组织， 58 位国知名专家共同发起，邀请全国 165 位专家参预，历时 10 个月，召开了 9 场专题讨论会，在充分采集意见和讨论的根抵上，最终形成为了 "多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识"。
共识荟萃了国外多重耐药菌医院感染防控的最新发展，总结了我国大多数权威专家防控方面的珍贵经历，旨在规和指导我国多重耐药菌医院感染的防控，提高我国多重耐药菌感染防控水平。
1.1 定义及临床常见类型多重耐药菌(multi-drug resistance bacteria， MDRO)指对通常敏感的常用的 3 类或者 3 类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，多重耐药也包括泛耐药(e*tensive drugresistance，*DR)和全耐药(pan-drug resistance，PDR)。
临床常见 MDRO 有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌〔MRSA〕、耐万古霉素肠球菌〔VRE〕、产超广谱β酰胺酶〔ESBLs〕肠杆菌科细菌〔如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌〕、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌〔 MDR-PA〕、多重耐药鲍曼不动杆菌〔MDR-AB〕等。
1.2 流行病学不同监测网、地区、医院以及同一医院不同科室、不同时期 MDRO 的监测结果均可能存在差异。
CHINET 三级甲等医院监测结果显示： MRSA 检出率在 2022 年之前持续上升，最高达 73.6%，随后开场下降,2022 年为 51.7%，2022 年为 45.2%；耐万古霉素粪肠球菌和屎肠球菌 2022 年检出率分别为 0.6%、3.6%，2022 年分别为 0.2%、3.0%；产 ESBLs 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌 2022 年检出率分别为56.3%、43.6%，2022 年分别为 54.0%、31.8%；*DR 铜绿假单胞菌〔MDR-PA〕和*DR 鲍曼不动杆菌〔MDR-AB〕2022 年检出率分别为 1.7%、21.4%，2022 年分别为2.0%、14.6%。
2021版：临床重要耐药菌感染传播防控策略专家共识(全文)
2021版：临床重要耐药菌感染传播防控策略专家共识（全文）摘要：耐药菌的传播严重威胁人类健康，目前耐药问题日益加剧，给医疗卫生造成极大负担。
加强耐药菌感染的预防、控制和诊疗能力建设是医疗机构防控耐药菌感染传播的重要内容。
本共识分析当前临床重要耐药菌的流行病学、耐药机制及实验室检测现状，并提出耐药菌感染传播防控的专家推荐意见，旨在提高防控意识，规范临床重要耐药菌感染传播防控策略，明确防控流程。
关键词：耐药菌多重耐药菌流行病学耐药机制感染防控耐药监测医院感染在过去的二十年，抗菌药物耐药病原菌已经成为全球重大公共卫生威胁。
根据《中国抗菌药物管理和细菌耐药现状报告(2019)》[1]公布的数据，全国细菌耐药监测网(China Antimicrobial Resistance Surveillance System, CARSS)2018年耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)、耐万古霉素屎肠球菌(VREM)、耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(CRKP)、耐亚胺培南铜绿假单胞菌(IPM-R-PA)、耐亚胺培南鲍曼不动杆菌(IPM-R-AB)的分离率已达30.9%、1.8%、1.4%、10.1%、18.4%和52.6%。
各种病原菌可在人与人之间传播，且主要通过接触传播，医院内患者尤其是免疫缺陷患者往往是泛耐药菌的易感人群。
泛耐药菌感染者和定植者均是传染源，医务人员也可能因为泛耐药菌的定植而成为新的传染源，导致在一定范围内的暴发流行。
世界卫生组织(WHO)等国际组织已提出综合防控措施，包括病原菌监测、手卫生、接触预防、患者隔离、环境消毒等措施[2-4]，但国内尚缺乏完善的、针对中国自身国情的临床重要耐药菌综合防控措施技术体系。
本共识组织相关专家撰写了临床重要耐药菌感染传播防控策略，涉及通用策略和个性化策略，供临床参考。
1 术语定义1.1 耐药(resistance)微生物对临床治疗(常规)使用的关键药物的敏感性减弱、丧失[5]。
广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感染控制中国专家共识
广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感染控制中国专家共识一、前言随着医疗技术的不断进步和抗菌药物的广泛应用，革兰阴性菌感染已成为临床面临的严重挑战之一。
