入户调查问卷
村民入户调查问卷
村民入户调查问卷(一)个人及家庭基本情况1.您的性别是：A.男 B.女2.您的年龄（岁），族别族3.您的受教育程度是：A.小学B.初中C.技校或者中专D.高中E.大学以上F其他4.您家里共有多少人？A.3人B.4人C.5人D.6人以上5.您目前主要从事的工作类型：A.务农B.务牧C.打工D.经商E.没有工作6.您对未来工作方式的选择：A.务农B.务牧C.外出务工D.其他（二）住房情况1.您现在居住的房子建于那个年代？A.70年代以前B.70年代C.80年代D.90年代以后2.您家房屋面积有多少平方米？A.50平方米以下B.60-80平米C.80-100平米D.100平米以上3.您家宅基地有多少亩？A.1亩以上B.1-2亩C.2亩以上4.在未来屋面您家是否需要新建住房？A.是B.否5.如果新建房，您希望建在什么地方？A.在统一规划新村内B.原地重建C.不确定6.新建的住宅形式您喜欢哪一种？A.独门独院B.1-2层住宅C.3-6层的多层住宅7.关于牲畜的养殖方式您希望？A.人畜分离，集中规模化养殖B.自家小规模饲养（三）村民生活满意度1.您觉得购物时否方便？A.一般B.不方便C.很不方便2.您所在村庄是否有幼儿园？A.有B.没有3.您所在村庄是否有小学？A.有B.没有4.您所在村庄是否有客运站？A.有B.没有5.您所在村庄是否有文化站？A.有B.没有6.您所在的村庄是否有卫生室？A.有B.没有（四）村庄设施满意度1.您对本村村庄绿化是否满意？A.满意B.一般C.不满意2.您对村里的休闲场所和设施是否满意？A.满意B.不满意C.没有以上设施3.您觉得本村需要增加哪些公共设施？（多选）A.肉菜市场B.文化室C.运动场地D.卫生所E.小学F.幼儿园G.公厕H.垃圾收集点I.老人之家（托老所）4.您觉得目前环境整治中最需要解决的问题？（多选）A.拆除危房B.道路通畅及硬化C.改善道路照明，增设路灯D.增设垃圾桶E.建设排水沟渠或下水管，完善生活污水设施F.下水设施及污水集中处理设施G.改善村民饮水问题，建设自来水设施H.改善村民住宅之间的绿化环境（五）新农村建设建议1.您认为新农村建设过程中需要突出解决的首要问题是A.改善乡风民俗B.保证建设资金C.制定科学规划D.改善生活环境E.其他2.您对村庄建设资金支持哪种出资方式：A.村民出资B.开发商开发后由村民购买C.开发商跟村委会合资开发D.政府统一建设后由村民购买E.其他3.您希望本村的开发强度是：A.高强度开发，集约用地B.中强度建设，增加绿化C.低强度发展，搞好居住环境 D.无所谓4.您对本村的绿化要求是：A.绿化很多B.绿化比较多C.一般就行5.您对本村的建筑层高要求是：A.1—2层B.3—4层C.4—6层D.无所谓6.您是否希望本村多一点活动场地A.十分希望B.一般C.无所谓7.关于本村新农村建设其他建议和意见。
入户问卷调查
入户问卷调查各位村民朋友：您好！为配合上林县村庄规划编制工作，改善村里的公共设施、基础设施和村容村貌，帮助村民设计经济实用的住宅，我们向您了解您家的生活居住情况和改造意愿，您的意见和建议将作为我们规划编制的重要依据。
我们真诚地希望得到您的合作，请您务必根据您的真实情况回答，对于您的支持我们表示衷心的感谢！上林县住建局、广西大学设计研究院____________镇（乡）____________ 村居民基本情况及意愿调查表户主姓名：____________填表说明：1、请根据实际情况在相应的答案前画“√”，或在_______处填写适当内容。
2、除黑体斜体字题目可以都选答案外，每题只需选择一个答案。
一、家庭基本情况1、户主年龄：①18岁以下；②18～39岁；③40～59岁；④60岁以上2、性别：①男；②女3、受教育程度：①小学；②初中；③高中或中专；④大专以上；⑤未上学4、目前职业：①农民；②工人；③第三产业服务人员；④学生；⑤无业；⑥其他_______5、户主家庭成员基本情况（只填写户籍在本村的）：性别、年龄、教育程度、职业按前4项题的选项填数字，多数时间居住地点填以下相应项：6、家庭每年纯收入情况：①2000元以下；②2000～6000元；③6000～10000元；④10000～15000元；⑤15000～20000元；⑥20000元以上7、您认为阻碍家庭经济增长的原因是：①农产品无特色，价格低，效益差；②人均耕地少，生产规模小；③受自身文化水平限制，缺乏专门技术；④税务负担重；⑤交通落后；⑥医疗教育费用太高；⑦缺少外来投资办厂10、平时农活情况①只种植；②只养殖；③种植兼养殖；④农产品加工；⑤农产品销售11、您家庭从事其他工作情况：自营民俗接待（年接待人次）：____________；本村帮散工（年工日）：____________。
12、您家庭外出务工累计月次：____________个月，主要务工去向：____________，主要从事工作：____________________________________。
入户访问调查问卷模板
一、基本信息1. 家庭住址：（请详细填写街道、小区、楼号、门牌号等）2. 家庭成员构成：（请勾选）- 丈夫/妻子- 子女（年龄）- 父母/岳父母- 其他亲属- 独居3. 家庭人口数量：（请填写）4. 家庭主要收入来源：（请勾选）- 工资收入- 自主创业- 租金收入- 养老金/退休金- 其他（请说明）二、生活状况5. 您家庭目前居住环境满意度：（请勾选）- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意6. 您家庭目前居住面积是多少？（平方米）7. 您家庭居住环境是否存在以下问题？（请勾选） - 水电气供应不稳定- 交通不便- 噪音扰民- 卫生状况不佳- 其他（请说明）8. 您家庭是否拥有以下生活设施？（请勾选）- 洗手间- 热水器- 空调- 洗衣机- 微波炉- 燃气灶- 其他（请说明）三、经济状况9. 您家庭月均收入是多少？（元）10. 您家庭月均支出是多少？（元）11. 您家庭主要消费支出在以下方面：（请勾选） - 食品- 住房- 医疗保健- 教育培训- 交通通讯- 其他（请说明）12. 您家庭是否面临以下经济困难？（请勾选） - 生活费用紧张- 医疗费用负担重- 子女教育支出高- 贫困家庭救济不足- 其他（请说明）四、教育状况13. 您家庭成员最高学历：（请勾选）- 小学及以下- 初中- 高中/中专- 大专- 本科- 研究生及以上14. 您家庭是否重视子女教育？（请勾选）- 非常重视- 重视- 一般- 不重视- 非常不重视15. 您家庭子女是否接受过以下教育？（请勾选） - 义务教育- 职业教育- 高等教育- 培训班- 其他（请说明）五、社区服务与参与16. 您家庭是否参加过以下社区活动？（请勾选）- 社区文化活动- 社区志愿者服务- 社区邻里互助- 社区环境卫生整治- 其他（请说明）17. 您对所在社区的服务和设施满意吗？（请勾选）- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意六、意见和建议18. 您对社区管理工作有哪些意见和建议？（请简要说明）19. 您对政府有哪些期望和建议？（请简要说明）20. 您对本次入户访问调查问卷还有什么补充意见或建议？（请简要说明）感谢您抽出宝贵时间填写本问卷，您的意见和建议对我们改进工作具有重要意义。
入户调查问卷问题提纲
入户调查问卷问题提纲（带※的内容非贫困户不问）一、基本情况1.你叫什么名字。
今年多少岁了？2.家里有几口人？3.※你的致贫原因是什么？你是哪年评上的？4.※你是哪年脱贫的？有哪些程序？5.你知道村里还有哪些比较困难没评上的吗？贫困户评定退出精准吗？有哪些程序？二、收入情况1.你家一年收入有多少？分别是哪些？2.※收入表上给你家算的收入是准确的吗？你认可吗？三、吃穿保障1.你平常换洗衣服够吗？是自己（或家庭成员）买的还是靠资助的？2.你家水够吃吗？吃的水干净吗？经常缺水吗？如果缺水一年大概有多少天？四、住房保障1.※（易地搬迁户）你家建房建筑成本是多少钱一平方？国家补助了多少钱？补助都到位了吗？自己给了多少钱？五、教育保障1.你家有小孩读书吗？读几年级在哪里读？2.小孩读书享受了哪些政策？六、医疗保障1.你家参加了城乡居民基本医疗保险吗？2.※是否住院？住院（或门诊）费用按规定报销了吗？3.是否因病大额负债？党委政府是否到你家慰问，※帮扶干部是否在为你家的事情想办法？你对帮扶是否满意？七、认可度1.你对现在的扶贫政策满意吗？村上的基础设施有变化吗？2.※对知道帮扶责任、第一书记、驻村工作组、农技员、包乡县级领导是谁吗？他们多久来一次？都做了什么工作？3.※你对干部的帮扶满意吗？八、政策知晓度1.※你知道扶贫小额信贷政策吗？你家贷款了吗？贷了多少？利息是自己给的吗？用这些钱做了什么？2.※你知道产业扶持周转金借贷政策吗？你家借了吗？借了多少？3.※你家享受了到户产业资金吗？多少钱？你用这些钱做了什么？4.※你家享受了产业发展奖补资金、孝老爱亲奖补资金吗？是否发放到位了？5.※你家还享受了哪些政策？（低保、五保、残疾补贴、粮食直补等）21。
入户调查表模板
入户调查表模板1. 背景和目的入户调查是一种常用的数据收集方式，旨在了解个体或家庭的生活状况、需求和态度。
本文档提供了一个入户调查表的模板，以便研究者或调查者能够根据自身的需要进行适当的修改和调整。