近年来，广泛耐药革兰阴性菌（Extensively DrugResistant GramNegative Bacteria，DRGNB）的出现和扩散，给临床治疗和感染控制带来了极大的困难。
DRGNB感染不仅增加了患者的病死率，也加重了医疗资源的负担。
为了提高我国DRGNB感染的诊断、治疗和感染控制水平，我们组织专家制定了《广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感染控制中国专家共识》。
本共识旨在提供一套系统、科学的DRGNB感染诊断、治疗和感染控制的指导原则，以指导临床医生和实验室技术人员规范开展DRGNB 感染的防控工作。
同时，本共识也希望能引起广大医务工作者对DRGNB 感染的重视，加强感染防控意识，提高诊疗水平，为患者提供更为安全、有效的医疗服务。
在编写过程中，我们参考了国内外相关文献和专家意见，结合我国实际情况，对DRGNB感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感染控制等方面进行了深入探讨和梳理。
我们相信，本共识的发布将对我国DRGNB 感染的防控工作产生积极的影响，为推动我国感染病学的发展做出贡献。
二、广泛耐药革兰阴性菌感染概述近年来，广泛耐药革兰阴性菌（Extensively DrugResistant GramNegative Bacteria，DRGNB）感染已成为全球面临的严重公共卫生挑战。
DRGNB是指对几乎所有常用抗菌药物均产生耐药性的革兰阴性菌，包括碳青霉烯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、内酰胺酶抑制剂复合制剂等主要抗菌药物。
这类细菌的出现和传播，不仅对患者的生命健康造成极大威胁，也对临床抗感染治疗带来了极大困难。
DRGNB感染常见于医院内感染，特别是在重症监护室、呼吸科、泌尿科等高风险科室。
感染部位多样，包括呼吸系统、泌尿系统、血液系统、手术切口等。
临床重要耐药菌感染传播防控策略专家共识
临床重要耐药菌感染传播防控策略专家共识3.1 手卫生正确执行手卫生可减少手部微生物(包括耐药菌)污染，从而降低医院感染发生风险。
手卫生被认为是预防和控制耐药菌传播的最基础、最有效、最经济的策略。
手卫生是减少病原体感染和传播不可或缺的手段，也是感染防控的基础措施之一，是整体防控策略的一部分。
规范的手卫生设施包括流动水洗手池、非手触式水龙头开关、洗手液、干手设施、手消毒剂和手卫生流程示意图等。
手卫生设施的设置应方便可及，符合《医务人员手卫生规范》(WS/T 313—2019)的要求。
各医疗机构应依据国家规范，制定本机构的手卫生制度，并实施有关策略。
包括改善手卫生设施，保证手卫生用品充足且便于获取；张贴手卫生警示标识和提醒；开发领导层，提高重视程度并加强管理；增强对各级各类人员手卫生知识与技能培训教育，开展多种形式的手卫生宣传活动，提高各类人员手卫生意识与技能；加强手卫生监督、管理、考核与信息反馈；鼓励患者参与手卫生改进实践，提高耐药菌感染患者探视人员的手卫生意识；营造医疗机构内良好的手卫生文化等。
落实各项措施，切实提高医务人员手卫生意识、依从性和正确性，降低耐药菌交叉感染的风险。
3.2 接触预防3.2.1 基本要求MDRO感染或定植的患者需在标准预防的基础上采取接触预防措施。
根据标准预防原则，应在合理的时机正确地实施手卫生；当执行有喷溅操作(如伤口冲洗、吸痰、气管插管等)、护理气管切开的患者和有分泌物喷溅的患者时，以及在有证据支持感染或定植源(如烧伤创面)引发传播的环境中工作时，应进行面部防护，如佩戴口罩和护目镜或防护面屏。
标准预防措施对于防止潜在定植患者的传播也至关重要，MDRO定植通常不易被检测到，即使是主动监测也可能由于缺乏敏感性、实验室缺陷，或由于抗菌药物治疗导致间歇性定植而无法识别。
因此，采取接触预防的同时，不能忽略正确实施标准预防。
3.2.2 管理要求制定MDRO感染防控相关制度，包括①抗菌药物合理应用管理、②MDRO预防和控制措施、③手卫生制度等；开展相关科室的教育培训，对所有医生、护士、医技人员、保洁人员、外送人员分层次分别进行培训和宣教，提高工作人员对MDRO的重视，严格执行工作人员工作过程中涉及到的MDRO防控措施；与微生物室合作，规范标本送检；获取上级行政支持，提高医院领导层面对MDRO 防控工作的重视程度，配备合格、充足的隔离用品；专人负责MDRO 的监测并监督各科室执行各项措施。
2023碳青霉烯类耐药革兰阴性菌感染诊断、治疗与防控指南解读
2023碳青霉烯类耐药革兰阴性菌感染诊断、治疗与防控指南解读一、CRGNB感染指南更新背景细菌耐药性（Antimicrobial resistance，AMR）已经成为21世纪的主要公共卫生威胁之一。
2022年，《柳叶刀》杂志发表的AMR 全球负担的系统综述显示，2019年全球估计有4.95亿死亡病例与AMR相关，1.27亿死亡病例归因于AMR。
其中，导致死亡最常见的6种AMR是：大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌、鲍曼不动杆菌以及铜绿假单胞菌，约3570万死亡病例与AMR相关，92.9万死亡病例归因于AMR。
碳青霉烯类抗菌药物抗菌谱广，包括亚胺培南、美罗培南和比阿培南等，是治疗严重细菌感染最主要的抗菌药物之一。
碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌（GRGNB）是一个全球性的公共卫生问题，导致抗菌治疗选择有限且死亡率高，主要包括碳青霉烯类肠杆菌（CRE）、碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）、碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌（CRPA）三种类型。
本指南包括CRGNB感染的诊断、治疗以及预防三个章节，共16个临床问题[1]。
本指南是严格遵循WHO推荐的标准流程制定的。
指南编写组多学科专家确定16个PICO临床问题后（P是指patients研究对象，I是指intervention干预措施，C是指control对照，O是指outcome 研究结局），指南工作组查阅大量的文献，7位指南专家组成员组成核心小组，与指南工作组成员详细评估了研究证据，并通过视频讨论会，初步形成了推荐意见。
推荐意见的初稿通过问卷投票的方式提交给了其他26名专家组成员，专家组在审阅了证据概况后对推荐意见的初稿进行投票。
全体专家组成员以讨论（为主）和投票（辅助）相结合的方式，就推荐意见的方向和强度以及相关使用注意事项达成了共识。
本指南也在国际指南协作网guidelines international network（gin）注册。
多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识2015
多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识20151.医院内MDRO的传播途径：①接触(包括媒介)传播是MDRO医院内传播的最重要途径;②咳嗽能使口咽部及呼吸道的MDRO通过飞沫传播;③空调出风口被MDRO污染时可发生空气传播;④其他产生飞沫或气溶胶的操作也可导致MDRO 传播风险增加。
2.MDRO感染的危险因素:(1)老年;(2)免疫功能低下(包括患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、尿毒症的患者，长期使用免疫抑制剂治疗接受放射治疗和/或化学治疗的肿瘤患者);(3)接受中心静脉插管机械通气、泌尿道插管等各种侵入性操作;(4)近期(90d内)接受3种及以上抗菌药物治疗:(5)既往多次或长期住院:(6)既往有MDRO定植或感染史等。
3.MDRO医院感染的危害主要体现在:(1)MDRO感染患者病死率高于敏感菌感染或未感染患者;(2)感染后住院时间和住重症监护室(ICU)时间延长;(3)用于感染诊断、治疗的费用增加;(4)抗菌药物不良反应的风险增加;(5)成为传播源。
4.MDRO 监测4.1监测方法常用的监测方法包括日常监测、主动筛查和暴发监测。
日常监测包括临床标本和环境MDRO监测: 不建议常规开展环境MDRO监测，仅当有流行病学证据提示MDRO的传播可能与医疗环境污染相关时才进行监测。
环境标本的采集通常包括患者床单位,如床栏、床头柜、呼叫器按钮、输液架等；诊疗设备设施;邻近的物体表面，尤其是手频繁接触的部位，如门把手、水龙头、计算机键盘、鼠标、电话、电灯开关、清洁工具等公用设施;可能接触患者的医护陪护清洁等人员的手，其至包括鼻腔等可能储菌部位;必要时应包括地面、墙面等。
主动筛查是通过对无感染症状患者的标本(如鼻拭子、咽拭子、肛拭子或大便)进行培养检测，发现MDRO定植者。
主动筛查通常选择细菌定植率较高，且方便采样的2个或2个以上部位采集标本，以提高检出率;MRSA主动筛查常选择鼻前庭拭子，并结合肛拭子或伤口取样结果，VRE主动筛查常选择粪便、肛拭子样本;多重耐药革兰阴性菌主动筛查标本为肛拭子，并结合咽喉部会阴部、气道内及伤口部位的标本。
《临床重要耐药菌感染传播防控策略专家共识》(2021)要点
《临床重要耐药菌感染传播防控策略专家共识》（2021）要点1 术语定义1.1 耐药1.2 多重耐药（MDR）、广泛耐药（XDR）、全耐药（PDR）和多重耐药的微生物（MDRO）1.3 医疗保健相关感染（HCAI）、医院获得性感染（HAI）、医源性感染（II）和社区获得性感染（CAI）1.4 感染控制1.5 抗微生物药物管理2 临床重要耐药菌的流行病学、耐药机制及实验室检测CHINET中国细菌耐药监测网2019年结果显示，肠杆菌目细菌对第三代头孢菌素的耐药率维持在较高水平，其中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐药率分别约为55％、45％。
铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的平均耐药率分别约为25％、75％。
近年来，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率呈快速上升趋势，且我国不同省份不同医疗机构分离菌株的耐药率相差较大。
耐药基因在病原菌中的传播方式分为垂直传播和水平传播两种方式。
2.1 MRSA2.2 耐万古霉素肠球菌（VRE）2.3 产ESBLs肠杆菌目细菌2.4 耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌2.5 多重耐药艰难梭菌2.6 多重耐药耳念珠菌3 临床重要耐药菌感染防控通用要点3.1 手卫生正确执行手卫生可减少手部微生物（包括耐药菌）污染，从而降低医院感染发生风险。
手卫生被认为是预防和控制耐药菌传播的最基础、最有效、最经济的策略。
手卫生是减少病原体感染和传播不可或缺的手段，也是感染防控的基础措施之一，是整体防控策略的一部分。
3.2 接触预防3.2.1 基本要求MDRO感染或定植的患者需在标准预防的基础上采取接触预防措施。
3.2.2 管理要求制定MDRO感染防控相关制度。
3.2.3 接触预防措施（1）患者隔离（见3.3）。
（2）接触隔离：对实施接触预防的患者进行诊疗护理3.3 患者隔离3.3.1 病原体对于CRE、CRAB、CRPA、MR-SA、VRE、CD感染或定植者，需要隔离。
3.3.2 隔离方法（1）单间隔离：（2）集中安置：3.3.3 隔离期限原则上应隔离至耐药菌培养连续两次阴性。
流行病学XDR共识
5
碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌往往呈现广泛耐药
2010年CHINET监测分离670株CRE耐药率分析（%）
阿莫西林 哌拉西林 头孢哌酮舒巴坦 头孢唑啉 头孢呋辛 头孢他啶 头孢噻肟 头孢吡肟 厄他培南 阿米卡星 米诺环素 甲氨苄啶-磺胺甲噁唑 环丙沙星 庆大霉素
总耐药率 100 100 84.7 100 100 94.1 100 83.2 100 52.6 37.0 72.1 79.4 76.7
克雷伯菌属 100 100 90.0 100 100 96.7 100 88.0 100 62.6 31.9 70.0 83.5 79.8
大肠埃希菌 100 100 72.2 100 100 100 87.8 87.8 100 28.1 36.4 91.9 88.6 77.0
肠杆菌属 100 100 70.6 100 100 97.9 100 100 100 33.3 48 67.9 53.7 62.1
3 Centers for Disease Control and Prevention. Antimicrobial resistance threats in the United States, 2013.
XDR定义
欧洲疾病预防控制中心（ECDC）和美国疾病控制与预防中心（CDC）对耐药菌的定义：
CR
≈
XDR
XDR感染诊治与防控专家共识.2014.
XDR-GNB感染的临床检测
检测方法
临床微生物实验室采用纸片扩散法、琼脂 稀释法、微量肉汤稀释法或各种商品化检测 系统，对临床分离菌进行药物敏感性表型检 测，从而判定菌株是否为MDR、XDR及PDR 菌株 对于XDR菌株，尽可能测定抗菌药对细菌 的MIC值或纸片法测量抑菌圈直径，以作为 联合抗菌药物选择及剂量确定的依据。
临床重要耐药菌感染传播防控策略专家共识
DOI：10.12138力.issn.1671—9638.20218124•专I家共^识•临床重要耐药菌感染传播防控策略专家共识杨启文S吴安华2,胡必杰'，李六亿"，刘运喜'，孙自镛6,吕晓菊S施毅'，卓超郑波"，宗志勇S盛国平"，宁永忠12，张<13，胡付品"，陈中举6,李福琴"，姜亦虹"，战榕"，孙树梅"，俞云松"，徐英春1，欧洲 临床微生物和感染病学会药敏委员会华人抗菌药物敏感性试验委员会(ChiCAST)(1.中国医学科学院北京协和医院检验科，北京100730； 2.中南大学湘雅医院医院感染控制中心，湖南长沙410008；3.复旦大学附属中山医院感染病科，上海200032；4.北京大学第一医院感染管理科，北京100034；5.解放军总医院感染管理科，北京100039；6.华中科技大学同济医学院附属同济医院检验科，湖北武汉430030；7.四川大学华西医院感染性疾病中心，四川成都610041；8中国人民解放军东部战区总医院呼吸科，江苏南京210002；9.广州医科大学附属第一医院呼吸疾病国家重点实验室，广东广州510120；10.北京大学第一医院感染科，北京100034；11.浙江大学传染病诊治国家重点实验室，浙江杭州310003；12.北京市垂杨柳医院检验科，北京100022；13.浙江大学医学院附属第二医院检验科，浙江杭州310009；14.复旦大学附属华山医院抗生素研究所，上海200040；15.郑州大学第一附属医院感染管理科，河南郑州450052；16.南京大学医学院附属鼓楼医院感染管理科江苏省医院感染管理质控中心，江苏南京210008；17.福建医科大学附属协和医院血液科，福建福州350001；18南方医科大学南方医院感染管理科，广东广州510515；19.浙江大学医学院附属邵逸夫医院感染科，浙江杭州310020)［摘要］耐药菌的传播严重威胁人类健康，目前耐药问题日益加剧，给医疗卫生造成极大负担。