2. 调查表内容2.1 个人信息1.姓名：2.年龄：3.性别：4.家庭成员人数：5.联系电话：6.邮箱：7.地址：2.2 居住环境1.居住地点：2.房屋类型：3.户型：4.面积：5.是否租借：6.是否自有房产：7.居住年限：8.是否有车位：9.附近交通状况：2.3 家庭收入情况1.家庭主要收入来源：2.家庭月收入总额：3.家庭月支出总额：4.家庭固定支出项目：–房屋租金/贷款–水费、电费、燃气费–食物费用–学费–医疗费用–交通费用–其他：2.4 生活方式1.早起时间：2.睡眠时间：3.饮食习惯：4.运动习惯：5.休闲娱乐活动喜好：6.参与社交活动的频率：7.是否有宠物：8.是否抽烟/喝酒：2.5 购物习惯1.购物渠道偏好：2.购物频率：3.消费心理：4.常购买的产品类别：–食品–日用品–服装–家电–化妆品–其他：2.6 教育情况（如适用）1.教育程度：2.所在学校/机构：3.学习成绩：4.学习动力和学习方式：2.7 健康状况1.是否有慢性疾病：2.过去一年看病次数：3.是否有健康保险：4.饮食习惯：5.是否有运动习惯：6.睡眠质量和习惯：7.是否有精神压力：3. 数据收集说明根据本调查表的内容，调查者应与被调查人进行面对面的访谈，并记录被调查人的回答。
调查者需要保证对被调查人的个人信息和隐私的保密，并尽量避免问卷内容引起不适。
4. 数据分析与报告基于收集到的数据，调查者可以进行相应的数据分析，如计算平均收入、制作图表等。
并根据分析结果撰写数据报告，以便进一步研究和决策。
5. 免责声明本调查表仅供参考，调查者需根据具体情况进行相应的适配和修改。
本调查表使用时需遵守当地法律法规，确保合法合规。
6. 参考文献无以上是入户调查表的模板，根据实际需求和调查对象的特点，可以适当修改和调整调查表的内容和顺序。
福泉市文明城市创建入户调查问卷
- 1 -福泉市文明城市创建入户调查问卷市民朋友，您好！ 我市已获国家卫生城市殊荣，并正在积极创建文明城市，为切实提升群众对创建工作的支持率和满意率，我们正进行问卷调查，问卷调查以无记名的方式进行，现在耽误您几分钟时间，做一个调查，您愿意吗：愿意的话，请您配合填写以下内容，在认为合适的答案前打“√”。
感谢您的参与！ 1、本地运用多种方式宣传“24字”社会主义核心价值观，您能够背诵吗？ A 、知道，能完整背诵 B 、知道，能背诵一半以上 C 、知道，较少背诵 D 、不知道 2中国梦主题教育活动，您能说出“中国梦”的主要内容吗? A 、完整说出 B 、部分说出 C 、不知道 D 、不管关心 3A 、知道B 、知道一些C 、不知道D 、不关心 4、您是否知道？ A 、知道 B 、知道一些 C 、不知道 D 、不关心 5.您知道福泉市是全国新时代文明实践中心建设试点县市吗？ A 、知道 B 、知道一些 C 、不知道 D 、不关心 6.您所在城区是否经常组织志愿服务和公益活动： A 、经常有 B 、偶尔有 C 、没有 D 、不清楚 7、您是否经常参与志愿服务活动吗： A 、经常参与 B 、偶尔参与 C 、不参与 D 、不清楚 8、您在报纸、电视、广播和社会公共场所看到、听到过“讲文明树新风”的公益广告吗： A 、经常看（听）到 B 、有时看（听）到 C 、很少看（听）到 D 、不关心9、您所在的区、街道或者社区开展过弘扬好家风好家训活动吗：效果怎么样：A、开展过，效果很好B、开展过，效果较好C、开展过，但没什么效果D、不知道10、近年来本地开展提升公民旅游文明素质活动效果，您认为：A、很好B、一般C、无效D、不清楚11、近年来本市开展文明交通、文明出行宣传活动，您认为：A、有效B、效果一般C、无效D、不清楚12、您是否知道本地经常发布诚信“红名单”和失信“黑名单”：A、知道B、知道一些C、不知道D、不关心13、您在本地的食品经营单位或集贸市场买到过变质、过期、伪劣的食品吗：A、从未买到B、偶尔买到C、经常买到D、不清楚14、您对本地市民的文明行为与道德素质如何评价：A、非常好B、比较好C、一般D、比较差15、您是否参加过本单位、本社区组织的法制宣传教育活动：A、经常参加B、有时参加C、没有参加D、想参加但没人组织16、您对本地近年来社会治安情况的评价：A、满意B、基本满意C、不满意D、不清楚17、您是对本地打击“黄赌毒”的效果是否满意：A、满意B、基本满意C、不满意D、不清楚18、您所在的小区日常管理是否规范有序：A、非常规范B、比较规范C、一般D、比较差19、您对本地网吧管理工作如何评价A、满意B、基本满意C、不满意D、不清楚20、您对本地中小学校周边社会文化环境如何评价：A、满意B、基本满意C、不满意D、不清楚21、您对本地义务教育是否满意：A、满意B、基本满意C、不满意D、不关心22、您如何评价本地中小学老师的师德状况（如教书育人、为人师表、不搞有偿家教等）：A、很好B、比较好C、不好D、不清楚23、您认为本地窗口单位文明用语、礼貌待人、规范高效服务做得怎么样：A、很好B、一般C、比较差D、不关心24、您对本地行政机关的服务满意吗：A、满意B、基本满意C、不满意D、不清楚25、您是否参加过本地单位或社区组织的文明创建活动吗：A、经常参加B、偶尔参加C、不参加D、不知道26、您对本地开展文明城市创建活动的满意度：A、满意B、基本满意C、不满意D、不清楚- 2 -。
脱贫攻坚入户调查问卷
当年您家支付给在乡外务工人员的交通、住宿等基本费用年支出元。
8
当年您家获得家庭外人员的赠送、慰问、赡养等年收入元。
9
当年您家支付给家庭外人员的赠送、赡养等年支出元。
10
请问您家享受低保政策的有人，年收入元（标准元/月）。享受低保对象姓名为（查看到账记录）。
11
请问您家全年购买粮食公斤。
12
请问您家水稻种植面积亩，总产量公斤，年收入元，当年每亩水稻种植的成本约为元。
13
请问您家是否从事运输业、工厂、商店等家庭经营，具体从事，年净收入
元。
14
请问您家现有毛竹亩，年净收入为元；油茶亩，年净收入为元，药材
亩，年净收入为元；果园亩，年净收入为元；养殖□生猪□鸡鸭□蛋□牛□其他等公斤，年净收入为元；茶叶亩，年产量公斤，哪年
种植，年净收入为元。2017年春□有□无新种，亩。
29
请问您家目前饮水为○自来水○压水井○山泉水，水源○是○否安全，○是○会出现间歇性饮水困难。
调查户签名：调查员签名：①②调查时间：
20
请问您家是否参加合作医疗保险参保人数。
请问您家是否参合农村养老保险参保人数。
21
请问您家住房面积平方ห้องสมุดไป่ตู้，建房时间是年。
22
请问您家住房结构是①土木结构、②砖混结构、③钢筋混泥土结构、④其他结构。
23
请问您家今年○有○无意愿建房，困难在何处计划采取①拆旧建新②异地新建③维修改造④移民搬迁⑤扶贫爱心屋⑥进敬老院⑦交钥匙方式实现安居。目前进度为。
24
请问您家债务余额元，请问您家今年新借债务元。为何借债。
25
请问您家主要支出为，年约元。
26
请问您家入户路○是○否已经实施，米，未实施的话，计划实施方式选择自建还是请人建设：，计划何时实施。
朱房拆迁入户调查问卷模板
尊敬的居民：您好！为了更好地了解朱房地区拆迁改造工作的具体情况，保障居民的合法权益，提高拆迁改造工作的质量和效率，我们特开展此次入户调查。
您的宝贵意见对我们至关重要。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（）2. 您的性别：（）- 男- 女3. 您的年龄：（）- 18岁以下- 18-35岁- 36-55岁- 55岁以上4. 您的文化程度：（）- 小学及以下- 初中- 高中/中专- 大专及以上5. 您的职业：（）- 国家机关、党群组织、社会团体工作人员- 企业、事业单位负责人- 专业技术人员- 办事人员和有关人员- 商业、服务业人员- 农、林、牧、渔、水利业生产人员 - 生产、运输设备操作人员及有关人员 - 农民工- 其他二、住房情况6. 您目前居住的房屋性质：（）- 公房- 私房- 租房- 其他7. 您目前居住的房屋面积：（）- 30平方米以下- 30-50平方米- 50-70平方米- 70-90平方米- 90平方米以上8. 您居住的房屋是否有产权：（）- 是- 否9. 您居住的房屋是否需要维修：（） - 是- 否10. 您是否愿意进行拆迁改造：（）- 是- 否- 不确定三、拆迁补偿与安置11. 您对拆迁补偿方案的了解程度：（） - 非常了解- 较了解- 一般- 不了解12. 您对拆迁补偿方案的主要看法：（） - 补偿标准合理- 补偿标准偏低- 补偿标准偏高- 补偿方式不合适13. 您是否愿意接受原地回迁：（）- 是- 否14. 您对安置房面积的需求：（）- 30平方米以下- 30-50平方米- 50-70平方米- 70-90平方米- 90平方米以上15. 您对安置房配套设施的需求：（）- 基础设施完善- 交通便利- 商业配套齐全- 教育资源丰富- 其他四、其他意见与建议16. 您对朱房地区拆迁改造工作的整体评价：（）- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意17. 您对朱房地区拆迁改造工作有哪些意见和建议？（请简要说明）感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！我们将认真对待您的意见和建议，为朱房地区拆迁改造工作提供有力支持。
防返贫入户调查问卷
2023年入户调查问卷A1.地点：乡(镇) 行政村（社区）A2.户类型：[1]脱贫户[2]易返贫致贫户[3]一般户Q1 【多选】今年您家里的房子有没有出现安全问题，如有，哪里出现了问题？☐（1）没有☐（2）主梁☐（3）墙体☐（4）屋顶☐（5）地基☐（6）其他Q2 【多选】家里房子出现问题后政府是否采取了帮扶措施，进展到了什么程度?☐（1）没人管☐（2）列入改造计划☐（3）正在改造☐（4）完成改造☐（5）协调临时住房等过渡性措施☐（6）其他Q3 【单选】您家6-15周岁的孩子是否都上学了？☐（1）没有处于义务教育阶段的孩子☐（2）都上学了☐☑（3）有孩子没上学Q4 【单选】若没有上学，主要是什么原因？☐（1）负担不起☐（2）学习困难/厌学☐（3）因身体原因不具备上学条件☐（4）家庭思想观念影响☐（5）学校太远，上学不便☐（6）其它Q5 【多选】您家孩子今年享受了以下哪些补助政策？