2023重症多重耐药菌感染的抗菌治疗原则以及用药推荐
2023重症多重耐药菌感染的抗菌治疗原则以及用药推荐多重耐药菌（MDRO）感染缺乏有效的抗菌药物，严重影响了患者的生存率，治疗时间延长，给患者家庭、医院和社会带来了沉重的经济负担。
关于重症MDRO的抗菌治疗原则以及用药推荐，一起来看《重症多重耐药菌感染中西医诊疗专家共识》。
抗菌治疗原则1 ）根据体外抗菌药物敏感性试验（AST）使用敏感抗生素；2 ）若无敏感抗生素应当选用最低抑菌浓度（MIC）较小的药物；3）联合用药；4）根据药代动力学和药效学（PK/PD）原理制定治疗方案。
常用抗菌药物1 ）糖肽类：为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染首选，常用包括万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁。
A推荐意见：MRSA首选糖肽类，以万古霉素为例，推荐常规剂量为每天2 g,每次1g,每12小时1次；或15~20mg/kg,每8~12小时给药1次单次剂量不超过2g每日剂量不超过4g重症感染患者可予25-30mg/kg负荷剂量；输送速度维持在10~15mg/min。
同时，根据血药浓度及AVC调整给药方案，使用过程中应监测肾功（证据水平：高。
一致率:100%）2）恶嗖烷酮类：可作为MRSA的备选药物。
以利奈嘤胺代表。
A推荐意见：利奈嘤胺可作为MRSA感染备选药物，合并肾功能不全者首选药物。
与万古霉素相比，皮肤软组织感染、院内获得性肺炎建议使用利奈嘤胺,血行感染、社区获得性肺炎使用万古霉素。
推荐剂量:600mg,每12小时1次，疗程10~14d（证据水平：高。
一致率:100%X3）环脂肽类：以达托霉素为代表药物。
A推荐意见：达托霉素多常用于金黄色葡萄球菌所致的感染性心内膜炎的血行感染，但其不适用于治疗肺炎；VRE感染无明确有效的治疗时可选达托霉素。
推荐剂量：6mg/kg,每日1次，疗程2~6周;复杂性感染者剂量可增加至8~10mg/kg,每日1次。
肾功能不全患者慎用，并减量为6mg/kg,隔日1次（证据水平：中等。
一致率:100%X4）甘氨酰环素类：多重耐药不动杆菌首选药物，以替加环素为代表。
多重耐药菌感染的临床治疗指导意见
多重耐药菌感染的临床治疗指导意见一、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）超广谱β-内酰胺酶( extended2spectrumβ2lactamases, ESBLs)是肠杆菌科细菌对β-内酰胺类抗菌药物产生耐药的主要机制之一，其预防与治疗已成为临床医生需要面对的重要问题。
ESBLS革兰阴性杆菌主要见于大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌，应引起足够重视，注意做好ESBLS的检出工作。
产ESBLs细菌主要在医院内引起感染和流行，其中60%发生在大型医院，特别是教学医院。
产ESBLs细菌不仅引起院内暴发流行，还可以向院外传播,使流行范围扩大。
研究显示,重症监护病房、住院日延长( ≥7 d) 、机械通气、导尿管和动脉导管的留置、严重疾病状态(如器官移植)、不适当联合使用抗菌药物或三代头孢菌素、年龄≥60岁等都是导致产ESBLs细菌感染的危险因素。
因此，应加强抗菌药物的管理，临床医生要关注细菌的耐药现状，预测细菌耐药变迁。
（一）产ESBLs细菌感染的治疗原则1、去除产ESBLs细菌产生的诱因。
包括及时拨出各种侵入性导管、尽量缩短住院时间、严格抗菌药物的使用原则等，同时应防止产EBSLs细菌的医院内扩散。
2、产ESBLs细菌对各种酶抑制剂复合制剂和碳青霉烯类抗菌药物敏感性较高。
推荐使用的抗菌药物包括碳青霉烯类、头霉素类、酶抑制剂复合制剂等，也可以根据药敏试验和病情选择氨基糖苷类抗菌药物、氟喹诺酮类与上述抗菌药物联合治疗。
具体用药时应关注到如下因素：(1)抗菌药物临床应用指征及目前关于药物的首选与次选的推荐意见；(2)已经使用的抗菌药物的临床疗效及更换药物后的临床表现；(3)本院流行细菌耐药性的流行情况；( 4)减低耐药性出现的策略；(5)抗菌药物的价格。