☐（1）没有正在读小学和初中的孩子☐（2）小学生免费营养餐（择校生不享受）☐（3）寄宿补贴☐（4）免学杂费☐（5）免书本费☐（6）其他☐（7）没有享受过Q6 【单选】您家里人是否都参加了2023年的城乡居民（城镇职工）基本医疗保险？☐（1）是☐（2）否☐（3）不知道Q7 【多选】您家今年享受了以下哪些医疗帮扶政策？☐（1）“一站式”结算服务（住院报销在窗口一次性结算）☐（2）先诊疗、后付费☐（3）家庭签约医生☐（4）慢性病报销☐（5）大病救助☐（6）其他☐（7）未享受Q8 【单选】您签约的家庭医生为您服务了几次？☐（1）1次☐（2）2次☐（1）3次☐（2）4次Q9 今年您家是否有人患病住院，如有，住院看病后对家庭基本生活影响大不大？（基本生活受影响指居民基本生活所必需的衣、食、住和未成年人的义务教育受到影响）☐（1）没有住院☐（2）住院了，没有影响☐（3）住院了，有一定影响☐（4）住院了，影响较大Q10 【多选】您家日常饮水有没有问题，如有，出现了什么问题？☐（1）不存在问题☐（2）取水不方便☐（3）水源不稳定，季节性断水，或自来水经常缺水、无水☐（4）水量不足，满足不了基本生活使用☐（5）水质不好，有杂质、异色、异味☐（6）饮用后有不良反应☐（7）水源地、供水设施受灾损毁☐（8）自来水设施闲置或损坏☐（9）其他Q11 【多选】针对您家遇到的日常饮水问题，政府采取了哪些措施，进展到了什么程度？☐（1）没人管☐（2）列入维修改造计划☐（3）正在维修改造☐（4）完成维修改造☐（5）水车拉水等应急措施☐（6）其他Q12 【多选】您家是不是特困（五保）户，或家中有人享受低保？☐（1）是特困（五保）户☐（2）家中有人享受低保☐（3）以上都不是Q13 【多选】请问低保金是否按时足额发放？☐（1）按时发放☐（2）未按时发放☐（3）补贴增加了☐（4）补贴和去年差不多☐（5）补贴减少了☐（6）不清楚Q14【单选】您是否领取了困难生活补贴？☐（1）领取了☐（2）没领取Q15 【多选】您家今年得到了哪些产业政策帮扶？☐（1）产业资金奖补☐（2）免费种苗、畜禽、化肥等☐（3）合作社（龙头企业）带动☐（4）分红☐（5）发动社会各界力量，帮助销售产品☐（6）技能培训☐（7）其他☐（8）没有得到Q16 【多选】您家中是否有人务工，如有，在哪务工？☐（1）省外务工☐（2）省内县外务工☐（3）县内乡外务工☐（4）乡内务工（不含公益岗）☐（5）帮扶车间务工☐（6）公益性岗位☐（7）家中没有人务工Q17 【单选】您家外出务工人员是否享有外出务工交通补助？☐（1）都享有补助☐（2）部分家庭成员享有补助☐（3）未享受补助☐（4）不知道Q18 【单选】您是否有公益岗：☐（1）有☐（2）没有Q19 您从事的公益岗类型是，每月公益岗工资收入：Q20 【单选】如家中有“雨露计划”即将毕业或已经毕业（2022年、2023年毕业）的学生，孩子是否已经就业？☐（1）没有“雨露计划”的学生☐（2）已经毕业，并就业☐（3）已经毕业，未就业☐（4）还未毕业Q21 【单选】您家想借小额信贷吗，若想借，能否借到？☐（1）想借，能借到☐（2）想借，借不到☐（3）不想借☐（4）对这方面不了解☐（5）借到了，但不方便Q22 【单选】小额信贷办理了多长时间？☐（1）15天之内☐（2）15天之外Q23 【单选】您家借不到小额信贷的主要原因是什么？☐（1）当地不放小额信贷了☐（2）贷款门槛太高（年龄、产业规模要求等）☐（3）不满足征信或各类贷款已还等贷款条件☐（4）其他Q24 【单选】近一年来（2022年10月-2023年9月底），您家的家庭人均纯收入大概是多少？☐（1）8300元以下☐（2）8300-10650元☐（3）10650元以上Q25 【单选】您对2023年的收入测算表认可吗？☐（1）认可☐（2）不认可（户内实际收入有）Q26 您的实际人均纯收入为其中赡养费为Q27 【单选】您家是防返贫监测户吗？☐（1）是☐（2）不是☐（3）不知道Q28 【单选】您对防止返贫相关政策了解吗？☐（1）了解☐（2）不了解Q29 【单选】您家是通过哪种方式纳入防返贫监测户的？☐（1）自主申请☐（2）干部排查☐（3）部门预警☐（4）不知道Q30 【多选】您家纳入防返贫监测户以来，得到了哪些帮扶措施？☐（1）发展产业、给技术指导、帮助销售产品等☐（2）技术培训、帮助就业☐（3）给货款支持☐（4）大病报销☐（5）给孩子上学教育资助和补助☐（6）帮助改造住房☐（7）解决饮水不安全问题☐（8）给项目资金支持☐（9）给低保或社会救助服务☐（10）其他☐（11）未得到过Q31 您户内的监测联系人是，是否经常来（是）（否），大约（多长时间）来一次。
入户调查问卷模板
一、基本信息1. 您的姓名：（）2. 性别：（）A. 男B. 女3. 年龄：（）4. 文化程度：（）A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专及以上5. 职业：（）6. 家庭月收入：（）A. 3000元以下B. 3000-5000元C. 5000-8000元D. 8000元以上二、居住环境7. 您居住在哪种类型的住房？（）A. 乡村自建房B. 乡镇公寓C. 城市住宅D. 租房8. 您居住的房屋面积是多少？（）A. 50平方米以下B. 50-80平方米C. 80-120平方米D. 120平方米以上9. 您所在社区的公共设施齐全吗？（）A. 齐全B. 一般C. 不齐全10. 您对所在社区的绿化环境满意吗？（）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意三、生活状况11. 您所在社区的医疗条件如何？（）A. 非常好B. 较好C. 一般D. 较差12. 您所在社区的治安状况如何？（）A. 非常好B. 较好C. 一般D. 较差13. 您对所在社区的教育资源满意吗？（）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意14. 您认为所在社区的文化活动丰富吗？（）A. 非常丰富B. 较丰富C. 一般D. 不丰富15. 您对所在社区的环境卫生满意吗？（）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意四、经济状况16. 您所在社区的家庭就业情况如何？（）A. 就业充分B. 就业不足C. 失业17. 您认为家庭经济状况与周边社区相比如何？（）A. 优于周边社区B. 与周边社区相当C. 低于周边社区18. 您认为家庭经济状况对子女教育有影响吗？（）A. 有很大影响B. 有一定影响C. 没有影响五、其他问题19. 您认为目前社区存在哪些问题？（）20. 您对社区的发展有何建议？（）感谢您抽出宝贵时间参与本次入户调查问卷，您的意见对我们改进工作具有重要意义。
祝您生活愉快！。
进社区入户调查问卷模板
尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解社区居民的生活状况、需求及社区环境，我们特开展此次入户调查。
您的宝贵意见将有助于我们改进社区服务，提升社区管理水平。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：- 男- 女2. 您的年龄：- 18岁以下- 18-30岁- 31-45岁- 46-60岁- 60岁以上3. 您的居住年限：- 1年以内- 1-3年- 3-5年- 5-10年- 10年以上4. 您的居住形式：- 独立居住- 与家人同住- 与朋友合租二、生活状况5. 您的家庭月收入范围：- 5000元以下- 5000-10000元- 10000-20000元- 20000-30000元- 30000元以上6. 您的家庭主要经济来源：- 工资收入- 自主经营- 退休金- 其他7. 您所在社区的生活便利程度（请根据以下选项选择最符合您的情况）： - 非常便利- 较为便利- 一般- 不太便利- 非常不便8. 您对社区周边的商业服务设施（如超市、菜市场、药店等）满意度如何？ - 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意三、社区环境9. 您对社区绿化环境的满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意10. 您对社区公共设施的满意度如何？（如健身器材、儿童游乐场、停车场等）- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意11. 您对社区环境卫生的满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意四、社区服务12. 您对社区提供的各类服务（如家政服务、医疗服务、文化活动等）的满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意13. 您认为社区在哪些方面需要改进？- 增加绿化面积- 完善公共设施- 提升物业管理水平- 加强社区文化活动- 其他（请注明）五、其他14. 您是否愿意参加社区组织的各类活动？- 非常愿意- 愿意- 一般- 不愿意- 非常不愿意15. 您对社区工作的建议和意见：- （请在此处填写）再次感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！调查员签名：______________________ 调查日期：______________________说明：1. 本问卷由社区工作人员入户发放，请您在工作人员的指导下填写。
教师创文入户调查问卷模板
尊敬的居民朋友：您好！为了全面了解社区居民对创建文明城市的认知度、参与度和满意度，进一步推动全国文明城市的创建工作，我们特开展此次入户调查。