3、超广谱β-内酰胺酶：细菌在持续的各种β-内酰胺类抗菌药物的选择压力下，被诱导产生活跃的及不断变异的β-内酰胺酶，扩展了其耐受头孢他啶、头孢噻肟、头孢吡肟等第3代及第4代头孢菌素，以及氨曲南等单环β-内酰胺类抗菌药物的能力。
广泛耐药革兰阴性杆菌感染诊治专家共识解读
喹诺酮类
• 环丙沙星、左氧氟沙星对铜绿假单胞菌具良好抗菌活性，莫西沙星对嗜麦芽窄食单胞菌的体外抗菌活性优于环丙沙星和左 氧氟沙星。 • 喹诺酮类可与β内酰胺类、氨基糖苷类、多黏菌素类等联合用于 XDR 铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌感染的治疗。 • 治疗 XDR-GNB 感染，环丙沙星每日 0.6～1.2 g，分 2～3 次静脉给药 ；左氧氟沙星成人常用量为每次 0.5 g 或 0.75 g，每日 1 次静脉滴注或口服 ；莫西沙星成人 0.4 g，每日 1 次静脉滴注。
XDR 不动杆菌属感染 •主要发生在 ICU 使用机械通气的患者，不动杆菌属为医院获得性肺炎（HAP）最常见分离菌，对碳青霉烯类耐药率高。 •痰培养检出不动杆菌属细菌需鉴别系感染或定植。 •血流感染常继发于肺部感染、腹腔感染及留置导管感染等。 •危险因素包括全身麻醉、入住 ICU、以往住院史及前期多种抗菌药物的使用史。
• 近年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素耐药率上升迅速，在我国其耐药率约 60% ；肺炎克雷伯菌对其耐药率超过 10% • 通常不单独用于 XDR-GNB 感染的治疗，与其他抗菌药物具协同作用，协同比例分别为 ：多黏菌素类 75%、替加环素 50%、氨苄西林-舒巴坦 42% 及阿米卡星 42% • 碳青霉烯类用于治疗 CRE 感染应符合以下条件：① MIC≤8 mg/L，②大剂量（如美罗培南 2 g 每 8 小时 1 次）给药， ③延长每剂静脉滴注时间至 2～3 h
对多类抗菌药物如碳青霉烯类药物天然耐药，存在多种染色体、质粒、转座子、整合子介导的获得性 耐药机制，包括多种β 内酰胺酶的产生、多重耐药外排泵、外膜通透性降低、与喹诺酮类相关的 SmQnr 决定簇、 DNA 旋转酶基因突变等
流行病学
XDR 检出率高
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多重耐药革兰阴性杆菌感染诊治专家共识解读来源：中华内科杂志作者：周华周建英俞云松多重耐药革兰阴性杆菌主要包括产超广谱β- 内酰胺酶(ESBLs) 肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、多重耐药嗜麦芽窄食单胞菌，由其引起的感染增加患者住院时间、医疗花费，影响患者预后。
2011 年以来，我国多学科的专家荟萃国内外多重耐药革兰阴性菌感染诊治与防控的最新进展，总结我国绝大多数权威专家的宝贵经验，制订了《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》、《铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识》、《中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识》、《产超广谱β- 内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略：中国专家共识》。
以下对这4 个共识进行简要的梳理和解读。
一、多重耐药菌的定义2012 年发表的《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》参考并综合了国际上对耐药菌名称的各种定义和争论，以不动杆菌为例对耐药菌常用名称进行了规范的阐述。
多重耐药(multidrug-resistant，MDR) 是指细菌对潜在有抗菌活性的3 类及以上抗菌药物耐药；广泛耐药(extensively drug resistant，XDR) 是指仅对1-2 种潜在对该菌有活性的药物（主要指替加环素和／或多黏菌素）敏感；全耐药(pan drug resistant，PDR) 则指对所能获得的潜在有抗菌活性的抗菌药物（包括多黏菌素、替加环素）均耐药。
对于PDR，国内文献偶有翻译为泛耐药。
对于XDR 的称呼，国外有表述为extremely drug resistant，国内翻译为极端耐药，定义基本类同于全耐药。
二、我国多重耐药革兰阴性杆菌的流行病学根据中国细菌耐药监测网(CHINET) 2005-2012 年连续耐药监测结果L8.15i，我国大型教学医院临床分离菌中约70% 为革兰阴性杆菌，稍有上升趋势（2005 年66. 9%，2012 年71. 9%）。