您的宝贵意见将对我们改进工作、提升服务水平具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是：（）A. 男B. 女2. 您的年龄段是：（）A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的居住区域是：（）A. 城区B. 乡镇4. 您的职业是：（）A. 教师B. 机关事业单位员工C. 企业员工D. 个体经营户E. 农民F. 学生G. 其他二、创文认知5. 您是否知道我国正在开展创建全国文明城市活动？（）A. 非常了解B. 比较了解C. 一般了解D. 不太了解E. 完全不了解6. 您认为创建全国文明城市对您的生活有哪些积极影响？（）A. 生活环境改善B. 社会秩序良好C. 公共服务提升D. 文化生活丰富E. 其他（请注明：______）7. 您是否了解本地区创建全国文明城市的主要工作内容？（）A. 非常了解B. 比较了解C. 一般了解D. 不太了解E. 完全不了解三、创文参与8. 您是否参加过本地区创建全国文明城市的活动？（）A. 经常参加B. 偶尔参加C. 从未参加过9. 您认为本地区创建全国文明城市的活动有哪些？（）A. 志愿服务活动B. 文明交通活动C. 环保活动D. 文化活动E. 其他（请注明：______）10. 您认为本地区创建全国文明城市的活动组织得如何？（）A. 非常好B. 比较好C. 一般D. 较差E. 非常差四、创文满意度11. 您对当前本地区创建全国文明城市工作的满意度如何？（）A. 非常满意B. 比较满意C. 一般D. 不太满意E. 非常不满意12. 您认为本地区在创建全国文明城市工作中还存在哪些不足？（）A. 宣传力度不够B. 活动形式单一C. 参与度不高D. 公共设施不完善E. 其他（请注明：______）五、意见建议13. 您对本地区创建全国文明城市工作有哪些建议？（）A. 加强宣传，提高居民认知度B. 丰富活动形式，提高居民参与度C. 加强公共服务设施建设D. 加强社区管理，提升居民生活环境E. 其他（请注明：______）感谢您的参与和支持！祝您生活愉快！（调查结束）。
儿童入户调查问卷模板范文
尊敬的家长：您好！为了更好地了解我国儿童的生活状况、成长环境及需求，我们特开展此次入户调查。
您的宝贵意见将对我国儿童事业的发展起到积极的推动作用。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（请填写）2. 您的性别：（□ 男□ 女）3. 您的年龄：（）4. 您的职业：（）二、家庭基本情况5. 您的家庭人口总数：（）6. 您的家庭居住地类型：（□ 城市住宅□ 农村住宅□ 其他）7. 您的家庭住房面积：（）8. 您家庭月收入：（）9. 您家庭的消费结构：（请根据以下选项进行选择，可多选）□ 食品□ 衣物□ 居住□ 交通□ 教育培训□ 医疗保健□ 休闲娱乐□ 其他：（）三、儿童成长环境10. 您的孩子性别：（□ 男□ 女）11. 您的孩子年龄：（）12. 您的孩子就读学校类型：（□ 公办学校□ 民办学校□ 其他）13. 您的孩子参加课外兴趣班的情况：（□ 参与□ 未参与）14. 您的孩子参加体育锻炼的情况：（□ 参与□ 未参与）15. 您认为孩子所在学校的教学质量如何？（□ 很好□ 较好□ 一般□ 较差□ 很差）四、儿童需求16. 您认为孩子在以下方面有哪些需求？（请根据以下选项进行选择，可多选）□ 教育资源□ 医疗保健□ 社会保障□ 休闲娱乐□ 安全防护□ 其他：（）五、其他建议17. 您对我国儿童事业发展有哪些意见和建议？（）再次感谢您参与本次调查，祝您生活愉快！调查人：（请填写）调查时间：（）【问卷结束】注：请在填写问卷时，根据实际情况选择相应选项，如有其他情况，请在相应栏目内填写。
本问卷填写完毕后，请交还给调查人员。
城乡低保入户调查表宁德市
城乡低保入户调查表宁德市摘要：一、城乡低保入户调查概述1.城乡低保入户调查的目的2.城乡低保入户调查的重要性二、宁德市城乡低保入户调查表的具体内容1.家庭成员基本信息2.家庭经济情况3.家庭成员健康状况4.住房情况5.教育及就业情况6.社会保障及救助情况三、城乡低保入户调查流程1.调查前的准备工作2.调查过程中的操作步骤3.调查数据的真实性和准确性保障四、宁德市城乡低保入户调查的意义1.有利于了解困难家庭的基本情况2.有利于制定更精准的救助政策3.有利于提高社会保障体系的完善程度正文：城乡低保入户调查是了解城乡居民最低生活保障情况，制定相关救助政策的重要手段。
在宁德市，城乡低保入户调查表详细记录了家庭成员的基本信息、经济情况、健康状况、住房情况、教育及就业情况以及社会保障及救助情况，为政府相关部门提供了真实可靠的决策依据。
在城乡低保入户调查过程中，调查员需提前做好准备工作，如了解调查区域的基本情况、熟悉调查表格的内容等。
在调查过程中，调查员需详细询问并记录家庭成员的基本信息，核实家庭经济情况，了解家庭成员的健康状况、住房情况、教育及就业情况等，以确保调查数据的准确性和真实性。
宁德市城乡低保入户调查的意义重大。
首先，通过调查可以了解困难家庭的基本情况，为政府部门制定更有针对性的救助政策提供数据支持。
其次，入户调查有利于提高社会保障体系的完善程度，确保社会保障资金能够真正用于有需要的人群。
最后，城乡低保入户调查有助于推动社会公平与和谐，实现全面建设社会主义现代化国家的目标。
总之，宁德市城乡低保入户调查工作是关乎民生的大事，对于提高社会保障水平、促进社会公平正义具有重要意义。
模拟入户调查问卷
模拟入户调查问卷一、调查对象基本情况1、1.性别【单选题】○ ①男○ ②女2、2.您的年龄【单选题】○ ①18-35岁○ ②36-55岁○ ③56-65岁二、调查内容3、1.社会主义核心价值观有12个关键词,下面哪一个不属于社会主义核心价值观? 【单选题】○ ①和谐○ ②民主○ ③富裕○ ④文明4、2.您知道所在社区新时代文明实践站近期开展过活动吗? 【单选题】○ ①开展过○ ②没有开展过○ ③说不清5、3.你觉得身边存在的浪费现象严重吗? 【单选题】○ ①严重○ ②不严重○ ③说不清6、4.您和您本地的亲戚朋友最近有没有因为网络电话诈骗受到经济损失? 【单选题】○ ①没有○ ②有○ ③说不清7、5.您认为您所在社区居委会或物业公司的管理服务水平怎么样? 【单选题】○ ①好○ ②不好○ ③说不清8、6.您觉得您或您的亲戚朋友是否敢一个人夜间在本地散步、运动、赶路? 【单选题】○ ①敢○ ②不敢○ ③说不清9、7.您认为本地是否因创建文明城市而影响了自己的正常生活? 【单选题】○ ①不是○ ②是○ ③说不清10、8.您对本地开展全国文明城市创建的效果是否满意，或者您认为本地创建文明城市是否改善了自己的生活环境? 【单选题】○ ①是○ ②不是○ ③说不清11、9.本社区是否组织过未成年人的活动(指道德实践、公益服务、打扫环境卫生或外出参观等)? 【单选题】○ ①经常组织○ ②偶尔组织○ ③没有12、10.您对当地学校师德师风的评价? 【单选题】○ ①非常好○ ②好○ ③一般○ ④不知道13、11您对当地学校周边社会文化环境治理(包括整治学校周边的治安秩序、交通秩序、市场秩序等)的评价? 【单选题】○ ①非常好○ ②好○ ③一般○ ④不知道14、12.您对本市(区)关心关爱未成人工作的评价? 【单选题】○ ①非常好○ ②好○ ③一般○ ④不知道。
疾控中心入户调查问卷模板
尊敬的居民：您好！为了更好地了解您的生活习惯、健康状况和疾病预防知识，我们诚挚地邀请您参与本次入户调查。
您的宝贵意见将有助于我们改进疾病预防控制工作，保障您和家人的健康。
请您在百忙之中抽出几分钟时间，如实填写以下问卷。
所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 家庭住址：（请填写详细地址）2. 家庭成员：（请填写家庭成员姓名、年龄、性别、职业等信息）3. 您的姓名：（请填写）4. 性别：（□ 男□ 女）5. 年龄：（□ 18岁以下□ 18-59岁□ 60岁以上）6. 职业：（请填写）7. 文化程度：（□ 小学及以下□ 初中□ 高中/中专/技校□ 大专及以上）二、生活习惯1. 您的饮食结构：（请根据以下选项选择）□ 以谷类为主，适量摄入肉类、蛋类、奶类和豆制品□ 以肉类为主，摄入适量谷类、蛋类、奶类和豆制品□ 以蔬菜、水果为主，摄入适量肉类、蛋类、奶类和豆制品□ 其他：（请填写）2. 您的饮食习惯：（请根据以下选项选择）□ 每餐定量，不暴饮暴食□ 偶尔暴饮暴食□ 经常暴饮暴食□ 其他：（请填写）3. 您的作息时间：（请根据以下选项选择）□ 规律作息，每天保证7-8小时睡眠□ 偶尔熬夜，睡眠时间不足7小时□ 经常熬夜，睡眠时间不足5小时□ 其他：（请填写）4. 您的锻炼情况：（请根据以下选项选择）□ 经常锻炼，每周至少3次，每次30分钟以上□ 偶尔锻炼，每周1-2次，每次30分钟以上□ 很少锻炼，每周锻炼次数少于1次□ 完全不锻炼□ 其他：（请填写）三、健康状况1. 您是否有以下疾病？（请根据以下选项选择）□ 高血压□ 糖尿病□ 心脏病□ 脑血管病□ 肿瘤□ 慢性阻塞性肺病□ 其他：（请填写）2. 您是否正在服用以下药物？（请根据以下选项选择）□ 抗高血压药物□ 抗糖尿病药物□ 抗心绞痛药物□ 抗高血压药物□ 抗肿瘤药物□ 抗慢性阻塞性肺病药物□ 其他：（请填写）3. 您是否定期进行体检？（请根据以下选项选择）□ 是，每年至少进行1次□ 否，偶尔进行体检□ 否，从不进行体检四、疾病预防知识1. 您是否了解以下疾病预防知识？（请根据以下选项选择）□ 高血压预防知识□ 糖尿病预防知识□ 心脏病预防知识□ 脑血管病预防知识□ 肿瘤预防知识□ 慢性阻塞性肺病预防知识□ 其他：（请填写）2. 您是否了解以下疾病传播途径？（请根据以下选项选择）□ 空。
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