在革兰阴性菌中肠杆菌科细菌分离比例约60%（2005 年52.4%，2012 年60. 1%），非发酵菌比例约40%（2005 年45. 2%，2012 年37. 7%)，革兰阴性菌中最常见的为大肠埃希菌、克雷伯菌属、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属和嗜麦芽窄食单胞菌、产ESBLs 肠杆菌科细菌主要为大肠埃希菌、克雷伯菌和奇异变形杆菌，产ESBLs 菌株总体呈增加趋势，2005 年分别为38.9%、39.1% 和 6. 0%，2012 年则分别为55.3%、33. 9% 和20.7%。
近年来社区获得性感染中的肠杆菌科细菌产ESBLs(community acquired ESBLs，CA-ESBLs) 成为欧美学者关注的严重公共卫生问题。
我国大陆尚缺少大规模的CA-ESBLs 流行病学资料，2007 年复杂性腹腔感染研究（SMART 研究）显示，社区获得的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs 检出率分别为36. 0% 和15. 2%。
近年碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌开始出现并呈增加趋势，2012 年肠杆菌科细菌对亚胺培南耐药率已达5.0%，克雷伯菌对亚胺培南耐药率则达到了8. 9%。
铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌对临床常用抗菌药物的耐药率高于肠杆菌科细菌，2012 年对亚胺培南耐药分别占29.1%、56.8%”，2011 年仅对多黏菌素敏感的菌株分别占1. 8% 和21.7% 。
2012 年CHINET 资料显示，铜绿假单胞菌对阿米卡星、头孢哌酮一舒巴坦、头孢他啶、环丙沙星和哌拉西林一他唑巴坦的耐药率相对较低，分别为13. 5%、19. 8%、19. 6%、17. 9% 和17.5%。
鲍曼不动杆菌仅对头孢哌酮- 舒巴坦、多黏菌素E 的耐药率低于40%，分别为33. 0% 和2.7%。
嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类抗生素天然耐药，对米诺环素、左氧氟沙星、复方磺胺甲嗯唑(TMP-SMZ)、头孢哌酮一舒巴坦耐药率分别为 3.8%、10. 5%、10. 0% 和24.4% 。
2011 年中国13 家教学医院院内感染常见疾病病原菌耐药性分析显示，替加环素对肠杆菌科细菌敏感率高于90%、鲍曼不动杆菌的体外敏感率79. 8%。
替加环素对嗜麦芽窄食单胞菌的MIC 值也处于较低水平，MIC90 为1-4 mg/L。
三、感染病原微生物学诊断各感染部位的病原微生物学诊断必须依靠细菌学的涂片镜检或培养和药敏测定。
临床采集各类标本时均应当遵循规范、避免污染。
符合规范采集的血液、脑脊液、胸腹水等无菌体液培养到的细菌对感染具有诊断价值。
呼吸道标本、尿液、通过留置管采集的体液（如胸水、腹水等）分离到的细菌不能作为感染的确诊依据，需结合临床进行判断。
对于呼吸道标本分离的细菌尤其需要鉴别污染菌、定植菌和感染菌，大体需要综合参考以下几个因素：（1）存在细菌感染的炎症反应；（2）有符合肺炎的临床症状、体征和影像学表现；（3）宿主因素：多重耐药革兰阴性菌大多引起医院获得性感染，常需结合患者情况进行个体化的判断，包括基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物使用、侵人性检查和治疗、感染发生时所处病房的耐药菌流行病学、其他与发病相关的危险闪素如机械通气时间等；（4）合格的呼吸道标本涂片、培养结果：推荐尽可能取得合格的下呼吸道标本进行定量或半定量培养，反复多次培养。
四、抗菌治疗1．抗菌治疗总体原则：抗感染治疗应综合考虑感染病原菌及其敏感性、感染部位及感染的严重程度、患者病理生理状况和抗菌药物的作用特点。
（1）经验性治疗应充分评估患者感染可能的病原菌及其耐药性，选择敏感率高的药物，日标治疗应根据药敏结果选择合适的抗菌药物；(2) 多重耐药革兰阴性菌尤其是非发酵菌感染推荐联合治疗，足量的药物和充分的疗程，药物的选择应结合药敏结果和患者病情进行决策；（3）根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，结合患者特点，根据药物代谢动力学／药物效应动力学(PK/PD) 选择合适的给药剂量和用药方式；（4）需结合临床给予最佳支持治疗和良好的护理，并尽可能去除高危因素；（5）抗感染治疗的目标应该是临床感染情况的缓解，不应将耐药细菌的清除作为停用抗菌药物的指征；（6）多重耐药菌的治疗需要临床医生、临床药师和临床微生物医生的沟通和协作，建议对于抗菌药物选择困难的耐药菌进行联合药敏、筛选有效的抗菌药物联合治疗方案。
2．鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗：常用的对鲍曼不动杆菌有抗菌活性的药物包括舒巴坦及含舒巴坦的复合制剂（头孢哌酮- 舒巴坦、氨苄西林- 舒巴坦）、抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南）、抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟）、四环素类（米诺环素、多两环素）、抗假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）、氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素）、多黏菌素及替加环素等。
对于非多重耐药鲍曼不动杆菌感染，可根据药敏结果选用β内酰胺类等抗菌药物。
对于多重耐药鲍曼不动杆菌感染，根据药敏选用头孢哌酮一舒巴坦、氨苄西林一舒巴坦或碳青霉烯类等敏感抗生素，可联合氨基糖苷类或喹诺酮类等抗菌药物。
对于广泛耐药鲍曼不动杆菌感染常采用两药联合方案，甚至三药联合方案。
两药联合用药方案常包括：以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合、以替加环素为基础的联合以及以多黏菌素为基础的联合，三类药物之间常互相组合或分别选择药敏结果证实MIC 值较低的其他药物进行联合。
全耐药鲍曼不动杆菌感染除可以选择上述联合治疗方案外，常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案。
上述方案中，国内目前较多采用以头孢哌酮- 舒巴坦为基础的联合方案如头孢哌酮- 舒巴坦+ 米诺环素／多西环素／替加环素／多黏菌素E，临床有治疗成功病例，但需要大规模临床研究进一步证实。
因舒巴坦对不动杆菌属细菌具有抗菌作用，故含舒巴坦的复合制剂对不动杆菌具良好的抗菌活性，强调在选用含舒巴坦复合制剂治疗不动杆菌感染时应用足剂量的舒巴坦，我国推荐每天4g，国外推荐对多重耐药鲍曼不动杆菌可加量至每天6g 甚至更高剂量。
头孢哌酮与舒巴坦在体外对不动杆菌存在协同抗菌活性，敏感性优于氨苄西林- 舒巴坦。
体外研究发现，替加环素对不动杆菌敏感率高，可用于广泛耐药不动杆菌的治疗。
替加环素的临床疗效与MIC 值相关，对于MIC 值≥1mg/L 的不动杆菌感染应该加量（首剂200 mg，以后每12 小时100mg）或者联合治疗，加量治疗可能增加患者消化道不良反应，联合治疗宜根据体外药敏选用MIC 值较低的药物。
对于广泛耐药或全耐药不动杆菌感染，多黏菌素联合β- 内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案，但尚缺少大规模临床研究的证据。
对于广泛耐药或全耐药不动杆菌感染也可结合抗菌药物PK/PD 参数要求，尝试通过增加给药剂量、增加给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案。
3．铜绿假单胞菌感染的抗菌治疗：具有抗假单胞菌活性的药物包括抗假单胞菌青霉素及其与β- 内酰胺酶抑制剂复合制剂（替卡西林、羧苄西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林一他唑巴坦、替卡西林。
克拉维酸）、抗假单胞菌头孢菌素及其与β- 内酰胺酶抑制剂复合制剂（头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、头孢哌酮- 舒巴坦）、抗假单胞菌碳青霉烯类、氨曲南、抗假单胞菌喹诺酮、氨基糖苷类、磷霉素及多黏菌素等。
对于非多重耐药铜绿假单胞菌感染或病情较轻的患者可采取具有抗假单胞菌活性抗菌药物的单药治疗，通常采用B- 内酰胺类抗生素，如酶抑制剂复合制剂（哌拉西林- 他唑巴坦、头孢哌酮- 舒巴坦）、头孢菌素类（头孢他啶、头孢吡肟）或碳青霉烯类（美罗培南、亚胺培南）。
氟喹诺酮类和氨基糖苷类可在β- 内酰胺类过敏或其他原因不能使用时采用，或作为联合治疗用药。
对多重耐药铜绿假单胞菌感染或重症患者常需要以敏感的β- 内酰胺类抗生素为基础的联合治疗，并尽可能避免患者近期使用过的抗菌药物。
β- 内酰胺类抗生素与氨基糖苷类或氟喹诺酮类抗菌药物联合可提高对铜绿假单胞菌的抗菌活性，荟萃分析结果显示，联合用药组病死率均低于单药治疗组。
铜绿假单胞菌肺炎治疗的国内外指南常推荐联合用药，包括抗假单胞菌β- 内酰胺类+ 氨基糖苷类，或抗假单胞菌β- 内酰胺类+ 抗假单胞菌喹诺酮类，或抗假单胞菌喹诺酮类+ 氨基糖苷类；也可采用双β- 内酰胺类联合治疗。
而对碳青霉烯类耐药尤其是广泛耐药或全耐药铜绿假单胞菌的肺部感染，国外推荐上述联合的基础上再加多黏菌素的治疗。
抗假单胞菌青霉素类和头孢菌素类及其与酶抑制剂复合制剂均属于时间依赖性抗生素，血清药物浓度高于MIC 的时间%(T>MIC%) 与临床疗效密切相关。
这类药物需日剂量分3-4 次给药，以加强杀菌作用和提高临床疗效。
碳青霉烯类可通过延长滴注时间提高对铜绿假单胞菌严重感染或耐药菌感染的疗效，如美罗培南可缓慢持续静脉输注2-3 h。